PATOFYZIOLOGIE POPORODNÍHO KRVÁCENÍ

Prezentace na téma: "PATOFYZIOLOGIE POPORODNÍHO KRVÁCENÍ"— Transkript prezentace:

1 PATOFYZIOLOGIE POPORODNÍHO KRVÁCENÍ
Z. Hájek Gyn. - porodnická klinika 1.LF UK a VFN v Praze

2 Císařský řez > 1000 ml krve nutnost podat transfuzi
Definice Primární (časné) < 24 hod. Sekundární (pozdní)  24 hod.< 6 týdnů Ztráty: Vaginální porod > 500 ml krve Císařský řez > 1000 ml krve Pokles Hct > 10% nutnost podat transfuzi

3 Incidence Vaginální porody > 500 ml 15% >1000ml 5%
vážně ohrožující život ženy 3% Obstet. Gynecol. Can.2006,28:967

4 Rizikové faktory postpartálního krvácení
Antenatální: Intrapartální: retence placenty, prodloužená II. d.porodní, placenta acreta, lacerace (trhliny, hematomy), vaginální porodní operace, indukce porodu, vysoké dávky uterotonik za porodu distenze děložní,polyhydramnion věk, parita, BMI, diabetes II.typu, trombofilie, hypertenze matky 2/3 žen nemá žádné riziko Ramanathan,G.:Obstet.Gynaecol.Can. 28:967, 2006

5 Podíl na mateřské úmrtnosti
nepostupující porod 9 % peripartalní krvácení aborty 15 % 28 % preeklampsie, eklampsie 13 % sepse 17 % V r ve světě mateřských úmrtí na poporodní krvácení Textbook of postpartum hemorrhage, Sapiens publishing, 2006:17

6 Úmrtnost na poporodní krvácení ve světě
Afrika 47,5 % Asie 48 % Latinská Amerika 4 % EU < 1 % Textbook of postpartum hemorrhage,Sapiens publishing,2006:17

7 Příčiny mateřské úmrtnosti
Organizační problémy Špatná a neadekvátní resuscitace Nedostatek přístrojové techniky Neadekvátní zkušenosti personálu Nerozpoznaná rizika v předporodním období Nekvalitní chirurgická léčba C.Roura,L.Keith.:J.Mat.Fet.Med.,22:38,2009

8 Příčiny poporodního krvácení 4 T
Tonus………… Tkáň………….. Trauma………. Trombin……… 70% 10% 20% 1% Textbook of postpartum haemorrhage, Sapiens publishing, 2006:17

9 Hypotonie, atonie děložní
Nejčastější příčina poporodního krvácení 70-75%  První pomoc  masáž děložní Bolus oxytocin 5 IU + 1 amp. Ergometrin Prostin 15 M, Carbetocin 100 µg i.v.

10 Patofyziologie děložní hypotonie, atonie
Mechanické příčiny- dysfunkce myometria Endokrinní příčiny- porucha pulzace oxytocinu a prostaglandinů Porucha lokální hemokoagulace Obstet.Gynecol.Can.28:967,2006

11 kontrakce hladkého svalu myometria
Schema kontrakce hladkého svalu myometria Z.Hájek et al.Riz.a patol. těhot.2004

12 Hladiny PGF2 (pg/ml) v plasmě
Noort et al.1989

13 Manuální vybavení částí placenty, vyloučení rpt dělohy,myomu

14 Děložní masáž při atonii dělohy

15 Neobvyklá příčina hypotonie,atonie děložní
Kontrahovaný fundus, hypotonie DDS Longitudinální lacerace myometria DDS do hloubky 3-10 mm Hayashi, I.V.,Acta Obetst.Gynaecol.Scand.79:99,2000

16 Porodní trauma (20%) Trauma dělohy Trauma měkkých porodních cest
(rpt. hrdla, rpt v jizvě po předchozím císařském řezu a vaginálním porodu (cca 1%), v jizvě po operaci na děloze (myomektomie) Trauma měkkých porodních cest (hráz, pochva)

17 Ruptura děložního hrdla
T.J. Benedetti, 2002

18 Rpt hráze III. a IV.stupně
T.J. Benedetti, 2002

19 Infralevátorový hematom
T J.Benedetti, 2002

20 Supralevátorový hematom
T.J.Benedetti, 2002

21 Retroperitoneální hematom
T.J. Benedetti, 2002

22 Děložní inverze Výskyt 1 : 2000 porodů
Částečná- děložní tělo neprošlo zkrze cervix Kompletní- děložní tělo prošlo hrdlem Příznaky- krvácení, hypotenze matky, šok Příčiny- nadměrný tah za pupečník, Crédeho hmat

23 Management děložní inverze
Neseparovat placentu - zvýší se krvácení 1.krok - tokolytika (Atosiban), event. celková anestezie 2. krok - manuální korekce invertované dělohy 3. krok- laparotomická korekce, incize zadní stěny dělohy 4. krok- po korekci dlouhodobě aplikovat uterotonika (oxytocin, prostaglandin)

24 Management děložní inverze
Watson P et al.1980

25 Poruchy odlučování placenty
Placenta adhaerens Placenta acreta klky prorůstají do decidua basalis klky prorůstají k myometriu Placenta increta Placenta percreta klky prorůstají do hloubky myometria klky prorůstají celou svalovinou

26 Placenta acreta, increta, percreta
Výskyt - 1: 2500 porodů Příčiny - excesivní kyretáž ( Ashermanův sy), předchozí S.C.,multiparita (5 a více) Diagnostika - nízká specificita a) < 1 mm mezi úponem pliky a retroplacentárními cévami (UZ –Doppler) b) rozsáhlá intraplacentární jezírka ( UZ-Dopler) c) MRI

27 Placenta acreta, increta, percreta
hysterektomie ligace uterinních/ hypogastrických arterií angiografická embolizace po arteriální embolizaci spont. resorbce za 6 měsíců po aplikaci Metotrexatu placenta se odloučí do 4 týdnů tamponáda dělohy- 25% úmrtnost Cabero Roura,J.Mat.Fet.Neonat.Med.22:38,2009 Léčba: Ponechání in situ:

28 Závěr Včasná diagnostika Včasné zahájení léčby
Spoluúčast dalších odborníků ( hematolog, internista,anestesiolog) Nejlepší řešení na vyšším pracovišti( Perinatologickém centru) Tým operatérů ( onkogynekologie,pánevní chirurgie)

29 Děkuji za pozornost