Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Nespecifické střevní záněty Jarmila Vospělová. Nespecifické střevní záněty (NSZ) idiopatická chronická onemocnění (IBD – inflammatory bowel disease)idiopatická.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Nespecifické střevní záněty Jarmila Vospělová. Nespecifické střevní záněty (NSZ) idiopatická chronická onemocnění (IBD – inflammatory bowel disease)idiopatická."— Transkript prezentace:

1 Nespecifické střevní záněty Jarmila Vospělová

2 Nespecifické střevní záněty (NSZ) idiopatická chronická onemocnění (IBD – inflammatory bowel disease)idiopatická chronická onemocnění (IBD – inflammatory bowel disease) Crohnova nemoc (CD)Crohnova nemoc (CD) ulcerózní kolitida (UC)ulcerózní kolitida (UC) etiologie nejasnáetiologie nejasná přirozený průběh charakterizován obdobím remisí a nepředvídatelných exacerbacípřirozený průběh charakterizován obdobím remisí a nepředvídatelných exacerbací

3 Nespecifické střevní záněty (NSZ) u 1/3 pacientů začíná onemocnění v adolescenci a čásné dospělostiu 1/3 pacientů začíná onemocnění v adolescenci a čásné dospělosti (15-25let věku) NSZ může začít v kterémkoliv věkuNSZ může začít v kterémkoliv věku

4 NSZ - epidemiologie prevalence severojižní gradient UC 150/ CD 50/ prevalence severojižní gradient UC 150/ CD 50/ incidence 5 (2,5-6)/ ve věku 0-20let - incidence UC zůstává konstantní - incidence CD se zvyšuje v posledních 10 letechincidence 5 (2,5-6)/ ve věku 0-20let - incidence UC zůstává konstantní - incidence CD se zvyšuje v posledních 10 letech

5 Patogeneze NSZ genetikagenetika - riziko NSZ v rodinách postiženého pacienta 7-22% - oba rodiče s NSZ – riziko NSZ pro dítě 35% vlivy prostředívlivy prostředí - cigaretový kouř - skladba jídelníčku - infekce (mycobacteria)

6 Příznaky NSZ chronická bolest břicha (CAP) jeden z hlavních příznaků pacientů s NSZchronická bolest břicha (CAP) jeden z hlavních příznaků pacientů s NSZ CAP postihuje 10-15% jinak zdravých dětí a adolescentů děti s NSZ mezi dětmi s CAP (pod 1%)

7 Srovnání klinických příznaků u CD a UC

8 Příznaky NSZ CD - příznaky se objevují pomalu a mohou být nespecifické - diagnóza je stanovena pozděCD - příznaky se objevují pomalu a mohou být nespecifické (bledost, změny nálad, neprospívání, hmotnostní úbytek) - diagnóza je stanovena pozdě (diagnostická latence 12 měsíců) UC – rozhodující příznak stolice s krví - diagnóza je stanovena mnohem dříveUC – rozhodující příznak stolice s krví (90% pacientů) - diagnóza je stanovena mnohem dříve (diagnostická latence 6 měsíců)

9 Extraintestinální manifestace u dětí s NSZ v době diagnózy

10 Opoždění růstu často 1.příznak CD u dětíčasto 1.příznak CD u dětí může předcházet rozvoj dalších příznaků CD až o několik letmůže předcházet rozvoj dalších příznaků CD až o několik let často není detekováno včasčasto není detekováno včas rozpoznání snadné!!! (antropometrické parametry, percentilové grafy výšky, váhy, BMI)rozpoznání snadné!!! (antropometrické parametry, percentilové grafy výšky, váhy, BMI) je ireverzibilní pokud není včas rozpoznáno a léčenoje ireverzibilní pokud není včas rozpoznáno a léčeno

11 Antropometrické parametry – výška/věk

12 Růstová rychlost

13 Antropometrické parametry – hmotnost/věk

14 Opoždění růstu percentilový pokles (velká odchylka od předešlého percentilu - patologické)percentilový pokles (velká odchylka od předešlého percentilu - patologické) pokles pod třetí percentil (patologické)pokles pod třetí percentil (patologické) predikce cílové výšky dle výšky rodičů (průměr součtu výšky otce a matky v centimetrech + 6,5 pro chlapce a - 6,5 pro dívky)predikce cílové výšky dle výšky rodičů (průměr součtu výšky otce a matky v centimetrech + 6,5 pro chlapce a - 6,5 pro dívky) růstová rychlost 1x/rok (patologická pokud klesne o víc jak 25 percentilů, časně detekovatelný parametr)růstová rychlost 1x/rok (patologická pokud klesne o víc jak 25 percentilů, časně detekovatelný parametr)

15 Extraintestinální manifestace kloubyklouby - kolitická artritida - axiální artritida (ileosakrální), HLA B27+ kůžekůže - erythema nodosum - pyoderma gangrenosum - aftózní stomatitida, gingivitida - psoriasa

16

17 Extraintestinální manifestace očioči - záněty uvey, corney, retiny, optického nervu - u dětí velmi vzácné - katarakta, glaukom (nežádoucí účinky léčby steroidy) skeletální systémskeletální systém - osteoporóza

18 Ulcerózní kolitida vždy postihuje rektum a šíří se proximálně do ostatních částí tlustého střevavždy postihuje rektum a šíří se proximálně do ostatních částí tlustého střeva ulcerózní proktitida - postiženo rektum pankolitida - postiženo celé tlusté střevo zánět postihuje sliznicizánět postihuje sliznici postižení je difůznípostižení je difůzní

19

20 Crohnova nemoc postihuje kteroukoliv část zažívacího traktu od dutiny ústní až po anuspostihuje kteroukoliv část zažívacího traktu od dutiny ústní až po anus segmentální postižení skip oblastisegmentální postižení skip oblasti (úseky nepostižené ostře ohraničené od postižených) postižení transmurální (celá stěna )postižení transmurální (celá stěna ) forma - zánětlivá, infiltrující - stenozující - fistulujícíforma - zánětlivá, infiltrující - stenozující - fistulující

21

22 NSZ - odlišnosti CDpostihuje: kteroukoliv část trávicí trubice od úst až po anus, nejčastěji TIkteroukoliv část trávicí trubice od úst až po anus, nejčastěji TI celou stěnucelou stěnu segmentálněsegmentálněUCpostihuje: rektum a může postupovat aborálním směrem až do cékarektum a může postupovat aborálním směrem až do céka sliznicisliznici difůznědifůzně

23 Diagnóza NSZ anamnézaanamnéza fyzikální vyšetřenífyzikální vyšetření laboratorní vyšetřenílaboratorní vyšetření diagnostický ultrazvuk břicha (stěna střevní)diagnostický ultrazvuk břicha (stěna střevní) endoskopie + biopsie (flexibilní rektosigmoideoskopie, ezofagogastroduodenoskopie, koloskopie)endoskopie + biopsie (flexibilní rektosigmoideoskopie, ezofagogastroduodenoskopie, koloskopie) histologické vyšetření bioptických vzorkůhistologické vyšetření bioptických vzorků radiologieradiologie

24 Anamnestické údaje suspektní z diagnózy NSZ příznaky jsou vleklé (chronické)příznaky jsou vleklé (chronické) bolest břichabolest břicha průjem, někdy s krvíprůjem, někdy s krví hmotnostní úbytek, neprospíváníhmotnostní úbytek, neprospívání opoždění růstu, puberty, amenorheaopoždění růstu, puberty, amenorhea únava, omezení aktivitúnava, omezení aktivit

25 Anamnestické údaje suspektní z diagnózy NSZ Pacienti s triádou bolesti břichabolesti břicha průjemprůjem neprospívání (hmotnostní úbytek, retardace růstu)neprospívání (hmotnostní úbytek, retardace růstu)  vždy podezřelí z NSZ

26 Fyzikální vyšetření antropometrické parametryantropometrické parametry (výška, hmotnost/věk, úplná výšková křivka k dokumentaci růstové rychlosti, hodnocení puberty dle Tannera) - pokles v percentilových pásmech nebo umístění pod 3.percentilem spolu se zpomalením (zástavou) růstové rychlosti – rozpoznání nemoci v časném stadiu ústní dutina (afty, gingivitida,…) kůže, kloubykůže, klouby palpace břicha (rezistence) per rektumper rektum (fistule, perianální dermatitida,…)

27 Perianální oblast u pacienta s CD

28 Fyzikální vyšetření suspektní z diagnózy NSZ Pacienti s píštělemi a fisurami mimo č. 6 a 12 a enterorhagií  podezřelí z NSZ a mají být endoskopováni

29 Laboratorní vyšetření FW, CRPFW, CRP Hb, leukocyty, trombocyty, MCVHb, leukocyty, trombocyty, MCV sérové železo, ferritin, sTRsérové železo, ferritin, sTR CB, albumin, prealbuminCB, albumin, prealbumin ALT, AST, GMT, ALP, urea, kreatinin, S-amylasa, S-lipasaALT, AST, GMT, ALP, urea, kreatinin, S-amylasa, S-lipasa sérové elektrolyty, osmolalitasérové elektrolyty, osmolalita m+s, kultivace močim+s, kultivace moči stolice kultivace, paraziti, OK, Clostridium toxinstolice kultivace, paraziti, OK, Clostridium toxin Widal, yerzinie, chlamydieWidal, yerzinie, chlamydie ANCA, ASCA, IgGAMEANCA, ASCA, IgGAME

30 Diagnostický ultrazvuk stěny střevní - ztluštění střevní stěny

31 Endoskopie s histologií u CD EGD, koloskopie s terminální ileoskopií (v analgosedaci nebo CA)EGD, koloskopie s terminální ileoskopií (v analgosedaci nebo CA) biopsiebiopsie histologie - epiteloidní granulomyhistologie - epiteloidní granulomy (50% pacientů)

32 normální ileocekální oblast terminální ileitida

33 normální tračník Crohnovská kolitida

34 Endoskopie a histologie u UC rektoskopierektoskopie kompletní koloskopie extenze nemoci a odebrání bioptických vzorků pro histologické vyšetření)kompletní koloskopie (určení extenze nemoci a odebrání bioptických vzorků pro histologické vyšetření) histologie - akutní nebo chronický záněthistologie - akutní nebo chronický zánět

35 ulcerózní kolitida

36 Radiologické vyšetření CD tenké střevo - enteroklýza - pasážtenké střevo - enteroklýza - pasáž tlusté střevo - irrigografietlusté střevo - irrigografieUC - irrigografie

37 Radiologické vyšetření Radiologické vyšetření UC CD

38 Diferenciální diagnóza NSZ - virové, bakteriální, parazitárníinfekční enteropatie - virové, bakteriální, parazitární potravinová alergiepotravinová alergie hemolyticko - uremický syndrom Hennoch Schonlein purpura radiační proktitida

39 Diferenciální diagnóza NSZ poruchy příjmu potravyporuchy příjmu potravy (mentální anorexie, bulimie) lymfom tenkého střeva deficit STH gluten sensitivní enteropatie (celiakie)gluten sensitivní enteropatie (celiakie) juvenilní revmatoidní artritida hematologická onemocnění (leukemie) chronické granulomatózní onemocnění

40 Léčba NSZ Konzervativní nebo chirurgická Cíl léčby dosáhnout remisedosáhnout remise zajistit věkově odpovídající somatický a psychosociální vývojzajistit věkově odpovídající somatický a psychosociální vývoj zabránit komplikacímzabránit komplikacím

41 Léčba NSZ Léčba závisí na typu nemoci (CD, UC)typu nemoci (CD, UC) aktivitě nemoci (indexy aktivity, PCDAI, UCAI) mírná, střědní, vysoká aktivitaaktivitě nemoci (indexy aktivity, PCDAI, UCAI) mírná, střědní, vysoká aktivita lokalizaci nemocilokalizaci nemoci

42 Aktivita u UC

43 Konzervativní léčba vychází ze zkušeností a studií provedených u dospělých pacientů s NSZvychází ze zkušeností a studií provedených u dospělých pacientů s NSZ malý počet kontrolovaných studií u dětímalý počet kontrolovaných studií u dětí monoterapie nebo rozmanité kombinace lékůmonoterapie nebo rozmanité kombinace léků

44 Medikamentózní léčba NSZ

45 Glukokortikosteroidy indikace 5-ASA nebo SASP neefektivní (CD, UC) postižení horní části GI traktu u CD (jícen až jejunum) extraintestinální manifestace u CD nejzávažnější vedlejší účinek léčby – růstová retardace, osteoporóza budesonid - topicky účinný steroid, budesonid - topicky účinný steroid, počet vedlejších účinků podstatně nižší

46 Azathioprine, 6-MP indikace chronické aktivní onemocnění (CD, UC) fistulující forma CD vedlejší účinky horečka, pankreatitida, GI intolerance, častější infekcehorečka, pankreatitida, GI intolerance, častější infekce pankreatitida – celoživotní kontraindikacepankreatitida – celoživotní kontraindikace pravidelný laboratorní monitoring (leukocyty, amyláza v séru) nástup účinku s latencí 2-9 měsíců

47 Antibiotika - metronidazol hypotéza některé bakteriální antigeny jsou schopné spustit patologickou imunitní odpověď ve střevní slizniciněkteré bakteriální antigeny jsou schopné spustit patologickou imunitní odpověď ve střevní slizniciindikace postižení tračníkupostižení tračníku perianální fistuleperianální fistule léčba je dlouhodobá

48 Cyclosporin A, antiTNF  (infliximab) Cyclosporin A léčba akutní ataky UCléčba akutní ataky UC vedlejší účinky - hypertrichóza, gingivální hyperplázievedlejší účinky - hypertrichóza, gingivální hyperplázie antiTNF  indikace u CD pacient refrakterní na léčbu GCS a ISpacient refrakterní na léčbu GCS a IS fistulující forma CDfistulující forma CD chimerická monoklonální protilátka proti TNF , nejdůležitější prozánětlivý cytokin

49 Vedlejší účinky léků užívaných v léčbě NSZ

50 Léčba CD a UC s vysokou aktivitou (fulminantní průběh) parenterální tekutiny a elektrolytyparenterální tekutiny a elektrolyty parenterální a enterální výživaparenterální a enterální výživa GCS (solumedrol) 1-1,5mg/kg/d IVGCS (solumedrol) 1-1,5mg/kg/d IV metronidazol 10-20mg/kg/d IVmetronidazol 10-20mg/kg/d IV bez efektu 5-7 dní cyclosporin Abez efektu 5-7 dní cyclosporin A PPI, KCl, racionální hemoterapiePPI, KCl, racionální hemoterapie

51 Nutriční enterální léčba (NEL) u CD NEL je srovnatelná s GCS ve svém protizánětlivém účinkuNEL je srovnatelná s GCS ve svém protizánětlivém účinku nemá žádné nepříznivé vedlejší účinky!nemá žádné nepříznivé vedlejší účinky! mechanismus působení?mechanismus působení? redukce prozánětlivých slizničních cytokinů (IL-1, IL-10, INF  )

52 Nutriční enterální léčba (NEL) u CD NEL podávána 4-8 týdnůNEL podávána 4-8 týdnů pacienti mohou pouze vodu nebo čajpacienti mohou pouze vodu nebo čaj množství NEL odpovídá kalorické potřebě pacienta + doplnění existujícího deficitumnožství NEL odpovídá kalorické potřebě pacienta + doplnění existujícího deficitu perorálně (sipping), PEG, PEG/J, PEJperorálně (sipping), PEG, PEG/J, PEJ účinnost u Crohnovské kolitidy je kontroversníúčinnost u Crohnovské kolitidy je kontroversní NEL není účinná u pacientů s UCNEL není účinná u pacientů s UC

53 Probiotika žijící mikroorganismyžijící mikroorganismy pozitivní účinek u pacientů s NSZpozitivní účinek u pacientů s NSZ Lactobacillus GG, E. Coli Nissle, Saccharomyces BaulardiiLactobacillus GG, E. Coli Nissle, Saccharomyces Baulardii

54 Vitamíny, stopové prvky Substituce vitamínu B 12 (ileocekální resekce, vysoká aktivita zánětu v ileocekální oblasti)vitamínu B 12 (ileocekální resekce, vysoká aktivita zánětu v ileocekální oblasti) vitamínů B 6, A, E, D, kyseliny listovévitamínů B 6, A, E, D, kyseliny listové železa, kalcia, magnesiaželeza, kalcia, magnesia zinku, selenuzinku, selenu modulární dietetika (Fantomalt, Protifar) enterální výživa (Fresubin, Nutridrink)

55 Psychoterapie NSZ jsou chronická celoživotní onemocnění s obdobím remisí a nepředvídatelných exacerbacíNSZ jsou chronická celoživotní onemocnění s obdobím remisí a nepředvídatelných exacerbací velmi stresující pro postižené dítě a jeho rodinu (rodiče, sourozence)velmi stresující pro postižené dítě a jeho rodinu (rodiče, sourozence) psychoterapie je jednou z důležitých částí léčby NSZ

56 Chirurgická léčba u CD riziko relapů  syndrom krátkého střevariziko relapů  syndrom krátkého střeva % pacientů % pacientůindikace rezistence k medikamentózní léčběrezistence k medikamentózní léčbě chronický subileus (striktury)chronický subileus (striktury) zpomalení/zástava růstu, pubertyzpomalení/zástava růstu, puberty fistule, abscesy, perforacefistule, abscesy, perforace nekontrolovatelné krvácenínekontrolovatelné krvácení

57 Chirurgická léčba u CD postoperační komplikace 17% pacientů stenóza v anastomózestenóza v anastomóze vznik fistulívznik fistulí abscesabsces

58 Chirurgická léčba u UC vzácně nutná indikace nekontrolované krvácenínekontrolované krvácení toxické megakolontoxické megakolon 3 základní chirurgické přístupy totální kolektomie s ileostomiítotální kolektomie s ileostomií kolektomie s ileoanální anastomózoukolektomie s ileoanální anastomózou kolektomie s proktomukosektomií a vytvořením ileoanálního pauchekolektomie s proktomukosektomií a vytvořením ileoanálního pauche

59 Ambulantní péče o pacienty s NSZ při každé ambulantní kontrole stanovení nutričního stav pacienta antropometrické parametry tělesná hmotnost, výška (percentilové grafy)tělesná hmotnost, výška (percentilové grafy) růstová rychlostrůstová rychlost body mass index BMI = tělesná hmotnost (kg)/výška (m2)body mass index BMI = tělesná hmotnost (kg)/výška (m2) puberta (Tanner skore)puberta (Tanner skore)

60 Ambulantní péče o pacienty s NSZ určení klinické a laboratorní aktivity, stavu nutrice, NÚ užívaných léků FW, KO+dif., CRPFW, KO+dif., CRP sérové železo, ferritin, sTRsérové železo, ferritin, sTR CB, albumin, prealbuminCB, albumin, prealbumin ALT, AST, GMT, ALP, amyláza v séruALT, AST, GMT, ALP, amyláza v séru kalcium, fosfor, PTHkalcium, fosfor, PTH magnesium, Quick, vitamin A, E, B 12, kyselina listovámagnesium, Quick, vitamin A, E, B 12, kyselina listová

61 Ambulantní péče o pacienty s NSZ jednou za rok jídelníček za 3 dnyjídelníček za 3 dny RTG levého zápěstí – kostní věkRTG levého zápěstí – kostní věk DEXA (dual energy X-ray absorbimetry) k urční BMDDEXA (dual energy X-ray absorbimetry) k urční BMD ultrazvuk břicha – stěna střevníultrazvuk břicha – stěna střevní endoskopie, RTG dle průběhu onemocněníendoskopie, RTG dle průběhu onemocnění

62 Antropometrické parametry – výška/věk 6300g Dg CF Dg. Crohnovy nemoci

63 Antropometrické parametry – hmotnost/věk 6300g Dg CF Dg Crohnovy nemoci

64 UC - riziko karcinomu tlustého střeva pankolitida – riziko ca. se  po 8-10 letech trvání UC o 0,5-1%/rokpankolitida – riziko ca. se  po 8-10 letech trvání UC o 0,5-1%/rok levostranný typ - riziko ca. se zvyšuje po 20 letech trvání UC proktokolitida – riziko ca. jako v běžné populaci vzniku karcinomu předchází dysplastické změny sliznicevzniku karcinomu předchází dysplastické změny sliznice prevence karcinomu tlustého střevaprevence karcinomu tlustého střeva - kontrolní koloskopie v intervalu 1 rok s etážovitým odběrem biopsií tračníku a 10cm

65 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Nespecifické střevní záněty Jarmila Vospělová. Nespecifické střevní záněty (NSZ) idiopatická chronická onemocnění (IBD – inflammatory bowel disease)idiopatická."

Podobné prezentace


Reklamy Google