Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

PROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "PROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549."— Transkript prezentace:

1 PROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549

2 Apgar score v 1. min >7 bylo po epidurální v 96%, po spinální v 93% a po celkové anestézii v 75%. Rozdíl mezi epidurální a celkovou anestézií byl signifikantní (p < 0.05). Ratcliffe FM. Eur J Anaesthesiol May;10(3): Za normálních podmínek matky i plodu má celková i epidurální anestézie stejný vliv na pohodu plodu. Za podmínek stresu plodu ale plod prospívá více z epidurální než celkové anestézie. Dick WF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol May;59 Suppl:S61-7 Retrospektivní 3letá studie srovnávající celkovou, epidurální a spinální anestézii z hlediska respiračního distresu plodu. Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie. Sigalas et al: Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1):10-12

3 REGIONÁLNÍ VERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U SC [Review 2006] REGIONÁLNÍ VERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U SC 16 studií (1586 rodiček) PRO PRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII:  menší krevní ztráty  nižší rozdíl před a pooperačního HCT  méně častý pooperační třes PRO PRO CELKOVOU ANESTÉZII:  nižší výskyt nausey a zvracení Není signifikantní rozdíl Není signifikantní rozdíl mezi Apgar skóre v 1. a 5. minutě, stejně tak není rozdíl v potřebě resuscitace novorozence kyslíkem. x

4 x PRO KOHO JE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE VLASTNĚ LEPŠÍ? PRO ANESTEZIOLOGA? PRO PORODNÍKA? PRO DÍTĚ? PRO MATKU?

5 MATEŘSKÁ MORTALITA v souvislosti s ANESTEZIÍ létaaž 13% celkové mateřské mortality, 3. nejčastější příčina úmrtí matky (po hypertensi a plicní embolisaci) Buck N, The Nuffield Prevential Hospital Trust, léta % celkové mateřské mortality Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86: Hibbard BM, Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in UK, Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38

6 MATEŘSKÁ MORTALITA u SC Aspirace 33% Obtížná intubace/úvod do CA 22% Nedostatečná ventilace 15% Respirační selhání 3% Srdeční zástava během anestézie 22% Nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46: létacelková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86: létajiž “ pouze “ 6x vyšší mortalita u CA proti RA Hawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: x

7 MATEŘSKÁ MORTALITA u SC Aspirace 33% Obtížná intubace/úvod do CA 22% Nedostatečná ventilace 15% Respirační selhání 3% Srdeční zástava během anestézie 22% Nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46: a 80. létacelková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86: létajiž “ pouze “ 6x vyšší mortalita u CA proti RA Hawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: x

8 Hodgkinson et al. Can J Anesth : CELKOVÁ vs. REGIONÁLNÍ ANESTEZIE x

9  Nepřímý = mateřská hypotenze  Přímý = vliv farmak podaných do EPID nebo SAB Lokální anestetika - snadno pronikají placentou U běžně používaných dávek nebyl prokázán negativní vliv na plod (bradykardie, útlum CNS) Opioidy - snadný průnik placentou bezpečné dávky:morfin (SAB) mg sufentanil 25 μg VLIV RA na PLOD/NOVOROZENCE x

10  Těžký distres plodu  Akutní hypovolémie matky  Koagulopatie matky  Selhání RA  Odmítnutí RA matkou Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004; x INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE

11  Obtížná intubace  Těžké astma  Maligní hypertermie Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004; KONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE x

12 KONTRAINDIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE x ABSOLUTNÍ:  Hypotenze matky, nekorigovaná hypovolemie, masivní krvácení  Koagulopatie; aplikace LMWH v posledních 10 hodinách  Alergie na lokální anestetikum  Infekce v místě vpichu, neléčená bakteriemie  Zvýšený ICP  Nesouhlas rodičky, porodníka či anesteziologa REALATIVNÍ:  Neodkladný SC (x možnost SAB!)  Onemocnění mozku a míchy (forenzní důvody)  Deformity páteře, výhřez plotének; bolesti hlavy a zad v anam.

13 Regionální anestézie:  Velká Británie ,4% ,9% Jenkins K: Anaesthesia for Caesarean section in UK  ČR 50% Pařízek A: Současný stav porodnické analgezie a anestezie 2004) V současnosti je CA u císařského řezu podávána pouze tehdy, je-li RA kontraindikována VOLBA TYPU ANESTEZIE x

14 “ Apolinář “ 2006/2007: Porody Císařské řezy 1133 (27%) 1291 (30%)  Celková anestezie 474 (42%) 398 (31%)  EPID + CA -52 (4%)  Regionální anestezie 659 (58%) 835 (65%) EPID 497 (75%) 642 (77%) SAB 162 (25%) 192 (23%) CSE -1 VOLBA TYPU ANESTEZIE x

15  Bezpečnější anesteziologická technika pro matku (riziko obtížné intubace a aspirace)  Menší krevní ztráty  Nižší riziko TEN  Možnost kvalitní pooperační analgezie (epidurální katetr)  Nižší výskyt PONV, lepší obnova peristaltiky  Časný kontakt matky a dítěte  Přítomnost otce u porodu VÝHODY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU x

16 1.Informovaný souhlas 2.Prevence aspirace kyselého obsahu žaludku (H 2 -blokátory, prokinetika) 3.Prevence TEN (časování LMWH!) 4.Lačnění (perorální příjem tekutin) 5.Prevence syndromu aortokavální komprese 6.Bandáže DK (prevence venostázy) 7.Posouzení rizika obtížné intubace (pro případ selhání RA) 8.Optimální hydratace rodičky, dostatečný iv. vstup 9.(Pre)oxygenace 10.Vasopresory PŘÍPRAVA PŘED RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

17  Zvýšení pH žaludku > H 2 blokátory (ranitidin) > inhibitory protonové pumpy (omeprazol) Lin CJ. Acta Anaesthesiol Sin Dec;34(4): CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je ! antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát)  Snížení žaludečního objemu metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače) PREVENCE ASPIRACE x

18 Zvýšení polohy trupu o 5-10 stupňů  Prevence aspirace  Prevence vzduchové embolie  Zvýšení FRC plic AntiTrendelenburgova poloha x

19 Mallampati Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32: POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE x

20 Sellickův hmat RIZIKO ASPIRACE x

21  EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE  SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE  KOMBINOVANÁ EPI-SAB ANESTEZIE TYPY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

22 Potřebná oblast znecitlivění: až k Th 5-6 VOLBA RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

23  Aplikace LA do prostoru mezi žlutým vazem a tvrdou plenou  Nejčastěji v oblasti Th 12 -L 5  Rozsah anestezie je určen objemem podané směsi (1.5 ml/míšní segment = zpravidla ml), pro SC nutno k Th 5-6 (CAVE: čím větší rozsah, tím větší riziko komplikací)  Kvalitu blokády určuje koncentrace LA (analgezie až anestezie)  Technika: jednorázová vs. kontinuální s katetrem  Aplikace LA jehlou x katetrem EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU

24  Metoda ztráty odporu  Metoda visící kapky

25  Přechod z porodní analgezie v anestezii  Oběhová stabilita  Kontinuální pooperační analgezie  Vhodná u rodiček s přidruženými chorobami onemocnění plic a DC vč. akutní respirační infekce preeklampsie myastenia gravis maligní hypertermie závislost na psychotropních látkách … VÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE

26  Latence nástupu účinku  Větší disociace mezi senzorickou a motorickou blokádou (slabší relaxace břišní stěny)  Rodička může cítit tupou viscerální bolest a bolest přenášenou bráničními nervy (silné nervové kořeny L 5,S 1,S 2 = často opožděný nebo nedostatečný blok)  Možné selhání techniky (2-6%)  Nechtěná perforace tvrdé pleny (2-4%; pak 80% postpunkční cefalea) Oblast znecitlivění NEVÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE

27 Lokální anestetikum Koncentrace (%) Objem (ml) Nástup účinku (min) Trvání účinku (hod) Marcain Marcain Naropin Naropin Chirocain Chirocain Lidocain Lidocain LOKÁLNÍ ANESTETIKA U EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE

28  Aplikace malé dávky LA (2-3 ml) do mozkomíšního moku  Punkce tenkou spinální jehlou (G 26-29) do oblasti pod L 2 (vyloučení traumatizace míchy)  Technika: jednorázová (kontinuální se rutinně nepoužívá) normobarická x hyperbarická typ hrotu (“řeže“ x “dilatuje“) SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE u SC

29  Relativně snadná technika  Rychlý nástup účinku minut  Spolehlivost = nízké riziko selhání a konverze na CA  Malé dávky LA = minimální systémová toxicita pro matku i plod  Kvalitní svalová relaxace  Nejsou komplikace spojené se zavedeným katetrem VÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE

30  Oběhová nestabilita (SAB není vhodná u rodiček se závažným onemocněním srdce)  Systémová hypotenze (u těhotné definována jako pokles TK na 90 mmHg nebo o 25-30% výchozí hodnoty)  Absence rutinního využití katetrové techniky NEVÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE

31 Lokální anestetikum Koncentrace (%) Objem (ml) Nástup účinku (min) Trvání účinku (hod) Marcain Spinal izobarický Marcain Spinal Heavy hyperbarický Chirocain isobarický LOKÁLNÍ ANESTETIKA u SAB

32 KOMBINOVANÁ SAB/EPID ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU  Kombinace obou technik ve snaze využít výhody každé z nich  Technicky:„jehla skrz jehlu“ x dva různé vpichy  Dávka:klasická = celá dávka SAB + redukovaná dávka EPID  sekvenční = reduk. dávka SAB  částečná fixace  redukovaná dávka EPID Provedení: 1. detekce epidurálního prostoru 2. punkce dury a aplikace anestetika do SAB 3. zavedení epidurálního katetru x

33 VÝHODY CSE ANESTEZIE  Rychlý nástup účinku  Spolehlivost  Kvalitní pooperační analgezie

34 NEVÝHODY CSE ANESTEZIE  Rychlý rozvoj systémové hypotenze  Totální spinální anestezie  Technická a ekonomická náročnost

35 EPIDSAB Spolehlivost+++++ Relaxace++++ Latence (nástup účinku) dlouhá (10-30 min) krátká (3-5 min) Kvalita blokády+++++ Pooperační analgeziemožnáobtížná Návaznost na porodní analgezii možnáobtížná Toxicitamožnánemožná Velikost jehly18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm) Množství anestetika ml2 - 3 ml Trvání účinku2 – 4 hod (+) hod Postpunkční cefalea%‰ EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE

36 EPIDSAB Spolehlivost+++++ Relaxace++++ Latence (nástup účinku) dlouhá (10-30 min) krátká (3-5 min) Kvalita blokády+++++ Pooperační analgeziemožnáobtížná Návaznost na porodní analgezii možnáobtížná Toxicitamožnánemožná Velikost jehly18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm) Množství anestetika ml2 - 3 ml Trvání účinku2 – 4 hod (+) hod Postpunkční cefalea%‰ EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE

37

38 REGIONÁLNÍ ANESTEZIE a LMWH  Nutno dodržet zásady bezpečné aplikace RA při léčbě LMWH  RA za 10 hodin po aplikaci LMWH  Další aplikace LMWH za 2 hodiny po nekomplikované punkci  Extrakce katetru za 10 hodin po aplikaci LMWH

39 KOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE  Systémová hypotenze vzniká důsledkem blokády sympatiku, pokles TK vede ke zhoršení uteroplacentární perfuze a k rozvoji nebo prohloubení tísně plodu Prevence:prehydratace (bolus 20 ml/kg/30min) frakcionovaná aplikace směsi poloha rodičky včasná aplikace vasopresoru (u SAB profylakticky) Efedrin bolus 5-10 mg Phenylephrin bolus μg Noradrenalin bolus mg / kont.

40 PREVENCE !!!  Tekutinový preload  poloha = CAVE aorto-kavální komprese  profylakticky vasopresory (?) HYPOTENZE U SC:

41 INFUSNÍ PŘÍPRAVA:  Udržení intravaskulární náplně po nástupu blokády sympatiku  ml/kg během 30 min  u CA lze i méně Redukce hypotenze pouze z 71 na 55% Rout et al. Anesthesiology 1993; 79:262-9  = není to zbytečné, ale nestačí to!  navíc tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi Crino et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: CAVE: preeklampsie (snížený koloidní tlak, otoky) kardiální insuficience HYPOTENZE U SC:

42 VASOPRESORY:  Efedrin (bolus mg)  Phenylephrin (bolus µ)  Noradrenalin (bolus mg)  Mezi efedrinem a phenylnephrinem není signifikantní rozdíl ve smyslu ovlivnění TK matky  Bradykardie je častější u phenylephrinu  Pupečníkové pH bylo vyšší u phenylephrinu  Nebyl rozdíl ve výskytu fetální acidózy Lee et al. Anesth Analg 2002; 94:920-6 HYPOTENZE U SC:

43 POSTPUNKČNÍ BOLESTI HLAVY (PDPH = Post Dural Puncture Headache) je nepříjemná komplikace punkce subarachnoideálního prostoru  cílené  arteficiální Incidence: záleží na velikosti a hrotu jehly (u EPID: 1–3 %) PDPH prvně popsaná r Augustem Bierem (experiment na sobě)

44 1. Likvorová hypotenze  únik mozkomíšního moku mimo subarachnoideální prostor = ztráta tekutinového polštáře mezi mozkem a lební bazí  trakce na bolest citlivých struktur (žilní sinusy, spojky, durální a mozkové artérie) 2. Reflexní vasodilatace  artérií a arteriol ze sníženého nitrolebního tlaku  pasivní dilatace tenkostěnných vén 3. Aseptická nebo infekční iritace  charakteristický je normální nebo zvýšený tlak likvoru, přítomnost frakce albuminu a zmnožení počtu buněk v moku  vzácný mechanizmus, nemá klasickou symptomatologii Patofyziologie vzniku PDPH

45  vertebrogenní původ potíží (v anamnéze vs. nově)  předchozí cephaley  meningitida  epidurální hematom, absces  nitrolební krvácení Diferenciální diagnóza PDPH

46  Klid na lůžku v horizontální poloze (event. v lehké Trendelenburgově poloze)  Hydratace  Farmakoterapie  analgetika  antiemetika  sedativa  anxiolytika Konzervativní terapie PDPH

47 Kofein (iv. či součást p.o. analgetik)  vasokonstrikční účinek na dilatované cerebrální cévy  i.v. 500 mg při nástupu bolesti  není-li efekt - další dávka za 2 hodiny Zvýšení tlaku v epidurálním prostoru  naložení břišní komprese  epidurální aplikace:  dextran (bolus ml, poté kontinuální infuze 3 ml/hod.)  FR (30-60 ml á 6 hod. nebo kont ml na 24 hod.) Konzervativní terapie PDPH

48  provádí se hod po vzniku PDPH nereagující na konzervativní terapii  účinnost % (61-75% při perforaci jehlou velkého kalibru) mechanizmus účinku: 1.instilovaná krev vytvoří polštář, který zamezí úniku likvoru 2.v otvoru tvrdé pleny vytvoří zátku na vazivových vláknech dury a tím obturuje defekt 3.přechodně zvýšení tlaku v epidurálním prostoru (časná úleva) Epidurální záplata autologní krví (blood patch)

49 Rizikový faktor: narušená aktivita srážení při podání regionální anestezie nebo vytažení katetru.  antikoagulační terapie s nedodržením bezpečných časových intervalů  krvácivá anamnéza KOMPLIKACE - KRVÁCENÍ

50 Krvácení ve spinálním kanálu  komprese spinálních nervů  neurologické poškození až paraplegie  Incidence: EDA 1: (Tryba) 1: (Wulf - metaanalýza) SAB 1:  Novější studie z USA – 1: : (doporučené vysoké dávky LMWH) CAVE: nutné adekvátní neurologické monitorování KOMPLIKACE - KRVÁCENÍ

51 Doporučené časové intervaly mezi podáním antikoagulancií a RA Gogarten W.:Ruckenmarksnahe Regionalanastesien und trombembolleprofylaxe/Antikoagulation, Anasth. Intensivmed P ř ed punkcí Po punkciLaboratorní kontrola Nefrakcionované hepariny (vysoké dávkování) Nefrakcionované hepariny (nízké dávkování) Nízkomolekulární hepariny (nízké dávkování) Acetylsalicylová kyselina Nesteroidní antiflogistika Antagonisté vitaminu K 4 hod hod. > 3 dny 1-2 dny n ě kolik dn ů 1 hod. 1-2 hod. 2-3 hod. po vyta ž ení katetru - po vyta ž ení katétru Trombocyty p ř i terapii > 5 dní aPTT, ACT,trombo Trombocyty p ř i terapii > 5 dní č as krvácení - INR

52 ZÁVĚR  Regionální anestezie u císařského řezu jednoznačně dominuje za předpokladu dobré komunikace mezi anesteziologem, porodníkem a neonatologem.  Nemůže nahradit celkovou anestezii v těchto situacích: emergentní císařský řez kontraindikace svodné anestezie neúspěšná blokáda nesouhlas či nespolupráce rodičky

53 DĚKUJI ZA POZORNOST :-)

54 PORODNICKÁ ANESTÉZIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze jan Bláha

55 Al-Beruni ( )

56


Stáhnout ppt "PROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549."

Podobné prezentace


Reklamy Google