Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Bipolární afektivní porucha Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Dětská psychiatrická klinika UK 2.LF FN Motol, Praha.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Bipolární afektivní porucha Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Dětská psychiatrická klinika UK 2.LF FN Motol, Praha."— Transkript prezentace:

1 Bipolární afektivní porucha Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Dětská psychiatrická klinika UK 2.LF FN Motol, Praha

2 Témata přednášky vývoj pojetí bipolární poruchy příznaky bipolární poruchy koncept bipolárního spektra epidemiologie průběh terapeutické možnosti

3 Vývoj pojetí bipolární poruchy mánie a melancholie součástí jedné nemoci- cyklothymie (Kahlbaum,1882) maniodepresivní psychóza - odlišení od schizofrenie (Kraepelin, 1899) lithioterapie u mánie (Cade,1949) chlorpromazin u mánie (Lehmann a Hanrahan, 1954) Emil Kraepelin (1856 – 1926)

4 Vývoj pojetí bipolární poruchy (pokr.) antikonvulziva u BP (Okuma et al.,1973) koncept “bipolárního spektra” (Akiskal,1980) kniha Manic-Depressive Illness (Goodwin a Jamisonová, 1990) součást klasif.systému se stávají: typ bipolar II, cyklothymie, rychlé cyklování (DSM-IV, 1994) 1.vyd vyd Baldessarini, Bipolar Disorders 2000;2:3-7

5 Prožitek mánie Mánie znamená zoufale usilovat o život prožívaný naplno, přidávat si podruhé a někdy i potřetí jídla, alkoholu, drog, sexu a peněz, snažit se prožít celý život během jednoho dne. Čistá mánie je tak blízko smrti, jak je to jen možné… Moje šílená mysl překypuje rychle se střídajícími myšlenkami a potřebami. Moje hlava je přecpaná pestrými barvami, divokými představami, bizarními myšlenkami, přesnými detaily, tajnými kódy, symboly a cizími jazyky. A. Behrman: Elektroboy: Vzpomínky na mánii. Praha, Portál 2003.

6 Příznaky mánie nálada zvýšená, expanzivní nebo podrážděná zvýšená aktivita nebo tělesný neklid zvýšená hovornost trysk myšlenek ztráta normálních sociálních zábran snížená spotřeba spánku zvýšené sebehodnocení nebo velikášství roztržitost nebo stálé změny aktivit a plánů lehkomyslné nebo riskantní chování zvýšená sexuální energie

7 Dělení mánie podle závažnosti F31,0 BAP, současná fáze hypomanická (1 + 3 příznaky, trvání 4 dny, „určité narušení“) F31,1 BAP, současná fáze manická bez psychotických příznaků (1 + 3 příznaky, trvání alespoň týden, „těžké narušení“) F31,2 BAP, současná fáze manická s psychotickými příznaky

8 Nejtěžší forma mánie – psychotická mánie nejtěžší formy mánie spojeny s psychotickými prožitky - ztráta kontaktu s realitou bludy - nejčastěji se týkají motivu vlastních výjimečných schopností, urozeného původu, neodolatelné přitažlivosti pro druhé pohlaví, motivu vyvolenosti z náboženského hlediska halucinace - nejčastěji sluchové stupor - těžké psychomotorické zpomalení

9 Příznaky deprese smutná nálada snížení energie a aktivity ztráta zájmů a schopnosti radovat se zhoršené soustředění a pozornost snížené sebevědomí a sebedůvěra pocity viny a bezcennosti smutný a pesimistický pohled do budoucnosti myšlenky na sebevraždu poruchy spánku snížená chuť k jídlu

10 Dělení depresivní fáze BP podle závažnosti F31,3 BAP, současná fáze středně těžké nebo mírné deprese (2 + 3 nebo 2 sympt.) F31,4 BAP, současná fáze těžké deprese bez psychotických příznaků (3 + 3 sympt.) F31,5 BAP, současná fáze těžké deprese s psychotickými příznaky

11 Nejtěžší forma deprese – psychotická deprese nejtěžší formy deprese spojeny s psychotickými prožitky - ztráta kontaktu s realitou bludy - nejčastěji se týkají motivu hříchu, méněcennosti, chudoby nebo hrozící katastrofy halucinace - nejčastěji sluchové stupor - těžké psychomotorické zpomalení

12 Posuzovací škály pro afektivní poruchy HAMD Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression 21 položek 30 minut MADRS Montgomery and Asberg Depression Rating Scale 10 položek 15 minut BDI Beck Depression Inventory (sebeposuzující) 13 položek 15 minut SDS Zung´s Self Rating Depression Scale 20 položek 20 minut MAS Mania Scale11 položek 15 minut Filip et al., Praktický manuál psychiatrických posuzovacích stupnic. Praha, PCP 1997

13 Příklad škály pro depresi: MADRS 1. Smutek – objektivně 0 – žádný smutek 2 – posmutnělý, ale schopen vyjasnění nálady bez potíží 4 – smutný a nešťastný většinu dne 6 – stále velmi smutný, extrémně depresivní 4. Poruchy spánku 0 – spí jako normálně 2 – lehké poruchy usínání 4 – spánek je zkrácen nebo přerušen nejméně o 2 hodiny 6 – spí méně než 2 – 3 hodiny

14 Typy bipolární poruchy Klerman et al., Comp.Psychiatry 1981;22:11-20

15 The bipolar spectrum Mania Hypomania Depression Severe depression Normal Cyclothymic CyclothymicBipolar IIUnipolarBipolar I moodpersonalitydisorderdisordermaniadisorder variation The bipolar illnesses Normal Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990

16 The bipolar spectrum (cont’d) Mania Hypomania Depression Severe depression Normal Major depression Recurrent brief depression Dysthymic disorder Dysthymic personality Normal mood The unipolar illnesses

17 Překryvy symptomatologie : psycho- tické symptomy u bipolární poruchy Bipolární porucha Schizoafektivní porucha Unipolární deprese Porucha s bludy Schizofrenie

18 Psychotic symptoms in bipolar I disorder Taylor et al. Am J Psychiatry 1975;132:741–2

19 Epidemiologie afektivních poruch celoživotní výskyt (prevalence) bipolární poruchy je 1,2 - 3,3% populace celoživotní výskyt dysthymie je 3 - 5% populace epizodu unipolární deprese prodělá alespoň jednou za život 20% žen a 10% mužů Montgomery a Cassano, Management of Bipolar Disorder, 1996

20 Věk začátku BP Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990

21 Zastoupení průběhových forem v % Kukupulos et al., Neuropsychopharmacol. 1980;13: M=mánie; D=deprese; R=remise; BP=bipolární porucha

22 Průměrná délka fáze u BP Polarita M-D-R (...bipolar I) mánie 2-4 měsíce deprese 3-5 měsíců Rychlé cyklování obě fáze 1-3 měsíce Polarita D-M-R (...bipolar II) deprese 5 měsíců mánie 3 měsíce Müller-Oerlinghausen a Greil, Die Lithiumtherapie. Berlin: Springer, 1986.

23 Význam polarity fází metaanalýza pěti studií sekvence epizod prokázala, že odpověď na lithium byla významně lepší u sekvence M-D-R, než u D-M-R (p<0,00001) Faedda et al., Am.J.Psychiatry 1991;148:

24 Vztah mezi délkou cyklu a počtem fází Montgomery a Cassano, Management of Bipolar Disorder, 1996

25 Rizikové faktory rychlého cyklování (>3 fáze ročně) ženské pohlaví + + (subklinická) hypothyreóza + tricyklická antidepresiva + různé látky (př. kokain, steroidy) ? lithioterapie ? neurologické a psychiatrické poruchy ? (např. sclerosis mult., ment.retard., drog. závisl.) Bauer a Strohle, Nervenartz 1999;70:

26 Rekurence BP Pravděpodobnost další fáze je: po 2 prodělaných fázích: 80% po 3 prodělaných fázích: 82% 84% pac. má více než 5 fází 69% pac. má více než 7 fází 42% pac. má více než 11 fází Angst, Arch.Psychiatry Nervenkrankheiten 1978;226:65-73

27 Typy léčby bipolární poruchy

28 Indikace fázové profylaxe je indikována, jestliže pac. prodělal dvě fáze: schizoafektivní poruchy během 3 let bipolární poruchy během 4 let unipolární deprese během 5 let. Angst, in: Current Perspectives in lithium prophylaxis, Basel: Karger 1981

29 Psychofarmaka u BP thymostabilizéry: lithium a antiepileptika (carbamazepin, valproát, lamotrigin) neuroleptika: typická (haloperidol, chlorpromazin) i atypická antidepresiva benzodiazepiny (např.clonazepam, lorazepam)

30 Algoritmus léčby nekomplikované fáze BP Manická fáze thymostabilizér (lithium/valproát) + BZD, je -li třeba sedace + NL u psychotických forem Depresivní fáze thymostabilizér + AD + NL u psychotických forem The Expert Consensus Guideline Series, J.Clin.Psychiatry 1996;57 (suppl.12A)

31 Thymostabilizéry: lithium v Evropě dosud lékem první volby (v USA vytlačováno valproátem) jediné psychofarmakum, kde povinné monitorování sérové koncentrace: 0,4 – 1,2 mmol/l téměř čtyřicetileté zkušenosti s profylaktickým podáváním registrace ČR: akutní man. + depres. f. BP, augmentace AD, profylaxe BP, schizoafekt. porucha

32 Lithium (pokr.) Výhody nejvíce studovaný lék vysoká účinnost (40 – 80% akutní mánie, 70% profylaxe BP) jediný lék s prokázanou redukcí suicidality Nevýhody limitovaná účinnost mimo BP I ( rychlé cyklování, smíšené f., komorbidní abusus) úzké th. rozmezí četné nežádoucí úč.: pocit žízně, sucho v ústech, tremor, polyurie, bolesti hlavy, průjem toxicita při předávkov.

33 Intoxikace lithiem - symptomy první známky intoxikace většinou při hladinách nad 1,5 mmol/l reálné ohrožení života při hladinách nad 3,5 mmol/l příznaky: třes, závratě, ataxie, dysarthrie, svalová slabost, zhoršená orientace při progresi později svalové fascikulace až myoklonie, choreoatetoické pohyby, hyperreflexie, zvracení a těžké průjmy, letargie, deliriózní stav, somnolence přecházející postupně do kómatu Hrdlička et al., Prakt. Lék 1994;74: Hrdlička a Ševčík, Br. J. Psychiatry 1997;171:586

34 Intoxikace lithiem - terapie metodou volby u těžších intoxikací - hemodialýza; hemoperfuse je neúčinná u lehších stavů – fors. diuréza s ureou nebo manitolem, neužívat furosemid větší letalita při intoxikaci u pac. léčených preparáty typu sustained – release (v ČR Contemnol) zde často 2 – 3 denní „volný interval“, vedoucí k diagnostickým a terapeutickým pochybením esenciální je pravidelné monitorování hladin během intoxikace ! Hrdlička et al., Prakt. Lék 1994;74: Hrdlička a Ševčík, Br. J. Psychiatry 1997;171:586

35 Thymostabilizéry: klasická antiepileptika Carbamazepin pro BP není v USA porovnatelná účinnost s lithiem v profylaxi (nepatrně méně účinné v metaanal. 10 studií) NÚ: sedace, GIT, myelotoxicita registrace ČR: léčba mánie a profylaxe u BP Valproát povolen i v USA účinný u rychlého cyklování NÚ: sedace, ataxie, zvýšení váhy, GIT, hyperandrogenism., polycystická ovária registrace ČR: prevence recidiv manických fází BP

36 Thymostabilizéry – nová AEP: lamotrigin dobře tolerován, NÚ vzácné nejčastějším důvodem vysazení rash (5- 10%), který může v 1/500 pac. přejít v život ohrožující Stevens-Johnsonův nebo Lyellův syndrom registrace ČR: prevence epizod poruch nálady (deprese, mánie, hypománie, smíš. epizody) u pac. s BP starších 18 let Calabrese et al., J.Clin.Psychiatry 1999;60:79-88

37 Postavení neuroleptik u BP Neuroleptika v kombinacích u BP Mánie s psychotickými rysy: TS+ NL (+ BZD) Těžká mánie bez psychot.rysů: TS+ BZD  (+NL  ) Psychotická deprese: TS + AD + NL   trend  současných guidelines The Expert Consensus Guideline Series, J.Clin.Psychiatry 1996;57 (suppl.12A)

38 Metaanalýza typických neuroleptik u mánie u lehké až středně těžké manické fáze: chlorpromazin a haloperidol jsou stejně účinné jako lithium u těžké manické fáze, kde nutná kontrola chování, obě neuroleptika účinnější než lithium Coxhead and Silverstone, In: Depression and Mania: Modern Lithium Therapy (1987)

39 Typická neuroleptika u BP Výhody rychlý antimanický efekt užitečná u psycho- tických, agitovaných a agresivních pac. Nevýhody riziko EPS,TD,NMS nežádoucí účinky špatná compliance depresogenní efekt

40 Atypická neuroleptika u BP Výhody širší spektrum účinku méně nežádoucích úč. není depresogenní úč. u některých thymo- stabilizační efekt (clozapin, olanzapin) Nevýhody pomalejší nástup antimanického účinku

41 Inovace algoritmů léčby BP atypická neuroleptika jsou obecně preferována před typickými neuroleptiky Sachs et al., Postgrad.Med.;2000 (Spec.No):

42 Registrace atypických NL v ČR pro léčbu bipolární afekt. poruchy risperidon k léčbě manických epizod provázejících BP olanzapin k léčbě stř. těžkých až těžkých manických epizod; dále k prevenci recidiv BP, kde léčba manické fáze byla účinná quetiapin k léčbě stř. těžkých až těžkých manických epizod a k akutní léčbě (8 týdnů) stř. těžkých až těžkých depres. epizod u BP ziprasidon k léčbě manických nebo smíšených epizod střední závažnosti (prevence nebyla zjišťována) clozapin, zotepin aripiprazol - AISLP, stav k

43 Porovnání atypických neuroleptik u manické fáze BP metaanalýza zahrnující 18 kontrolovaných studií s celkem 4304 pacienty zkoumány risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon a aripiprazol všechny léky byly účinné v porovnání oproti placebu nebyly nalezeny významné rozdíly v účinnosti mezi těmito léky Perlis et al., J. Clin. Psychiatry 2006;67:

44 Ovlivnění volby léku nežádoucími účinky a/nebo komorbiditou nežádoucí účinek / komorbiditalék volby extrapyramidový syndrom atypická antipsychotika (především olanzapin, quetiapin a clozapin) tardivní dyskinezeclozapin sedaceatypická antipsychotika, incizivní neuroleptika ICHS, arytmierisperidon, olanzapin, quetiapin, clozapin posturální hypotenzerisperidon anémie, leukopenie, Zvýšené jat. testy risperidon, quetiapin zvyšování tělesné hmotnostiziprasidon porucha lipidového metabolismurisperidon, klasická neuroleptika, ziprasidon indukce hypomániequetiapin zvyšování hladiny prolaktinuolanzapin, quetiapin, ziprasidon Jak volit antipsychotika II. generace podle rizika (defenzivní indikace) Tůma, 2000

45 Závěr bipolární porucha patří mezi nejlépe prozkoumané poruchy v psychiatrii k dispozici mnoho účinných léčebných alternativ velký terapeutický pokrok zaznamenán v posledních 5 letech, především v oblasti nových, atypických neuroleptik

46 Bipolární nebo depresivní poruchou trpělo mnoho známých osobností… Básníci a spisovatelé Charles Baudelaire Joseph Conrad William Faulkner Francis Scott Fitzgerald Henrik Ibsen Michail Lermontov Edgar Allan Poe William Styron Walt Whitman Emile Zola Marneros, Das Neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen, 2004

47 Bipolární nebo depresivní poruchou trpělo mnoho známých osobností… Malíři Francesco Bassano Paul Gauguin Vincent van Gogh Adolphe Monticelli Michelangelo Edward Munch Jackson Pollock George F. Watts Marneros, Das Neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen, 2004

48 Děkuji za pozornost…


Stáhnout ppt "Bipolární afektivní porucha Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Dětská psychiatrická klinika UK 2.LF FN Motol, Praha."

Podobné prezentace


Reklamy Google