Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

T.Binder Gyn. - por. klinika 2-LF-UK a FN Motol 2007.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "T.Binder Gyn. - por. klinika 2-LF-UK a FN Motol 2007."— Transkript prezentace:

1

2 T.Binder Gyn. - por. klinika 2-LF-UK a FN Motol 2007

3 Specifika těhotenství prvních l4 dnů po početí období organogeneze ( I trimestr + 2 týdny) II. a III. trimestr gravidity poslední měsíc gravidity období laktace

4 Specifika těhotenství a šestinedělí dávka délka expozice placentární průnik vylučování plodem koncentrace v plodové vodě průnik do mateřského mléka

5 Současné trendy zvyšující se věk rodiček vyšší procento chronické medikace již před graviditou asistovaná reprodukce vyšší procento tzv. rizikových gravidit léčba plodu in utero

6 Kategorizace léků podle FDA A - kontrolované studie u těhotných neprokázaly riziko poškození B - studie na zvířatech neprokázaly riziko a kontrolované studie u těhotných nebyly provedeny C - prokazatelně teratogenní nebo embryocidní efekt u zvířat, studie na těhotných nebyly provedeny nebo nejsou dostupné údaje u zvířat ani u těhotných D - existují doklady rizika pro lidský plod, ale z důvodů nenahraditelnosti v kritických situacích může být podán X - riziko jednoznačně převažuje nad prospěchem

7 Prokázané teratogeny v I.trimestru gravidity fenytoin, carbamazepin, valproat - defekty neurální trubice lithium - srdeční malformace warfarin - kostní deformity, chondrodysplázie, defekty CNS retinoidy - defekty CNS,srdce,končetin,jater danazol - virilizace, pseudohermafroditizmus cytostatika - cytotoxicita, četné malformace

8 Prokázaně škodlivá léčiva v období fetálního vývoje inhibitory ACE - renální selhání, oligohydramnion beta - blokátory ( atenolol ) - retardace růstu tyreostatika ( carbimazol, thiamazol, propylthiouracil ) - hypothyreóza benzodiazepiny,barbituráty - útlum CNS nesteroidní antirevmatika - konstrikce ductus arteriosus, oligohydramnion tetracykliny - poruchy vývoje skloviny, kostní hmoty warfarin - intrakraniální krvácení cytostatika - různé poruchy vývoje

9 Antibiotika, antiviremika a ostatní antiinfekční léky

10 Čtyři roviny zájmu porodníka Infekční onemocnění těhotné primárně s těhotenstvím nesouvisející Infekce kompromitující průběh a délku těhotenství Infekce postihující plod a plodové vejce ATB profylaxe

11 Imunitní systém v graviditě Mýtus o větší vnímavosti těhotné k infekci Systémová imunitní odpověď není ovlivněna Mírně potlačena buněčná imunitní odpověď Lokální imunitní odpověď v děloze může být alterována (Dudley 1990, Redline 1990) Obecně zvýšené riziko u oslabených jedinců (rychle po sobě jdoucí těhotenství, anémií, chronická onemocnění, imunosupresivní stavy) Vliv placentárních hormonů, hlavně progesteronu

12 Změny buněčné a humorální imunity v průběhu těhotenství Počet B- buněk beze změn Počet T- buněk beze změn Funkce T - buněk beze změn/ snížena Funkce „Killer“ buněk snížena IgG, IgM, IgA beze změn ADCC beze změn ( protilátkami podmíněná buněčná cytotoxicita) Komplement beze změn

13 Mikroorganismy nejčastěji odpovědné za infekce genitálního traktu

14

15

16 Teratogenní a toxické účinky antibiotik a protiinfekčních látek Tetracykliny - kostní růst, kolorace a hypoplasie skloviny zubů Sulfonamidy - peripartálně hyperbilirubinémie Sulfametoxazol a trimetoprim - srdeční vady a rozštěpy rtu (kontroverzní data) Aminoglykosidy - hluchota (1-2%) Chinolony- málo informací - spíše bez teratogenního efektu Etamubutol, rimfampicin, izoniazid- není zvýšené riziko teratogenity Metronidazol - nezvyšuje rizika malformací Aciklovir - nezvyšuje rizika malformací Antiretrovirové látky - málo informací, ale doposud neprokázán zvýšený teratogenní potenciál

17 Obecná pravidla ATB léčby Opatrnost při volbě ATB v průběhu I. trimestru Penicilinová řada, cefalosporiny, linkosamidová antibiotika- relativně bezpečná Makrolidová ATB lépe až po I. trimestru Aminoglykosidová ATB - krátkodobě, u závažných stavů

18 Uroinfekce Nejčastější infekce v graviditě Riziko předčasného porodu Hospitalizace - riziko sepse u cystopyelitidy a pyelonefitidy Léčit i asymptomatickou bakteriurii ( 10 5 ) Ampicilin, Augmentin - ATB první volby Furantoin – špatně snášen

19 Předčasný odtok plodové vody ATB podat ihned po průkazu PROM Streptokoky skup. B a anaeroby Lab. monitoring infekce ( CRP, leuko, kultivace H+P [ IL-6, TNFα] ) Snížení incidence chorioamniitis a morbidity novorozenců Při manifestních známkách infekce nebo zvyšujících se hodnotách laboratorních infekčních markerů těhotenství ukončit Makrolidy i.v nebo Ampicilin 4 g /den + gentamycin 240mg /den i.v.

20 Streptokoky skupiny B Skríning g.t. - stěr z postraních stěn dolní třetiny pochvy Incidence 6-35% Neléčit před porodem!!!! Ampicilin 2 g v infúzi po 4 hod l g PNC 5 mil IU i.v. po 4 hod 2,5 mil IU Při alergii cefazolin, klindamycin, erytromycin

21 ATB profylaxe Kardiopatie ( např.umělá chlopeň, stavy po chir.korekci VVV, postreumatické vady) Porod mrtvého plodu Indukovaný potrat v II. trimestru Velké porodní poranění Intrauterinní výkony ( AMC, kordocentéza, intraumbilikální transfúze)- jen individuálně

22 ATB profylaxe u císařského řezu Ne rutinně Dlouhodobý odtok plodové vody, pozitivní kultivace, protrahovaný porod Iterativní akutní císařský řez Komplikované operační výkony Diabetes I. typu „ One shot“ l hod před výkonem i.v. Ampicilin, Augmentin, Kefzol, Clindamycin

23 ATB a kojení Benefit kojení x rizika léčby První týden po porodu větší propustnost elveolárního epitelu Prostupují ve vodě rozpustné látky o molekulární hmotnosti do 200 Většinou koncentrace dosáhne do l% podané dávky, celkové množství záleží na množství vytvořeného mléka

24 ATB a kojení Není kontraindikované pro žádné ATB včetně tetracyklinů nebo metronidazolu Zvážit možnost přenosu infekce na novorozence Přerušit kojení na 24 hod po zahájení ATB Laktaci nezastavovat Opatrnost u nedonošených

25 Puerperální mastitis Manifestace cca 10. den po porodu Vyvolávající agens stafylokoky nebo E.coli V porodnici prakticky vždy retence mléka Často pozdní diagnóza iniciálních fází onemocnění Kojení nepřerušujeme, žena kojí i z postiženého prsu Pokračovat v kojení je možné i po chirurgickém ošetření abscesu, zástava laktace je nutná jen u mléčné píštěle Oxacilin, Augmentin, po 10 dnů v dostatečné dávce Při rekurentních zánětech specifikace agens kultivací

26 Metronidazol Podle posledních studií nemá teratogenní efekt Možnost podávat jej i celkově, dosud pouze lokálně

27 Aciklovir Jeho podávání v průběhu těhotenství není spojeno s vyšším teratogenním rizikem pro plod. Podáváme je jen v přísně indikovaných případech. Lék se výrazně kumuluje v plodové vodě

28 Antiretrovirové léky Jsou svým mechanizmem účinku (interference s nitrobuněčnou replikací viru) primárně podezřelé z možného teratogenního účinku. Tyto předpoklady se u zidovudinu a lamivudinu nepotvrdily. O teratogenním potenciálu inhibitorů proteáz, inhibitorů nukleosid reverzní transkriptázy a inhibitorů non-nukleosid reverzní transkriptázy chybí dostatek informací. Snižují výrazně riziko vertikálního přenosu z matky na plod. Podávání obvykle začíná po ukončeném 32. gestačním týdnu.

29 Antiretrovirová terapie - principy Skríning HIV infekce je doporučený Antiviriová terapie ( kombinace až 3 léků) musí začít nejpozději v 32. gestačním týdnu AZT – by měl být součástí léčebného schématu Resistenci testovat před zavedením ART Lab. kontroly lx měsíčně ( KO, laktát, transaminásy, počet CD4 buněk a HI-VL) Monitorování hladin léků

30 ART – v průběhu fyziologického těhotenství Léčba v průběhu I. trimestru – interupce / změna léčby / - pokračování těhotenství Na léčbě po I. trimestru – pokračování AIDS/CDC stadium B a C - léčba ART CD4 < /  l – léčba ART po I.trimestru CD4 > 350 /  l, hladiny HIV > – léčba ART nejpozději od 32. gestačního týdne CD4 > 350 /  l, hladiny HIV < – léčba AZT nejpozději od 32. gestačního týdne

31 ART pripartálně – fyziologická gravidita Matka AZT – úvodní dávka 2mg/kg i.v. během l hodiny, 3 hodiny před plánovou sekcí lmg/kg i.v. do porodu dítěte Novorozenec AZT – 2mg/kg v sirupu každých 6 hodin 4-6 týdnů

32 Antikoagulancia Hepariny - UFH a LMWH neprochází placentární bariérou -nejsou spojeny s výskytem vrozených vývojových vad. Warfarin - je spojován až l0-l5% výskytem vrozených vad - kritické období je po 8. gestačním týdnu - způsobuje mentální poruchy, křeče, hypoplazii nosu, poruchy epifýz -později v II.a III. trimestru jsou vady zřejmě v souvislosti s krvácivými projevy u plodu. Projevují se jako poruchy CNS nejčastěji jako ageneze corpus callosum.

33 Kyselina salicylová (ASA) Prevence preeklampsie – aspirin Rekurentní potrácení, trombofilní stavy – anopyrin Nemá teratogenní efekt Nemá se podávat v průběhu III. trimestru ( krvácení, dysfunkce ledvin, ovlivnění fce kardiopulmonální soustavy)

34 Indometacin a ostatní NSA Velmi dobře těhotnými snášena Indometacin – v mnoha zemích tokolytikum ( oligohydramnion, konstrikce ductus venosus, NEC) Ibuprofen- možno podávat – omezení a opatrnost stejná jako u ASA

35 Antiepileptika vyšší výskyt vrozených vad (70/1000) poruchy uzávěru neurální trubice, rozštěpové vady obličeje a srdeční vady antikonvulsanty- hypoplasie prstů a nehtů, hypertelorismus, krátký nos, abnormity ušních boltců riziko malformit narůstá při léčbě kombinací antikonvulsivních preparátů.

36 Hydantoináty riziko rozvoje intrauterinní růstové retardace plodu (IUGR), mikrocefalii a mentální retardací a výskytem jednoho nebo více tzv.“ minor“ defektů incidence „hydantoinátového syndromu“ se odhaduje průměrně na 10% exponovaných plodů

37 Valproátové preparáty 1-5% spina bifida častěji menší defekty v oblasti obličeje „fetální valproátový syndrom“ riziko malformací u plodu 2-3x vyšší ve srovnání s ostatními entiepileptiky

38 Další antiepileptika Karbamazepin Typy malformací jsou prakticky totožné jako u valproátových a hydatoinových preparátů Incidence je o něco nižší Barbituráty vyšší riziko výskytu rozštěpových vad

39 Nová antiepileptika lamotrigin, gabapentin, felbamat a tiagabin chybí dostatek informací o teratogenním potenciálu omezená data jen u lamotriginu, kde se ukazuje, že incidence vrozených vad především rozštěpových je srovnatelná se staršími antiepileptiky.

40 Antihypertenziva není zvýšené riziko výskytu VVV chronická medikace beta blokátory- intrauterinní růstová retardace plodu (IUGR) výjimka- ACE inhibitory kontraindikovány v průběhu gravidity oligohydramnion, IUGR, hypoplasie lebečních kostí a plic, intrauterinní smrt plodu, anurie po porodu příčina - protrahovaná hypotenze a hypoperfůze fetálních ledvin.

41 Benzodiazepiny poslední studie neprokázaly zvýšený teratogenní potenciál těchto léků nejvíce studií se týká diazepamu “ floppy syndrom“ u novorozence hypotonie, letargii a obtíže spojené s kojením.

42 Kortikoidy Dexametazon, betametazon dobrý průnik placentární bariérou indukce plicní zralosti nezralých plodů efekt cca 14 dnů 1 kůra ( 24 – 48 hodinová schémata) opakované podávání poruchy neuropsychického vývoje

43 Kortikoidy prednison, metylprednisolon, hydrokortison v malých dávkách do 10mg možná chronická medikace v graviditě proniká obtížně placentární bariérou do 10% vysoké dávky krátkodobě Cushingův syndrom, přechodná suprese fce nadledvin u matky hypertenze, akné

44 Tokolytika Celá řada léků má tokolytické účinky Vasodilatační účinky – řada preprátů užívaných v kardiologii Žádné dosud známé tokolytikum nedokáže odvrátit předčasný porod Nejúčinnější tokolytika podaná i.v. odvrátí porod o 48 hod

45 Přehled tokolytik a jejich účinků Beta mimetika – i.v. 48 hodin – výrazný ionotropní efekt Magnésium sulfát – i.v., hypotonie novorozence,účinný jen ve vysokých dávkách Indometacin – antagonista prostaglandinů, oligohydramnion, konstrikce ductus venosus, NEC u nezralých novorozenců

46 Přehled tokolytik a jejich účinků Antioxytociny- i.v.perspektivní, kompetice obsazení oxytocinových receptorů, nejsou vedlejší nežádoucí účinky, sporný efekt v nízkých gestačních týdnech Blokátory kalciových kanálů – podobný efekt jako beta mimetika, lépe jsou snášeny Nitroglycerin – krátkodobě, relaxace dělohy např. před s.c.

47 Méně běžné léky Penicilamin Většina těhotenství, kdy je žena léčena penicilaminem ( Wilsnova choroba) končí porodem zdravého novorozence. V jiných indikacích není v průběhu těhotenství doporučován. Misoprostol Novorozenci vystavení in utero účinkům misoprostolu vykazují vyšší incidenci vrozených vývojových vad. Patří sem především tzv. Mobiusův syndrom( faciální paralýza) a defekty v limbické oblasti. Vyskytují se však i jiné defekty jako artrogrypóza, hydrocefalus, holoprosencefalie a exstrofie močového měchýře.

48 Méně běžné léky Interferon Podávání interferonu není spojeno se zvýšeným rizikem vrozených vad. Může však způsobit intrauterinní růstovou retardaci plodu

49 detox - abstinence diazepam plegomazin buprenorfin (Subutex- Temgesic) metadon

50 Přehled léků doporučených v léčbě v průběhu gravidity a) hypertenze – metyldopa, betablokátory ( metoprolol), dihydralazin i.v. ( v současnosti k velké škodě skončila registarce pro ČR) b) antibiotika – peniciliny, cefalosporiny, linkosamidy, od druhého trimestru makrolidy cotrimoxazol c) chemoterapeutika- k léčbě infektu močových cest furantoin ( špatně těhotnými tolerován, 3 roky není na trhu) d) antimykotika – nystanin, klotrimazol e) antimalarika ( profylaxe) – chlorochin fosfát 500 mg/ týdně, proguanil mg/denně

51 Přehled léků doporučených v léčbě v průběhu gravidity f) analgetika – paracetamol do 2 g/denně, nesteroidní antirevmatika ( Ibuprofen, Diclofenac) léky druhé volby v I. a II. trimestru, opioidy ( Tramadol, Pethidin) pro krátkodobou medikaci h) antiemetika – dimenhydrinat, meclozin, metoclopramid ch) antialergika – starší antihistaminika (dimetinden, clemastin), chromoglykanová kyselina, glukokortikoidy ( lokálně, inhalačně), léky druhé volby – loratadin, fexofenadin

52 Přehled léků doporučených v léčbě v průběhu gravidity i) antikoagulancia – heparin, nízkomolekulární hepariny (LMWH), vyloučit kumarinové deriváty z léčby ve všech stádiích těhotenství j) astma – inhalace - beta –2- mimetika, glukokortikoidy (budesonid), chromoglykanová kyselina, lék druhé volby – teofyllin k) antitussika/ expectorancia – první volba – dextromethorphan, ambroxol, druhá volba – kodein, acetylcystein

53 Přehled léků doporučených v léčbě v průběhu gravidity l) antidepresiva - tricyklická (amitriptylin), selektivní inhibitory reabsorpce serotoninu – SSRI ( fluoxetin, citalopram, paroxetin) m) kortikoterapie - prednison – krátkodobě do 1000 mg/denně, dlouhodobě 0,3-0,5mg/kg/den n) zánětlivá onemocnění střev – mesalazin ( poslední trimestr do 2 g/d), prednison o) gastroesofageální reflux – první volba – antacida ( magaldrat, hydrolacit) druhá volba – antagonisté histamin H2 receptorů (ranitidin), inhibitory protonové pumpy ( omeprazol)

54 Přehled léků doporučených v léčbě v průběhu gravidity p) benzodiazepiny - preparáty s krátkým poločasem, rozdělené do dvou a více denních dávek, léčbu přerušit nebo ukončit 2 týdny před porodem r) psychózy – starší fenothiaziny, haloperidol c) epilepsie – monoterapie, nízké dávky, prověřené léky ( fenobarbital, karbamazepin,lamotrigin) suplementace kyselinou listovou 5mg/denně

55 Doporučení pro léčbu žen fertilního věku a) Předepisovat především léky, které byly klinicky testovány na teratogenicitu a jejich účinnost b) Léky nově uváděné na trh předepisovat až v případě, že nelze použít starší již zavedené léky c) Jestli že se nemůžeme vyhnout podání teratogenního léku, je bezpečná kontracepce nezbytná

56 Doporučení pro léčbu těhotných žen a) Před koncepcí, v případě že je nezbytná léčba chronického onemocnění, volte prověřenou medikaci. b) Náhlé přerušení dlouhodobé léčby chronického onemocnění může vyprovokovat zhoršení nemoci s závažnými důsledky pro matku u plod c) Dávejte vždy přednost monoterapii v co nejnižší účinné dávce

57 ….. děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "T.Binder Gyn. - por. klinika 2-LF-UK a FN Motol 2007."

Podobné prezentace


Reklamy Google