Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha."— Transkript prezentace:

1 Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha

2 (anesthesia or anaesthesia) and (randomized or randomised or controlled trial or metaanalysis) ↓ „hitů“ –2013: „hitů“ ?

3 Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru změna k lepšímu změna k horšímu

4 Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru změna k lepšímu –„fyziologická anestezie“ ventilace v průběhu operace definice hypotenze změna k horšímu –beta-blokátory –koloidy

5 „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“ Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma N Engl J Med 2010;363:

6 Celková anestezie je iatrogenní intoxikace.

7 „Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma.“ Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma N Engl J Med 2010;363: Celková anestezie je intoxikace. „Celková anestezie je poranění mozku.“

8

9 Protektivní ventilace ARDS: standardní režim: nízký Vt + Peep + nízká FiO 2 anestezie: ? –20-30 % pac. střední až vysoké riziko plicních kompl. Futier E et al. for IMPROVE Study Group: A trial of intraoperative low-tidal- volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med Aug 1;369(5): –8 studií, 1669 pacientů, protektivní x konvenční režim protektivní ventilace chrání před ALI, PI i atelektázami Hemmes S et al.: Intraoperative ventilatory strategies to prevent postoperative pulmonary complications: a meta-analysis. Curr Opin Anaesthesiol Apr;26(2): –protektivně ventilováno < 20 % pacientů! Futier E et al.: N Engl J Med Aug 1;369(5):428-37

10 Studie IMPROVE Intraoperative Protective Ventilation Protektivní V t 6-8 ml/kg PBW, PEEP 6-8, plateau < 30 cm H 2 O, recruit. komplikace: 10,5 % relativní riziko 0,40, 95% interval spolehlivosti 0,24 – 0,68, P = 0,001 akutní dechové selhání: 5 % kratší doba hospitalice o 2,45 dne Závěr: protektivní ventilací plic nelze nic zkazit! Futier et al. N Engl J Med Aug 1;369(5): Severgnini P, Futier E, Pelosi P et al.: Anesthesiology Jun;118(6): Hemmes S et al: PROVHILO trial. Trials May 6;12:111 Konvenční V t ml/kg, bez PEEP a recruitmentu komplikace 27,5 % akutní dechové selhání: 17 % 400 pac, operace břicha ≥ 2 hod výsledný parametr: celkový výskyt komplikací ≤ 7 dnů

11 140 definic v 130 studiích ne-kch pacientů Cleveland Clinic ≥ 1 noc kromě eGFR < 1 ml/s a urol. elektronický záznam –invazivní TK 44,5 % případů –neinvazivní po 2-5 min spojení trvání MAP < 75 mm Hg s AKI a MI AKI: kreat > 1,5x vstupní h., nebo o > 24 μmol/l MI: troponin T > 0,04 μg/l, a CK-MB > 8,8 ng/ml Peroperační hypotenze

12 AKI 7,4 % Závěr: I krátká trvání hypotenze < 55 mm Hg spojena s AKI a MI. MI 2,3 %

13 Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru změna k lepšímu –„fyziologická anestezie“ ventilace v průběhu operace definice hypotenze změna k horšímu –beta-blokátory –koloidy

14 Účinek perioperační blokády na pooperační mortalitu u nekardiochirurgických výkonů Mangano DT et al.: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. New Engl J Med 1996;335(23): Poldermans D et al.: The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. New Engl J Med 1999;341(24):

15 Circulation 2002;105; Jsou důkazy a/nebo obecná shoda Rozporné důkazy a/nebo rozdíly názorů, ale váha ve prospěch užitečnosti, účinnosti

16 Pozdější studie negativní Studie MAVS 2004 Metoprolol After Vascular Surgery DIPOM 2005 DIabetic POstoperative Mortality and Morbidity Trial POBBLE 2005 Perioperative Beta-Blockade Metaanalýzy Lindenauer 2005 Perioperative Beta-Blocker Therapy and Mortality after Major Noncardiac Surgery Devereaux 2005 How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta- analysis of randomised controlled trials.

17 Studie POISE pacientů s rizikem, nebo s ateroskl. 190 nemocnic, 23 zemí, před ne-kch oper. metoprolol ER 100 mg 2-4 h před op. X placebo po 30 dnů ukazatel: smrt z KCH příčin + IM + ZO po KPR 5,8 % x 6,9 % (HR 0,84, 95% CI 0,70-0,99, P=0,04) IM 4,2% x 5,7 %, ale smrt 3,1 % x 2,3 %!, iktus 1,0 % x 0,5 %! Závěr: pac. asi nepřijmou riziko s metoprololem ER Devereaux PJ et al.: Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet May 31;371(9627):

18 Současná doporučení ESC/ESA 2010 ICHS nebo ischemie operace s vysokým rizikem již užívají

19

20 2011 to fire = ostře kritizovat, vyhodit, vyrazit

21 EJA 2010;27(2): Perioperační medicína

22 Studie DECREASE I - VI Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Bouri S et al.: Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart Jul 31. doi: /heartjnl [Epub ahead of print] Fictitious! Falsified! bisoprolol

23 zahájení BB před ne-kch oper. výsledek: 30denní mortalita 9 studií, pacientů 30denní mortalita vyšší o 27 %! (RR 1,27, 95% CI 1,10-1,60, p=0,04) iktus vyšší (RR 1,73) nefatální IM nižší (RR 0,73) hypotenze častější (RR 1,51) Závěr: Bezodkladně stáhnout doporučení podložená nepravdivými údaji! Metaanalýza 2013 Heart Jul 31. doi: /heartjnl [Epub ahead of print]

24 „Upuštění od Doporučení ESC (European Society of Cardiology) by mohlo každoročně zabránit až iatrogenních úmrtí v UK.“ Dr. Sonia Bouri and coauthors at the National Heart and Lung Institute, Imperial College London.

25 metaanalýza RCT přidání beta-bloku v perioper. obd. Závěr: Přidání BB snížilo riziko smrti v 1 roce (NNT 28), zřejmě více než zvýšilo riziko iktu (NNH 177)

26 Srovnání obou metaanalýz Guay, JCTVA 2013 Bouri, Heart 2013

27 Další problém Koloidy, resp. HES

28 Další problém Hydroxyetylškroby - nejpoužívanější koloidní roztoky na světě k léčbě a prevenci náhle vzniklé hypovolemie Finfer S et al.: Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care 2010;14(5):R185.

29

30 Dva důvody studie VISEP, CHEST, 6S –2008: studie VISEP (HES 200/0,5 x RL): ↑ RRT (Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis) –2012: studie CHEST (HES 130/0,4 vs. FR): ↑ RRT (Crystalloid vs. HydroxyEthylStarch Trial) studie 6S: ↑ mortalita 90 dnů, ↑ RRT u sepse (Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock) Boldtova aféra

31 Omezení studií VISEP, CHEST, 6S VISEP (537 pacientů se sepsí na JIP) –HES 200/0,5, po HD stabilizaci, vysoké dávky, dlouho CHEST (7000 pacientů na JIP, HES 130/0,4 vs. FR) 6S (798 pac. s sepsí/šokem, HES 130/0,42 vs. RA) +hemodynamická stabilizace dříve a na delší dobu –po dokončení počáteční resuscitace, chybí protokol hemodynamické léčby pozdní léčba u sepse může být škodlivá ( Bihari S et al.: Post resusicitation fluid boluses in severe sepsis or septic shock: prevalence and efficacy (PRICE study). Shock 2013 Jul;40(1):28-34 prof. S: Kozek-Langenecker: Critical appraisal of new colloid studies in different patient groups. Kongres ČSARIM,

32 Boldtova aféra prof. Joachim Boldt – 102 studií –Boldt J et al.: Cardiopulmonary bypass priming using a high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-based priming strategy [retracted]. Anesth Analg 2009;109: –čtenář: „The results are all very consistent, all very much statistically significant with very small standard deviation.“ –vyšetřování: albumin nebyl používán na sále ani dodáván lékárnou, chyběly etické souhlasy aj. stažení 89 článků Tramer MR: The Boldt debacle. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:393-5

33 Podvodný výzkum v AIM prof. Don Poldermans prof. Joachim Boldt prof. Yoshitaka Fujii Hiroaki Matsubara aj… viz Retraction Watch betablokátory HES, 89 studií antiemetika, 172 studii Kyoto Heart S., Jikei Heart Study - valsartan …a dalších oborech, např.

34 Závěr Čtěte pozorně!

35 Závěr Čtěte pozorně! „Hlavně aby se nevytratila radost!“ prof. Karel Cvachovec, prezident ČSARIM


Stáhnout ppt "Studie v roce 2013 Které a jak mění směřování našeho oboru Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Praha."

Podobné prezentace


Reklamy Google