Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Léčba BPH Hora M. LF UK a FN Plzeň Urologická klinika.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Léčba BPH Hora M. LF UK a FN Plzeň Urologická klinika."— Transkript prezentace:

1 Léčba BPH Hora M. LF UK a FN Plzeň Urologická klinika

2 FN Plzeň, část Bory, pavilon 22 - sídlo urologické kliniky

3 Projekt Preventio, Možnosti léčby BPH Režimová opatření Sledování Farmakoterapie Operační léčba –Standardní –Miniinvazivní Permanentní močový katétr Pozn. BPH = benigní hyperplazie prostaty

4 Projekt Preventio, Sledování (WW - watchful waiting) Nekomplikovaná BPH Příznaky nejsou příliš obtěžující a IPSS je < 8 Pozn. IPSS je symptomové skóre v hodnotách 0 až 35, viz např. Sledujeme Příznaky a IPSS Průtok moče (uroflowmetrii – UFM) Zbytkovou moč v měchýři po vymočení pomocí ultrazvuku (tzv. reziduum) Opatření –Změnit životní návyky Omezení pití na noc a před návštěvou veřejných prostranství Omezení alkoholu a kofeinu (působí dráždivě) –Trénink měchýře, jsou-li urgence, tj. náhle vzniklé nucení na močení i při málo naplněném měchýři, pacient se snaží oddálit močení –Léčba zácpy

5 Farmakoterapie (Léčba léky)

6 Projekt Preventio, Farmakologická léčba BPH α-sympatolytika (α-blokátory) –alfuzosin, doxazosin, tamsulozin, terazosin Inhibitory 5-α-reduktázy –finasterid, dutasterid Fytopreparáty –extrakt seronea repens, pygeum africanum… Mepartricin –Polyenové antimykotikum, vazba steroidních hormonů

7 Alfa-sympatolytika ( α- lytika, α-b lokátory)

8 Projekt Preventio, Teoretický základ léčby alfa-lytiky Překážka v močení při BPH má 2 složky: –Složka statická – mechanické uzavření močové trubice zvětšenou prostatou –Složka dynamická ← patologické změny napětí hladké svaloviny prostaty, močové trubice v prostatě a hrdla močového měchýře Hladká svalovina v dané lokalitě je nervově zásobena (inervována) hlavně alfa-1-receptory –Alfa-1- receptory působí i v hladké svalovině cév – důležité pro znalost nežádoucích účinků

9 Inervace prostaty a dolních močových cest

10 Projekt Preventio, Mechanismus účinku α -lytik Pozn. používají se α-1-selektivní lytika Mechanismus účinku: –Redukují tonus hladké svaloviny v prostatě a hrdle měchýře –Efekt se dostavuje při průtoku moče (uroflowmetrii) už za hodin a u symptomů do 8 týdnů –Zlepšení IPSS u %, UFM u % –Doba podávání není jasně doporučena, řada pacinetů užívá řadu let –Není-li efekt do 2 měsíců, vysadit

11 Projekt Preventio, Alfa-lytika – nežádoucí účinky Závratě Bolesti hlavy Posturální hypotenze (pokles tlaku při povstání) Astenie (celková tělesná slabost) Ospalost Ucpaný nos (dáno otokem nosní sliznice) Retrográdní ejakulace (sperma při orgasmu nevystřikuje, ale dostává se do močového měchýře)

12 Projekt Preventio, Uroselektivita alfa-lytik Teorie – uroselektivní alfa-lytika (tj. efekt je převážně v močových cestách) mají mít méně nežádoucích účinků Uroselektivita –Farmakologická - tamsulozin –Fyziologická –Klinická – tamsulozin, alfuzosin Tamsulozin – určitý stupeň uroselektivity Protiargumenty –Příznivý efekt na mikci má alfa-adrenergní efekt i v míše –Doxazosin - způsobuje apoptózu (úmrtí) žlázovách buněk a buněk hladké svaloviny v prostatě

13 Projekt Preventio, Klinická uroselektivita Žádoucí urologický efekt –pokles IPSS, vzestup průtoku moče (Q max ) Bez nežádoucího efektu kardiovaskulárního –interference s kontrolou krevního tlaku –posturální hypotenze Tamsulozin, alfuzosin terazosin, doxazosin vyvinuty jako antihypertenziva – nemohou být uroselektivní (  1A +  1D)

14 Projekt Preventio, Rozdíly v preparátech Terazosin a doxazosin –častěji závratě a astenie Tamsulozin a alfuzosin –Není třeba titrovat (postupně zvedat dávku) –Lepší tolerance (snášenlivost) Menší blokáda alfa-receptorů či uroselektivita? –Menší efekt na krevní tlak u hypertoniků Tamsulozin –vyšší procento retrográdní ejakulace (cca 14% versus 4% u neselektivních alfa-lytik)

15 Projekt Preventio, Preparáty na trhu v ČR k léčbě BPH Alfa-lytika –Alfuzosin – 10 mg/den –Tamsulosin – 0,4 mg/den –Terazosin – 5 mg/den –Doxazosin – 4 mg/den Inhibitory 5-alfa-reduktázy (viz dále) –Finasterid – 5 mg/den

16 Inhibitory 5-α-reduktázy

17 Projekt Preventio, Inhibitory 5-α-reduktázy 5-α-reduktáza –V buňkách prostaty uložený enzym přeměňující testosteron na dihydrotestosteron (DHT) –Typ I – mimo prostatu –Typ II – v prostatě Finasterid –blokuje 5-α-reduktázu pouze v prostatě Dutasterid –Blokuje oba typy 5-α-reduktázy –Snižuje hladiny DHT na nulové hladiny, neboť blokuje přeměnu i v kůži a játrech –Klinicky ale oproti finasteridu asi nemá žádné výhody

18 Prostatická buňka T = testosteron v krvi

19 Projekt Preventio, Finasterid Ovlivňuje statickou složku BPH (viz dříve) snížením objemu prostaty Klinický vrchol účinku se dostavuje za měsíců Výsledky –Zmenšení objemu prostaty o 19 % –Zlepšení proudu moče o 22 % –Pokles PSA za rok o 50 %

20 Projekt Preventio, Studie PLESS The Proscar ® Long-Term Efficacy and Safety Study Placebo versus finasterid Výsledky: –l é čba finasteridem vhodn á u tPSA nad 1,5 ηg/ml –Finasterid snižuje riziko akutní močové retence (6,6% v. 2,8%) –Finasterid snižuje riziko operačního řešení

21 PLESS – riziko akutní močové retence placebo v. finasterid McConnell, The New England Journal of Medicine, 1998

22 PLESS – riziko nutnosti chirurgického zákroku placebo v. finasterid McConnell, The New England Journal of Medicine, 1998

23 Projekt Preventio, Del studií inhibitory 5-α-reduktázy také snižují riziko rozvoje karcinomu prostaty Finasterid - studie –SELECT (the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) –PCPT (the Prostate Cancer Prevention Trial) Dutasterid - studie –REDUCE (REduction by DUtasterid of prostate Cancer events) Nutno vzít v úvahu při rozhodování o farmakoterapii BPH.

24 Projekt Preventio, Studie PCPT – vliv finasteridu Prostate cancer Prevention Trial 7 let podáván finasterid či placebo Výhody –zabraňuje či oddaluje diagnózu karcinomu prostaty –Snižuje riziko mikčních obtíží –Zlepšení diagnostiky karcinomu prostaty lepší AUC (area under curve) u PSA lepší detekce při biopsii díky zmenšení prostaty Nevýhody –Vedlejší nežádoucí účinky v sexuální oblasti –Finanční náklady –Řada otázek – dávka, doba podávání V každodenní praxi se finasterid k prevenci karcinomu prostaty zatím neužívá

25 Projekt Preventio, Kombinovaná léčba

26 Projekt Preventio, α-sympatolytikum + inhibitor 5-α-reduktázy Hlavní idea –kombinace dvou odlišných mechanismů –Umožňuje ji dobrá tolerance obou druhů léčby hormonální léčba –má vést k redukci objemu prostaty v horizontu měsíců α-sympatolytikum –snížení napětí prostatické tkáně –rychlá počáteční úleva Nevýhoda: –Dvojnásobná cena –Kombinace nežádoucích účinků

27 Projekt Preventio, Studie o kombinované léčbě VA Study –Placebo, terazosin, finasterid + terazosin –Efekt jen u prostat nad 50 ml, ale ne statisticky významný –Kombinovaná léčba pro její cenu a nežádoucí účinky nedoporučena PREDICT –Prospective European Doxazosin and Combination Therapy –Potvrdila výsledky VA studie

28 Projekt Preventio, Studie o kombinované léčbě II SMART-1 study –The Symptom Management After Reducing Therapy –Dutasterid + tamsulozin, tamsulozin později vysazen –Pacient s výraznějšími obtížemi profituje z několikaměsíčního počátečního nasazení α-lytika –α-lytikum lze u 77% vysadit za 6 měsíců MTOPS study –The Medical Therapy of Prostatic Symptoms, zahájena 1995 –Placebo, doxazosin, doxazosin+finasterid –Finasterid dlouhodobě snižuje riziko operace –Kombinovaná léčba snižuje riziko progrese BPH více než monoterapie (léčba jedním lékem)

29 Projekt Preventio, Závěr – kombinovaná léčba Indikace –objem prostaty > 50 (30) ml –a tPSA > 1,5 ηg/ml –výraznější mikční obtíže Α-sympatolytikum se vysazuje za půl roku, inhibitor 5-α-reduktázy se podává dlouhodobě

30 Fytoterapie

31 Historie fytoterapie BPH v ČR Vrbovka –Mezi lidmi stále oblíbená, i když obliba se zavedením farmakoterapie BPH klesá Až od 90.let „klasická“ fytoterapie

32 Projekt Preventio, Používané rostliny (jejich extrakty) Seronea repens (sabal serrulata) Pygeum africanum Urtica diodica Cucurbita pepo Hypoxis rooperi Secale cereale Opuntia → Pinus Picea

33 Projekt Preventio, V ČR je dostupná řada fytopreparátů z následujích rostlin Extrakt z kůry africké slivoně Pygeum africanum Extrakt z plodů palmy Seronea repens Extrakt z kořene kopřivy dvoudomé (Urtica diodica) Často se používají kombinace 2 i tří extraktů, někdy se přidává vitamin E, zinek a jiné

34 Projekt Preventio, Fytoterapie - závěry Nedefinována účinná látka(-y) a její mechanismus účinku, neznám přesný způsob extrakce Chybí kvalitní klinické studie prokazující efekt Přesto oblíbená pacienty i některými urology –Tlak farmaceutických firem na pacienty i lékaře –Minimální nežádoucí účinky (Nepomůže, neuškodí) –Řada lidí preferuje „přírodní léčbu“ –Volně ke koupi i bez receptu –Snaha o prevenci BPH i CaP ← agresivní reklama Možná má své indikace, zatím ale nedefinované. Medicína založená na důkazech ji v současnosti odmítá.

35 Projekt Preventio, Farmakoterapie BPH - závěr Prostata pod 30 ml: –α-sympatolytikum Prostata nad 30 ml a tPSA > 1,5 ηg/ml: –α-sympatolytikum na 6 měsíců + trvale finasterid Operace až při výraznějších obstrukčních příznacích

36 Chirurgická léčba BPH

37 Projekt Preventio, Zonální anatomie prostaty BPH se vyvíjí v přechodní zóně Přechodní zóna

38 Projekt Preventio, Indikace chirurgické léčby Absolutní –Komplikovaná BPH Cystolitiáza (kámen v měchýři) Retence močová (úplná zástava moče) Chronická močová retence s následným rozšířením močovodů a rozvojem ledvinného selhávání Opkovaná močová infekce Divertikl(-y = výchlipky) močového měchýře Masivní krev v moči (hematurie) Relativní –Symptomatická BPH nereagující či špatně reagující na léčbu léky

39 Projekt Preventio, Chirurgická léčba BPH Standardní –Transuretrální resekce prostaty (TURP) –Transvezikální prostatektomie Miniinvazivní –Laser – HoLEP, PVP –Plasmakinetická vaporizace Pozn. v literatuře lze nalézt řadu metod, které jsou buď opuštěné či na okraji zájmu: –Transuretrální incize prostaty (TUIP) –Transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP) –Zbylé termální techniky - termoterapie, HIFU, TUNA, TUMT –Další využití laseru - VLAP, ILC, HoLAP –balonková dilatace, stenty, chemoablace

40 TURP

41 Projekt Preventio, TUR-P (TUPE) Nejčastěji prováděná operace u mužů po 50. roce věku Druhá nejčastější operace vůbec (po operaci katarakty) v rozvinutých zemích zlatý standard řešení BPH dobře technicky i metodologicky propracovaná metoda dlouhá doba edukace operatéra (learning curve) dobré výsledky až u 88% pacientů Mortalita (úmrtnost) 0,01% (U pacientů nad 80 let – 6%) peroperační komplikace 7% pooperační komplikace 18%

42

43

44 Projekt Preventio, Komplikace TURP -Peroperační -krvácení – k většímu hrozí dojde-li při resekci k perforaci chirurgického pouzdra prostaty -TUR syndrom – hypervolemicko-hypertonický stav s příznaky oběhovými, neurologickými a poruchami vnitřního prostředí (prevence - TURP kratší než 90 min.) -Pozdní -Inkontinence (únik moče) – cca 1% -Erektilní dysfunkce (poruchy erekce) – do 8% -Retrográdní ejakulace - častá

45 Otevřená prostatektomie

46 Projekt Preventio, Transvezikální prostatektomie Řezem v podbřišku přes otevřený močových měchýř se pomocí prstu vyloupne zvětšená střední část prostaty Dnes indikována relativně málo -do 10-15% operací pro BPH Indikace -prostaty s hmotností nad 80 g -Objemná cystolitiáza (kámev v měchýři) -Objemný divertikl (výchlipka) měchýře Lze nahradit HoLEP

47 Transvezikální prostatektomie - princip

48 Projekt Preventio, Transvezikální prostatektomie - získaný preparát

49 Projekt Preventio, TUIP Transuretrální incize prostaty Elektrickým nožem („komáří“ elektrodou) se nařízne na č. 5 a 7 prostata od hrdla až ke svěrači Vhodné u menších prostat (< 30 g) u sexuálně aktivních mužů ← minimální riziko retrográdní ejakulace Není příliš užívanou technikou

50 Miniinvazivní metodiky

51 Projekt Preventio, Miniinvazivní metodiky Termální techniky –Hypertermie –Termoterapie - TUMT –HIFU –TUNA Plasmakinetická vaporizace Laser –VLAP, ILC, HoLAP, HoLEP, PVP Ostatní –balónková dilatace –Mechanické pomůcky stenty,spirály, intraprostatické katétry –Chemoablace Pozn. Červeně označeny metodiky užívané šířeji v klinické praxi

52 Projekt Preventio, TUMT (TransUrethral Microwave Thermotherapy) Mikrovlny (stejné jako v mikrovlnné troubě) prohřejí prostatu tak, že dojde k rozpadu tkáně prostaty a její následné zmenšení Malá účinnost Není nutná narkóza Muži odmítající operaci

53 Projekt Preventio, Plasmakinetická vaporizace Bipolární vysoce výkonný generátor (300 W) aktivuje elektrodu tvaru „hříbku“, ta poté odpařuje bezkrevně prostatu Princip obdobný jako u vaporizace zeleným laserem Výhody oproti zelenému laseru –Pro urology jednodušší –Snazší řešení peroperačních komplikací –Levnější Nevýhody –Krátké zkušenosti –Nutný endoskop o větším kalibru, proto vyšší riziko následných zúženin močové trubice V současnosti jednou z nejnadějnějších metodik v léčbě BPH

54 Projekt Preventio, HoLEP Holmium Laser Enucleation of the Prostate Pomocí vysoce výkonného Ho:YAG laseru se téměř bezkrevně oddělí adenom prostaty od pouzdra, tkáň prostaty se z měchýře odstraní pomocí morcelátoru Nutné vysoké investice na Ho:YAG laser (100 W) – 5 mil. + morcelátor (0,5 mil.) Vhodná i na velké prostaty Velmi technicky náročná

55 HoLEP

56 Projekt Preventio, fotoselektivní vaporizace prostaty PVP

57 Projekt Preventio, PVP – technické aspekty Vlnová délka 532 nm Jedná se o viditelnou část spektra (zelená barva, odtud název) Není absorbován ve vodě, ale v oxyhemoglobinu Způsobuje rychlou fototermální vaporizaci Úzká zóna koagulace

58 Projekt Preventio, Zelený laser (vlnová délka 532 nm) – křivky absorpce

59 Projekt Preventio, PVP – shrnutí Bezpečná, efektivní, jednoduchá metoda, vhodná i pro rizikové pacienty Nekrvavá metodika - dobrý přehled, bez podávání transfuzí Co do výsledků srovnatelná s TUR-P i Ho:LEP Relativně krátké zacvičení operatéra (learning curve) Vysoké náklady (3 mil. Kč přístroj + 23 tis. Kč za vlákno) Horší výsledky u větších a velkých prostat Vhodné pro jednodenní chirurgii Cévka se odstraňuje do 24 hodin Návrat do práce je možný za 2-3 dny Možno operovat i při poruchách srážlivosti krve Konkurentem je nově plasmakinetická vaporizace (viz dříve)

60 Projekt Preventio, Závěr – konzervativní léčba Sledování Farmakoterapie – jen nekomplikovaná BPH! –Alfa-lytika Efekt do měsíce –Inhibitory 5-alfa-reduktázy prostata > 30 ml, PSA > 1,5 ng/ml Efekt za 6 měsíců –Kombinovaná léčba

61 Projekt Preventio, Závěr – chirurgická léčba Indikace –BPH nereagující na konzervativní léčbu –Komplikovaná BPH Metodiky –Standardní TURP – stále ještě zlatý standard Otevřena prostatektomie – velké prostaty –Moderní Odpařovací metodiky – hl. menší a střední prostaty –Zelený laser (PVP - fotoselektivní vaporizace prostaty) – malé a střední prostaty –Plasmakinetická vaporizace HoLEP – efektivní, technicky náročná, velké prostaty (> 100 g) –Lokální anestézie – termoterapie (MIT a TUMT)


Stáhnout ppt "Léčba BPH Hora M. LF UK a FN Plzeň Urologická klinika."

Podobné prezentace


Reklamy Google