Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Alain Wajman,MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž Noví pacienti.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Alain Wajman,MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž Noví pacienti."— Transkript prezentace:

1 Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Alain Wajman,MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž Noví pacienti s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění?

2 2 « Toť otázka » W.S Noví rizikoví pacienti NEBO Pacienti s novými rizikovými markery nebo rizikovými faktory?

3 3 Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Glykemie 1,26g/l Glykemie 1,26g/l

4 4 « Rezistentní » hypertenze Hypertenze: Tichý zabiják úmrtí za rok 13 % ze všech příčin smrti Charakteristiky pacientů spojované s rezistentní hypertenzí Starší věk Vysoký počáteční krevní tlak Obezita Nadměrná konzumace soli ve stravě Diabetes Hypertrofie levé komory Černošská rasa Ženské pohlaví

5 5 Rezistentní hypertenze: definice Rezistentní hypertenze je definována jako krevní tlak, který zůstává nad cílovou hodnotou i přes současné užívání více než 3 antihypertenziv různých tříd. Rezistentní hypertenze je definována jako krevní tlak, který zůstává nad cílovou hodnotou i přes současné užívání více než 3 antihypertenziv různých tříd.

6 6 Rezistentní hypertenze: Stoupající prevalence Klinické studie ukazují, že u 20-30% skupin s hypertenzí se může jednat o rezistentní hypertenzi. Klinické studie ukazují, že u 20-30% skupin s hypertenzí se může jednat o rezistentní hypertenzi.

7 7 Rezistentní hypertenze: Prognóza Účinná léčba může snižovat kardiovaskulární morbiditu a mortalitu o více než 90% během 18 měsíců sledování v případě pacientů s těžkou hypertenzí Účinná léčba může snižovat kardiovaskulární morbiditu a mortalitu o více než 90% během 18 měsíců sledování v případě pacientů s těžkou hypertenzí

8 8 Rezistentní hypertenze: co můžeme udělat? Kdo je zodpovědný? « Podrážděný » lékař: Neměl/a bych svůj postup znovu zvážit? Jak jen může ten TK odolávat …. mojí léčbě? « Pacient » Užívá opravdu všechny ty léky? ( +++) « Podrážděný » lékař: Neměl/a bych svůj postup znovu zvážit? Jak jen může ten TK odolávat …. mojí léčbě? « Pacient » Užívá opravdu všechny ty léky? ( +++)

9 9 Rezistentní hypertenze: Jak být dobrým lékařem Léky, které zasahují do kontroly TK Jiná než narkotická analgetika NSAIDs COX 2 I Sympatomimetika (dekongestiva, dietní pilulky, kokain) Stimulancia (methylfenidát, dex methylfenidát, dextroamfetamin, metamfetamin, modafinil) Alkohol Perorální antikoncepce Cyklosporin Erytropoietin Přírodní lékořice Rostlinné látky (efedra, ma huang) Léky, které zasahují do kontroly TK Jiná než narkotická analgetika NSAIDs COX 2 I Sympatomimetika (dekongestiva, dietní pilulky, kokain) Stimulancia (methylfenidát, dex methylfenidát, dextroamfetamin, metamfetamin, modafinil) Alkohol Perorální antikoncepce Cyklosporin Erytropoietin Přírodní lékořice Rostlinné látky (efedra, ma huang)

10 10 Sekundární příčiny hypertenze Časté Obstruktivní spánkové apnoe Onemocnění parenchymu ledvin Primární aldosteronismus Stenóza renální tepny (20 % - jedno- nebo oboustranně > 70 % stenóza) Málo časté Feochromocytom ( 6 % a 13 % v případě těžké hypertenze) Cushingova nemoc Hyperparatyreóza Zúžení aorty Intrakraniální nádor

11 11 Zobrazovací vyšetření MR angiogram

12 12 Stent v pravé ledvin ě umíst ě ný pomocí Ostial Pro P Ř ED PO

13 13 Perkutánní revaskularizace ateromatózní renální tepny + zavedení stentu Indikace: Rezistentní hypertenze Rychlý nástup těžké hypertenze s plicním edémem Rychlé zhoršování funkce ledvin A RAS > 70 % Klinické hodnocení ASTRAL (Velká Británie, 806 pacientů, přežití 5 let) a STAR (Evropa, 76 pacientů) Žádný přínos vs. farmakoterapie (anti HTA, statiny, aspirin) Studie CORAL : probíhá

14 14 Renální denervace a rezistentní hypertenze Klinické hodnocení SIMPLICITY Michel Azizi et al, NEJM 2010

15 15 Rezistentní hypertenze Znovu posoudit případ pacienta Poslat ke specialistovi na hypertenzi: 50 % případů se podařilo dostat pod kontrolu po jednom roce

16 16 Závažné srdeční selhání: BNP a NT pro BNP Markery (lepší než klinické vyšetření a snáze zjistitelné než pomocí ECHO srdce) : 1.Potvrzení diagnózy 2.Získání silného prediktivního markeru pro výstup u pacienta při propuštění z nemocnice 3.Sledování léčby pacienta (je-li nestabilní, vykazuje-li atypické symptomy, zejména pokud se zesilují) 4.Týká se pouze odchylek > 30 % 5.Cíl pro NT Pro BNP < 1000 pg /ml

17 17 us – CRP (rizikový marker hladiny II a) Pro nasazení statinů: U mužů > 50 let a u žen > 60 let Bez diabetu, poškození ledvin, zánětlivého onemocnění, substituční hormonální léčby S hladinou LDL C < 3,40 mmol/l V případě nízkého nebo středního rizika není hodnocení us – CRP nutné

18 18 Jiné rizikové markery hladiny « II » a Mikroalbuminurie, zejména u pacientů s diabetem (méně v případě pacientů s hypertenzí) Klidové EKG Zesílení intima media Index systolického tlaku Hladina II a: má smysl vyžadovat; přínos převažuje nad nevýhodami při hodnocení rizika Hladina I: Hodnoty Framingham skóre, heredita

19 19 LDL-c a kardiovaskulární příhody Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2): , LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352: Dosažená hladina LDL-C mg/dl (mmol/l) WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl ASCOT - Pl AFCAPS - RxWOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Pl LIPID - Rx 4S - Pl CARE - Rx LIPID - Pl CARE - Pl HPS - Rx (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) Výskyt příhod (%) 6 Sekundární prevence Primární prevence Rx – léčba statiny Pl – placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin 200 (5.2) PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv TNT – Atv10 TNT – Atv80

20 20 MěřeníBaseline12 m.24 m.36 m.48 m. LDL cholesterol (mg/dl) Rosuvastatin 20 mg Placebo CRP s vysokou citlivostí (mg/l) Rosuvastatin 20 mg Placebo Ridker PM et al. New Engl J Med 2008; available at: JUPITER : Počáteční hodnota LDL cholesterolu a hladiny CRP a jejich změna v průběhu studie p<0.001 pro všechna porovnání mezi skupinami

21 21 JUPITER: Výstupy podle studijních skupin Ridker PM et al. New Engl J Med 2008 Cílový parametrPacienti s příhodou, rosuvastatin (n=8901), n Pacienti s příhodou, placebo (n=8901), n Poměr rizika (95% CI) Primární cílový parametr* (0.46–0.69) Nefatální IM (0.22–0.58) Jakýkoliv IM (0.30–0.70) Nefatální CPM (0.33–0.80) Jakákoliv CPM (0.34–0.79) Revaskularizace (0.41–0.72) Hospitalizace z důvodu nestabilní anginy (0.32–1.10) Revaskularizace nebo hospitalizace pro nestabilní AP (0.40–0.70) IM, CPM nebo úmrtí z KV příčin (0.40–0.69) Úmrtí k jakémukoliv známému datu (0.67–0.98) Jakékoliv úmrtí (0.67–0.97) *Primární cílový parametr: složen z nefatálního IM, nefatální mrtvice, hospitalizace pro nestabilní anginu, revaskularizace a potvrzeného úmrtí z kardiovaskulárních příčin

22 22 Intrakraniální hemoragie a intenzita koagulace 1.0 Odds ratio Ischemické příhody Intrakraniální hemoragie Mezinárodní normalizovaný poměr INR Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation Sep;8(9):

23 23 Riziko krvácení – VKA Nová skóre SKÓRE CHADS 2 Uprav. Podle rizika CPM (%rok) 01,9 12,8 24,0 35,9 48,5 512,5 618,5 CHADS 2SKÓRE HF, LVD1 Hypertenze1 Věk > 751 Diabetes1 Mrtvice, TIA, perif. Embolie 2 Maximální hodnota skóre 6 J Camm et al 2006

24 24 CHADS 2 SKÓRE a ischemické cévní příhody ,9 2,8 4,0 5,9 8,5 12,5 18,2 Skóre CHADS2 Rockson SG et al. JACC 2004

25 25 CHA2DS2- VAScSKÓRE HF, LVD1 Hypertenze1 Věk >or = 752 Diabetes1 Mrtvice, TIA, perif. Embolie 2 Cévní onemocnění (IM, PAOD, plát aorty) 1 Věk: Pohlaví: ženy1 Maximální skóre9 CHA2DS2- VAScUprav. riz. CPM %/r 00 11,3 22,2 33, ,7 69,8 79,6 89,7 915,2 Novější SKÓRE, ESC 2010

26 26 HAS BLED skóre HAS BLEDSkóre Hypertenze1 Poškození ledvin nebo jater1 nebo 2 (platí-li obojí) CPM1 Hemoragie1 Nestabilní INR1 Věk > 651 Zneužívání drog nebo alkoholu1 nebo 2 (platí-li obojí) MAXIMÁLNÍ SKÓRE9 Euro Heart Survey, Pisters et al, in Press Jestliže ≥ 3, existuje vysoké riziko krvácení

27 27 Mitrální regurgitace Marker špatné prognózy u pacientů se závažným srdečním selháním STUDIE EVEREST

28 28 Závažná aortální stenóza studie PARTNER A

29 29 Neoperabilní kohorta PARTNER Primární cílový parametr: Mortalita ze všech příčin Standard Rx TAVI All-cause mortality (%) Months ∆ at 1 yr = 20.0% NNT = 5.0 pts 50.7% 30.7% HR [95% CI] = 0.54 [0.38, 0.78] P (log rank) < Leon et al, NEJM 2010; 363: NEJM, 2011

30 30 transfemorální transapikální Klinické hodnocení PARTNER, 1057 pacientů Klinické hodnocení PARTNER, 1057 pacientů TAVR (transfemorální a transapikální) TAVR (transfemorální a transapikální) Vs. „klasický” chirurgický postup (AVR°) U TAVR stejná mortalita, více výskytů CPM, méně krvácení U TAVR stejná mortalita, více výskytů CPM, méně krvácení

31 Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Otázky? ~ Odpovědi!


Stáhnout ppt "Co jsme věděli a dělali již dříve... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní Alain Wajman,MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž Noví pacienti."

Podobné prezentace


Reklamy Google