Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Martin Fiala Léčba nádorové bolesti. Onkologická bolest: Bolest u onkologických onemocn ě ní není typická chronická bolest, ale sled bolestivých syndrom.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Martin Fiala Léčba nádorové bolesti. Onkologická bolest: Bolest u onkologických onemocn ě ní není typická chronická bolest, ale sled bolestivých syndrom."— Transkript prezentace:

1 Martin Fiala Léčba nádorové bolesti

2 Onkologická bolest: Bolest u onkologických onemocn ě ní není typická chronická bolest, ale sled bolestivých syndrom ů, které se stup ň ují v závislosti na progresi onemocn ě ní a které se v pr ů b ě hu č asu chronifikují. P ř ibližn ě u 2/3 onkologických nemocných se objevují vedle stabilních klidových bolestí tzv. pr ů lomové, p ř ípadn ě epizodní bolesti (breakthrough pain, incident pain). Jedná se o ob č asné exacerbace bolestí, které mohou nasedat na stabilní bolest, a to i u nemocných dlouhodob ě lé č ených opioidy.

3 Epidemiologie: Bolesti se vyskytují: u více než 1/3 nemocných v č asném stadiu u 70 % pacient ů v pokro č ilém stadiu a u tém ěř 90 % pacient ů v terminálním stadiu onkologického onemocn ě ní. Lze odhadnout, že v Č eské republice má bolesti v souvislosti s nádorovým onemocn ě ním n ě kolik desítek tisíc pacient ů. Bolesti jsou nej č ast ě jším p ř íznakem probíhajícího onkologického onemocn ě ní.

4 Epidemiologie: Nejmén ě u % onkologických nemocných nejsou bolesti adekvátn ě tlumeny. Je-li však farmakoterapie vedena p ř esn ě a správn ě, je možné udržet bolest pod kontrolou u % pacient ů. Ve zbylých p ř ípadech lze bolest zmírnit pomocí specializovaných postup ů

5 Podstata nádorové bolesti: Každý onkologický nemocný trpí v prvé ř ad ě organicky podmín ě nými bolestmi: Nej č ast ě ji (v %) se jedná o bolesti zp ů sobené vlastním nádorem (nap ř. invaze do kostí, infiltrace m ě kkých tkání, napínání svalových pouzder a fascií) mén ě č asto o bolesti v souvislosti s protinádorovou lé č bou (10-25 %) (nap ř. poopera č ní bolesti, osteoradionekrózy, zán ě ty sliznic) a s celkovým oslabením nemocného (5-20 %) (nap ř. herpes zoster, plís ň ové infekce) ve 3-10 % se vyskytují bolesti bez vztahu k nádorovému onemocn ě ní (migrény, osteodegenerativní bolesti).

6 Diagnostika: Zhodnocení každé nové bolesti: vždy pátráme po p ř í č in ě bolesti onkologi č tí nemocní mívají č asto více než jeden bolestivý problém. Sledování dalšího pr ů b ě hu - p ř i č astých kontrolách ov ěř ujeme: ú č innost lé č by závažnost jejích vedlejších ú č ink ů hodnotíme lé č ebný plán i ve vztahu k progresi onemocn ě ní zodpovídáme dotazy nemocných nebo jejich p ř íbuzných. Již v pr ů b ě hu diagnostického procesu jsme povinni tišit bolesti!

7 Anamnéza: zam ěř ujeme se p ř edevším na údaje o pr ů b ě hu a lé č b ě nádorového onemocn ě ní a na vlastní anamnézu bolesti: doba trvání bolesti událost, která doprovází její vznik lokalizace a její ší ř ení charakter bolesti ( škubavá, pálivá, vyst ř elující, bodavá, k ř e č ovitá, tlaková,…) faktory ovliv ň ující bolest (zhoršení, zmírn ě ní) intenzita bolesti a její zm ě ny v ur č itém č asovém období. CAVE: Psychosociální anamnéza – typickými doprovodnými jevy jsou strach, úzkost a deprese.

8 Hodnocení intenzity bolesti: Pravidelné hodnocení intenzity bolesti je jedním z p ř edpoklad ů úsp ě šné lé č by. Pro hodnocení intenzity bolesti se nej č ast ě ji používá vizuální analogová škála (VAS): Pacient na úse č ce nebo výse č i ozna č í intenzitu bolesti od žádná bolest až po nejhorší bolest, jakou si dokáže p ř edstavit. Následn ě se subjektivní hodnocení p ř evede na č íselnou škálu od 0-10, kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší bolest, jakou si pacient dokáže p ř edstavit.

9 Další vyšetření: fyzikální (vyšet ř ení celého t ě la) vyšet ř ení neurologické (pátrání po výpadcích motoriky a č ití, po poruchách vegetativní inervace, po č innosti hlavových nerv ů ) zobrazovací vyšet ř ení biochemická vyšet ř ení (nejd ů ležit ě jší je zjišt ě ní úrovn ě ledvinných a jaterních funkcí – biotransformace a dávkování analgetik) CAVE:. Je nevhodné podrobovat nemocné s pokro č ilým nádorovým procesem složitým diagnostickým procedurám, které nep ř inesou žádné nové informace pro lé č bu.

10 Cíle léčby onkologické bolesti: Zajišt ě ní bezbolestného spánku ( = dosažitelný cíl u všech nemocných) Úleva od bolesti v klidu ( = dosažitelný cíl u naprosté v ě tšiny nemocných) Úleva od bolesti p ř i pohybu ( = dosažitelný cíl u v ě tšiny nemocných)

11 Obecná pravidla: Lé č bu bolesti individuáln ě p ř izp ů sobujeme, analgetika p ř edepisujeme pravideln ě, lé č ebný plán musí obsahovat opat ř ení pro p ř ípad výskytu tzv. pr ů lomové bolesti. Reálný cíl - zmírn ě ní bolesti na úrove ň p ř ijatelnou pro pacienta, snaha o zlepšení kvality života. Lé č ba bolesti by m ě la být jednoduchá, pro pacienta p ř ijatelná, nep ř íliš nákladná, s minimem vedlejších ú č ink ů.

12 Druhy léčby onkologické bolesti: Pokud je to možné, je t ř eba vždy využívat potenciálu protinádorové ( kauzální) lé č by k zmenšení velikosti nádoru, pop ř. jeho aktivity. Sou č asn ě s protinádorovu lé č bou a také p ř i p ř etrvávání bolesti po jejim ukon č ení podáváme analgetickou (symptomatickou) lé č bu.

13 Protinádorové modality v léčbě bolesti: Chirurgická intervence ( radikální nebo paliativní) Radioterapie ( kurativní nebo nekurativní) 1. Teleradioterapie 2. Brachyradioterapie 3. Otev ř ené zá ř i č e ( izotopy) Chemoterapie a hormonální terapie

14 Symptomatické postupy léčby bolesti: Systémové podávání analgetik a koanalgetik Metody spinální, lokální a regionální analgezie Neuroablativní postupy RHB a fyzikální lé č ba Psychoterapie

15 Základním pilí ř em lé č by onkologické bolesti je farmakoterapie!

16 Pravidla farmakologické léčby: P ř i lé č b ě se ř ídíme p ř edevším pacientovým údajem o intenzit ě a charakteru bolesti. Cílem lé č by nemusí být vždy úplná bezbolestnost. Analgetika nasazujeme postupn ě podle síly jejich ú č inku. Schematicky tento p ř ístup znázor ň uje t ř ístup ň ový analgetický „žeb ř í č ek“ WHO: I. stupe ň - mírná bolest - neopioidní analgetikum II. stupe ň - st ř edn ě silná bolest - slabé opioidy + neopioidní analgetikum III. stupe ň - silná bolest - silné opioidy +/- neopioidní analgetikum +/- koanalgetika

17 Pravidla farmakologické léčby: Je výhodné kombinovat léky ze skupiny neopioidních analgetik se slabými nebo silnými opioidy. Pomocné léky („ adjuvantní analgetika“, „koanalgetika“) podáváme sou č asn ě s analgetiky podle charakteru bolesti. Analgetika podáváme v pravidelných č asových intervalech ( „ podle hodin“). K zajišt ě ní dostate č né kontroly bolesti p ř i její kolísavé intenzit ě (tzv. “pr ů lomové bolesti“) je n ě kdy t ř eba kombinovat lékové formy opioid ů s dlouhým ú č inkem s lékovými formami s rychlým uvol ň ováním ( nap ř.transdermální fentanyl a morfinový sirup).

18 Pravidla farmakologické léčby: Dávku analgetika stanovujeme vždy individuáln ě podle analgetického ú č inku a nežádoucích ú č ink ů. V u č ebnicích uvád ě né doporu č ené a maximální dávky silných opioid ů mají informativní charakter, č asto je zapot ř ebí dávek vyšších. Dáváme p ř ednost co nejmén ě invazivnímu zp ů sobu podání. Pro dlouhodobou lé č bu je výhodné podání perorální a transdermální. V p ř ípad ě nemožnosti t ě chto zp ů sob ů podání lze n ě která analgetika podávat rektáln ě. Pouze menšina nemocných pot ř ebuje k tlumení chronické bolesti injek č ní analgetika. Léky lze podávat formou jednotlivých dávek v pravidelných intervalech nebo formou kontinuální subkutánní nebo intravenózní infuze. Ke kontinuální aplikaci je výhodné užití p ř enosných infúzních pump ( „lineárních dávkova čů “).

19 Pravidla farmakologické léčby: Pacientovi je t ř eba vystavit písemný č asový plán užívání lék ů s informací o d ů vodu jejich nasazení a kontakt na léka ř e pro p ř ípad výskytu závažných nežádoucích ú č ink ů. Pravideln ě kontrolujeme analgetickou ú č innost a výskyt nežádoucích ú č ink ů. Výskyt nežádoucích ú č ink ů není d ů vodem k p ř erušení podávání analgetik, ale k lé č b ě a ř ešení t ě chto nežádoucích ú č ink ů.

20 Analgetika I. stupně žebříčku WHO (neopioidní analgetika): Jsou indikována v monoterapii k lé č b ě mírné a st ř edn ě silné bolesti. Pro lé č bu silné bolesti je t ř eba vždy kombinace s opioidy. Pokud po nasazení t ě chto lék ů v maximální dávce není do hodin dosaženo zmírn ě ní bolesti na snesitelnou míru ( VAS maximáln ě 2-3/10), je indikován p ř echod na analgetika II.stupn ě dle žeb ř í č ku WHO. Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického ú č inku, ale k zvýšení rizika závažných NÚ. Kombinace paracetamolu a metamizolu s NSAIDs zvyšuje analgetický ú č inek. Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko NÚ.

21 Analgetika I. stupně žebříčku WHO (neopioidní analgetika): Analgetika – antipyretika: paracetamol (acetaminophen) metamizol (Novalgin) NSAIDs: Ibuprofen Diclofenac Naproxen Indometacin preferen č ní inhibitory COX 2: Nimesulid (Aulin) Meloxicam

22 Analgetika II. stupně žebříčku WHO (slabé opioidy): Jsou indikována k lé č b ě st ř edn ě silné a silné bolesti. Výhodné je podání v kombinaci s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Dávku je t ř eba podle lé č ebného efektu postupn ě zvyšovat až po maximální denní dávku. Další zvyšování dávky obvykle nevede k zvýšení analgetické ú č innosti, ale pouze k zvýrazn ě ní nežádoucích ú č ink ů. Pokud po nasazení t ě chto lék ů v maximální dávce (v kombinaci s neopioidními analgetiky) není do 72 hodin dosaženo zmírn ě ní bolesti na snesitelnou míru (VAS maximáln ě 2-3/10), je t ř eba zvážit p ř echod na analgetika III.stupn ě dle WHO.

23 Analgetika II. stupně žebříčku WHO (slabé opioidy): kodein dihydrokodein tramadol (Tramal) tilidin (Valoron)

24 Analgetika III. stupně analgetického žebříčku WHO (silné opioidy): Silné opioidy jsou základní lékovou skupinou pro lé č bu silné nádorové bolesti. Silné opioidy jsou indikovány vždy, když se bolest nepoda ř í v p ř ijateln ě krátké dob ě zmírnit slabšími analgetiky a to bez ohledu na prognózu základního onemocn ě ní. Dávku postupn ě zvyšujeme („ titrujeme“) podle analgetického ú č inku a míry NÚ. Rychlost zvyšování dávky závisí na intenzit ě bolesti a farmakologických vlastnostech léku. Pokud p ř i dané dávce není bolest dostate č n ě tlumena, zvýšíme dávku o 30-50%.

25 Analgetika III. stupně analgetického žebříčku WHO (silné opioidy): K po č áte č nímu nalezení ú č inné dávky jsou výhodn ě jší lékové formy s rychlým uvol ň ováním. N ě kdy je výhodné kombinovat silné opioidy s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Je nevhodné kombinovat silné a slabé opioidy. N ě kdy je výhodné kombinovat lékové formy s pomalým uvol ň ování (podávané pravideln ě „ podle hodin“) a lékové formy s rychlým uvol ň ováním (podávané „ dle pot ř eby“ v p ř ípad ě pr ů lomových bolestí). Existuje velká variabilita ú č inku a nežádoucích ú č ink ů jednotlivých analgetik u daného pacienta. P ř i nevýhodném pom ě ru analgezie a nežádoucích ú č ink ů je výhodné zkusit jiný opioid ( tzv.“rotace opioid ů “).

26 Analgetika III. stupně analgetického žebříčku WHO (silné opioidy): morfin (s rychlým uvol ň ováním/s ř ízeným uvol ň ováním) – lék volby u nejsiln ě jších nádorových bolestí fentanyl TTS (Durogesic) oxycodon buprenorfin (s rychlým uvol ň ováním/TTS – Transtec) hydromorfon

27 TTS: Transdermální fentanyl a buprenorfin je indikován: u t ě ch nemocných, kte ř í nemohou polykat (dysfagie, nádory horní č ásti GIT) trpících silnou nauzeou a zvracením jako alternativa u nemocných, u nichž dosavadní lé č ba opioidy vedla k t ě žké neovlivnitelné zácp ě je vhodný u nemocných s bolestmi pom ě rn ě stálé intenzity, které lze ovlivnit konstantními dávkami opioid ů. Nejlepší dobou pro lepení náplastí jsou ranní hodiny. Náplasti se mají m ě nit po 72 hod., pouze v situaci, kdy pacient opakovan ě udává o n ě kolik hod. kratší ú č inek, se m ů žeme rozhodnout ke zkrácení intervalu na 48 hod. za bedlivého sledování p ř ípadných NÚ.

28 Pomocná analgetika (koanalgetika): Jejich užití je výhodné u n ě kterých bolestivých stav ů : neuropatické bolesti (gabapentin, clonazepam, carbamazepin) centrální/viscerální bolesti, zvýšený ICP (dexametazon) bolesti kostních metastáz (bisfosfonáty, kalcitonin, stroncium-ranelát) viscerální bolesti (butylskopolamin)

29 Nejčastější nežádoucí účinky opioidů: Klinicky nejvýznamn ě jší nežádoucí ú č inky p ř i dlouhodobé lé č b ě opioidy jsou zácpa, nevolnost až zvracení a celkový útlum. Pacienta je t ř eba na výskyt nežádoucích ú č ink ů p ř ipravit a sou č asn ě stanovit plán jejich lé č by. Výskyt nežádoucích ú č ink ů není d ů vodem k p ř erušení podávání analgetik, ale k lé č b ě a ř ešení t ě chto nežádoucích ú č ink ů.

30 Zácpa: Vyskytuje se obvykle po celou užívání opioid ů (na tento NÚ nevzniká tolerance) a m ů že velmi negativn ě ovlivnit kvalitu života pacient ů. U v ě tšiny pacient ů musíme po celou dobu užívání silných opioid ů pravideln ě podávat laxativa: Obvykle za č ínáme s osmotickými a zm ě k č ujícími laxativy (nap ř. lactulosa, Mg SO4 ) kontaktní laxativa (nap ř. list senny, bisacodyl) č asto je t ř eba užívat kombinovanou laxativní lé č bu. P ř edpokladem ú č inku laxativ je dobrá hydratace ( alespo ň 2 l tekutin denn ě ). U refrakterní zácpy zp ů sobené orálním podáním opioid ů je n ě kdy výhodné p ř ejít na transdermální lékové formy.

31 Nevolnost a zvracení: Vyskytuje se č asto (50-80% pacient ů ) na za č átku podávání silných opioid ů. Po 7-10dnech na ní vzniká tolerance. B ě hem prvního týdne lé č by silnými opioidy je výhodné podávat profylakticky antiemetika (nap ř. metoklopramid, thiethylperazin) V ě tšina pacient ů m ů že antiemetickou lé č bu po týdnu ukon č it. N ě kdy je t ř eba antiemetika podávat dlouhodob ě. P ř i dlouhodobé nevolnosti p ř i užívání daného opioidu je vhodné zvážit zm ě nu druhu („rotaci“) opioidu.

32 Celkový útlum ( sedace): Vyskytuje se obvykle na za č átku lé č by (1-2 týdny). U v ě tšiny nemocných se na sedativní ú č inek opioid ů rozvíjí tolerance. Pokud je pacient o možnosti sedace na za č átku lé č by informován a po č ítá s ní, obvykle jí mnohem lépe snáší. P ř i lé č b ě vysokými dávkami silných opioid ů je sedace č astá. P ř i významné p ř etrvávající sedaci je vhodné zvážit zm ě nu druhu opioidu.

33 Použité zdroje: Dít ě P. a kol.: Vnit ř ní léka ř ství, 2. vydání, Galén, : Doležal T., Hakl M., Kozák J., Kršiak M., Lej č ko, J., Skála B., Sláma O., Šev č ík P., Vorlí č ek J.: Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolesti Šev č ík P., H ř ib R., Vorlí č ek J., Hakl M.: Onkologická bolest – diagnostika Šev č ík P., H ř ib R., Vorlí č ek J., Hakl M.: Onkologická bolest – lé č ba

34 D ě kuji za pozornost!


Stáhnout ppt "Martin Fiala Léčba nádorové bolesti. Onkologická bolest: Bolest u onkologických onemocn ě ní není typická chronická bolest, ale sled bolestivých syndrom."

Podobné prezentace


Reklamy Google