Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Projekt EPP-ED Mimořádné události v ÚVN MUDr. Sandro Zamarian.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Projekt EPP-ED Mimořádné události v ÚVN MUDr. Sandro Zamarian."— Transkript prezentace:

1 Projekt EPP-ED Mimořádné události v ÚVN MUDr. Sandro Zamarian

2 Obecný důvod sledování MU častější výskyt chyb při poskytování zdravotní péče –vyšší komplexnost sytsémů poskytování zdravotní péče –vyšší míra závislosti pacienta na technologiích –vyšší nároky na zaměstnance –změna kompentencí vyšší míra závažnosti důsledků chyb

3 Specifický důvod v ÚVN podmínky mezinárodní akreditace nemocnice –definice MU –prevalence MU –metodika zpracování –zobecnění výstupů

4 Epidemiologie závažná pochybení ( úmrtí pacienta nebo trvalé následky) 3,7 % - 6,5 % výkonů ve zdravotnictví

5 Postup Vnitřní směrnice –definice spektra hlášených MU –formulář pro hlášení –systém sběru hlášení –metodika zpracování –analýza dat –zpětná vazba! Pravidelné analýzy a zveřejnění výsledků

6 Cíle zavedení sledování MU přínos k systému zvyšování kvality péče analýza příčin MU a zavedení změn, které konkrétní MU zabrání edukace zaměstnanců o obecných příčinách MU a možnostech prevence získání mezinárodní akreditace

7 Mimořádné události

8 MU bez pádů

9 Pády

10 Procento MU z přijetí celkem

11 Závažné MU Náhlé umrtí při plánovaném (elektivním) výkonu 3 x Sebevražda 1x Popálení na op. sále 4 x Záměna RTG snímků 2 x Napadení 12 x

12 Hlavní problémy Nízký počet hlášených MU Obava z potrestání - démonizace chyb v českém zdravotnictví Tenze mezi skupinami zaměstnanců Syndrom špatného jablka Motivace zaměstnanců k hlášení (zejména lékařů)

13 Výhody Vyšší míra zodpovědnosti (SZP) Zpětná vazba pro program CQI Nedokonaná pochybení (tzv. near-miss) Stimul pro celostátní program

14 Výstupy sledování MU v UVN opatření k prevenci pádů úprava systému konsiliárních služeb jednotná péče o diabetiky v ÚVN sjednocení dokumentace pro předoperační vyšetření

15 Další kroky úpravy formuláře elektronický formulář posílení motivace !


Stáhnout ppt "Projekt EPP-ED Mimořádné události v ÚVN MUDr. Sandro Zamarian."

Podobné prezentace


Reklamy Google