Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Diferenciální diagnostika bolestí páteře Jarošová Hana Revmatologický ústav Řed.: prof. MUDr. K. Pavelka, Dr.Sc.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Diferenciální diagnostika bolestí páteře Jarošová Hana Revmatologický ústav Řed.: prof. MUDr. K. Pavelka, Dr.Sc."— Transkript prezentace:

1 Diferenciální diagnostika bolestí páteře Jarošová Hana Revmatologický ústav Řed.: prof. MUDr. K. Pavelka, Dr.Sc.

2 Klasifikace bolestí zad  Neck pain  Low back pain  Správně provedené fyzikální vyšetření  Neurologické vyšetření  Často nezbytné i vyšetření zobrazovacími metodami

3 Zobrazovací metody  Rtg AP otevřenými ústy, AP dolní krční páteře, bočný snímek  CT indikována při podezření na fraktury, spinální stenózu, kongenitální anomálie, osifikace ligament, kostní nádory  MRI indikována při podezření na herniaci disku a léze měkkých tkání  EMG indikováno při zjištění, zda léze je na úrovni nervového kořene, brachiálního plexu nebo periferního nervu  Double crush sy – kombinace cervikálního nervového kořenu s periferní nervovou lézí

4

5 Obraz kompresivní fraktury

6 Přehled inervace krčních nervových kořenů  Nervový kořen:  Sval:  Reflex:  Čití:  Nervový kořen:  Sval:  Reflex:  Čití: C5 M.deltoideus,biceps Bicipitální Laterální paže C6 Biceps, ext. zápěstí Brachioradiální Laterální předloktí

7  Nervový kořen:  Sval:  Reflex:  Čití:  Nervový kořen:  Sval:  Reflex:  Čití: C7 Triceps, fl.RC, ex.dig Tricipitový Střední prst C8 Fl.dig, ruční intrinsics None Mediální předloktí

8  Nervový kořen:  Sval:  Reflex:  Čití: Th 1 Ruční intrinsics None Mediální paže

9 Neck pain  Zdroje dyskomfortu spojeny s patologií krční páteře, ale mohou mít původ i v systémových chorobách  Cervikální bolest může být definována jako bolest mezi occiputem a středně skapulární oblastí  Bolest izolovaná, může být spojena s bolestmi hlavy, radikulopatií nebo myelopatií

10 Neck pain – statistika  PN je menší než u LBP  Studie Norsko – 2004: 9918 respondentů. 34% signifikantní bolest Cp  Studie Finsko – 8000 respondentů – srovnatelné  Chronická bolest Cp. Narůstá s věkem a více postihuje ženy než muže

11 Neck pain – klasifikace dle příčiny krční bolesti  1. Degenerativní onemocnění cervikálního disku - Herniace disku - Cervikální spondylóza - Cervikální stenóza  2. Traumata -Poranění měkkých tkání (strain, sprain, whiplash syndrome) -Fraktury a dislokace

12 Neck pain  3. Zánětlivé případy - Revmatoidní artritis - Séronegativní spondylartropatie (ankylozující spondylitis, psoriatická artritis, reaktivní artritis)  4. Infekční případy - Discitis - Vertebrální osteomyelitis - Grisel syndrom

13 Neck pain  5. Neoplazmata - Primární kostní, měkkých tkání, neurální tumory - Metastatická nemoc  6. Kongenitální případy - Klippel-Feil (kongenitální fúze) - Arnold-Chiari malformace (syringomyelie)

14 Neck pain  7. Nespinální případy - Esophagitidy - Lymfadenitidy - Patologie temporomandibulárního kloubu  8. Psychogenní případy

15 Low back pain - klasifikace  Lumbago  Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním (sciatiaca)  Neurogenní klaudikace  Chronický low back pain  Kostní bolest  Zánětlivá křížová bolest  Failed back surgery syndrome FBSS

16 1. Lumbago - klinika  Centrální bolest v dolních zádech  Vyzařování bolestí do křížokyčelní a kostrční krajiny bez kořenové sy  Exacerbace bolesti Valsalvovým manévrem  Neurologické vyšetření v mezích normy  Rtg obraz nespecifický

17 Lumbago -  Rizikové faktory: obezita, nadužívání alkoholu, kouření, omezená výchova  Ve 20 letech 50% mužů a žen 1x epizoda bolesti v zádech  V 80% případů se potíže vyřeší do 2 týdnů  Méně než 1% přechází do chronického bolestivého syndromu

18 2. Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním - klinika  Bolest po zadní nebo laterální straně pánve vedoucí do DK dle dermatomů  Zhoršení Valsalvovým manévrem, flexí  Monoradikulární neurologický deficit v 50%

19

20 Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním  Útlak nervového kořene herniovaným lumbálním diskem, nebo iritací neurálního foramina osteofyty  Centrální herniace disku může být příčinou syndromu kaudy aequiny  Zobraz. metody: herniace disku, foraminální stenóza

21 3. Neurogenní klaudikace - klinika  Bolesti vyzařují do hýždí a DK, pod koleno až v 50% případů  Exacerbovány lumbální extenzí a zlepšují se lumbální flexí  Bolesti nejsou při sezení  Neurologicky – polyradikulární bilaterální neurologický deficit

22 Neurogenní klaudikace  Z lumbální spinální stenózy  20% asymptomatických dospělých může mít lumbální stenózu na MRI Příčina stenózy:  Kongenitální  Degenerativní  Postchirurgický proces  Metabolický proces  Zánětlivý proces

23 4. Chronický low back pain - klinika  Chronická bolest delší než 6 měsíců Fyzikální manifestace:  Svalová atrofie  Spasmy  Špatná postura

24 Chronický low back pain Psychická manifestace:  Deprese, anxieta  Hostilita a hněv  Psychodynamické aspekty (léková závislost)  Sociální dysfunkce (nezaměstnanost, špatné rodinné vztahy, sexuální dysfunkce)

25 Chronický low back pain  Návrat do práce 50% nemocných po 6 měsících PN  Strach a stres působí bolest a spasmy  Nespavost – užívání narkotik a sedativ  Koloběh stále se zhoršujících problémů

26 5. Kostní bolest - klinika  Konstantní bolest  Není úlevová poloha  Objevují se systémové příznaky

27 Kostní bolest Příčiny:  Vertebrální fraktury  Osteoporotické kompresivní fraktury obratlů  Nádory (meta, z ca prostaty, myelomu, ca plic, ca mammy)  Zobraz. metody: destrukce, fraktury

28 Obraz kompresivní fraktury a tumoru obratle

29 6. Zánětlivá křížová bolest -klinika Infekce  V obratli  V epidurálním prostoru  V meziobratlovém prostoru  Typická příčina pyogenní infekce: Staphylococcus aureus

30 Zánětlivá křížová bolest Chronický granulomatózní proces:  Tbc  Mykotický Systémové příznaky:  ztráta váhy  generalizovaná únava  horečka  pocení

31 7. Failed back surgery syndrome  Neúspěšné operace lumbální páteře Důvod:  Inadekvátní dekomprese  Pooperační jizvení  Opětovná protruze disku  Arachnoiditis  Psychosociální příznaky – příčina chirurgického neúspěchu

32 Léčba  Farmakologická léčba – NSA, myorelaxancia, analgetika  Nefarmakologická léčba  Fyzioterapie  Fyzikální léčba – elektroléčba, vodoléčba, magnetoterapie, světloléčba (soft laser)  Akupunktura, laseropunktura

33 Efektivnost farmak  Randomizovaná, dvojslepá studie versus placebo a diclofenac 150 mg - efektivita a tolerabilita při akutním kořenovém syndromu. N = 1021  Meloxicam 7,5 mg, 15 mg, placebo 7 dní  Druhá studie meloxicam 7,5 mg, 15 mg nebo diclofenac 150 mg 14 dní  Výsledky: velmi dobře tolerovaná, mnohem efektivnější než placebo a stejně efektivní jako diclofenac 150 mg Dreiser, Parc, Vélicitat, Lleu 2000 Inflamm.res. 50, Supll. 1 (2001)

34 Studie meloxicam X diclofenac X placebo Nežádoucí příhody ≥ 1,0% Dg. dle WHO Počet pacientů (%) Studie kontrolované placebemStudie kontrolované diklofenakem placebo (n=18 0) meloxikam (n=1 71) meloxikam (n=1 81) diklofenak (n=162 ) meloxikam (n=164 ) meloxikam (n=163 ) Bolest břicha2 (1,1)3 (1,8)2 (1,1)4 (2,5)3 (1,8) Průjem0 (0,0)1 (0,6)2 (1,1)3 (1,9)1 (0,6)6 (3,7) Závrať2 (1,1)1 (0,6)0 (0,0)1 (0,6) 3 (1,8) Dyspepsie1 (0,6) 5 (2,8)9 (5,6)7 (4,3)5 (3,1) Flatulence 1 (0,6) 4 (2,5) Bolest hlavy 4 (2,5)3 (1,8)2 (1,2) Zvýšení jaterních enzymů0 (0,0) 2 (1,1) Nauzea3 (1,7)3 (1,8)2 (1,1)2 (1,2)5 (3,0)4 (2,5)

35 Efektivnost a tolerabilita  Studie efektivity a tolerability 8denního podávání I.V. meloxikamu+orálně meloxikam ve srovnání s I.M. a orálním podáváním diclofenacu u pacientů s akutním lumbagem – 183 pacientů  92 – meloxicam 15mg i.v. 1. den, následovalo 7 dní orálně 15 mg denně  91 – diclofenac 75 mg I.m. 1. den, následovalo 7 dní diclofenac 100 mg pomalu uvolňujících tablet. Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

36  Bolestivost a limitace aktivity byla posuzována pacientem a lékařem – dotazník  Aplikace meloxicamu i.v. – siginif. rychlejší nástup účinku (30 min) než diclofenacu (60 min)  Posuzování globální účinnosti – meloxikam byl signif. lepší – lékaři p=0,002, pacienti p=0,001 Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

37  Rating pro lokální a globální toleraci byl signif. lepší pro meloxikam p<0,05 (lékaři i pacienti)  Zlepšení hladiny kvality života byl na hranici signif. p=0,053  NÚ – GIT byly srovnatelné s diclofenacem  Meloxicam 15 mg i.v. s následnou orální terapií je efektivní a dobře tolerovaná léčba akutního lumbaga, srovnává úspěšně se standardním NSAID – diclofenacem v této indikaci Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

38  Poměr pacientů se středně těžkou až těžkou bolestí při pohybu 15-90 min po injekci  Meloxicam – snížení intenzity bolesti u 61% pacientů  Ve skupině diclofenac jen 43% pacientů Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

39 Meloxicam iv. vs. diclofenac i.m. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 min po injekci 30 60 90 35 55 76 89 91 79 68 52 meloxikam diklolenak podíl pacientů se středně těžkou až těžkou bolestí při pohybu (%)

40 Srovnání intenzity meloxicam i.m. a meloxicam oral u kořenových lézí  randomizovaná dvojslepá studie 113 pac., 15 mg meloxikam i.m., p.o.  srovnání nástupu účinku a intenzity i.m. meloxicamu a orálního meloxicamu u pacientů s akutním kořenovým syndromem  113 pacientů 15 mg meloxicam i.m. (N=54), p.o. (N=59).  Signif. zlepšení bolesti – straight-leg raising test po 60 min p<0,005 u SS 4 Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

41 Efektivnost cesty podání  Graf – pokles intenzity spont. bolesti po 30 min po podání meloxikamu signif. p<0,01,  Rozdíl mezi skupinami po 30 min nebyl signif.  Při vztažení změn v intenzitě bolesti ke skóre ve ST – u pacientů s deficitem SS 4 – trend ve prospěch meloxicamu i.m. (p=0,16)  Meloxicam je dobře tolerovaný – im. aplikace excellentní  Auvinet

42

43  Hodnocení doby k dosažení maximálního zlepšení indukované bolesti u pacientů s kořen. sy – signif. rozdíl pro i.m. podání  Průměrné zlepšení úhlu v testu elevace DK bylo 10 st ve skupině i.m., u p.o. jen 8 st.  Hodnocení ukazuje, že 60 min po podání je stupeň elevace DK signifikantně vyšší v obou léčebných skupinách (p<0,005)  V žádné skupině nedošlo k dalšímu zlepšení elevace po 6 hodinách Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

44  Doba potřebná ke zlepšení indukované bolesti byla 1,9 h. u i.m. vs. 2,6 h. u p.o. podání (p=0,01)  Maximálního zlepšení indukované bolesti – dosaženo během první hodiny u 43,5% pacientů při i.m., vs. 15,1% u p.o. podání (p=0,002) Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

45 Hodnocení doby k dosažení max. zlepšení indukované bolesti 0 1 čas (h) podíl pacientů (%) meloxikam i.m. meloxikam p.o. p = 0.002 n = 23 n = 9 n = 12 n = 19 24 6 10 20 30 40 50 60 n = 18 n = 13 n = 8 n = 11

46  Meloxicam je dobře snášen  Dobrá lokální tolerance i.m. podání  Potvrzují účinnost meloxicamu 15 mg i.m. nebo p.o. na bolest u akutního kořenového syndromu Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995


Stáhnout ppt "Diferenciální diagnostika bolestí páteře Jarošová Hana Revmatologický ústav Řed.: prof. MUDr. K. Pavelka, Dr.Sc."

Podobné prezentace


Reklamy Google