Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Předanestetické vyšetření a posouzení perioperačního rizika.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Předanestetické vyšetření a posouzení perioperačního rizika."— Transkript prezentace:

1 Předanestetické vyšetření a posouzení perioperačního rizika

2 Cíle předoperačního vyšetření Posoudit fyzickou a psychickou zdatnost pacientaPosoudit fyzickou a psychickou zdatnost pacienta Zhodnotit celkové riziko operačního výkonu a případně odložit výkonZhodnotit celkové riziko operačního výkonu a případně odložit výkon Upravit předoperační přípravu a indikovat případná doplňková vyšetřeníUpravit předoperační přípravu a indikovat případná doplňková vyšetření Vybrat vhodný způsob anestezie a pooperační péčeVybrat vhodný způsob anestezie a pooperační péče Poučit pacienta o způsobu anestezie a zmírnit jeho úzkostPoučit pacienta o způsobu anestezie a zmírnit jeho úzkost Ordinace premedikaceOrdinace premedikace Spolupodílet se na organizaci operačního programuSpolupodílet se na organizaci operačního programu

3 Zásady předoperačního vyšetření Navrhnout způsob anestezie a posoudit schopnost pacienta snést takový výkon je odpovědností pouze anesteziologaNavrhnout způsob anestezie a posoudit schopnost pacienta snést takový výkon je odpovědností pouze anesteziologa Dostatečný časový předstihDostatečný časový předstih Ideálně tentýž doktor vyšetřuje a provádí anesteziiIdeálně tentýž doktor vyšetřuje a provádí anestezii

4 Riziko anestezie Výkyvy krevního tlaku při ztrátách a přesunech tělesných tekutin, kolísání sympatického tonu a kardiodepresivní vliv některých anestetikVýkyvy krevního tlaku při ztrátách a přesunech tělesných tekutin, kolísání sympatického tonu a kardiodepresivní vliv některých anestetik Op.urgentní a trvající déle než 5h, stenosa Ao, karotid, hypertrof.KMP a dibet.PNP - výrazně výšší rizikoOp.urgentní a trvající déle než 5h, stenosa Ao, karotid, hypertrof.KMP a dibet.PNP - výrazně výšší riziko 10% pacientů - neadekvátní předop.vyšetření10% pacientů - neadekvátní předop.vyšetření 3% pacientů - morbidita následkem neadekv.předop.vyš.3% pacientů - morbidita následkem neadekv.předop.vyš. 0.1% mortalita0.1% mortalita

5 Předoperační vyšetření Anamnéza(OA,FA,AA)(přínos 56%), fyzikální vyšetření (73%), EKG (3%), lab.vyšetření, další speciální vyšetření(6%)Anamnéza(OA,FA,AA)(přínos 56%), fyzikální vyšetření (73%), EKG (3%), lab.vyšetření, další speciální vyšetření(6%) ASA I+II PLD, PLDD, ASA III a výš pediatr, internistaASA I+II PLD, PLDD, ASA III a výš pediatr, internista Platnost ASA I měsíc, ASA II 3 týdny, ASA III čerstvé max.2 týdny, ASA IV čerstvé během hospitalizacePlatnost ASA I měsíc, ASA II 3 týdny, ASA III čerstvé max.2 týdny, ASA IV čerstvé během hospitalizace EKG věk>50, KP onemocnění, střední a větší výkony, platnost 1 rok bez potížíEKG věk>50, KP onemocnění, střední a větší výkony, platnost 1 rok bez potíží KO, moč + sediment, glykemie vždyKO, moč + sediment, glykemie vždy RTG S + P akutní onem.S nebo P, chron.onem.se zhoršením v posled.roce, malignita, TBC, střední a větší výkonyRTG S + P akutní onem.S nebo P, chron.onem.se zhoršením v posled.roce, malignita, TBC, střední a větší výkony APTT + Quick střední a větší výkonyAPTT + Quick střední a větší výkony Urea + Kreatinin věk >50, střední a větší výkonyUrea + Kreatinin věk >50, střední a větší výkony

6 Další vyšetření Velký výkon + ICHS zvážit ergometriiVelký výkon + ICHS zvážit ergometrii Podezření na srdeční selhání, nebo významnou chlopení vadu ECHOPodezření na srdeční selhání, nebo významnou chlopení vadu ECHO Těžké respirační onem. krevní plyny + spirometrieTěžké respirační onem. krevní plyny + spirometrie Podezření na malnutrici albuminPodezření na malnutrici albumin Onem.jater ALT,AST,ALP, bilirubinOnem.jater ALT,AST,ALP, bilirubin Ren.onem. Na, Cl, K, ABRRen.onem. Na, Cl, K, ABR Dialyzovaní pac.HbsAg, anti HCVDialyzovaní pac.HbsAg, anti HCV Další spec.vyšetření a zátěžové testy dle typu výkonu a doporučených vyšetření(např.nekardiální cévní chirurgie)Další spec.vyšetření a zátěžové testy dle typu výkonu a doporučených vyšetření(např.nekardiální cévní chirurgie)

7 Vyšetření anesteziologem Na základě předchozích vyšetření a informací o indikaci a druhu chir.výkonu posoudí rizika spojená s operací, rezervy jednotlivých orgánových systémů a navrhne předoperační přípravu, případná další vyšetření, způsob anestezie a pooperační péčiNa základě předchozích vyšetření a informací o indikaci a druhu chir.výkonu posoudí rizika spojená s operací, rezervy jednotlivých orgánových systémů a navrhne předoperační přípravu, případná další vyšetření, způsob anestezie a pooperační péči Anest.anamnéza + intubační poměryAnest.anamnéza + intubační poměry Posouzení tolerance námahy(METs 1 – 12)Posouzení tolerance námahy(METs 1 – 12) Zařazení do ASA klasifikaceZařazení do ASA klasifikace

8 Určení KV rizika Revised Cardiac Risk Index(Lee a spol.1999) Revised Cardiac Risk Index(Lee a spol.1999) Větší výkony cévní, intraperitoneální, hrudníVětší výkony cévní, intraperitoneální, hrudní Anamnéza ICHSAnamnéza ICHS Anamnéza městnavého srdečního selháníAnamnéza městnavého srdečního selhání Anamnéza CV onemocněníAnamnéza CV onemocnění DM na inzulinuDM na inzulinu Více než dvojnásobná hodnota kreatininuVíce než dvojnásobná hodnota kreatininu 1 – 0,4% 2 – 0.9% 3 – 7% %1 – 0,4% 2 – 0.9% 3 – 7% %

9 ICHS Riziko periop.IM (90%klinicky bez příznaků)Riziko periop.IM (90%klinicky bez příznaků) IM v anam.6.5%, do 3 měsíců 6 – 37%, měsíců 2 – 16%IM v anam.6.5%, do 3 měsíců 6 – 37%, měsíců 2 – 16% Nestabilní angina pectoris 28%Nestabilní angina pectoris 28% Chron.AP - MET 5 se symptomy AP podobné rizikoChron.AP - MET 5 se symptomy AP podobné riziko Zvážit doplňující zátěžové testy(zátěžové ECHO, ergometrie)v případě nejasností(spatně hodnotitelné EKG, limitace pohyblivosti, obtížná anamn.)jinak mají minimální předpovědní hodnotuZvážit doplňující zátěžové testy(zátěžové ECHO, ergometrie)v případě nejasností(spatně hodnotitelné EKG, limitace pohyblivosti, obtížná anamn.)jinak mají minimální předpovědní hodnotu U výkonů, kde hrozí nebezpečí z prodlení je možno přistoupit k operaci mezi 4.-6.týdnemU výkonů, kde hrozí nebezpečí z prodlení je možno přistoupit k operaci mezi 4.-6.týdnem U nestabilní AP a IM v posledních 6 měs.odložit operaciU nestabilní AP a IM v posledních 6 měs.odložit operaci ACP v dávce 75 – 150mg pokračovat perioperačně(nikoliv u primární prevence a intrakraniálních operací)ACP v dávce 75 – 150mg pokračovat perioperačně(nikoliv u primární prevence a intrakraniálních operací)

10 Srdeční selhání Riziko pooperačního plicního edému a KV kompl.9Riziko pooperačního plicního edému a KV kompl.9 NYHA II a III 6% pooperační plicní edémNYHA II a III 6% pooperační plicní edém NYHA IV až 25%NYHA IV až 25% NYHA III a IV vyžaduje konzultaci kardiologa a ECHONYHA III a IV vyžaduje konzultaci kardiologa a ECHO Korelace mezi BNP a kardiálními komplikacemi a smrtíKorelace mezi BNP a kardiálními komplikacemi a smrtí U menších operací ponechat všechny léky, u delších vysadit diuretikaU menších operací ponechat všechny léky, u delších vysadit diuretika Pozor na Ca blokátory – snižují funkci LK a na intoxikaci digoxinem(projevy na EKG) – při susp.změřit hladinuPozor na Ca blokátory – snižují funkci LK a na intoxikaci digoxinem(projevy na EKG) – při susp.změřit hladinu

11 Chlopení vady Ao stenóza Riziko srdečního selhání, poruch rytmu a systémové embolizace, IM, náhlé smrtiRiziko srdečního selhání, poruch rytmu a systémové embolizace, IM, náhlé smrti 2 – 4% populace nad 65let, vrozená bikuspid.chlopeň2 – 4% populace nad 65let, vrozená bikuspid.chlopeň Ao stenóza je nejzávažnější, anamnéza synkop, srd.selhání, AP, EKG – LVH, LBBB, LA, ECHO á 1-5letAo stenóza je nejzávažnější, anamnéza synkop, srd.selhání, AP, EKG – LVH, LBBB, LA, ECHO á 1-5let Zvýšená krvácivost(aPTT) – von Willebrandův sy.Zvýšená krvácivost(aPTT) – von Willebrandův sy. Závažnost dle transvalvulárního gradientu, lehká pod 25 vážná nad 40mmHgZávažnost dle transvalvulárního gradientu, lehká pod 25 vážná nad 40mmHg Náhrada chlopně před nekardiální operacíNáhrada chlopně před nekardiální operací Profylaxe inf.endokarditidy se dnes již nedoporučujeProfylaxe inf.endokarditidy se dnes již nedoporučuje

12 Chlopení vady Mi stenóza, Mi regurg., Ao regurg. Mi stenóza - anamn.únavy, plic.edému, dušnosti, ortopnoe, hemoptýzy, nápň krčních žil, hepatomegalie, ascites, dnes méně – typická porevmatická vada(do 20ti let)Mi stenóza - anamn.únavy, plic.edému, dušnosti, ortopnoe, hemoptýzy, nápň krčních žil, hepatomegalie, ascites, dnes méně – typická porevmatická vada(do 20ti let) Riziko FiS, selhání P srdce, tachykardie, LCO, SE, PHRiziko FiS, selhání P srdce, tachykardie, LCO, SE, PH EKG FiS, P mitrale, RVHEKG FiS, P mitrale, RVH Beta blokátory + antiarytmika ke kontrole HR nevysazovatBeta blokátory + antiarytmika ke kontrole HR nevysazovat Mi a Ao regurg.jsou perioperačně obvykle dobře tolerovány, hůře tolerují perif.vazokonstr.než poklesTKMi a Ao regurg.jsou perioperačně obvykle dobře tolerovány, hůře tolerují perif.vazokonstr.než poklesTK Profylaxe inf.endokarditidy není již doporučovánaProfylaxe inf.endokarditidy není již doporučována

13 Hypertrofická kardiomyopatie Mladí asymptomatičtí jedinci bez šelestů, riziko náhlé smrti z arytmieMladí asymptomatičtí jedinci bez šelestů, riziko náhlé smrti z arytmie V OA nebo RA náhlá smrt, námahová synkopaV OA nebo RA náhlá smrt, námahová synkopa EKG – LVH, ST a T abnormality – indikovat ECHOEKG – LVH, ST a T abnormality – indikovat ECHO Nevysazovat Beta blokátoryNevysazovat Beta blokátory Profylaxe inf.endokard.není doporučována(dnes náhrady chlopní, inf.endokard.v anam., ductus arteriosus, defekty septa – 1gAmoxicilin + 120mgGentamicin, PNCalergie 1gVankomycin + Gentamicin)Profylaxe inf.endokard.není doporučována(dnes náhrady chlopní, inf.endokard.v anam., ductus arteriosus, defekty septa – 1gAmoxicilin + 120mgGentamicin, PNCalergie 1gVankomycin + Gentamicin)

14 Arytmie Jsou signálem srdeční patologie, která může být zdrojem periop.komplikací nebo mohou samy vést ke kolapsuJsou signálem srdeční patologie, která může být zdrojem periop.komplikací nebo mohou samy vést ke kolapsu FiS – Mi stenóza, tyreotoxikóza, ICHS, akce nad 100 vyžaduje kompenzaci, bradykardie - susp.SSS, pátráme po synkopách, digoxin, Beta blok. a Ca blok. ponechat perioperačněFiS – Mi stenóza, tyreotoxikóza, ICHS, akce nad 100 vyžaduje kompenzaci, bradykardie - susp.SSS, pátráme po synkopách, digoxin, Beta blok. a Ca blok. ponechat perioperačně Komorové arytmie – předčasné stahy bez současného postižení srdce jsou s přibývajícím věkem častějším a benigním nálezem, naopak extrasystoly s KT a anamn.IM, KMP jsou potencionálně letálním znamením(revers.příčiny – ischemie, hypo K, hypo Mg, acidoza, léková toxicita)Komorové arytmie – předčasné stahy bez současného postižení srdce jsou s přibývajícím věkem častějším a benigním nálezem, naopak extrasystoly s KT a anamn.IM, KMP jsou potencionálně letálním znamením(revers.příčiny – ischemie, hypo K, hypo Mg, acidoza, léková toxicita) AV blok IIst Mobitz a AV blok IIIst. mají vysoké riziko zástavyAV blok IIst Mobitz a AV blok IIIst. mají vysoké riziko zástavy LBBB – souvisí se srdečním selháním a ICHS, nově vzniklý vyžaduje zátěžové testyLBBB – souvisí se srdečním selháním a ICHS, nově vzniklý vyžaduje zátěžové testy RBBB – kongenitální, kalcifikace a degenerace převodního syst., spolu s plicními symptomy – plicní hypertenze, Brugada sy.(+ST změny v prekordiálních svodech)RBBB – kongenitální, kalcifikace a degenerace převodního syst., spolu s plicními symptomy – plicní hypertenze, Brugada sy.(+ST změny v prekordiálních svodech)

15 Kardiostimulace Interference KS s klasickou diatermiíInterference KS s klasickou diatermií Nutné změnit KS na fixní stimulaci(vypnout on damand) nebo použít bipolární diatermii.Nutné změnit KS na fixní stimulaci(vypnout on damand) nebo použít bipolární diatermii. Indikace k periop KS: symptomatická BK<40Indikace k periop KS: symptomatická BK<40 symptomatický AVb. IIst. symptomatický AVb. IIst. AVblok IIIst AVblok IIIst pokročilý AVb.IIst. pokročilý AVb.IIst. Mobitz II s bifascikul.b. Mobitz II s bifascikul.b.

16 Hypertenze Rizika HT vyplývají spíše z orgánového poškozeníRizika HT vyplývají spíše z orgánového poškození Tlak ≤ 180/110 nepředstavuje vyšší rizikoTlak ≤ 180/110 nepředstavuje vyšší riziko Tlak ≥ 200/115 se považuje za důvod k odložení elektivního výkonuTlak ≥ 200/115 se považuje za důvod k odložení elektivního výkonu Odlišit stresovou preop.HT od špatně kontrolovanéOdlišit stresovou preop.HT od špatně kontrolované Sice vyšší nároky na myokard, ale podstatně nebezpečnější je prudké snížení tlakuSice vyšší nároky na myokard, ale podstatně nebezpečnější je prudké snížení tlaku Doporučená rychlost kompenzace HT je 6 – 8 týdnůDoporučená rychlost kompenzace HT je 6 – 8 týdnů Antihypertenziva nevysazujeme(někdy ACEI)Antihypertenziva nevysazujeme(někdy ACEI)

17 TEN Riziko se zvyšuje s anamn. DVT a PE, ort.operace DK, výkony nad 30min, hyperkoagulační stavy, obesita, varixy, těhotenství, malignita, srdeční selhání, hormon.léčba, těhotenství, věk>40Riziko se zvyšuje s anamn. DVT a PE, ort.operace DK, výkony nad 30min, hyperkoagulační stavy, obesita, varixy, těhotenství, malignita, srdeční selhání, hormon.léčba, těhotenství, věk>40 Rekurentní DVT do 3 měsíců 50% bez profylaxe, s profylaxí se snižuje za 6 měsíců na 5%Rekurentní DVT do 3 měsíců 50% bez profylaxe, s profylaxí se snižuje za 6 měsíců na 5% U vysokého rizika se doporučuje jednu dávku warfarinu podat preoperačněU vysokého rizika se doporučuje jednu dávku warfarinu podat preoperačně HAK vysadit 3týdny před operacíHAK vysadit 3týdny před operací

18 Stav výživy Vliv na hojení ran, anastomóz, odolnost proti infekciVliv na hojení ran, anastomóz, odolnost proti infekci Nádorová a protrahovaná zánětlivá onemocnění, chron.jaterní a pankreat.onem.Nádorová a protrahovaná zánětlivá onemocnění, chron.jaterní a pankreat.onem. Rizikové faktory: pokles hmotnosti o 10% za poslední 2 měs., albumin pod 30g/l, lymfocyty pod 1500/ulRizikové faktory: pokles hmotnosti o 10% za poslední 2 měs., albumin pod 30g/l, lymfocyty pod 1500/ul Albumin pod 35g/l pro běžné výkony a pod 39g/l pro TEP signalizuje ndostatečnou nutriciAlbumin pod 35g/l pro běžné výkony a pod 39g/l pro TEP signalizuje ndostatečnou nutrici Albumin pod 21g/l – neinfekční komplikace bez předop. TPV 43% vs. 5% s TPVAlbumin pod 21g/l – neinfekční komplikace bez předop. TPV 43% vs. 5% s TPV

19 Respirační onemocnění Infekce HCD s teplotou a kašlem - odložit operaciInfekce HCD s teplotou a kašlem - odložit operaci Astma – u špatně kontrolovaného – riziko výrazného zhoršení po operaci, bronchospasmu při úvodu(předop.tolerance zátěže,častější záchvaty než 1/měs,FVC, FEV1, PEF variab.>20%, eosinofilie) – B- agonisé, Prednison 20 – 60mg 3-5dníAstma – u špatně kontrolovaného – riziko výrazného zhoršení po operaci, bronchospasmu při úvodu(předop.tolerance zátěže,častější záchvaty než 1/měs,FVC, FEV1, PEF variab.>20%, eosinofilie) – B- agonisé, Prednison 20 – 60mg 3-5dní CHOPN – tolerance námahy MET>4, epizody infekce DC do 3/rok, změny množství a barvy sputa, spirometrie, při cyanóze a SatO2≤95% krevní plyny, EKG známky plicní HT, RBBB, hrot.PCHOPN – tolerance námahy MET>4, epizody infekce DC do 3/rok, změny množství a barvy sputa, spirometrie, při cyanóze a SatO2≤95% krevní plyny, EKG známky plicní HT, RBBB, hrot.P Nikotinismus – přestat kouřit 12 – 24h předop.(zvýšená koronární resist, COHb), ideálně více než 8týdnůNikotinismus – přestat kouřit 12 – 24h předop.(zvýšená koronární resist, COHb), ideálně více než 8týdnů Riziko poop.plicnách komplik.: 40pack/year, operace krční, hrudní, horní břišní, věk>70, CHOPN, operace>2h, CA, BMI>30, Albumin 70, CHOPN, operace>2h, CA, BMI>30, Albumin<30, MET≤4 Astma, krevní plyny ani FEV1 nejsou prediktory PPKAstma, krevní plyny ani FEV1 nejsou prediktory PPK

20 Diabetes Mellitus Snažíme udržet v hodnotách 6 – 10mmol/lSnažíme udržet v hodnotách 6 – 10mmol/l 20 – 25mmol/l znmená akutní ohrožení20 – 25mmol/l znmená akutní ohrožení Do 15mmol/l 4j/h, do 25mmol/l 8j/h – infuze 50j/50ml ml5%Gluk. s 20mmol KClDo 15mmol/l 4j/h, do 25mmol/l 8j/h – infuze 50j/50ml ml5%Gluk. s 20mmol KCl Při hypoglyk.možno podat 20 – 50ml40%Gluk.předop.Při hypoglyk.možno podat 20 – 50ml40%Gluk.předop. Acidóza, iontový rozvrat, špatné hojení, osmot.diurezaAcidóza, iontový rozvrat, špatné hojení, osmot.diureza Samostatný rizikový faktor KV komplikací – DM bez CAD = IM v anamn.bez DMSamostatný rizikový faktor KV komplikací – DM bez CAD = IM v anamn.bez DM Erektilní dysfunkce – prediktor ischemieErektilní dysfunkce – prediktor ischemie

21 Onemocnění ledvin Více než dvojnásobná hodnota kreatininu – indikace k podrobnému posouzení kardiálního rizika – syst., diast.dysfunkce, perïkarditis, perikard.výpotek, chlopení postižení a PH u dialyzovanýchVíce než dvojnásobná hodnota kreatininu – indikace k podrobnému posouzení kardiálního rizika – syst., diast.dysfunkce, perïkarditis, perikard.výpotek, chlopení postižení a PH u dialyzovaných Riziko KV komp.shodné s anamn.IMRiziko KV komp.shodné s anamn.IM Riziko periop.RF vysoké u DM + CHRIRiziko periop.RF vysoké u DM + CHRI Metabolizace inzulinu, LMWH, vysadit COX-2 + NSAID, pozor na dehydrataci, hypovolemii, Cykosporiny, Aminoglykosidy, ACEIMetabolizace inzulinu, LMWH, vysadit COX-2 + NSAID, pozor na dehydrataci, hypovolemii, Cykosporiny, Aminoglykosidy, ACEI Operace do 24h od poslední dialýzyOperace do 24h od poslední dialýzy

22 DĚKUJI ZA POZORNOST A DOBROU CHUŤ


Stáhnout ppt "Předanestetické vyšetření a posouzení perioperačního rizika."

Podobné prezentace


Reklamy Google