MUDr. Silvie Mayerhoferová HS hl. m. Prahy

Prezentace na téma: "MUDr. Silvie Mayerhoferová HS hl. m. Prahy"— Transkript prezentace:

1 MUDr. Silvie Mayerhoferová HS hl. m. Prahy
Alimentární nákazy MUDr. Silvie Mayerhoferová HS hl. m. Prahy

2 Alimentární nákazy vzestupný trend - příčiny
změny společnosti – migrace populace mezinárodní pohyb potravin – pěstitelské, chovatelské změny při získávání potravin rozšíření distribuce potravin zavlečení různých patogenních agens do nových zeměpisných oblastí turisté, uprchlíci a imigranti exponovaní neznámým rizikům z potravin v průběhu jejich pobytu v zahraničí změny v populacích mikroorganizmů vývoj nových patogenů, nové virulentní kmeny známých patogenů, vývoj rezistence na ATB, změna schopnosti etiolog. agens přežívat v nepříznivých podmínkách prostředí změny lidského faktoru (stárnutí populace, malnutrice, HIV infekce – nárůst vysoce vnímavých jedinců, imunosuprimovaných osob…) změny životního stylu

3 Přehled nemocnosti u vybraných alimentárních nákaz
Bacilární úplavice křivka nemocnosti leté cykly 2 vrcholy 1963 (325 př. / obyv.) 1983 (210 př./ obyv.) od roku 1986 prudký pokles nemocnosti 1995 (17 př./ obyv. = 1172 př.) 1996 (7 př./ obyv. = 802 př.) 1997 (6 př./ obyv. = 614 př.) 1998 (5 př./ obyv. = 511př.) 1999 (5 př./ obyv. = 519 př.) 2000 (5,4 př./ obyv.= 522 př.) 2001 (3,4 př./ obyv.= 344 př.) 2002 (2,8 př./ obyv.= 286 př.) 2003 (3,8 př./ obyv.= 381 př.)

4 Přehled nemocnosti u vybraných alimentárních nákaz
Salmonelózy západní Evropa, Velká Británie a USA - pandemie už od r. 1985 v roce 1989 explozivní nárůst salmonelóz v ČR př. 1995 – př. 1997 (398 př./ obyv.) 1998 (493,7 př./ obyv.) 1999 (449,1 př./ obyv.) 2000 (391,3 př./ obyv.) 2001 (319,4 př./ obyv. = př.) 2002 (271,4 př./ obyv. = př.) 2003 (262,8 př./ obyv. = př.) úmrtnost a smrtnost: počet zemřelých činí ročně nejvyšší specifická nemocnost je u dětí do 1 roku života

5 Přehled nemocnosti u vybraných alimentárních nákaz
Břišní tyfus v roce rozsáhlá epidemie nemocných, klesající trend od roku roční incidence cca 5 př. (1990 onemocnění 21 osob - konzumace salátu připravovaného ev. bacilonosičem) v roce př. (většinou importovaná onemocnění - Indie, Čína, Thajsko, Nepál) v roce 1998 – př.

6 Přehled nemocnosti u vybraných alimentárních nákaz
Kampylobakterióza od roku 1993 sledování incidence dg. A04.5, vzestup nemocnosti, lab. diagnostika 1993 (21,7 př./ obyv. = 2150 př.) 1994 (21,9 př./ obyv. = 2200 př.) 1995 (29,3 př./ obyv. = 3130 př.) 1996 (36,5 př./ obyv. = 3645 př.) 1997 (35,5 př./ obyv. = – 3550 př.) 1998 (53,7 př./ obyv. = př.) 1999 (95,6 př./ obyv. = – 9843 př.) 2000 (164,7 př./ obyv. = – př.) 2001 (211,4 př./ obyv. = př.) 2002 (232,0 př./ obyv. = př.) 2003 (200,6 př./ obyv. = př.)

7 Minimální infekční dávka u střevních infekcí (experiment na dobrovolnicích)
pro nejrůznější serovary netyfoidních salmonel a různé kmeny E.coli je dávka 105 ( 10 9) yersinioza – 109 různé shigelly - 10 mikrobních buněk vibrio cholere O1 a O kmeny non-O1 mají infekciozitu nižší – 106 Campylobakter jejuni mikrobních buněk (103 – 105 ) Cryptosporidium parvum – 10 oocyst Entamoeba - 1 cysta tularémie - kontaminované maso zůstává infekční ve zmraženém stavu -15oC - déle než 3 roky

8 Alimentární nákazy Vehikulem také ovoce, zelenina a ořechy:
čekankové výhonky maliny rajčata hlávkový a ledový salát ananasový meloun nepasterizovaný jablečný mošt špenát mandle burské oříšky koření Spektrum původců přenesených touto cestou Salmonely E.coli včetně O157:H7 Cryptosporidium Shigelly (často) VHA - není výjimkou Cyclospora

9 Alimentární nákazy Nové problémy
Listerióza - alimentární epidemie (Anglie) po konzumaci salátu z kukuřice a tuňáka (onemocnělo 1566 žáků) u horečnatých onemocněních GIT uvažovat i o této dg. Botulismus (alimentární) - k otravě dochází i konzumací nekonzervovaných potravin a ve veřejných stravovacích zařízeních (tepelně nedostatečně opracované jídlo) zjištěné cesty přenosu: zelenina s vyšším pH (fazole, pepř, mrkev, kukuřice), kontaminované koření, nakládaná cibule, česnek v oleji, komerčně vyráběná sýrová omáčka, konzumace nedostatečně vykuchaných ryb, jogurtu, měkkých sýrů, nakládaných ořechů E.coli O157:H - kuriózní epidemie v rozmezí 4 týdnů u návštěvníků rekreačního zařízení s vlastním bazénem (zdroj = 1. případ onemocnění vylučování původce ještě po 9d.) 2. neznámý zdroj Enterobacter sakazaki - závažné onemocnění u kojenců (sepse,meningitidy, nekrotizující enterokolitidy), sporadické př., malé epidemie , vehikulum – sušené mléko, přenos z dítěte na dítě a z prostředí - nebyl zaznamenán

10 Virové alimentární infekce
převážně hromadné výskyty původci v potravinách jsou mimořádně stabilní, i po zchlazení nebo zmrazení potravin, elektronová mikroskopie je dostatečný průkaz 1972 – kalicivirus (Norwalk, Sapporo–like virus) - i.d hod. tzv. nemoc zimní zvracení častý hromadný výskyt – DD, léčebny, nemocnice, školy… k nákaze stačí 10 – 100 virionů klinika - zvracení, průjem, horečka, bolesti břicha, nauzea, bolest končetin, bolest hlavy, příznaky přetrvávají až dva týdny, postižení vylučují stolicí nebo zvratky >109 částic v 1 g, přenos také inhalací kapének zvratků nebo stolice 1973 – rotavirus, onemocnění převážně dětí - i.d dny třídenní zvracení, provázené ve dnu nemoci vodnatými stolicemi s příměsí hlenu nakažlivost cca 8 dnů vrchol onemocnění v zimních měsících 1975 – astrovirus - i.d. 3-4 dny nejčastěji onemocní děti ve věku do 1,5 roku lehčí průběh, průjem,subfebrilie, zvracení, bolesti břicha

11 Rámcový seznam epidemiologicky rizikových potravin
Epidemiologicky rizikovými potravinami jsou potraviny určené k přímé spotřebě § 1 a 2 Vyhlášky MZ č. 296/1997 Sb. zejména: výrobky které neprošly tepelnou úpravou: masné výrobky (např. uzené studeným kouřem, čajovky, tatarské bifteky) ryby a ostatní vodní živočichové a výrobky z nich (zchlazené ústřice, Suschi, krevety, sušené ryby, marinované ryby) - nebo mají charakter lahůdkářského výrobku (nepravý losos,rybí salát nebo salát z vodních živočichů mléko a mléčné výrobky (včetně kozího a ovčího) - přírodní nezrající nebo tvarohové sýry,pomazánky, pribináčky, budapešťské pomazánky výrobky určené pro kojeneckou a dětskou výživu balené vody - kojenecké a stolní vody,přírodní minerální vody a balené pitné vody

12 Rámcový seznam epidemiologicky rizikových potravin
zmrzliny neprůmyslově vyráběné nebo vyráběné průmyslově z tepelně neošetřených surovin (tzn. i z prášku) chlazené a zmrazené ovoce a zelenina , výrobky z nich (jahody, ovocné a zeleninové saláty, protlaky, dřeně) cukrářské výrobky zejména s náplněmi, polevami, rosoly, čerstvým ovocem, poháry, dezerty apod. výrobky z luštěnin, vč. sójových sójové nápoje, zakysané sójové výrobky, Tofu.. naklíčená semena, naklíčené obiloviny, naklíčené olejniny výrobky studené kuchyně - lahůdkářské výrobky, majonézy, dresinky, studené omáčky (nevyrobené průmyslově, saláty, obložené chlebíčky, bagety, chleby, výrobky v aspiku, pomazánky, krémy, …

13 Alimentární nákazy Protiepidemická opatření - preventivní
opatření zoohygienická hygienické zabezpečení a ochrana pitné vody pro veřejné stravování bezpečná likvidace lidských výkalů, zejména tam kde není kanalizace vůbec nebo je ve špatném stavu důsledné dodržování hygienických opatření v potravinářské výrobě (vyhláška 137/2004 o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných) § 38 vyhl.137/2004 dodržování technologie výroby - především tepelného opracování, transportu, skladování a distribuce potravin stanovení kritických bodů § 20 zákona č. 258/200 Sb. a § 4 vyhlášky 440/2000 Sb. …povinnost pracovníků v potravinářství podrobit se v případě vzniku průjmového onemocnění u nich nebo v jejich rodinách lékařské prohlídce § 19 zákona č. 258/2000 Sb. nezaměstnávat osoby v potravinářství bez platného potravinářského průkazu zajišťovat pravidelnou dezinsekci a deratizaci

14 Alimentární nákazy Protiepidemická opatření - represivní
hlášení onemocnění izolace postiženého (hospitalizaci vyžadují pouze těžší případy) aktivní vyhledávání všech kontaktů, u kterých se provede bkt. vyšetření stolice, popř. moče, žluče lékařský dohled kontaktů ( ne činnosti epid. závažné) po dobu: 3 dnů u salmonelózy 5 dnů u bacilární úplavice 7 dnů u kampylobakteriózy 8 dnů u EHEC 8 dnů u paratyfu 21 dnů u břišního tyfu 50 dnů virová hepatitida typu A

15 Alimentární nákazy SALMONELÓZY osoby , které pracují v epidemiologicky významných profesích (zejména potravinářství) : - po onemocnění- vylučování salmonel, musí být vyloučeny z této epidemiologicky rizikové práce do 3 negativních výsledků mikrobiologického vyšetření stolice - tyto podmínky platí i tehdy, jestliže v rodině potravináře onemocní jiný člen (potravinář je kontakt) - pokud vylučování salmonel přetrvává, dočasné vyloučení z výkonu své profese - nesmí potravinář vykonávat práci, při které přichází do přímého styku s potravinami osoby, které nepracují v epidemiologicky významných profesích - bkt. vyšetření stolice - 1 odběr : u nemocných v epid. souvislosti s nemocným se salmonelózou osoby, které konzumovaly předpokládané vehikulum

16 EHEC = enterohemoragické E. coli, sérotyp O157:H7
Alimentární nákazy KAMPYLOBAKTERIÓZA opatření analogická jako u salmonelózy – „osoby vykonávající epid. závažnou činnost „ SHIGELÓZA Infekce vyvolané Escherichia coli EHEC = enterohemoragické E. coli, sérotyp O157:H7 aktivní vyhledávání kontaktů u EHEC , infikovaní nesmějí vykonávat epidemiologicky významné činnosti do 3 negat. výsledků bkt. vyšetření stolice

17 Alimentární nákazy PŘEDŠKOLNÍ ZAŘÍZENÍ SALMONELÓZA
děti z rodin, kde se vyskytlo onemocnění salmonelózou, mohou do zařízení docházet pokud jsou v dobrém klin.stavu a nemají průjem dítě po přestálém onemocnění salmonelózou je možno přijmout do zařízení po souhlasu ošetřujícího lékaře při zjištěném vylučování salmonely může být dítě přijato do zařízení, pokud nejeví známky onemocnění – OOVZ dá souhlas písemně (zápisem) po dobu lékařského dohledu se do zařízení děti mohou přijímat

18 Alimentární nákazy PŘEDŠKOLNÍ ZAŘÍZENÍ SHIGELÓZA
po dobu lékařského dohledu se do zařízení děti nepřijímají děti z rodin, kde se vyskytlo onemocnění bacilární úplavicí, mohou do školních a předškolních zařízení docházet až po uplynutí 5 dnů od posledního styku s nemocným, bkt. vyš. stolice musí být negativní dítě po přestálém onemocnění je možno přijmout do zařízení po souhlasu ošetřujícího lékaře, který je vydá, je-li bkt. vyšetření stolice po ukončení izolace negativní

19 Alimentární nákazy Břišní tyfus a paratyfus §53/258 zákona o ochraně veřejného zdraví závěrečné mikrobiologické vyšetření pacientů po břišním tyfu a paratyfech před propuštěním z ústavního léčení spočívá v trojnásobném kultivačním vyšetření stolice a moče opakuje se v dvoudenních intervalech první odběr provede nejdříve za 5 dní po ukončení léčení ATB před třetím odběrem se podá síran horečnatý nebo síran sodný (MgSO4 nebo Na2SO4 - jedna polévková lžíce 8-12 hodin před odběrem) v kultivačním vyšetření žluče odebrané duodenální sondou provede se zpravidla po ukončení odběrů stolice a moče odebírá se žluč před a po reflexu na MgSO4 nebo Na2SO4

20 Alimentární nákazy Břišní tyfus a paratyfus §53/258 zákona o ochraně veřejného zdraví u každého rekonvalescenta po břišním tyfu a paratyfech se provede vyšetření stolice a moče po předchozím podání MgSO4 nebo Na2SO4 ve 3.t., 5.t., 7.t. a ve 3.m., 6.m., 9.m., 12.m. po propuštění z ústavního léčení tyto odběry provádí příslušný lékař, kde je nemocný registrován ve dvanáctém měsíci se vyšetřuje také žluč před reflexem a po reflexu na MgSO4 nebo Na2SO4 toto vyšetření popřípadě i jiná vyšetření specificky zaměřená na průkaz bacilonosičství břišního tyfu a paratyfů se provádí na infekčním oddělení příslušného zdravotnické zařízení

21 Alimentární nákazy Břišní tyfus – protiepidemická opatření - pokračování rekonvalescenti jsou-li všechna prováděná vyšetření negativní - vyřadí se vyšetřovaná osoba z evidence rekonvalescentů - provádí krajský hygienik v případě, že se v průběhu roku po propuštění z ústavního léčení zjistí vylučování původce infekčního onemocnění břišním tyfem nebo paratyfů stolicí, močí nebo žlučí, jde o rekonvalescenta s pozitivním nálezem jsou-li u rekonvalescenta izolováni původci infekčního onemocnění břišním tyfem nebo paratyfů i po uplynutí jednoho roku po propuštění z ústavní izolace, přeřadí se takový rekonvalescent do evidence bacilonosičů

22 všechna tato vyšetření musí být negativní
Alimentární nákazy Břišní tyfus bacilonosič Osoba, vedená v evidenci bacilonosičů a rekonvalescentů s pozitivním nálezem, může být z evidence vyřazena za těchto podmínek: od prvního negativního nálezu uplynul jeden rok, v průběhu tohoto roku byla provedena čtyři vyšetření stolice a moče v tříměsíčních lhůtách bylo provedeno závěrečné trojí vyšetření stolice a moče po refluxu MgSO4 nebo Na2SO4 a žluče před a po refluxu MgSO4 nebo Na2SO4 v případě nemožnosti zavést duodenální sondu se při vyřazování z evidence postupuje individuálně) všechna tato vyšetření musí být negativní Podrobně viz vyhláška 91/1984 a Metodické opatření 14/1985 (i když jejich platnost je zrušena )

23 Alimentární nákazy Břišní tyfus Opatření v ohnisku ( včasnost hlášení dg. ošetřujícím lékařem!!!): zvýšený zdravotnický dozor v ohnisku nákazy – 21 dnů u osob v kontaktu s nemocným pokud vykonávají činnosti epid. závažné: na počátku a na konci ZZD 3x v jednodenních intervalech vyšetření stolice (MgSO4 …) + moč + klinické vyšetření včetně termometrie 2. Opatření u ostatních kontaktů –lékařský dohled – 21 dnů : klinické vyšetření (včetně termometrie) na začátku a na konci daného období + bkt. vyšetření stolice (moče)

24 Alimentární nákazy Virová hepatitida typu A – protiepid. opatření
Meto dické opatření 7 / Prevence virových hepatitid osoby v kontaktu s VHA , vykonávající činnosti epid. závažné - ZZD na dobu 50 dnů od posledního kontaktu s nemocným – vyšetření protilátek anti – HAV IgG ( event. v týdenních intervalech vyšetřování IgM protilátek, dynamika JT) důležitá včasnost hlášení dg. VHA ošetřujícími lékaři!!! osoby do 16 let věku - omezení pouze při akcích, kde je vyšší riziko přenosu nákazy děti z rodin kde se vyskytlo onemocnění VHA mohou do zařízení docházet po dobu LD se do zařízení přijímají všechny děti, s výjimkou dětí oslabených Virová hepatitida typu E – protiepid. opatření Metodické opatření 7 / Prevence virových hepatitid (původce patří mezi Caliciviry, i.d.2-9 týdnů průměr 6 týdnů)

25 Alimentární nákazy nákaz – zejména virových - je důležité provést :
V rámci protiepid. opatření u všech alimentárních nákaz – zejména virových - je důležité provést : ohnisková, průběžná a konečná dezinfekce všech kontaminovaných předmětů, osobního a ložního prádla okolních ploch WC zařízení a pod.

26 ALIMENTÁRNÍ INTOXIKACE
Epidemiologická charakteristika alimentárních intoxikací je odlišná od alimentárních infekcí: onemocnění není přenosné z člověka na člověka onemocnění probíhá vždy bez teploty průběh je dramatický, rychlý - ale většinou benigní a příznaky rychle ustupují krátká inkubační doba hod. Do skupiny alimentárních intoxikací v ČR nejčastěji se vyskytujících patří: stafylokoková enterotoxikóza infekce vyvolané Clostridium perfringens typu A infekce vyvolané Bacillus cereus Bacillus cereus - intoxikace při koncentraci 107g potraviny povolený výskyt této bakterie je legislativně upraven vyhl. 137/2004 mikrobiologické požadavky na pokrmy nejčastěji potraviny obsahující škrob (rýže, těstoviny) sušené byliny, koření, masové výrobky (paštiky), polévky…. tepelně opracované mléko (sušené mléko – cukrářské výrobky) !!!

27 Protiepidemická opatření alimentární intoxikace
A. Preventivní školení potravinářů a zdravotní výchova veřejnosti v zásadách hygienické přípravy, transportu a skladování potravin; omezit ruční zpracovávání potravin na minimum uchovávat potraviny buď při teplotě nad 60oC nebo v lednici při 4oC pokrmy připravovat těsně před konzumací hotové pokrmy po uvaření rychle zchladit, uložit v lednici a před požitím řádně přohřát (např. B. cereus je přítomen v některých poživatinách v kncentraci 102) kontroly osob manipulujících s potravinami, dočasné vyloučení nosičů dočasné vyloučení potravinářů s kožními hnisavými ložisky a jejich léčba

28 Protiepidemická opatření alimentární intoxikace
B. Represivní Hlášení ( včasnost hlášení!!!) izolace doma - dle klin. průběhu event. hospitalizace odběr vzorků podezřelých potravin, odběr zvratků a stolice postižených osob zajistit osoby, které konzumovaly tutéž potravinu přibližně ve stejném čase u stafylokokové enterotoxikózy vyšetřit také osoby, které se podílely na přípravě inkriminované potraviny (vyhledávat nosiče, kožní hnisavé léze apod.) úklid a dezinfekce potravinářského zařízení

29 REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZ
signalizace onemocnění či podezření ošetřujícímu lékaři (vedení podniku, ředitel školy…) „včasnost“ po ohlášení určit garanta (epidemiolog) a pracovní tým - koordinace činnosti epidemiologů a pracovníků odd. hygieny výživy okamžitě zahájit šetření – bez ohledu na pracovní dobu a zajištění laboratoří Zaměstnanci stravovacího zařízení seznam, zdravotní průkazy, brigádníci, sousedská výpomoc!!! odběr biologického materiálu - §88 odst. 3) písm. a zákona č. 258/2000 Sb, anamnéza vč. stravovacího režimu, rodinné a ostatní kontakty zásady osobní hygieny - §50 vyhl. 137/2004 zákaz potravinářské činnosti do obdržení negativních výsledků laboratorních vyšetření (nelze vyrábět ani prodávat) v případě zdrav. potíží, průjmové onemocnění v rodině… U strávníků – exponované osoby anamnéza vč. stravovacího režimu (hodina, datum prvních příznaků), klinický obraz, PN, hospitalizace, kontakty, ošetřující lékaři

30 REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZ
V potravinářském provozu v případě včasného zásahu a zjištění zbytků „inkriminovaných výrobků“, surovin odebrat vzorky na mikrobiologické vyšetření - §39 vyhl. 137/2004. kontrola skladovaných potravin – způsob, spotřební lhůty, původ a časový harmonogram dodávek analýza jídelníčku za inkriminované období (48 hodin před manifestací onemocnění). Zaměřit se na deklarované pokrmy ev. změny, vytypovat rizikové a společné pokrmy, výrobky, záměnu surovin dodržení technologických postupů – čas, teploty časový snímek – přípravy, výroby, výdeje, expedice rozvozní plán (odběrová místa), vyšetření personálu, záchyt výrobků kontrola dodržování zásad provozní hygieny - §49 vyhl. 137/2004 nařízení dezinfekce (prostředek, koncentrace, expozice, oplach pitnou vodou) uložení nápravných opatření v případě zjištění

31 REPETITORIUM ŠETŘENÍ ALIMENTÁRNÍCH NÁKAZ
protokol o kontrolním zjištění - popsat zjištěné závady, hlavně z aspektu hromadného onemocnění; stavebně-technického rázu jako doplněk stavu zařízení (udělení blokové pokuty dle zákona č. 200/1990 Sb., částka 35 – Zákon České národní rady o přestupcích. označení kontrolované osoby – za kontrolovanou osobu se považuje subjekt, který je nositelem právní povinnosti. Označení kontrolované osoby tomu musí odpovídat. protokol o kontrolním zjištění má obsahovat zjištěný protiprávní stav s uvedením ustanovení právního předpisu, která byla porušena. Nestačí uvést, zda povinnost byla či nebyla splněna; protiprávní stav je charakterizován v zákoně a prováděcím předpisu. Je třeba zjistit všechny znaky, charakterizující protiprávní stav ve smyslu zákona; obnovení potravi nářské činnosti (koordinovaně EPI a HV) po kontrole splnění opatření (možno doplnit stěry z pracovního prostředí, nádobí – na ověření účinnosti dezinfekce) při negativním bkt. vyšetření pracovníků

32 Deset zlatých pravidel k zabezpečení zdravotní nezávadnosti potravin (WHO Ženeva)
výběr zdravotně nezávadných potravin zabezpečit dokonalé provaření a propečení potravin – min.70oC ve všech částech zpracovávané potraviny zkonzumovat stravu bezodkladně po uvaření uchovávat potraviny buď v teplém stavu nad 60oC nebo v chladu při teplotě nižší než 10oC důkladné ohřívání potravin – prohřát opět při teplotě 70oC před opětovnou konzumací zabránit zkřížené kontaminaci syrových a uvařených potravin omývat si opakovaně ruce před začátkem přípravy potravin a po jakémkoli přerušení, zvláště po použití WC. Hnisavé afekce na rukou musí být vždy kryty. Ruce mohou být kontaminovány i po doteku domácích zvířat čistota kuchyňského zařízení ochrana potravin před hmyzem, hlodavci a jinými zvířaty výhradní použití pitné vody k přípravě potravin

33 Užitečné www stránky řadu aktualizovaných materiálů o jednotlivých střevních infekcích lze najít na serveru britského Institute of Food Safety and Technology další užitečné materiály o nákazách přenášených vodou a potravinami Infections and Other Diseases Food-related Diseases Emerging Inf. Diseases Journal NOVINKA!!!, odborné rešerše Informační a poradenské služby jednotná informační brána lze volit zdroje např. PubMed, Medline,…)

34 Děkuji za pozornost !