Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Vývoj a léčba hepatitidy C u imunosuprimovaných nemocných.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Vývoj a léčba hepatitidy C u imunosuprimovaných nemocných."— Transkript prezentace:

1 Vývoj a léčba hepatitidy C u imunosuprimovaných nemocných

2 Virus hepatitidy C Dříve non-A, non-B hepatitida Dříve non-A, non-B hepatitida Virus byl objeven v roce 1989 Virus byl objeven v roce 1989 Testování protilátek od roku 1992 Testování protilátek od roku 1992

3 Hepatitida C & játra Nákaza virem HCV krví Nákaza virem HCV krví Virus se dostává krví do jater, kde se množí v jaterních buňkách Virus se dostává krví do jater, kde se množí v jaterních buňkách Zánětlivé poškození jater je způsobeno imunitní odpovědí hostitele ve snaze eliminovat virus HCV Zánětlivé poškození jater je způsobeno imunitní odpovědí hostitele ve snaze eliminovat virus HCV 80 % HCV infekcí přechází do chronicity 80 % HCV infekcí přechází do chronicity

4 Přirozený průběh HCV infekce Pokud přejde infekce do chronicity, obvykle přetrvává celý život Ve většině případů je progrese onemocnění velmi pomalá, klinicky významná jaterní dysfunkce je neobvyklá v prvních dvaceti letech trvání choroby V případě, že u nemocného nejsou přítomny faktory zhoršující přirozený průběh HCV infekce, 50-70% osob infikovaných HCV nevyvine manifestní jaterní onemocnění a nezemře v důsledku HCV infekce

5 Faktory ovlivňující přirozený průběh HCV infekce Akutní infekce 70% 30% spont. eliminace viru Cirhóza 20% 80% pomalá progrese chronická infekce faktory hostitele (věk, imunitní systém) faktory genetické (HLA II) faktory viru (quasispecies) f. hostitele, genetické, prostředí alkohol inzulinová rezistence, steatóza, ↑ BMI Imunosuprese, iron overload

6 Problematika chronické HCV infekce a imunosuprese Rekurence: Rekurence: Pojem používán pouze pro HCV infekci štěpu jater po OLTx pro HCV Pojem používán pouze pro HCV infekci štěpu jater po OLTx pro HCV Jinak rekurence HCV neexistuje Jinak rekurence HCV neexistuje –RNA virus, léčbou nebo spontánně je eliminován –Není reziduální virémie po úspěšné léčbě nebo spontánní eliminaci Reaktivace HCV znamená excesivní vzestup virémie z hodnot obvyklých při chronické infekci Reaktivace HCV znamená excesivní vzestup virémie z hodnot obvyklých při chronické infekci

7 Problematika HCV infekce a imunosuprese Na rozdíl od HBV infekce není dostatečně dobře popsána Fibrotizující cholestatická hepatitida či akutní selhání jater jsou vzácné Není účinná léčba bez interferonu  Nepodává se preemptivně k zabránění vzestupu virémie Možnost současné chemoterapie, imunosuprese a protivirové léčby nutno hodnotit individuálně

8 Rizikové skupiny pacientů Pacienti po OLTx pro HCV infekci Pacienti po OLTx pro HCV infekci Pacienti hemodialyzovaní a po Tx ledviny Pacienti hemodialyzovaní a po Tx ledviny Pacienti indikovaní pro protinádorové chemoterapii a dlouhodobé imunosupresivní nebo imunomodulační léčbě Pacienti indikovaní pro protinádorové chemoterapii a dlouhodobé imunosupresivní nebo imunomodulační léčbě

9 Typy odpovědi na protivirovou terapii Týden HCV RNA (IU/mL) Nullresponse Parciální odpověď SVR Pokles o 2-Log Limit detekce PEG IFN/RBV Relaps

10 Průběh HCV infekce po transplantaci jater % pacientů HCV RNA + před transplantací vyvinou rekurenci HCV po transplantaci Téměř všichni pacienti vyvinou chronickou hepatitidu C ve štěpu <10% pacientů má projevy fibrotizující chronické hepatitidy % má 5 let po transplantaci biopticky verifikovanou cirhózu M. Berenguer, 2008.

11

12 Rekurence HCV zhoršuje přežití po OLTx HCV infekce zhoršuje signifikantně přežití pacientů po OLTx (~8%) HCV infekce zhoršuje signifikantně přežití pacientů po OLTx (~8%) Shiffman ML, et al. Am J Transplant. 2006;6: Survival (%) HCV negativní HCV pozitivní leté přežití po OLTx 68% 76%

13 PROJEVY REKURENCE HCV PO OLTx OLTx ÚMRTÍ 50% BEZ ZN. HEPATITIDY 20% CHRONICKÁ HEPATITIDA AKUTNÍ HEPATITIDA 70% CHOLESTATICKÁ HEPATITIDA < 10 % REKURENCE HCV 1 MTH 6 MTH CHRONICKÁ HEPATITIDA CIRHÓZA ? 6 MTH 1 MTH  Podle McCaughana

14 DYNAMIKA REPLIKACE HCV V PRVNÍCH HODINÁCH A TÝDNECH PO OLTx Garcia-Retortillo, Hepatology, 2002.

15 Faktory ovlivňující průběh HCV infekce po OLTx Vysoká virémie před OLTx Faktory dárce – –Věk – –Steatóza – –I/R poškození Koinfekce HIV, CMV Vysoká imunosuprese – –Pulsní léčba kortikoidy – –T-ly depleční léčba Diabetes mellitus P. D. Agarwal, 2012.

16 0% 10% 20% 30% 40% 50% Roky po OLTx Prevalence cirhózy Kumulativní pravděpodobnost rozvoje cirhózy po OLTx pro HCV M. Berenguer, 2002 Berenguer,2002 Sanchez-Fueyo,2002 Prieto,1999 Gane,1996 Feray,1999 Neumann,2002 Poynard,1997 IS pacient Neumann, 2004

17 2 rozdílné manifestace rekurence HCV po OLTx „Konvenční“: chronická hepatitida Cholestatická – –Více než 1 měsíc po OLTx (<6M) – –bilirubin>100μmol/L, ALP a GMT > 5násobek normy – –Charakteristická histologický nález – –Vysoká sérová HCV RNA – –Nepřítomnost biliární komplikace a vyloučení trombózy a. hepatica Wiesner RH, Liver Transplant 2003

18 CHOLESTATICKÁ HCV : virémie v játrech ( X10 6 m-RNA copies / ug RNA) Chol = Cholestatická HCV hepatitida AR = Akutní rejekce + HCV CHI = HCV po OLTx CHC = HCV před OLTx HCV RNA v játrech Chol AR CHI CHC * Zekry et al., Liver Transplant * P = Chol vs AR, CHI & CHC

19 Verna EC, 2013 Histologické nálezy u FCH

20 Možnosti protivirové léčby po OLTx Peginterferon α + ribavirin Peginterferon α + ribavirin –Úprava délky léčby: nejméně ještě 6 měsíců od dosažení negativity HCV RNA –Úprava dávky ribavirinu dle KO a GF 3-kombinace s boceprevirem a telaprevirem 3-kombinace s boceprevirem a telaprevirem –Lékové interakce –Zvýšení počtu nežádoucích účinků- anémie

21 Protivirová léčba po OLTx Cíl léčby: dosažení SVR, pouze dosažení SVR zabraňuje progresi fibrózy Kdy léčit ? – –Fibrotizující cholestatická hepatitida – –Bezprostředně po Tx (první 3 týdny)? – –V době akutní infekce? – –V době chronické infekce ? – –Pouze při progredujícím postižení stěpu? Koho léčit ? – –Všechny pacienty? – –Jen nemocné s rychle progredující fibrózou?

22 Preemptivní protivirová léčba HCV rekurence po OLTx –V prvních týdnech po OLTx: nízká viremie nízká viremie vysoké riziko rejekce vysoké riziko rejekce –často souběžně akutní rejekce a rekurence HCV v biopsii v prvních měsících po OLTx Významná imunosuprese Významná imunosuprese Riziko myelotoxicity je extrémní Riziko myelotoxicity je extrémní –Závažná anémie, neutropenie, trombocytopenie –Anémie již před zahájením léčby Časté infekční a chirurgické komplikace Časté infekční a chirurgické komplikace

23 Tolerance léčby Je špatná Je špatná 40-80% pacientů vyžaduje redukci dávky 40-80% pacientů vyžaduje redukci dávky 40-50% ukončí léčbu předčasně 40-50% ukončí léčbu předčasně Anémie a infekční komplikace jsou nejčastějšími důvody k ukončení terapie Anémie a infekční komplikace jsou nejčastějšími důvody k ukončení terapie Nutnost užití ESA a filgrastimu Nutnost užití ESA a filgrastimu

24 Úspěšnost léčby HCV po OLTx Metaanalýza 19 studií (611 pacientů) s rekurencí HCV po OLTx Metaanalýza 19 studií (611 pacientů) s rekurencí HCV po OLTx Dosažení SVR Dosažení SVR –Genotyp non-1: 72% (66% - 100%) –Genotyp 1: 29% (12% - 40%) Incidence rejekce: 0% - 25% Incidence rejekce: 0% - 25% Často nutnost snížení dávky Často nutnost snížení dávky – PegIFN 39%; RBV 54% Nutnost podávání růstových faktorů Nutnost podávání růstových faktorů M. Berenguer, J Hepatol

25 Léčba PegIFN + RBV rekurentní HCV infekce po OLTx 1. Mukherjee S. Transplant Proc. 2005;37: Dumortier J, et al. J Hepatol. 2004;40: Castells L, et al. J Hepatol. 2005;43: Neumann U, et al. Transplantation. 2006;82: Oton E, et al. Am J Transplant. 2006;6: Sharma P, et al. Liver Transpl. 2007;13: Pacienti (%) SVR Předčasné ukončení Mukherjee et al [1] Dumortier et al [2] Castells et al [3] Neuman et al [4] Oton et al [5] Sharma et al [6]

26 Bizollon AJT Srovnání histologických nálezů u pacientů se SVR a NR Median Follow-up : 57 Months in NR and 52 months in SVR

27 Problematika chronické HCV infekce a transplantace ledviny Přežívání příjemců s HCV infekcí horší až v horizontu 10 let Přežívání příjemců s HCV infekcí horší až v horizontu 10 let Vyšší riziko při opakované transplantaci Vyšší riziko při opakované transplantaci Léčba interferonem  po transplantaci ledviny kontraindikovaná Léčba interferonem  po transplantaci ledviny kontraindikovaná Interferonem indukovaná rejekce Interferonem indukovaná rejekce (i afunkčního štěpu ledviny) (i afunkčního štěpu ledviny) Infekční komplikace (urosepse) Infekční komplikace (urosepse) K léčbě indikováni pouze nemocní s fibrotizující cholestatickou hepatitidou (riziko jaterního selhání a úmrtí) K léčbě indikováni pouze nemocní s fibrotizující cholestatickou hepatitidou (riziko jaterního selhání a úmrtí)

28 Mathurin P, Hepatology, Impact of Hepatitis B and C Virus on Kidney Transplantation Outcome

29 Mathurin P, Hepatology, Impact of Hepatitis B and C Virus on Kidney Transplantation Outcome

30 Léčba IFN u pacientů po Tx ledviny Fabrizi F., Aliment Pharmacol Ther 2006

31 Protivirová léčba u kandidátů Tx ledviny Cíl léčby: dosažení setrvalé virologické odpovědi, léčba v průběhu HD Úspěšná léčba zlepšuje přežití (Tx, HD) a snižuje výskyt komplikací po Tx – –Glomerulonefritida – –DM, CAN, PTLD PEG-IFN α (a významně redukovaná dávky ribavirinu) Časté nežádoucí účinky – –Hemolytická anémie → Erytropoetin Martin P. J Hep 2008.

32 Možnosti léčby HCV Standardem léčby Peginterferon α a ribavirin v redukované dávce Standardem léčby Peginterferon α a ribavirin v redukované dávce Biopsie před léčbou: vyloučí cirhózu, v současné době možnost transientní elastografie Biopsie před léčbou: vyloučí cirhózu, v současné době možnost transientní elastografie Obvykle léčeni pacienti s chronickou infekcí, akutní vzácně Obvykle léčeni pacienti s chronickou infekcí, akutní vzácně Nežádoucí účinky: f Nežádoucí účinky: flu-like syndrom, sepse, deprese, myelosuprese, rejekce afunkčního štěpu ledviny

33 Protivirová léčba PEG-IFN u kandidátů Tx ledviny Martin P. J Hep 2008.

34 Anti-HCV pozitivní pacient v HD programu HCV RNA + Zhodnocení fibrózy (biopsie, elastografie) Normální Chronická hepatitida Jaterní cirhóza Zvážení kombinované Tx jater a ledviny Cirhóza s jaterním selháním HCV RNA - Normální funkce jater Zařadit na WL k Tx ledviny Protivirová léčba HCV RNA - HCV RNA +

35 Reaktivace HCV u pacientů podstupujících protinádorovou chemoterapii Prevalence HCV infekce vyšší než v běžné populaci, na rozdíl od HBV infekce pouze kazuistická sdělení Prevalence HCV infekce vyšší než v běžné populaci, na rozdíl od HBV infekce pouze kazuistická sdělení 1998: Zuckerman: 1998: Zuckerman: –27 HCV + pac.: 55% pacientů s HCV mělo přechodnou elevaci ALT po ukončení CHT, nikdo nevyvinul jaterní dysfunkci

36 Retrospektivní studie ( ) 308 pacientů HCV RNA pozitivních, 33 z nich mělo akutní exacerbaci infekce (11 %) Nikdo z pacientů neměl známky akutního jaterního sehání Akutní exacerbace definována jako – –3-násobný vzestup ALT oproti hodnotám před CHT – –Vzestup HCV RNA alespoň > 1 log oproti hodnotám HCV RNA před CHT P. Magale, J Hepatol., 2012

37 Rizikové faktory reaktivace HCV během CHT Hematologická malignita Hematologická malignita Lymfopenie během léčby Lymfopenie během léčby Užití rituximabu Užití rituximabu Vysoká kumulativní dávka rituximabu Vysoká kumulativní dávka rituximabu Přerušení chemoterapie z důvodu jaterní dysfunkce bylo častější u HCV + pozitivních pacientů Přerušení chemoterapie z důvodu jaterní dysfunkce bylo častější u HCV + pozitivních pacientů P. Magale, J Hepatol., 2012

38 Vliv podávané CHT na riziko reaktivace HCV P. Magale, J Hepatol., 2012

39 Závěry Na rozdíl od HBV infekce reaktivaci či rekurenci HCV infekce u imunosuprimovaných pacientů nelze zabránit. Přesto je důležité o možnosti této komplikace vědět a pacienty v tomto smyslu vyšetřovat a sledovat z důvodu vyšší prevalence HCV infekce v rizikových skupinách. Případnou protivirovou léčbu je nutno individuálně načasovat k dosažení optimální účinnosti.


Stáhnout ppt "Vývoj a léčba hepatitidy C u imunosuprimovaných nemocných."

Podobné prezentace


Reklamy Google