Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Akutní stavy v pediatrii

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Akutní stavy v pediatrii"— Transkript prezentace:

1 Akutní stavy v pediatrii
Prim.MUDr.Jaroslav Wiedermann,CSc. Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

2 SYSTÉM DIFERENCOVANÉ PÉČE - PRINCIPY
oddělit „ závažně nemocného pacienta“ od pacientů „ běžně nemocných“ - VF rozhodující je „ faktor času “ vyčlenění specializovaných lůžek - IP - RES poskytování specializované péče - intenzívní ošetřování - intenzívní diagnostika - intenzívní léčení vzájemná návaznost mezi etapami diferencované péče

3 HIERARCHIE DIFERENCOVANÉ PÉČE
RZP, LSPP, první lékařská pomoc, laická pomoc, technická ¦¦ akutní < NEODKLADNÁ PÉČE ----> chronická resuscitační intenzívní - TISS - vyšší a nižší typ ¦¦ STANDARDNÍ PÉČE DLOUHODOBÁ PÉČE O CHRONICKY NEMOCNÉ REHABILITAČNÍ PÉČE SYMPTOMATICKÁ PÉČE Home care , Hospic …..

4 Resuscitační a intenzívní péče o dětí v České republice AR - FDN Praha Motol, FDN Brno , FN Ostrava
JIRP - Česká republika - 11 center Čechy - Praha - 4, Ústí nad Labem,Most České Budějovice, Plzeň, Hradec Králové Morava - Olomouc, Brno Další JIP - v rámci DO okresních nemocnic cca 5 % lůžkové kapacity Pokoje neodkladné péče - DO - IP nižšího typu

5 ( aktuální zdravotní stav, existence chronického
URGENTNÍ STAV Urgentní stav zahrnuje selhání jednoho či více orgánů-systémů, ohrožuje nemocného selháním vitálních funkcí . Bez urgentního léčebného zákroku dochází k irreverzibilnímu výpadku vitálních funkcí. Úspěšnost léčebného zákroku závisí na : a) Funkčních rezervách organismu ( aktuální zdravotní stav, existence chronického onemocnění či funkčního omezení, snížená obranyschopnost a hlavně věk pacienta ) b) Vlastní závažnosti akutního onemocnění c) Základní diagnóze a diagnózách komplikací ( CMV infekce u imunokompromitovaných pac. ) d) Vlastní terapii ( kauzální – symptomatická ) a jejím “ timingu”

6 ETIOLOGIE URGENTNÍHO STAVU :
- „ systémové” definice : - šokový stav, dušení, bezvědomí, křeče …. - obecný pohled

7 E E X > PORUCHA PERFÚZE TKÁNÍ < N O ¤ D G > HYPOXIE - ANOXIE < O E ¤ G N > HYPOXÉMIE < E N N Í N Í

8 EXOGENNÍ < FAKTORY > ENDOGENNÍ
- Destrukce tkání Vrozené anomálie účinky zevního (strukt.-metabol.) prostředí Nádorové bujení - „ functio laesa “ s poruchou (trauma, intoxikace..) integrity orgánů - Exogenní Infekce Endogenní infekce - Iatrogenní zásah Selhání regulací - neuro - humo - psycho Endogenní intoxikace - Autodestrukční projevy ( autoimunita, apoptóza bb.) - Genom

9 PROGNÓZA A VÝSLEDKY LÉČBY KRITICKY NEMOCNÝCH ZÁVISÍ NA:
INZULTU - charakter - doba působení - zevní podmínky v době působení - teplota CELKOVÉM TĚLESNÉM STAVU - výživa, psychika - předchozí zdrav. stav - věk KOMPLEXNOSTI LÉČEBNÉHO ZÁSAHU - zvládnutí „primární léze“ - zábrana rozvoje „sekundární léze“ ( hypoperfúze- hypoxie)

10 NÁSLEDKY PůSOBENÍ INZULTU
REVERZIBILITA > > > ÚZDRAVA - kompletní - limitovaná rehabilitace - tělesná > - psychická > ÚSTAV versus RODINA psychologická péče > hyperbaroxie ???  chronická resuscitační péče ústavní péče ( apalický sy - dlouhodobá rehabilitace )

11 STABILIZACE VITÁLNÍCH FUNKCÍ
PRIORITNÍ ÚKOL > prevence sekundární léze - MOS POMOCÍ STANDARDNÍCH POSTUPU VYCHÁZÍ Z DYNAMICKÉHO VYHODNOCOVÁNÍ AKTUÁLNÍHO ZDRAVOTNÍHO STAVU VYŽADUJE MAXIMÁLNÍ OBJEKTIVIZACI ZÁVAŽNOSTI POSTIŽENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

12 DYNAMICKÉ HODNOCENÍ AKTUÁLNÍHO ZDRAV. STAVU ODRÁŽÍ :
VÝVOJ VLASTNÍHO ONEMOCNĚNÍ - reakce organismu na inzult - aktivace obranných mechanismů - sekundární imunodeficit (karence bílkovin Fe,vitamínů ) - šokové stavy - IADH - DIC - …. REAKCE ORGANISMU NA LÉČEBNÉ ZÁSAHY : - bezprostřední - oxygenoterapie - protišoková opatření ( volumoterapie, katecholaminy, transfúze…. ) - léčba antiarytmická, antikonvulzívní, antiedematózní CNS, ...

13 - prolongovaná  - protiinfekční léčba - antimikrobiální - empirická
- kauzální - HMK … - antivirová - virostatika .. - antimykotická - úprava katabolického stavu - TPN … - psychoterapie  - „ korekční chirurgické výkony”

14 Historie : JIP-JIRP DK FN Olomouc
první JIP ČSSR-prof.Dr.J.Lhoták,CSc pokoje - 4 lůžka IP samostatná stanice pokoje - 5 lůžek IP 1999- samostatná stanice - oddělení - JIRP lůžka RES lůžek IP vyššího typu lůžek IP nižší typ ( IMP )

15 Intenzívní a resuscitační péče na DK FN Olomouc - lůžkový fond
Počet lůžek IP DK % 1976 JIP …………… ……………… 3,8 2005 JIRP …………… ……………… 8,5 10 ( IMP) … ……………… 10,0 JIHP ( IMP ) … …………… ,0

16 PŘIJETÍ PODLE DIAGNÓZ 1967-79 2000
Počet přijetí na JIP ( % z DK ) ,5 % % z toho IMP 139 – 21% Dýchací ústrojí % ,5 % ( HCD , DCD , AB , PNO , mukoviscidóza ) Pooperační stavy % ,7 % Zevní příčiny % ,6 % ( Intoxikace , aspirace , tonutí , popáleniny , úrazy ) CNS ( vč. zánětů ) % ,8 % Závažné poruchy vnitřního prostředí % ,2 % (GIT, nefrol ., endokrinol . vč. DM ) Ostatní ( Kardiol ., hematol ., onkol ., alergie ., % ,2 % infekce , metabolické , revmatol .,týrané dítě , neonatol . … )

17 AKTIVITY - urgentní péče I.
60.léta : zavedení principů diferenc. péče do pediatrie - v péči o novorozence, kojence a děti 70.léta : oddělení novorozenecké IR péče ( CNP-UPV ) IP kojenci a větší děti - péče o vnitřní prostředí - ošetřovatelská péče - pooperační péče 80.léta : perzonální a přístrojové vybavení-INVAZIVITA - péče o vnitřní prostředí - TPN - JIRP pro koj. a děti - UPV,CŽK…. 90.léta : kompletní neodkladná péče - interní indikace – ostatní různě DK FN OLOMOUC - Směrnice příjmu urg.stavů u dětí

18 AKTIVITY - urgentní péče II.
INVAZÍVNÍ POSTUPY- nové techniky-vybavení PREVENCE KOMPLIKACÍ - technické,infekční ANALGOSEDACE SKÓROVACÍ SYSTÉMY STANDARDNÍ POSTUPY PARTICIPACE RODINY CHRONICKÁ INTENZÍVNÍ A RESUSCITAČNÍ PÉČE

19 LIMITACE - urgentní péče I.
Komplikace invazívních postupů - technické, „zručnostní“ - infekční - sepse, dysmikrobie - toxické organopatie cytostatika „TIMING” PŘIJETÍ NA JIP - JIRP - KDO ? - sami, PLDD, LSPP. RZP- klasická, letecká - standardní péče - sekundární převoz - „na sebe“ - zajištěný ( ! ) - indikace - standardní postupy, skórovací systémy ( Downes,Silverman..)

20 LIMITACE - urgentní péče II.
EKONOMIKA : - resuscitační lůžko - 2,5 mil.Kč - fixní náklady , variabilní náklady PERZONÁL : VZTAHY - PARTNERSKÉ Lékaři : - speciální školení - „ funkční specializace“ - atestace - „ treninkové programy“ SZP : - speciální školení - atestace : - „ vyhasínání“ - absolventky - nezatížené stereotypy - fluktuace ….

21 LIMITACE - urgentní péče III.
ETICKÝ POHLED - na intenzívní a resuscitační péči - kategorizace pacientů - limitovaná péče NÁSLEDNÁ PÉČE - abstinenční příznaky - terapeutické ovlivnění organických psychosyndromů - psychoterapie - rehabilitace

22 „TIMING” PŘIJETÍ NA JIP-JIRP
Biologický potenciál - „ těla “ , buněk … pozdní „zákrok“ může vést : - k prolongované hypoxii - k prolongovanému šokovému stavu - ARDS- MOS - k prolongovanému působení toxické noxy - k významnému podchlazení ( méně jako 3O st. ) Předchozí patologický stav - perinatální patologie , VVV, chron.nemocné dítě Syndrom týraného dítěte - „sy Munchausen by proxy“ Vlastní „EGO“ - přecenění možností, schopností - alibismus

23 ETICKÝ POHLED NA IP a IRP
REVERZIBILNÍ SELHÁNÍ ORGÁNOVÝCH FUNKCÍ - bez etických problémů IRREVERZIBILNÍ SELHÁNÍ ORGÁNOVÝCH FUNKCÍ - při maximální th. není reálná šance na příznivý výsledek - z pohledu : - přežití - výsledné kvality života ETIKA DALŠÍHO PŘÍSTUPU Z HLEDISKA NĚKTERÝCH ZÁKLADNÍCH PRINCIPU : BENEFICIENCE NONMALEFICIENCE - zájem nemocného !!! neškodit !!!

24 ROZSAH POSKYTOVANÉ PÉČE
má odrážet : dostupné možnosti ( žádný stát nemá na špičkovou péči pro všechny ) reálnou prognózu nemocného s ohledem na aspekt předpokládané kvality života má - může vycházet z kategorizace pacientů : cíl a smysl kategorizace pacientů : - směrovat zdroje tam, kde je reálné zlepšení stavu - nedávat ekonomické a lidské zdroje tam, kde není reálná šance na příznivý výsledek „ Pokud dáme dnes všechno všem, nebude zítra na nic pro nikoho“

25 KATEGORIZACE PACIENTU
1) STANDARDNÍ (MAXIMÁLNÍ ) TERAPIE Rozsah péče : - postup lege artis-guidelines-standardy - dostupnost postupů ve zdrav. zařízení - aktuální stav - předchorobí---- prognóza 2) NEROZŠIŘOVÁNÍ NASTAVENÉ TERAPIE ( withhold ) - stávající léčba je vzhledem k aktuálnímu stavu a prognóze považována za maximální- nerozšiřujeme - dokumentovaná rozvaha lékaře v dokumentaci 3) OMEZENÍ TERAPIE ( withdraw ) - poskytování bazální th-analgosedace-tekutiny-UPV ( ?) - ostatní farmaka jsou vysazena - u zcela nepříznivé prognózy je součástí i ordinace DNR

26 DNR - „ Do not resuscitated ”
Nezahajovat neodkladnou resuscitaci u pacientů , kde je evidentní, že nemůže vést k efektu Výsledek konziliárního posouzení Rozhodnutí DNR je považováno za součást : „witholding“ - nenasazená marná léčba „withdrawing“- přerušení marné léčby ! Tato opatření mohou zkrátit proces umírání,ale nezpůsobí sama od sebe úmrtí ! NELZE OZNAČIT JAKO PASÍVNÍ EUTHANASII Euthanasie : aktivní napomáhání lékaři k urychlení umírání na přání pacienta, který je schopen měnit rozhodnutí

27 VYJÁDŘENÍ ETICKÉ KOMISE
CENTRÁLNÍ ETICKÁ KOMISE MZd ČR - Není v rozporu s etikou lékaře formulovat písemně názor týkající se prognózy nemocného, rozsahu poskytované terapie a zdůvodnění případného omezení terapie a/nebo DNR ? - Je realizace systému kategorizace nemocných v resuscitační péči neetická ? … záznam v dokumentaci vyjadřuje názor lékaře na stav nemocného a jeho prognózu - záznam formulující jeho úvahu o zavedení či nezavedení dg. a th. postupů je nedílnou součástí dokumentace a z tohoto pohledu nemůže být takový záznam v rozporu s etikou lékaře … … formulace názoru na prognózu nemocného ( kategorizace, označení atd. ) je plně v kompetenci lékaře ...

28 Analýza nákladů na JIP-JIRP I.
Fixní náklady : mzdové - lékaři, sestry, ostatní perzonál, náklady na opotřebení , znehodnocení, spotřeba jednorázového materiálu Variabilní náklady : výdaje na léky, krev, biochemické, hematologické, mikrobiologické, radiologické testy … Soubor ( E ) -12 lůžek přijetí - 17 měsíců Int.indikace - 64% Chir. indikace - 36% PH - 6,6 dne Soubor DK - 18 lůžek přijetí měsíců Int.indikace - 59 % Chir.indikace - 41 % PH - 4,2 dne

29 ANALÝZA NÁKLADU II. Náklady na 1 den IP- IRP : Španělsko DK
Celkové : USD Kč = Kč Fixní : USD Kč % z celkových : % % osobní náklady : % % Variabilní : % % ( + ) USD Kč

30 KOMPLIKACE PÉČE - IP - IRP I.
Mají signifikantní význam na průběh léčby a její výsledky Pacienti jsou jimi častěji ohrožení na lůžkách IP-IRP se zvyšujícím se počtem invazívních intervencí Komplikace zvyšují mortalitu a predikují možnost úmrtí lépe než jiné okolnosti

31 KOMPLIKACE PÉČE - IP IRP II.
USA : 1035 přijetí - 18 měsíců 115 komplikací u 83 pacientů 42 % - velké 39 % - střední 19 % - malé Ventilační komplikace …… % Lékové komplikace …… % Infekce …… % Invazívní postupy …… % KPCR …… x úmrtí …… 13 x - délka působení rizikových faktorů - především pobyt na IP - čím mladší pacient, tím více komplikací

32 RODIČE - IP- IRP PRINCIPY VZTAHU :
- co nejpodrobnější a nejnázornější informace ev. s využitím dokumentace - dle provozních možností umožnit aktivity rodičů - přístup k alternativní medicíně, církev… - co nejužší kontakt ( podle provozních a epidemiologických možností ) - Práva hospitalizovaného dítěte! - u poruch vědomí - KCT, apalický sy - podpora verbálního kontaktu matky - rychlý překlad na IM lůžko a společná hospitalizace Další aktivity : - muzikoterapie - vystavení fotografií u lůžka ( motivace perzonálu-útěcha a boj se stresem rodičů- otvírá cesty ke komunikaci rodiny a perzonálu IP )

33 MORTALITA IP - IRP I. JIP-JIRP pro děti a dorost
- dle literárních zdrojů - do 3 % % mortality je dáno spektrem pacientů : - smíšená JIRP - včetně novorozenců , onkologie, traumatologie …. mortalita řádově vyšší Butt( 1996, USA ) - smíšená pediatrická JIRP - mortalita 14,3% - časné následné zdravotní postižení u % pacientů ??? ( přechodné , minimální ) - srovnání se zdravotním stavem před přijetím - s odstupem : 68,7 % - stav nezměněn - 8,3 % - zhoršen - 8,7 % - zlepšen

34 MORTALITA IP - IRP II. MORTALITA JIRP DK FN OLOMOUC 2000
Počet přijetí : 647 Počet úmrtí : 8=1,6 % 1x epiglotitis acuta 1x neuroblastom 1x mukoviscidóza 1x sy týraného dítěte - ICH, podchlazení 1x perinatální hypoxické postižení CNS 3x bronchopneumonie ( + 1x VSV + 2x BPD )

35 Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc
Predikce vývoje zdravotního stavu dětí přijatých v ohrožení života na JIRP Dětské kliniky Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

36 VÝZNAM HODNOCENÍ - SKÓROVÁNÍ - AKTUÁLNÍHO ZDRAVOTNÍHO STAVU :
Pro hodnocení aktuálního stavu - ve vztahu k akutní léčbě Pro srovnávací studie - výsledky péče - stanovení standardních postupů - empirických - kauzálních Pro kategorizaci nemocných - informace pacienta - rodičů - zavedení limitované- bazální péče - ukončení léčby

37 SKÓROVACÍ SYSTÉMY DESKRIPTIVNÍ - hodnotí : PROGNOSTICKÉ - hodnotí :
- závažnost stavu bez závislosti na dg. ( Apache .. ) - závažnost stavu při specifické vazbě na dg. ( Downes , ARDS .. ) PROGNOSTICKÉ - hodnotí : - korelaci závažnosti stavu s klinickým výsledkem - dynamické vyhodnocování umožňuje prognózovat přežití ( PRISM score )

38 PRISM SKÓRE Pediatric Risk Mortality Score
EFEKTIVNÍ METODA PREDIKCE - vývoje zdravotního stavu pacienta - aktuálního rizika mortality KONSTRUKCE V USA MULTIINSTITUCIONÁLNÍ SBĚR DAT ( PICU univerzitních klinik ) - modifikace např. pro Evropu - nepřesnosti vyplývají z rozdílných : demografických charakteristik - WELLS Jižní Afrika - prokazuje závislost a vztahy k určité populaci diferentních klinických obrazů

39 UŽITÍ PRISM score : VZNIK - z „ PSI ” ( Physiologic Stability Index )
- hypotéza - instabilita fyziologických funkcí odráží riziko mortality a morbidity PSI PRISM Počet proměnných Počet stupňů Nejdůležitějším kritériem při vývoji PRISM skóre byla validace dat Všechny hodnoty proměnných jsou rutinně měřeny nebo jednoduše dostupné UŽITÍ PRISM score : - predikce mortality - stanovení kvality ošetřovatelské péče - vzájemné porovnání péče na různých pracovištích

40 PRISM score Systolický tlak kojenci - děti skóre ( 76 )
( mmHg ) > > < < Diastolický tlak (mmHg) > Srdeční akce > > ( P/min ) < < 80 Dýchání ( dechů/min ) > > apnoe apnoe

41 Zornice deformované nebo dilatované 4 PTT 1,5 x zvýšené 2
PaO2 / FiO < PaCO2 ( torr) > GCS < Zornice deformované nebo dilatované fixované a dilatované PTT ,5 x zvýšené Celkový bilirubin > 3,5 mg/dl

42 Bikarbonát ( mEq/L) < 16 3
Kalium (mEq/L) ,0 - 3, 6,5 - 7,5 < 3, > 7,5 Kalcium ( mg/dl ) , , 12,0 - 15,0 < 7, > 15,0 Glukóza ( mg/dl) < > 400 Bikarbonát ( mEq/L) < > 32

43 PREDIKCE RIZIKA MORTALITY
Predikce výsledku - rizika mortality - vychází z finální logistické regresní analýzy : - výsledků PRISM skóre - operačního statu a věku se stanovenými koeficienty. r= a . PRISM + b . věk ( měsíce) + c . operační status + d a, b, c = logistické regresní koeficienty pro PRISM,věk a operační status d= konstanta Operační status - operace 1 , bez operace O

44 Dětská klinika FN - JIRP
Rok DK JIRP úmrtí % ,75 ,6 ,6 ,5 Hospitalizace mimo : novorozenecké patologie omezeně : primární příjem traumat - hematoonkologie

45 Retrospektivní vyhodnocení PRISM score
Soubor 37 dětí přijatých v roce 1999 na JIRP v závažném stavu k resuscitační péči chlapci = 75 % průměrný věk 2 8/12 dívky = 25% /12 průměrná délka hospitalizace : JIRP …… dní ( ) DK ……. 26 dní ( )

46 PŘIJETÍ PODLE DIAGNÓZ RESPIRAČNÍ ………… 17 ………… 46 %
( BRPN 6, Aspirace 3, Epiglotitis 2, Laryngitis 2, CFP 2, ARDS 1, NNPH-BPD 1 ) Zevní příčiny ………… 14 ………… 38 % ( KCT 6, Intoxikace 3, Polytrauma 2, Tonutí 2, Týrané 1 ) Onemocnění CNS …. 3 …………. 8 % ( Meningitida, Posthypoxické postižení CNS, m.W.-Hoffmann ) OSTATNÍ ………………….. 3 …………. 8 % ( Morib.adlatus , Dehydratace , Jaterní kóma-metabolické )

47 VÝSLEDKY LÉČBY Úmrtí ………………… 10 x ….……………… 27 %
( 1 x oddálené úmrtí při další hospitalizaci ) Bez následků ………. 22 x ………………… % Apalický sy ………… x ………………… % Hypoxická léze CNS 1 x ………………… % Laryngotrach.léze x ………………… %

48 ZÁVĚRY O osudu pacientů rozhoduje kvalita a kvantita INZULTU, primární a sekundární léze Výsledky péče na JIRP jsou stále více ovlivňovány předchozím zdravotním postižením- novorozenecká patologie Prioritami v neodkladné péči jsou : - dynamické vyhodnocování aktuálního stavu - stabilizace vitálních funkcí ve „ Zlaté hodině „

49 ZÁVĚRY Se standardizací postupů v neodkladné péči se zvýrazňuje úloha prognostických skórovacích systémů - při informaci pacienta a jeho rodiny - diskutabilní je jejich využití pro stanovení limitované - bazální léčby – etika kontra ekonomika - při predikci mortality - stanovení kvality péče - při srovnání péče na různých pracovištích

50 ZÁVĚRY Vstupní hodnota PRISM skóre u pacientů JIRP je ovlivněna zásahem RZP ( 84% přijetí - 9 nemocných intubováno - prům.PRISM 24) Přesto nejvýtěžnější bylo stanovení OI, akce srdeční, paCO2 a frekvence dýchání I při výše uvedených limitacích je možno konstatovat, že hodnoty PRISM nad 25 při přijetí predikují vysokou mortalitu či frekvenci hypoxického postižení CNS Přesto i vysoká vstupní hodnota PRISM není indikací k limitované - bazální léčbě

51 Popáleniny v dětském věku
Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

52 Epidemiologie : 30 – 40% popálených tvoří děti 0 – 15 roků
2 – 3 % z celkového počtu hospitalizovaných dětí pro chirurgická onemocnění 6 – 8 % z celkového počtu hospitalizovaných dětí pro úraz cca 30 % popálených dětí je hospitalizováno až 80 % hospitalizovaných dětí je ve věku do 3 let až v 80 % příčin popálenin jde o polití horkými tekutinami – jídlem - polévky – nejčastěji čaj, káva

53 Podle lokalizace a četností :
horní končetiny – trup – hlava a krk – dolní končetiny - genitál asi 1/3 dětí je přijata přímo na specializovaná pracoviště do 2 hod. od vzniku termického úrazu

54 Trendy a charakteristiky :
v posledních letech počty popálených dětí stále stoupají pokles mortality a zkrácení doby léčení souvisí především s pokroky resuscitační léčby v akutním stádiu „popáleninové nemoci” zvýšení mortality a morbidity je signifikantní u popálenin nad 30 % povrchu tělního převažují nejnižší věkové kategorie – batolata ( 1 – 3 ) – odpovědnost mají dospělí nejčastější jsou opařeniny horní poloviny těla nejzávažnější co do lokalizace jsou popáleniny : hlavy, genitálu, rukou, nohou - závažné popáleniny – u dětí do 2 let nad 5 % povrchu těla ( zvl. obličej a genitál )

55 Klasifikace popálenin :
- lehké do 10 % povrchu těla - střední % povrchu těla - těžké nad 15 % povrchu těla ( nad 60 % fatální průběh ) - nad 10 % popáleniny III.st., popáleniny rukou, nohou, očí, uší, perinea - popáleniny komplikované inhalačním úrazem , elektrickým.proudem a polytraumatem

56 Podle typu péče : AMBULANTNÍ LÉČBA HOSPITALIZACE
lehké – do 5 % povrchu těla , do 2 % u popálenin III.st. , nejsou popáleniny rukou, nohou, obličeje, perinea, bez jiných komplikací AMBULANTNÍ LÉČBA střední – 5 – 15 % povrchu těla , II-III.st. , nejsou popáleny ruky,nohy,obličej , perineum mohou být i jiné komplikace HOSPITALIZACE těžké - větší rozsah než 15 % , více jako 5% III. st. , popáleniny obličeje, rukou, nohou, perinea, komplikace včetně inhalačních popálenin či intoxikace CO HOSPITALIZACE – JIP – KAR

57 Typy popálenin : opařeniny přímým ohněm kontaktní výbuchem chemické
elektrickým proudem

58 Stupně popálenin : I.stupeń – erytém – povrchové postižení - léze
epidermis , bolestivé - nervová zakončení nejsou postižena. Doba léčení dní II. stupeň - puchýř - doba léčení 14 dní - IIa – postižení epidermis a dermis - IIb – úplné postižení epidermis a dermis se zachováním kožních adnex III.stupeň - destrukce epidermis,dermis a podkoží – avaskulární koagulační nekróza V léčbě nutná transplantace kůže IV.stupeň – „zuhelnatění“

59 Zvláštnosti dětského věku u popáleninového úrazu :
odlišná velikost a vzájemné proporce částí těla hlava u dětí roky relativně velký povrch - u dětí 0 – 3 roky : tělesná hmotnost …… x menší než u dospělého tělesný povrch .… je jen 5 – 7x menší než u dospělého

60 Rozdíly - vodní a solné hospodářství i energetické potřebě u dětí
celkové množství tělesné vody – do 1 roku je asi o 1/3 větší než u 15 letých podle věku se mění poměr ECT : ICT …. do 1 roku 2:1 …. 2 roky :1 …. 15 roků :2 - potřeba vody: rok ml/kg/den, každé 2 roky odečítáme 20 ml/ kg - potřeba energie : 0 – 6 měsíců … 4x větší potřeba než v dospělosti

61 Nezralost imunitního systému
v obraně proti infekci (ranná - sepse ..) při přihojování či rejekci kožního transplantátu - „nezralost” trvá do 2 let - první 3 měsíce věku – uplatňují se transplacentární IgG protilátky od matky - nižší hodnoty komplementu a jeho C3 složky - nižší hodnoty plazmatického Fe , které navíc ovlivňují i hojení popálených ploch

62 Odlišná reaktivita psychická na popáleninovou nemoc
- termický úraz je velmi bolestivý - dítě bolesti nerozumí – nedokáže se s ní vypořádat - bolest a neznámé nemocniční prostředí - strach - neurohumorální poplachová reakce ( s vyplavením katecholaminů …) - úzkost - od 3 let – souvisí s abstraktním myšlením - bolest, strach a úzkost – obranné motorické reakce – další ztráty energie

63 - porušení kůže při popáleninovém úrazu - nepříznivé taktilní podněty zvl. v oblasti orální, anorektální a genitální vedou k  neuspokojení – frustraci a pocitům narušení tělesní integrity - velká úloha analgetické léčby – tlumení bolesti mírní stupňování neurohumorální poplachové reakce

64 Přednemocniční laická péče a první ošetření :
okamžité vyloučení zdroje termického úrazu (odstranění vařící tekutinou nasáklého oblečení …) malé popáleniny ( ruky , nohy ) ochlazujeme tekoucí vodu či ponořením , chladivé obklady ( zmenšení rozsahu popálených ploch akumulovaným teplem, analgetický účinek …cave - vasokonstrikce při chlazení rozsáhlých popálenin !!! – prohloubení úrazového šokového stavu ) vykrytí ploch sterilním materiálem ( vyžehlené pleny, ručník..– nikdy nepřikládat vatu přímo na popálené plochy !!!

65 První lékařská pomoc : - zajištění vitálních funkcí
- posouzení rozsahu popáleniny - tabulky podle Lunda-Browdera , modifikované pravidlo „9“ ( u nejmenších dětí opaření hlavy a krku tvoří až 20 % povrchu ) k rozhodnutí o : - typu péče – ambulantní - hospitalizace - transportu na regionální chirurgické pracoviště či popáleninové centrum - přítomnosti šokové stavu s nutností urgentního parenterální přívodu tekutin

66 zajištění transportu – zajištěného pacienta (!) :
- analgetická léčba zajištění transportu – zajištěného pacienta (!) : vitální funkce, resuscitace oběhu – zajištění přístupu do oběhu - děti s popáleninami do 10% - vyžadují zajištění periferní žíly - děti s popáleninami nad 30 % - vyžadují zajištění centrálního žilního katetru - děti s popáleninami nad 50% - vyžadují zajištění 2 centrálních žilních katetrů

67 Rozhodnutí o rozsahu léčby
V rámci I.lékařské pomoci zhodnocení závažnosti termického úrazu a rozhodnutí o další léčbě: Zajištěný transport na pracoviště po předchozí dohodě Ambulantní ošetření Hospitalizační - odd.dětské chirurgie - dětská JIRP - specializované centrum

68 Faktory závažnost termického úrazu
Mechanismus - opařeniny horkou vodou, vodou, párou, hoření, výbuch, el.proud … Teplota zdroje a délka expozice Možnost inhalačního traumatu Průchod nebo oblouk při úrazech elektrickým poudem Případná přidružená poranění Rozsah - zhodnotit dle tabulek Lund -Browder v % těl povrchu, m2, orientačně palmární pravidlo - dlaň plocha je cca 1% povrchu těla

69 Věk - rozhoduje o závažnosti
Hloubka - v počátečních stádiích se mění a je důležitým faktorem z hlediska léčby a dlouhodobé prognózy Lokalizace - faktor určující nutnost hospitalizace a nutnost specializované chirurgické péče Věk - rozhoduje o závažnosti Anamnéza - nedílnou součástí pro zhodnocení popáleninového úrazu dítěte - klasická OA,RA - alergie !, očkování, trvalá medikace ! - kdy dítě pilo a jedlo, kdy došlo k úrazu, způsob ošetření a dosavadní léčba …

70 Ambulantní péče Rozsah popálenin do 5%, bez postižení obličeje, rukou, nohou, perinea a genitálu - nejedná-li se o III.st. Dítě nemá žádné komplikace- vč. sociálních a není-li podezření z CAN ( Child Abuse and Neglect ) Všechny děti do 15 let odeslat po primárním ošetření PLDD nebo LSPP na spádové chir.pracoviště - Praha, Brno, Ostrava - přímo na popáleninovou stanici

71 Indikace k péči na spec. pracoviště pro léčbu popálenin
0-3 roky - více než 5% II.st. 3-15 roků - více než 10% II. st. 0-15 roků popáleniny III.st. vždy bez přihlédnutí k rozsahu Popáleniny závažných lokalizací ( krk, obličej, ruce, nohy, perineum, genitál) Inhalační trauma Elektrotrauma Chemické a radiační trauma Není-li možný neodkladný transport – primární ošetření na spádovém chirurgickém pracovišti a zajištěný transport na centrum do 4 hodin !

72 Zajištění pacienta před transportem
Zhodnocení stavu vědomí Zajištění volných dýchacích cest -event.intubace a UPV při podezření na inhalační trauma, při hlubokém popálení obličeje, krku a těžkém šokovém stavu u rozsáhlých popálenin i.v. přístup - zajištění kvalitního žilního vstupu s možností aplikace potřebného množství tekutin – ev. intraoseální přístup (asepticky, pokud možno ne přes popálenou plochu )

73 Zahájení tekutinové resuscitace-ihned!
Základní kalkulace pro prvních 24 hodin: 2-3 x % popálené plochy x hmotnost + fyziologická denní potřeba = ml tekutin Složení tekutin - plné krystaloidy případně s koloidy ( čerstvě mražená plazma,Biseko…) Pozor na možnost hypoglykémie u malých dětí Rychlost podání tekutin - 1/2 – v 8 hod. druhá polovina v následujících 16 hodinách. Vlastní postup tekutinové náhrady – přísně individuální - snaha dosáhnout oběhové stability, vyrovnanéhio vnitřního prostředí s minimalizací rozvoje popáleninového otoku.

74 Analgosedace Analgetická léčba dle rozsahu popáleniny :
- vlastní analgetická léčba popáleniny - při předvazech ( u malých dětí CA) - nekrektomie - fyzikální léčba – kontraktury …. Analgosedace – kombinace:  Dormicum - 0,2 mg/kg/dávku + Ketamin lmg/kg/dávku i.v Morphin ,1-0,2 mg/dávku i.v. Dolsin ,5 – 1 mg/kg/ dávku i.m. Tramal – 1,5 mg/ kg /dávka Lytická směs - Dolsin, Prothazin, Chlorpromazin Chloralhydrát mg/kg/dávku p.os., p.rectum Paracetamol , Ibuprofen , Aulin …..

75 Další medikace Kortikoidy - jen iniciálně u těžkého šoku a inhalačního traumatu : ve „ zlaté hodině”- Solumedrol do 30mg/ kg/ dávku ATB - preventivní podáíní se nedoporučuje, podáváme při současném znečistění popálené plochy a inhalačního traumatu Heparinizace - zahájení po definitivním ošetření popálených ploch u popálenin elektrickým proudem ( nebezpečí krvácení z uvolňujících „ cik-cak „ nářezů 200 j/ kg/ 24 hodin

76 Ošetření popálených ploch
chlazení – obličej, krk ,ruce Sterilní krytí

77 Další zajištění Zavedení permanentního katetru
- Sledování hodinové diurézy - Včasná reakce na změny vnitřního prostředí - Vždy u popálenin genitálu Zavedení NGS při UPV dle klinického stavu pacienta Dekomprese akutní dilatace žaludku Včasné zahájení enterální výživy Před transportem nic p. os ani NGS vzhledem k nutnosti primárního ošetření a posouzení rozsahu popáleniny

78 Stádia popáleninového traumatu
A ) Neodkladné období popáleninového šoku – I. fáze Charakteristika : změny vnitřního prostředí – vodní , solné a energetické hospodářství změny hematologické změny vitálních funkcí končí nadbytkem vylučování Na a vody

79 a ) Prvořadým úkolem je rozbor vnitřního prostředí a dynamická monitorace :
vitálních funkcí , diurézy a dalších ztrát tělesných tekutin, monitorace hmotnosti - biochemických a hematologických parametrů ( kompletní ionogram, osmolalita sérum moč,urea, jaterní testy, albumin, celkové bílkovina, nutrice, CRP , Astrup, glykémie, kompletní KO ) - hemodynamických parametrů – CŽT , invazívní monitorace TK získání podkladů pro výpočet parenterálního přívodu tekutin - rozsah popálených ploch – schéma LUND- BROWDER stanovení denní potřeby vody,elektrolytů a energie

80 b ) Stanovení ztrát tekutin :
senzibilní a insenzibilní ztráty – novorozenec až 35 ml/kg/den 2 měs. - 1 rok ml/kg/den starší ml/kg/den ( 400 ml/m2/den ) ztráty popálenými plochami – objem tekutin , který je nutno nahradit ( v ml ) - formule podle Parklanda nebo Brooke Army Medical Center = 3 – 4 ml x těl.hmotnost ( kg ) x % popál. plochy ( max. 30 % ) ( 1/2 krystaloidní roztoky , 1/2 koloidní roztoky – albumin …

81 c) Výpočet množství tekutin pro resuscitaci oběhu v prvních 24 hodinách :
!! Bazální potřeba + ztráty popálenými plochami + insenzibilní perspirace 1/2 vypočítaného množství za 8 hodin 1/2 vypočítaného množství za dalších 16 hodina Bazální potřeba : ml / m2/ 24 hodin : 4M + 7 Costeffův vorec – povrch těla v m2 = ( M= hmotnost v kg ) M + 90 Chicoineův vzorec : 85 – ( 3 x věk v rocích) x tělesná hmotnost v kg = ml

82 Zrušení přetrvávají vasokonstrikce :
- Chlorpromazin 3 – 5mg opakovaně - Dehydrobenzperidol 0,1 – 0,25mg/kg opakovaně

83 POPÁLENINOVÝ ŠOK ( distributivní šok )
I.fáze - neodkladné období - závažnost závisí na věku dítěte : – čím mladší – tím závažnější Pokles efektivně cirkulujícího objemu - únik vody a minerálů poškozenou kůží - únik plazmy přes kapilární stěnu ( vliv histaminu …) později efekt zvýšeného vylučování PG - vasodilatace v okolí popáleninové rány Sekvestrovaná tekutina - vzniká tzv. „třetí prostor“ - popáleninový edém - 1 % plochy akumuluje v okolí cca 125 ml ECT Expanze ECT až o 1/2 Výsledkem je : HYPOVOLÉMIE

84 Výživa u akutního metabolického stresu Reakce organismu na metabolický stres
Hypermetabolismus – stupňování katabolismu – nedostatečná schopnost využít obvyklé zdroje energie příváděné zvnějšku – mobilizace vlastních metabolických zdrojů především bílkovin ( kosterního svalstva )– energetické plýtvání Nemocní , kteří trpí protrahovaným stresem v akutním období popáleninové nemoci : nízké hladiny albuminu, nízká koncentrace hemoglobinu , hyperglykémie, nereagující na inzulín , tuky jsou metabolisovány minimálně – tendence k jejich ukládání – ztukovatění tkání !

85 urychlená mobilizace rezervních bílkovin,tuků a
glykogenu -rozsah reakce závisí na závažnosti stavu - zprostředkovaná nepříznivým neurohumorálním stavem , jež představují : - vysoká aktivita sympatiku - vysoké hladiny endogenních kortikoidů - vysoké hladiny glukagonu a rezistence buněčných membrán k vlivům inzulínu a dalších hormonů - porucha buněčného metabolismu s nedostatkem energetických rezerv a porušenou funkcí aktivně pracujících membránových procesů - deprese systémů na úrovni cyklického AMP vlivem vysokých hladin prostaglandinů. - reakce je podporována cytokiny – TNF alfa, IL – výsledkem je degradace bílkovin

86 Snížený přívod potravy vede u :
Zdravého organismus Stresovaného organismus v glykémie  v insulinémie ^ inzulinémie ^ lipolýzy – MK = zdroj energie v ketogeneze ( v játrech z MK ketolátky jako zdroj energie ) _ _ brzdí se destrukce svaloviny desrukce svaloviny a podporuje glukoneogenzu a destrukce bílkovin

87 Cíle léčebné výživy : utlumit překotnou mobilizaci energetických a tkáňových rezerv pomocí intenzívní péče a vhodné dodávky živin měly by se vyrovnat energetické nároky a spotřeba kyslíku se ztrátami omezit hmotnostní úbytek na méně než 10 % původní tělesné hmotnosti preferujeme enterální výživu aktuálně je možno využít sledování nepřímé kalorimetrie

88 Zásady : V hypodynamické fázi metabolického stresu preferujeme léčebné zajištění cirkulace a výživu zahajujeme až po 24 ( - 48 ) hodinách - podle glukózové tolerance Potřeba energie je zvýšena - Bazální potřeba energie x Fo x Fa Fa – faktor aktivity – na lůžku = 1,2 Fo – faktor onemocnění - u popáleniny do 20 % – 1,5 20 – 40 % ,5 -1,85 více jako 40 % ,85 – 2,0 těžká sepse ,4 – 1,8

89 Bazální potřeba energie – zásadní pravidlo :
1000 kcal kcal na každý rok věku Novorozenec – nízká por.hmotnost … 120 – 140 kcal / kg/ den Kojenec … 100 – 120 kcal / kg / den rok … 100 kcal / kg / den rok … 90 kcal / kg / den rok … 70 kcal / kg / den rok … 50 kcal / kg / den Není vhodné překračovat přívod energie například zvýšený přívod glukózy vede ke steatóze jater

90 Potřeba sacharidů 40 – 70 % celkové
Potřeba bílkovin - při akutním metabol.stresu 1,2 – 1,5 g/kg/den - 20 % větvených AMK – současně nutný dostatečný přívod energie - poměr nebílkovinný složek energie k proteinové 100 – 150 : 1 - rychlost aplikace AMK 0,2 g/kg/ hodinu Potřeba sacharidů 40 – 70 % celkové energetické dodávk ( 7-10 g Glukózy / kg/ den ) Potřeba tuků = koncentrovaná energie 3 g/ kg/ den - aplikace 8 – 12 hodin denně Tuky nepodávat u floridní sepse s hemodynamickými důsledky a akutní respirační insuficience !!! Potřeba vitamínů a minerálů – všeobecně zvýšená – důležitost pro hojení vitamíny A,C a Zn

91 Chirurgická léčba Konzervativní – xenotransplantace,aplikace antibakteriálních krémů Operační – nekrektomie, autotransplantace

92 Zásady lokální léčby a ošetřovatelského plánu:
Sterilní postupy !!!! Převazy a veškeré bolestivé výkony – analgosedace , celk. anestezie .. Postupy se liší podle stupně popálenin - spontánní zhojení - nekrektomie - nekrvavá , krvavá transplantace – xeno - hetero – auto Prevence a léčba komplikací – celkových i místních – infekce – ATB Kompletní monitorace pacienta Komplexní ošetřovatelská péče – vodní lůžko …. Psychologická a psychiatrická péče Rehabilitační péče – časná, pozdní – následná Dispenzarizace – plánování rekonstrukčních výkonů

93 INTOXIKACE V DĚTSKÉM VĚKU Problém diagnostický a terapeutický
Jaroslav Wiedermann Dětská klinika - JIRP FN Olomouc

94 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST I.
ČR - přijato na JIP/JIRP cca 1000 dětí / rok pro intoxikaci či suspektní intoxikaci , požití = až 20% pacientů JIP / JIRP asi 10 % intoxikací opravdu vyžaduje intenzívní péči

95 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST II.
TIS-toxikologické informační středisko r.2000 děti: % - náhodné požití 3 % - léčebný omyl - laický 4 % - suicidia 1 % - abusus drog 0,7 % - léčebný omyl- iatrogenní 2,3 % - ostatní ( požár, havárie ..) dospělí : 42 % suicidia 27 % náhoda

96 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST III.
Incidence : 0 - 5 roků - náhodné otravy , maximum výskytu roků - minimum výskytu - cca 5% roků - druhé maximum , léky -koktejly ! Suicidia , demonstrativní suicidia

97 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST IV.
Incidence a etiologie: 0 - 1 rok % - léčebné omyly, rostliny, komerční přípravky 1 - 3 roky % - léky 3 - 6 let % - léky starší % - z toho 1% drogy, 4 % suicidia Maximum dotazů: červenec, srpen, září 93 % požití 1,6 % inhalace .....

98 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST V.
ETIOLOGIE : podle TIS 1. LÉKY : vitamíny, NAF, antihistaminika, NSA, hormonny, kontraceptiva, benzodiazepíny, hypnotika, sedativa,antipyretika, analgetika, antiastmatika, beta blokátory 2. ROSTLINY 3. OBCHODNÍ PŘÍPRAVKY : korozívní látky, pesticidy, organická rozpouštědla, čistící prostředky, kosmetika

99 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST VI.
Komerční prostředky pro domácnost, čistící prostředky - obsahující : - peroxid vodíku - ulcerace GIT - chlornan sodný - uvolní Cl - dráždění DC - kyseliny,louhy - leptavé účinky - kationaktivní tenzidy - leptavé i celkově toxické účinky

100 INTOXIKACE U DĚTÍ-SOUČASNOST VII.
Léčebné omyly : - záměna za expektorancia - éterické oleje - opakované podání léku - oba rodiče ... - záměna kapek za ml , lžičky ... - záměna čípků ... - dítě se léčí samo - denní podávání Kanavitu u novorozence ...

101 INTOXIKACE U DĚTÍ-SOUČASNOST VIII.
Dotaz na TIS - do l hodiny - u 64 % dětí v době dotazu : 70 % asymptomatických 20 % mírné příznaky 0,8 % těžké příznaky

102 PŘÍZNAKY VEDOUCÍ K DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZE INTOXIKACE
Akutní porucha vědomí - spavost Abnormální chování - excitovanost, změna řeči Křeče - změna svalového napětí Kardiovaskulární poruchy - arytmie, hypo/hypertenze Alterace dýchání - respirační tíseň, apnoe, hypo/hyperventilace Závažné zvracení eventuálně průjem Šokový stav nejasného původu Kůže - barva , vpichy, změny sliznice nosu,úst Metabolická acidóza Poruchy funkce jater a ledvin …. další MULTISYSTÉMOVÉ PORUCHY VŽDY PŘI NEJASNÉ PŘÍČINĚ ZÁVAŽNÉHO STAVU ! ! CAVE INTOXIKACE !

103 TOXIKOLOGICKÝ SCREENING
OBECNÉ ZÁVĚRY: studie emergentních odd. rutinní toxikologické vyšetření u pacientů s úrazem nezmění bezprostřední péči - je nákladný, nadbytečný 5-letá studie - u 15% pacientů pozitivní nález prakticky u všech souborů intoxikací : - velká většina otrav bylo „ mild „ - 63 % intoxikovaných prošlo emergentním oddělením - 32 % bylo hospitalizováno - z toho 4% JIP - 94 % bylo propuštěno do 24 hodin Hlavní skupiny : alkohol, medikamenty,chemické produkty, pesticidy, ostatní chemické produkty ( 2/3 alkohol … 1/4 benzodiazepíny )

104 ZÁKLADNÍ DIAGNOSTICKÝ A LÉČEBNÝ POSTUP
VČASNÁ DIAGNOSTIKA . ** _ není antidotum > ** _ < necharakteristické příznaky ** _ ** _ < neúplné anamnestické údaje dávka je velká > ** _ < nedostatečné laboratorně- ** _ diagnostické možnosti ÚSPĚŠNÁ LÉČBA

105 PÉČE O INTOXIKOVANÉHO STABILIZACE VITÁLNÍCH FUNKCÍ ¦
KOMPLETNÍ DIAGNOSTIKA Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní-toxikologické vyšetření DIAGNÓZA INTOXIKACE ABSORPCE KONTINUÁLNÍ ELIMINACE ANTIDOTUM TOXINU MONITORING TOXINU AKTUÁLNÍ VYHODNOCOVÁNÍ STAVU PODPŮRNÁ LÉČBA

106 HODNOCENÍ KLASICKÝCH METOD DEKONTAMINACE GIT
Limitující faktor - čas - 60 minut Výplach žaludku : eliminace 30% toxické látky ze žaludku, potom prudký pokles účinnosti sondou aplikujeme aktivní uhlí 3% komplikací - aspirace,hypoxie,arytmie, laryngospasmus,trauma... Kontraindikace: porucha vědomí,korozivní látky... Po delší době : léky s anticholinergickým účinkem ( neuroleptika, antidepresiva ..) houby, durman, rulík „ cost - benefit „

107 HODNOCENÍ KLASICKÝCH METOD DEKONTAMINACE GIT
Limitující faktor - čas - 60 minut Ipeka : eliminace zvracením až 33 % - potom prudký pokles účinnosti většinou přijetí cca 2-3 hodiny po požití komplikace - aspirace .... Při hospitalizaci NE ! - přednemocniční péče ?

108 HODNOCENÍ KLASICKÝCH METOD DEKONTAMINACE GIT
Limitujicí faktor - čas - 60 minut Aktivní uhlí : ,5 - 2 g / kg hmotnosti do 1 hodiny snížení absorpce % toxická látka musí být absorbovatelná aktivním uhlím ( ACP,digoxin,diazepam,barbituráty,teophyllin ) opakované aplikace - „ gastroenterální dialýza“ nepodávat u špatně adsorbovatelných látek : alkohol, Fe, težké kovy, petrolej - nejefektivnější eliminační metoda -

109 GASTROINTESTINÁLNÍ DIALÝZA
Opakovaná aplikace aktivního uhlí -zkracuje biologický poločas látek(theophyllin,digoxin,TCA) -zvyšuje nerenální clearanci: - přerušením enterohepatální či enterogastrické recirkulace - účinnou absorpcí látky v GIT se zvyšuje její difúze ze systémové cirkulace přes sliznici do střevního lumen -provedení … 5-10g aktivního uhlí á 4-8 hod. p.os.ev.NGS -komplikace - obstipace ?? - současně podáváme laxantia !

110 STŘEVNÍ LAVÁŽ „WHOLE BOWEL IRRIGATION“
Eliminační metoda redukující dostupnost toxické látky po průchodu žaludkem popisované snížení dostupnosti - až 70% indikována u toxických látek , neovlivnitelných aktivním uhlím ( ionty..) na rozdíl od gastrické laváže příznivý efekt i po l hodině po požití ( depotní léky ..) Provedení : Tuncer ,R.- Ann.Med.Sci 2000 , 9/1 izotonický roztok ( Ringer ) - FORTRANS - je aplikován rychlostí 25 (-40)ml/kg/hod. NGS do žaludku - až z konečníku odchází čirá tekutina Monitorace:VF,hmotnost,ionogram,urea,HMK Výsledky: 91,8% vyhovující účinek-7,8% dostatečný-0,4% špatný Komplikace : diskomfort při distenzi břicha 10%, nausea/zvracení 7,8%

111 DIAGNOSTICKO - TERAPEUTICKÝ ALGORITMUS
Iniciální klinické vyhodnocení a stabilizace pacienta - zajištění vitálních funkcí - schéma - léčba život ohrožujících stavů Odhalení toxického syndromu a identifikace příčinné toxické látky s využitím všech laboratorních možností

112 Dekontaminace organismu s využitím všech
dostupných metod a ovlivnění působení toxinu - eliminace a snížení absorpce toxických látek - znalosti kinetiky - primární - výplach,střevní laváž, gastrointestinální dialýza ... - sekundární - forsírovaná diuréza + ostatní eliminace - vazba toxinu - neutralizace - antidota ( limitované množství antidot , podání by nemělo být odsunováno do jiných fází, nová - fomepizol …) Podpůrná opatření podmínky pro uplatnění léčby - specifické i nespecifické sledování a úprava vnitřního prostředí- bilance tekutin.,SaO2,TK… péče o výživu, vyprazdňování ... kůži , oči .... ochrana před infekcí-screening, minimalizace invazívních postupů, léčba infekčních komplikací

113 ELIMINACE SEKUNDÁRNÍ Forsírovaná diuréza: zátěž tekutinami u dialyzovatelných toxických látek ml/kg/hod . i.v. izotonického roztoku nutnost vstupního vyšetření vnitřního prostředí s následnou bilancí tekutin, monitorováním ionogramu a glykémie pokud není bilance do 2 hodin vyrovnaná - podpora Furosemidem

114 Mimotělní eliminační metody :
ELIMINACE SEKUNDÁRNÍ Mimotělní eliminační metody : hemoperfúze - barbituráty, theophyllin, carbamazepin hemodialýza - salicyláty, barbituráty hemofiltrace

115 ANTIDOTA Včasnost podání ! opiáty, alkohol - naloxon
benzodiazepiny - flumazenil paracetamol - acetylcystein blokátory Ca kanálů - CaCl2 betablokátory - glukagon etylenglykol - etanol, fomepizol organofosfáty - atropin deriváty sulfonylmočoviny – octreotid Cyklická antidepresíva - fysostigmin

116 STABILIZACE VITÁLNÍCH FUNKCÍ
PRISM SCORE AKTUÁLNÍ VYHODNOCOVÁNÍ STAVU KPCR ( GCS ) RESPIRACE - UPV ( RI,GCS - 9 a méně ) CIRKULACE - volumoterapie, inotropní podpora myokardu (hypotenze,dehydratace) VĚDOMÍ prevence hypoxie ( křeče )

117 PRIMÁRNÍ TERAPEUTICKÁ OPATŘENÍ
O ANTIKONVULZÍVA ŽILNÍ LINKA Diuréza ml/hod. Katetr - vnitřní prostředí ANTIDOTUM . Inhalačně Diazepam Volumoterapie ml/kg Anexate Gardenal Glukóza UPV Naloxon ml/kg 20% Epanutin KOMLEXNÍ RESUSCITAČNÍ PÉČE

118 PREVENCE INTOXIKACÍ -EBM- Závěry studií I.
dramatický pokles mortality na intoxikace od 60.let - zabezpečovací závěry lékovek - intenzifikace všeobecné edukace - zřizování toxikologických center trvá významné riziko poškození zdraví u dětí mladších 6 let v důsledku intoxikací

119 PREVENCE V PRIMÁRNÍ PÉČI - EBM- Závěry studií II
bezpečné uložení rizikových produktů využití uzamykatelných schránek při intoxikaci - první pomoc dle standardních postupů Ve všech případech : Kvalita důkazu : I Doporučení : A Dle EBM: nedoporučeno rutinní domácí použití IPEKY, i když v některých studiích potvrzena efektivnost jejího podání

120 FARMAKOKINETIKA Studium všech procesů ( v čase ) , které studují osud léku ( toxické látky ) v organismu: absorbce - distribuce - metabolismus - exkrece Podávání léků a hlavně odpověd na ně je ovlivněna řadou faktorů -věk,růst…změna farmakokinetiky = změněná odpověď tkání TOXIKOKINETIKA - při masívní ingesci se mohou léky ( toxické látky) chovat v organismu odlišně od norm. farmakokinetických vzorců - přesto lze základní principy farmakokinetiky využít při léčbě akutně intoxikovaných

121 FARMAKOKINETIKA-TOXIKOKINETIKA
- pomoc v predikci potřeby intervence ke zvětšení exkrece toxické látky- aby byla efektivní - všechny používané způsoby-FD,SL,GD,DIA,HMP předpokládají signifikantní hladinu v krvi Limitace : Vazba na orgány s vysokým obsahem tuků - až 95% - lze tedy „ očistit“ jen 5% látky z krve - málo ke změně klinického průběhu otravy

122 OBJEM DISTRIBUCE = hypotetický objem
Farmakokinetika- resp.toxikokinetika zavádí pojem OBJEM DISTRIBUCE = hypotetický objem tělesné tekutiny potřebné k rozpuštění celkového množství látky ve stejné koncentraci nalezené v krvi Platí: nižší množství nalezené v krvi = vyšší objem distribuce U intoxikace látkou s nižším objemem distribuce - tedy větším množstvím látky v krvi - mají pravděpodobně lepší výsledky „ očišťovací metody“-další endogenní vlivy - clearance -vazba na proteiny OBJEM DISTRIBUCE PRO URČITOU LÁTKU farmakologické - toxikologické texty

123 PROLONGOVANÉ SYMPTOMY
- příznaky intoxikace trvají déle než předpokládáme - principy toxikokinetiky ! - velká množství absorbované látky saturují metabolické procesy-katabolismus a exkrece toxické látky === > poločas vylučování se prodlužuje na rozdíl od terapeutických dávek

124 Teoreticky lze predikovat modely trvání
Typická látka s prolongovanými symptomy - phenytoin Teoreticky lze predikovat modely trvání toxicity - vedle empirických znalostí !!! Praktické limitace : …… specifita pacienta - rychlost ingesce - ileosní stav … hyperperistaltika - kvalita distribuce - aktuální stav oběhu …. - endogenní clearance- aktuální stav ledvin - vazba na endogenní bílkoviny - stav výživy - kvalita orgánových funkcí - rozvoj sy MOS

125 Z Á V Ě R frekvence závažných intoxikací není velká
musíme však vždy počítat s prolongovaným a závažným průběhem intoxikace vzhledem ke špatně detekovatelnému rozsahu ingesce toxické látky doporučení toxikologických center vycházejí nebo by měly vycházet kromě empirických zkušeností také z farmako-toxikokinetických studií

126 Kazuistika : NO :2 leté děvčátko, překlad pro poruchu vědomí, k vyloučení DMP RA : bratr +4 roky st. epilepticus, sestra + l6 dní - pneumonie OA : III. fyziol.grav.,40.týden, SC, nekříšená, 3460 g/ 50 cm, vyšetření vzhledem k RA na DMP- 3 metyl- 3- hydroxyglutarovou acidurii- nepotvrzena - norm. PMV. Den před přijetím propuštěna z 3 denní hospitalizace pro CC. Při přijetí na DO okr. nemocnice: T 38 st. C, malátná , spavá, zvracela Laktacidémie - 4,1 mmol/l - glykémie 3,0 mmol/l - metabolická alkalóza

127 Při transportu na DK - prohlubující se porucha vědomí, podchlazení 34,5 st, tachykardie - hypotenze - syst TK 70 torr, Na 128, K 3,2 , glykémie 2,9 mmol/l - ostatní biochemická,koagulační,hematologická a metabolická vyšetření byla negativní a nesvědčila pro akutní krizi při DMP - CT negat., LP - likvor negat. - UPV - krystaloidy - infúze katecholaminů Odběr žaludečního vzorku k toxikologické analýze Za 8 hodin - glykémie 1,6 mmol/l.- při přívodu Glukózy 0,25 g/kg/hod ----0,5 g/kg/hod. Překvapivý výsledek toxikologické analýzy : nitrendipin, prazosin,diazepam Opakovaná anamnéza : připustili u prarodičů volný přístup k lékům, dědeček užívá Lusopress,Deprazolin a Glucobene

128 Hormonální vyšetření :
kortisol - normální hodnoty vyšší hladina inzulín - 68,7mIU/l vyšší hladina C-peptidu > 10ng/ml vyšší hladina STH ( 36 ng/ml ) Průkaz sulfonylmočoviny : toxikologie nedělá a ani v zamrazené moči nikdo nevyšetřuje Klinický průběh - hodnoty glykémií a hodnoty hormonů spolu s doplněním anamnézy a výsledkem toxikologické analýzy - ukazuje na velmi pravděpodobnou intoxikaci antihypertenzívy a antidiabetikem, i když primárně přijatá pro susp. na DMP- stav po úraze hlavy. Ukončení UPV po 56 hodinách - v dalším průběhu ještě zvracení, třesy končetin,úzkostná s nepřiměřenou reakcí na okolí . Po antiemeticích a anxiolyticích normalizace stavu.

129 GLUKOBENE /glibenclamid/
- derivát sulfonylmočoviny II.generace - perorální antidiabetikum - zvyšuje sekreci inzulinu z B buněk pankreatu. Vazba sulfonylmočoviny na receptor B buněk pankreatu a tím snížení prostupnosti ATP-dependentních kaliových kanálů. Inhibice K+ kanálu s depolarizací membrány vede k otevření Ca++ kanálů. Vzestup volných Ca++ umožní exocytózu a uvolnění inzulínu ze sekrečních granulí Intoxikace : - exogenní hyperinzulinismus - hypoglykémie - až 48 hodin - hlad, pocení, bledost, třes, zmatenost, poruchy vědomí,křeče, zvracení - metabolická acidóza, hyponatremie, hypokalemie

130 Terapie : - infúze 5-20% Glukózy (držet glykémii více než 4,4 mmol /l ) OCTREOTID - analog somatostatinu : inhibicí Ca kanálu snižuje množství Ca++ v buňkách , dávka : 15ng/kg/min DIAZOXID - nediuretické benzothiazinové antihypertenzívum - otvírá ATP- dependentní K+ kanál a hyperpolarizací buň. membrány inhibuje také Ca kanál mg/kg/ 6 hod. - glukagon nepomáhá - kortikoidy sporný účinek - výplach žaludku, gastrointestinální dialýza hemodialýza neúčinná - hemoperfúze sporná

131 Toxikologická centra v USA :
-- u dětí do 6 let poměrně častá intoxikace léky s deriváty sulfonylmočoviny -- hypoglykémie cca u 30 % -- část dětí léčena glukózou i.v. v monoterapii část v kombinaci s látkami snižujícími sekreci inzulinu

132 NÁMĚT PRO DISKUZI Během cca 1/2 roku je dítě přijato na
spádové dětské oddělení v těžkém stavu a zmírá běhěm hodiny. Prokázána „koktejlová intoxikace“ Matka - hospitalizována na psychiatrickém oddělení - sy Műnchhausen by proxy ???

133 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST
Drogy s převážně sedativním účinkem (alkohol, benzodiazepíny, barbituráty …) drogy s převážně psychostimulačním účinkem ( kokain, crack, amfetamíny-pervitin, extáze ) opiáty ( heroin, kodein,morfin,braun..) drogy s převážně halucinogenním účinkem ( LSD,lysohlávka, marihuana )

134 INTOXIKACE ALKOHOLEM Nejrozšířenější droga, volně dostupná , děti jsou citlivější , protoplasmatický jed , 1 g alkoholu zničí 100 neuronů. Požití alkoholu > uvolnění serotoninu ( euforie, zvýšená aktivita vč. sexuální ), po rychlém odbourání > deprese !! Letální dávka pro dítě 3 g/kg = 4 ml čistého alkoholu/ kg ( l ml 96 % alkoholu = 0,8 g )

135 INTOXIKACE ALKOHOLEM 1. Stádium euforie do 0,5 promile 2. Stádium hypnotické 0,5 - 1 promile 3. Stadium narkotické promile 4. Stádium asfyktické nad 2 promile = GCS < 7b.,areflexie,extenční držení končetin, trismus, křeče - oběhový kolaps, poruchy dechové - apnoe , smrt zástavou dechu ( aspirace, podchlazení )

136 Laboratorní nálezy : INTOXIKACE ALKOHOLEM
toxikologické vyšetření hladiny alkoholu biochemie - hlídat hypoglykémii, iontovou dysbalanci , osmolalitu, ABR-dysbalanci…metabolická i respirační acidóza

137 INTOXIKACE ALKOHOLEM Výplach žaludku není vhodný- aspirace ! forsírovaná diuréza není účinná vždy hospitalizujeme při příznacích 3. narkotického stádia - porucha koordinace a rovnováha, diplopie, mióza, porucha řeči, porucha vědomí, studená vlhká kůže, hypoglyk., poruchy dechové a oběhové, retrográdní amnézie … CAVE - častá kombinace s léky a marihuanou !!!

138 INTOXIKACE ALKOHOLEM 1. Stabilizovaná poloha , teplo 2. I.v. vstup, infúze glukózy (+molární solné ) 3. Monitorace vitálních funkcí,biochemie 4. Naloxon ( Intrenon ) i.v.- event. i.m. ,s.c. 0,01 mg/kg/dávku 5. Možná hemodialýza ( od 3 promile )

139 Stavy vedoucí k poruchám vnitřního prostředí
Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

140 Faktory ovlivňující vnitřní prostředí
Vodní, elektrolytová a acidobazická rovnováha VODNÍ - intravazální (hypovolémie, hypervolémie) ECT : ICT 2:1 do 1 roku - extracelulární : roky - intacelulární : roků (dehydratace, hyperhydratace ) Za změny odpovídá především NATRIOVÉ hospodářství Hypovolémie - klasické příčiny - dehydratace hypo-iso-hyper Hypervolémie - zvýšený intravaskulární objem je regulován vždy ledvinami - omezení funkce ledvin, SS, iatrogenní přívod Sekvestrace tekutin - tekutina je exkludována z efektivní cirkulace - popáleninový otok, ileózní stav..

141 Hematologické faktory
ELEKTROLYTOVÉ - vedle Na+jde především o KALIOVÉ hospodářství a KALCIOVÉ hospodářství ACIDOBAZICKÉ - acidóza, alkalóza respirační, metabolická Hematologické faktory polyglobulie - viskozita anemie - hypoxie Dysproteinémie - onkotický tlak – albumin ! otoky „Patologické příměsi krve” - odraz v osmolalitě intoxikace - exogenní – alkohol, methemoglobin … - endogenní – hyperglykémie, urémie …

142 Toxémie - exotoxiny - stafylokokový, cholerový …
- endotoxiny - G - infekce - spouští imunologickou kaskádu s rozvojem endotoxinového šoku - kapilaropatie - MOS Obecně - alergeny , toxiny - se podílí na změně permeability kapilár pankreatitis, peritonitis – „capillary leak” …

143 Klinický obraz signalizující dysbalance vnitřního prostředí
Polymorfní - nespecifické iniciálně - specifické v dalším průběhu Únavnost - změny reaktibility Poruchy chování - excitabilita - lethargie Poruchy vědomí - GCS Poruchy neurologické - parestézie - změny tonu - záškuby , křeče U starších dětí i subjektivní –”mrazení”, žízeň, poruchy vidění …..

144 Poruchy ventilace - acidotické dýchání,
Jasné příznaky: „ šokový habitus”, „ facies Hippocratica”, acidotické změny sliznic … Poruchy ventilace - acidotické dýchání, dyspnoe, tachypnoe, hyperpnoe, periodické dýchání a apnoe finálně při edému mozku.. Foetor - acetonemický, hepatální, uremický, specifický při intoxikacích - alkohol… Poruchy oběhu - tachykardie ( kompenzační mechanismus), bradykardie( selhání oběhu), změny tlaku - hypotenze … kolaps akrocyanóza, mramorovaná kůže - kojenci ! PATOLOGICKÝ KAPILÁRNÍ NÁVRAT !!

145 Distenze břicha-ileus-paralytický-obstrukční
Poruchy kožní a slizniční - klasické známky dehydratace - turgor, vlhkost sliznic, produkce slz, posouzení VF, diference mezi periferní a centrální teplotou, podchlazení, hyperpyrexie anemizace, cyanóza, subicterus Distenze břicha-ileus-paralytický-obstrukční Diuréza - 0,5 ml/kg/hod. - hustota (koncentrovaná - zbarvení ) Poruchy stolice průjem - predikuje poruchy vnitřního prostředí zácpa - důsledkem dehydratace

146 Hormonální dysregulace
Thyreopatie - hypo-hyper Patologie nadledvinek - kůra - GK-MK akutní adrenální insuficience - krvácení - W-F sy, septické (?)-vyčerpání ? Hypofýza - ADH - diabetes insipidus ( ocultus - kojenci ) - diabetes insipidus nefrogenes SIADH - hypervolemický, hypoosmolární stav s hyponatrémií a sníženou diurézou - trauma, infekce CNS, onkologie …

147 Klasické příčiny Zvracení Průjmové onemocnění
Poruchy příjmu tekutin - pitný režim - psychogenní Závažné krvácení Hyperpyrexie s pocením

148 Méně obvyklé příčiny Intoxikace - diuretiky, adiuretin…
Úpal- přehřátí s hyperpyrexií – zvracení, pocení Úžeh - sluneční expozice - s latencí - zvracení Podchlazení Abúsus laxancií - sy Munchhausen by proxy - týrané dítě - ztráty K+ - imituje stav po kolektomii !

149 Farmakoterapie a zvláštnosti dětského věku
Velký tělesný povrch Více tekutin, více ECT, labilita ECT Velká potřeba energie, malá energetická rezerva Nezralost jater, ledvin Anatomické a fysiologické vývojové odchylky Vývoj psychický a příjem léků

150 Léky k neodkladné resuscitaci
ADRENALIN 0,01mg/kg i.v.,i.o - novor. až 0,03mg)…i.t. 0,1 mg (novor. 0,3mg), opakovat za 3 min, dávka i.v. a i.o. 0,1mg/kg NaHCO3 4,2% 1 ml = 0,5 mmol 1mmol/kg i.v.,i.o v pomalé infúzi při doložené metabolické acidose s pH < 7,1 nebo po 10.min neúspěšné resuscitace VÁPNÍK jako CaCl2 10%, 0,2ml/kg = 0,2mmol, jen při významné hypokalcémii před zahájením resuscitace nebo při intoxikaci kaliem se zástavou oběhu VASOPRESIN 50 IU pro dosi i.v. spolu s  adrenalinem při neúspěšné defibrilaci

151 Terapeutický postup při křečích
OXYGENOTERAPIE Hypoglykémie GLUKÓZA i.v. 0,5g/kg. Tetanie VÁPNÍK i.v. CaCl2 10% < 6 let 5 ml , > 6 let 10 ml - 5min. MAGNESIUM MgSO4 10% ve stejných dávkách. DIAZEPAM i.v. bolus u dětí < 6 let 5mg, > 6 let 10 mg i.v. nebo rektálně, dále i.v. v bolusech nebo v infúzi do dávky 1mg/kg - ne více než 30 mg/24 h

152 Chloralhydrát 50-70 mg/kg/dávku rektálně event. NGS
FENYTOIN- EPANUTIN mg/kg jako bolus, dále do maximální dávky 30 mg/kg pro die i.v. v bolusech nebo v infúzi FENOBARBITAL- GARDENAL mg /kg/den – sledovat hladinu v séru. Cave !!- uvedené dávky barbiturátů vyžadují invazívní monitorování - je nutná komplexní resuscitační péče.

153 Substituce Na+ K+ NaHCO3-
NaHCO3 1 mol - 8,4 % ml = BE x 0,3 x HMOTNOST v kg NaCl 1mol - 5,8 % ml = (145 – hodnota naměřená) x 0,5 x HMOTNOST v kg KCl 1 mol - 7,5 % ml = ( 4 – hodnota naměřená) x 0,7x hmotnost v kg

154 Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc
ASPIRACE Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

155 ASPIRACE - CIZÍ TĚLESA v DC a horních partiích GIT
Iniciální suffokační záchvat - záchvatovitý kašel,cyanóza,dyspnoe, stridor - polykací potíže včetně bolesti , subjektivní pocit CT Endoskopické metody flexibilními nástroji - zásadní zlepšení prognózy - zásadní ovlivnění morbidity a mortality ( z 50 % na 1-4 % )

156 Charakteristické skutečnosti při rozvoji suffokačního záchvatu
náhlost vzniku časová souvislost s jídlem časová souvislost s hrou - - především s drobnými předměty, s křehkými předměty… pohybová aktivita při jídle nález drobných předmětů v ústech, ale i v okolí kojenců a batolat

157 Pozdně diagnostikovaná aspirace
více jako 3 dny po aspiraci rozvoj komplikací pozdně dg. CT možnost redislokace CT - " překašlání " - v 55% nevědomost rodičů o možné aspiraci - v 19 % chybná diagnóza lékaře - ve 14 % nenápadnost rtg nálezů - ve 12 % absence typických symptomů

158 Rtg diagnostika : ve 25 % bez rtg abnormalit ve 20 % emfyzém
v 17 % atelektáza ve 32 % infiltrát v 6 % bilaterální nález nespecifický

159 Hlavní příčiny chyb v diagnostice CT
Dle různých souborů : 27 % asymptomatický průběh 31 % normální rtg nález ( nekontrastní tělesa jsou v převaze )

160 Kvalita anamnézy - nedostatek informací , necílenost anamnézy
Převaha aspirací u 1-2 letých batolat – anamnestické údaje chybí zcela Klinické příznaky a známky aspirace jsou nespecifické Rtg dg - převaha nekontrastních těles Absence rtg příznaků při neúplná obstrukci - vývoj klinického obrazu u organických cizích těles !!!! Opoždění diagnózy až 20 % >>> zvýšené riziko komplikací: - dislokace – nový akutní stav !! - komplikace při odstraňování CT- krvácení - trvalé změny – stenózy, malácie ….

161 Cizí tělesa v horních partiích GIT
Mohou být příznaky jako u aspirace – - především u CT v hypofaryngu !! Dominují polykací potíže: - při lokalizaci na Kiliánově svěrači, slinění, zvracení, bolest v krku - při nižší lokalizaci – tlak za hrudní kostí, zvracení – vagové příznaky

162 Základní opatření Na aspiraci a CT v horním GIT nutno myslet při všech akutních potížích dýchacích a polykacích - u kojenců, batolat a malých dětí Provést neodkladné fyzikální vyšetření Zjistit údaje o event. akutním onemocnění a provést fyzikální vyšetření Zjistit dostupné anamnestické údaje Zajištěný transport Nepodávat nic per os

163 Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc
TONUTÍ A UTONUTÍ Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

164 Úvod Utonutí – druhé místo v příčinách úmrtí do 45 let
Celosvětová incidence 5,6 / Následky po tonutí jsou zatíženy signifikantní morbiditou

165 Patofyziologie Utonutí - úmrtí do 24 hodin po příhodě
Tonutí - delší přežití jako 24 hodin Slaná voda - častější výskyt plicního edému, dramatičtější elektrolytové změny- častěji vede k asystolii Sladká voda - závažnější plicní postižení - častěji fibrilace komor - hemodiluce s hemolýzou a následnou hyperkalémií

166 Základní patofyziologické mechanismy při tonutí
Asfyxie : anoxie a ischémie Limitující faktor mortality, morbidity Ischémie - porucha perfúze Anoxie - absence kyslíku Anoxie při perfúzi - anaerobní mechanismu - zvýšený laktát Anoxie s totální ischémií - zástava metabolismu

167 Dýchací systém – sekundární apnoe,masívní aspirace,hyperkapnie
GIT – slizniční sluffing Kardiovaskulární systém - ischémie myokardu, fibrilace komor CNS – anoxické poškození, mozkový edém, selhání autoregulace, vzestup ICP Hemopoetický systém – DIC Ledviny – akutní tubulární nekróza, akutní kortikální nekróza

168 Při potopení - laryngospasmus - aspirace - polykání vody
Nadbytek tekutin Při potopení - laryngospasmus - aspirace - polykání vody Dýchací systém - alveolární tekutina, ARDS - hypoventilace GIT - distenze žaludeční, zvracení, aspirace, ileus CNS - mozkový edém, intrakraniální hypertenze Diluční efekt - hypokalémie, hemolýza, hemolýza

169 Vlastní plicní postižení Hypotermie a „diving reflex”
Hypotermie má ochranný vliv na CNS Signifikantní hypotermie - pod 30 st.C - útlum neurologických funkcí, maligní arytmie Koagulace - DIC, trombocyto- penie,- patie Kardiovaskulární systém - arytmie Metabolismus -snížení lékového metabolismu CNS - snížení mozkového metabolismu, snížení ICP, imitace mozkové smrti Imunitní systém - zvýšení rizika infekce Cévní systém - vasodilatace - snížení CVP,TK, renální selhání, smrt

170 Komplexní klinický management
Respirační podpora – u dětí s Glasgow coma score pod 9 - NG sonda pro prevenci aspirace - Arteriální katetr – invazívní monitorace - Ventilace jako u ARDS – PEEP 10-15 - Nekonvenční ventilace – při neúspěchu konvenční - Podání surfaktantu - experimentální

171 Hemodynamická podpora
- Složitý problém – u dětí invazívní monitoring hemodynamiky nepatří mezi standardní postupy - Monitoring EKG, centrální žilní tlak Tekutinová a elektrolytová léčba - Korekce iontové a objemové dysbalance - Korigovat nebezpečí rozvoje sy inadekvátní sekrece antidiuretického hormonu ATB a kortikoidy - preventivní aplikace ATB ne , jen léčba aspirační pneumonie. Aplikace kortikoidů není opodstatněná. GIT a nutrice - zabezpečení funkce - prevence ileózního stavu, dysmikrobie. Nutrice - odpovídá šokovému stavu. Neurointenzívní management - při GCS < 8 je indikována komplexní neurointenzívní péče s monitorace ICP,SatjO2 a adekvátní terapie mozkového edému.

172 ATB a kortikoidy - preventivní aplikace ATB ne, jen léčba aspirační pneumonie. Aplikace kortikoidů není opodstatněná. GIT a nutrice - zabezpečení funkce - prevence ileózního stavu, dysmikrobie. Nutrice - odpovídá šokovému stavu. Neurointenzívní management - při GCS < 8 je indikována komplexní neurointenzívní péče s monitorací ICP,SatjO2 a adekvátní terapie mozkového edému.

173 Prognóza Děti se vstupním GCS 6 a více mají prognózu velmi dobrou
Limitující faktory: podchlazení pod 30 st. C kvalita pediatrické intenzívní a resuscitační péče

174 Prevence Obecná ochrana dětí před tonutím - zabezpečení domácích bazénů, veřejných bazénů….ploty, ohrazení Zabezpečení hlídání dětí Výuka plavání - v předškolním školním věku Stanovení zdravotní způsobilosti k plavání - respirační, CNS a kardiální limitace ( dušnost, alergie, epilepsie, arytmie …)

175 ÚRAZ ELEKTRICKÝM PROUDEM
Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

176 Definice a patofyziologie
Přímé spojení těla se dvěma body, mezi kterými existuje elektrické napětí – uzavření elektrického oblouku. Proud prochází tělem do země či do podlahy. Účinek závisí na velikosti proudu, který je výslednicí napětí a elektrického odporu kůže. Vlhkost hraje důležitou roli!!

177 Rozsah poranění a následky závisí na:
Druhu proudu – stejnosměrný,střídavý Napětí – nízké do 1000 V – elektrické škody – arytmie,tetanické stahy,obrny dechového centra vysoké napětí – nad 1000 V- tepelné škody elektrickým výbojem a bleskem Intenzitě proudu, který prošel tělem < 0,5 mA se neprojevují > 15 – 25 mA svalové kontrakce, které neumožňují , aby se postižený sám uvolnil

178 Frekvenci proudu - v domácnosti 50 Hz - pro srdce zvláště nebezpečné
Odporu na místě vstupu suchá kůže má odpor Ω vlhká kůže má odpor nižší Ω Trvání průchodu proudu - čí delší působení - tím větší postižení Cestě průchodu - tkáních, které byly zasaženy proudem - srdce, mozek, mícha

179 Průnik proudu tkáněmi 3 cesty průniku proudu tělem
Ruka - ruka : - mortalita větší jako 60 % - přerušení míchy C4-8 Ruka - noha : - mortalita větší jako 20 % - tato cesta indukuje především arytmie - Noha – noha : mortalita menší jako 5 %

180 Typy poranění či poruchy
Elektrické škody – depolarizace buněk - střídavý proud 15-20mA – tetanické kontrakce , 30 – 200 mA – fibrilace komor + další arytmie, nad 5 A asystolie . Poškození myokardu – změny ST úseku a T vlny… selhání levé komory i po dnech, IM Tepelná poranění – proud 1 A – popáleniny kůže a hlubších tkání Poškození cév – trombózy cév a jejich uzávěry >> ischemie , nekrózy tkání

181 Neurologická poškození – podle průniků tkáněmi – mícha-paraplegie
Neurologická poškození – podle průniků tkáněmi – mícha-paraplegie.. monoparézy … epilepsie…encefalopatie ...parkinsonismus Selhání ledvin –následek myoglobinurie Další poranění – při pádu, katarakta..

182 Symptomy Symptomy závisí na uvedených faktorech a jsou variabilní:
Porucha vědomí až bezvědomí Tachykardie - poruchy rytmu Zástava srdce - 70% fibrilace, 30% asystolie Zástava dýchání Popáleniny I.-IV stupně Pacient je „ nalepen” při křečích na zdroj

183 První pomoc Bezpečnost v místě nehody- vypnout proud – technická pomoc
Zabezpečit polohu - podle stavu vědomí - zvednutí horní poloviny těla - stabilizovaná poloha na boku Stabilizace vitálních funkcí - resuscitace - defibrilace Oxygenoterapie Ošetření popálenin Udržování tělesné teploty Zajištění žilní linky

184 Léky v rámci resuscitace –
(adrenalin, atropin, bikarbonát, kalcium) Analgetická léčba - vč. opioidů - Morfin Sedace – benzodiazepíny Antiarytmika - mesocain Další podpůrná léčba

185 Vyšetření K odhalení orgánového poškození EKG, echokardiografie
CT mozku , EMG Rtg vyšetření kostí a pateře Arteriografie hemoglobin, KO, ionty, CK, CK-MB, myoglobin, jaterní testy, urea

186 Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc
Týrané dítě Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

187 Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc
Týrané dítě Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

188 TÝRANÉ A ZNEUŽÍVANÉ DÍTĚ CHILD ABUSE AND NEGLECT
- Caffey - rentgenolog „metafyzární fragilita“ PITS sy - The parent-infant traumatis stress sy Kempe - pediatr - sympozium o týrání dětí - Battered child - „bité dítě“ Kempe - The Battered child syndrom další synonyma : Caffey – Kempe sy Kindesmisshandlung Syndrom Sydrome de l´enfant battu

189 Týrání dětí zahrnuje celé spektrum činů či
jednání – ale také „opomenutí“ , které ústí do morbidity nebo mortality . „Opomenutí“ před narozením - abusus drog, selhání snahy o přiměřenou péči o zdraví mohou mít nepříznivé důsledky pro dítě Fyzické násilí na dítěti, způsobené zpravidla rodiči nebo jinými vychovateli – z právního hlediska může jít : a) lehké ublížení na těle b) těžkou újmu na zdraví, popřípadě usmrcení dítěte

190 Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc
Týrané dítě Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

191 TÝRANÉ A ZNEUŽÍVANÉ DÍTĚ CHILD ABUSE AND NEGLECT
- Caffey - rentgenolog „metafyzární fragilita“ PITS sy - The parent-infant traumatis stress sy Kempe - pediatr - sympozium o týrání dětí - Battered child - „bité dítě“ Kempe - The Battered child syndrom další synonyma : Caffey – Kempe sy Kindesmisshandlung Syndrom Sydrome de l´enfant battu

192 Týrání dětí zahrnuje celé spektrum činů či
jednání – ale také „opomenutí“ , které ústí do morbidity nebo mortality . „Opomenutí“ před narozením - abusus drog, selhání snahy o přiměřenou péči o zdraví mohou mít nepříznivé důsledky pro dítě Fyzické násilí na dítěti, způsobené zpravidla rodiči nebo jinými vychovateli – z právního hlediska může jít : a) lehké ublížení na těle b) těžkou újmu na zdraví, popřípadě usmrcení dítěte

193 Fyzické týrání může být definováno jako
úmyslné poranění dítěte rodičem či opatrovatelem : - modřiny popáleniny,zlomeniny, tržné rány, bodnutí či orgánová postižení . …. až 1/3 urgentních úrazových stavů u dětí ( do 3 let ) je způsobena násilím …. v některých zemích je fyzické násilí nejčastější příčinou úmrtí kojenců v druhé polovině prvního roku !!!

194 Obecná definice - Týrané a zneužívané dítě - Asperger
„Je to každé působení ve výchovném procesu, které vyvolává u dítěte významné poškození, závislé na jeho typu, síle a častosti“. Krátko – či dlouhodobé následky, které mohou být i více oslabující než jen fyzický efekt Fyzické ubližování a zanedbávání a všechny další činy „opomenutí“ mohou vyústit do selhání prospívání, vývoje a učení.

195 „OPOMENUTÍ” : Nutriční zanedbávání – nejčastější příčina
podvýživy v dětství …. až l/2 případů podvýživy Zanedbání doporučené péče při akutních či chronických onemocněních – vyústí ve zhoršení stavu …. někteří autoři uvádějí jako častější příčinu smrti než při fyzickém týrání. … rodiče odmítají doporučenou léčbu z osobních , religiózních …

196 ZÁKLADNÍ TYPY TÝRANÍ A ZNEUŽÍVÁNÍ DĚTÍ
Fyzické týrání Zanedbávání Citové a psychické týrání Poranění , která nelze označit jako náhodná - nepředvídatelná Sexuální týrání Munchausen by Proxy syndrom

197 Principy , které by měly být splněny při vyšetřování týrání
vyšetřování by mělo být vedeno v soukromí a mělo by být dosaženo důvěry dítěte pomocné informace je nutno získávat i od zdravotníků a sociálních pracovníků pokud jsou popisována poranění – musí být dostatečně popsána a registrována a dokumentována při vyšetření růstu a všeobecného vývoje , musí být identifikována i jiná poranění či defekty , selhání růstu , psychického vývoje, změny chování a známky zanedbání…

198 Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc
SIDS Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

199 S I D S – sudden infant death syndrome
náhlé nečekané úmrtí dosud „zdravého“ – pitvou nezjištěna příčina ( Bergman 1963 Seattle ) Výskyt : 2 / 1000 živě narozených ( 2 – 12 měsíců ) Ve vyspělých zemích s nízkou kojeneckou úmrtností – nejčastější příčina

200 „ALTE” - apparently life threatening event - „život ohrožující příhoda”
zřejmá život ohrožující událost – včas rozpoznatelná – rychlou reanimací zvládnutelná – obnova spontánního dýchání rodiče nachází bledé nedýchající dítě !!

201 Etiologie a patogeneza : ……. mnoho teorií
Ze všech studií – rizikové epidemiologické faktory : Pronační poloha ve spánku Spánek s rodiči Etnicita Pasívní kouření Sezónnost

202 familiární zátěž u ALTE – rizikové gravidity, předčasné a vícečetné porody …
vazovagální příčiny – předchází výrazný pláč GER u 1/3 dětí pozitivní okulokardiální reflex ( významná bradykardie při zatlačení na oční bulby ) drogy , nikotinismus matky předchozí nachlazení ( v zimních období vyšší četnost !! výskytu ) špatný socio-ekonomický status nedostatečné prenatální sledování ……

203 Většinou koincidence více faktorů, z nichž žádný není primárně smrtelný - multifaktoriální etiologie
infekce - virové , bakteriální - inaparentně probíhající imunologické faktory nediagnostikovaná metabolická onemocnění srdeční arytmie dyselektrolytémie katecholamíny , beta - endorfíny rachitis …..

204 Klinický obraz : Terapie : Prevence :
Katarální příznaky – smrt ve spánku – někdy předchozí motorický neklid – někdy synkopy – apnoe … Terapie : KPCR – pokud zachytíme Prevence : Monitorace – apnoe alarmy Poloha na břiše – pouze rehabilitační – ne „ spánková”

205 Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc
SIDS Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

206 S I D S – sudden infant death syndrome
náhlé nečekané úmrtí dosud „zdravého“ – pitvou nezjištěna příčina ( Bergman 1963 Seattle ) Výskyt : 2 / 1000 živě narozených ( 2 – 12 měsíců ) Ve vyspělých zemích s nízkou kojeneckou úmrtností – nejčastější příčina

207 „ALTE” - apparently life threatening event - „život ohrožující příhoda”
zřejmá život ohrožující událost – včas rozpoznatelná – rychlou reanimací zvládnutelná – obnova spontánního dýchání rodiče nachází bledé nedýchající dítě !!

208 Etiologie a patogeneza : ……. mnoho teorií
Ze všech studií – rizikové epidemiologické faktory : Pronační poloha ve spánku Spánek s rodiči Etnicita Pasívní kouření Sezónnost

209 familiární zátěž u ALTE – rizikové gravidity, předčasné a vícečetné porody …
vazovagální příčiny – předchází výrazný pláč GER u 1/3 dětí pozitivní okulokardiální reflex ( významná bradykardie při zatlačení na oční bulby ) drogy , nikotinismus matky předchozí nachlazení ( v zimních období vyšší četnost !! výskytu ) špatný socio-ekonomický status nedostatečné prenatální sledování ……

210 Většinou koincidence více faktorů, z nichž žádný není primárně smrtelný - multifaktoriální etiologie
infekce - virové , bakteriální - inaparentně probíhající imunologické faktory nediagnostikovaná metabolická onemocnění srdeční arytmie dyselektrolytémie katecholamíny , beta - endorfíny rachitis …..

211 Klinický obraz : Terapie : Prevence :
Katarální příznaky – smrt ve spánku – někdy předchozí motorický neklid – někdy synkopy – apnoe … Terapie : KPCR – pokud zachytíme Prevence : Monitorace – apnoe alarmy Poloha na břiše – pouze rehabilitační – ne „ spánková”

212 Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice OLOMOUC
BOLEST - ANALGOSEDACE Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice OLOMOUC

213 DEFINICE BOLESTI 2 komponenty bolesti : Smyslová složka
„ Nepříjemná smyslová a emoční zkušenost spojená se skutečným nebo potencionálním poškozením tkání ” 2 komponenty bolesti : Smyslová složka - neurofyziologicky podmíněná Emoční složka - determinovaná stavem afektivity, předchozí zkušeností, vývojem … (vnímána jako nepříjemný pocit)

214 Bolest - symptom obecný symptom společný mnoha patologickým stavům
poškozuje kvalitu života projekce podnětu(exogenního,endogenního), který signalizuje již existující poškození nebo možnost jeho vzniku psychická nadstavba imperativního obranného reflexu podněty bolestivého charakteru obecně vyvolávají velmi silnou odtahovou nebo únikovou reakci

215 Klinické projevy bolesti
Výraz tváře Pohyby těla Pláč Bolest - akutní - náhlá změna v chování - reakcích - chronická

216 BOLEST JE SUBJEKTIVNÍ VJEM !!
je obtížné odlišit bolest při chybění buněčného nebo tkáňového poškození od bolesti vznikající v důsledku takového poškození bolest vnímaná jednotlivcem není lineárně závislá na velikosti tkáňového poškození, ale na množství nociceptivních impulzů z místa poškození a modulujících faktorech ze strany nemocného

217 Dělení bolesti Akutní bolest
Chronická bolest - syndrom chronické nenádorové bolesti

218 Akutní bolest - při akutní fázi alterace zdraví
- význam signálu či nebezpečí onemocnění - signalizuje narušení integrity organismu - krátkodobá ( řádově - dny ) - z biologického hlediska je účelná - razantní léčení bolesti je stejně jako léčení příčiny základním medicínským opatřením! - „neléčení” vede k rozvoji závažných změn patofyziologických a prohloubení stresu - efektivní léčba-prevence chronické bolesti Cílem léčby akutní bolesti : dosažení komfortní analgézie při současném kauzálním postupu

219 Chronická bolest - syndrom chronické nenádorové bolesti
- stížnost na bolest tělesnou nebo útrobní, trvající 3-6 měsíců, ale i kratší, pokud její trvání přesahuje dobu pro danou poruchu obvyklou - z biologického hlediska je neúčelná a je zdrojem tělesných duševních i sociálních útrap Cílem léčby chronické bolesti : - dosažení úlevy od bolesti - zvýšení funkční kapacity a zlepšení kvality života

220 OBECNÉ PŘÍČINY BOLESTI
1. Fyzikální a chemické příčiny zevní prostředí (teplo,chlad,hluk,vítr,změny tlaku ...), fyzikální mechanismy ( řezná rána, tlak …), chemické mechanismy( poleptání … ) 2. Příčiny z vnitřního prostředí organické poruchy a poškození, svalové spasmy, buněčná ischémie, rozpínání dutých vývodů, otoky nebo ztráta tekutin, křeče, chemické dráždění 3. Psychogenní vlivy napětí, stres, deprese fantomové bolesti „ psychická bolest ” jako důsledek hlubokého zármutku

221 Mechanismy vzniku bolesti
Bolest jako subjektivní vjem může vznikat 3 různými mechanismy nebo jejich společným působením : nocicepční mechanismy ( nocicepční bolest ) neuropatické mechanismy ( neuropatická bolest ) Psychické – psychogenní mechanismy ( psychická bolest )

222 Nociceptivní mechanismy
Jde o mechanismy zprostředkující vnímání podnětů poškozujících tkáň jakéhokoliv původu či charakteru. nocicepční podnět vzniká aktivací primárních aferentních neuronů, které jsou v kůži, svalech, pojivové tkáni i vnitřních orgánech podle lokalizace drážděných nociceptorů lze rozlišit bolest : somatickou: - dobře lokalizovaná, tupá a trvalá viscerální: - obtížně nebo nepřesně lokalizovatelná - hluboká, svíravá nebo tlaková - v akutní fázi bývá často provázena nauzeou, zvracením a pocením - aktivace bolesti probíhá při infiltraci, útlaku, rozpínání či napínání vnitřních orgánů - často se promítá do typických kožních segmentů vzdálených od místa vlastního dráždění

223 Neuropatické mechanismy
vznikají přímým poškozením periferních nebo centrálních nervových elementů, které se podílejí na zpracování somatosenzorických podnětů neuropatické bolesti jsou charakterizovány jako spontánní pálivé dysestézie a hyperalgézie . Bolest je difúzní, sužující a může být provázena svalovými projevy ( nechtěné záškuby nebo kontrakce ) někdy může být přítomna ALODYNIE – vnímání bolesti po podnětu, který za normální situace bolest nevyvolává - reakce na světelný záblesk

224 Psychické mechanismy o tomto mechanismu můžeme mluvit pouze pokud nelze zjistit ani nocicepční, ani neuropatické mechanismy jde o poměrně vzácnou formu mechanismu vzniku bolesti psychologické faktory a psychický stav mohou výrazně ovlivnit práh bolesti a tím i intenzitu jejího vnímání

225 Vývoj vnímání bolesti u dětí v postneonatálním období
Vnímání bolesti prochází vývojem, který je ovlivňován faktory sociálními, psychologickými a výchovnými. Emoční složku bolesti ovlivňují i úzkostné postoje rodičů. Vyjádření bolesti je závislé na věku.

226 0 – 3 měs. reflexní odpověď jako u nov.
3 – 6 měs. zlostný,smutný pláč 6 – 18 měs. strach z bolestivé reakce, verbální protest měs lokalizace a popis bolesti 24 – 36 měs popis bolesti a identifikace vnějších příčin 36 – 60 měs intenzita bolesti, emoční slovní projevy 5 – 7 roků diference hladin bolesti 7 – 10 roků vysvětlení příčin bolesti, hodnocení na vizuální analogové škále nad 11 let komplexní hodnocení bolesti možná disimulace - agravace

227 Diagnostika a hodnocení bolesti
Vyhodnocení se zaměřením na : - anamnézu a dobu trvání bolesti - charakter bolesti a její časový průběh - faktory ovlivňující průběh bolesti - topografii bolesti - intenzitu bolesti Monitorace bolesti : - hodnocení dle vizuální analogové škály VAS ( u dětí modifikace )

228 SOUHRN Novorozenec i předčasně narozený má od 30.týdne gestace dostatek anatomických a funkčních předpokladů pro percepci bolestivých stimulů !! Rozlišení mechanismů vzniku bolesti je nutné : - z hlediska odhadnutí intenzity bolesti - s ohledem na správnou léčbu nocicepční bolesti – standardní analgetika neuropatické bolesti – ev . kombinace s tzv. adjuvantními analgetiky u bolestí podmíněných psychologickými faktory je nutno klasickou analgetickou léčbu kombinovat s psychofarmaky

229 Obecné schéma farmakoterapie bolesti
Třístupňový analgetický žebříček WHO 1.stupeň - VAS 0 - 4, mírná bolest neopoidní analgetika 2.stupeň - VAS , středně silná bolest neopioidní analg.+ slabé opioidy 3.stupeň - VAS , silná bolest neopioidní analg. +silné opioidy Adjuvantní analgetika - koanalgetika Pomocné léky - léčba vedlejších účinků analgetik

230 Obecné zásady farmakoterapie bolesti
vycházíme z údaje pacienta o intenzitě, charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu Akutní bolest ( AB ) - analgetický žebříček - shora dolů Chronická bolest ( CHB )- zdola nahoru U AB - parenterální podání , jinak upřednostňujeme neinvazivní aplikaci používáme nejnižší efektivní dávku

231 U AB-analgetika s rychlým nástupem účinku
U CHB- dle časového plánu-předcházení b. kombinace neopioidní-opioidní analgetikum má aditivní účinek - zásadně se nekombinují nesteroidní NSA ( vedlejší účinky ) individualizace analgetické léčby ( volba analgetika - dávka ..) monitorace účinku a vedlejších účinků prospěšnost analgetické léčby musí převyšovat její vedlejší účinky

232 Algoritmus farmakoterapie u AB
1.stupeň NAS nejsou KI NSA jsou KI ibuprofen paracetamol tramadol 2.stupeň ibuprofen paracetamol+kodein diklofenak paracetamol+tramadol nimesulid metamizol

233 3.stupeň silný opioid (případně+paracetamol nebo NSA)
injekčně: morfin,petidin

234 Kritéria pro dobré analgetikum (BUDD)
- efekt ve všech formách - dlouhá účinnost - perorální forma - dobrá rozpustnost ve vodě i v tucích - málo nežádoucích účinků - nízká interakce s ostatními léky - nízká závislost

235 Ideální analgosedace - pacient nemá z výkonu strach
- měl by spolupracovat - anterográdní amnézie na výkon - nesmí dojít k ovlivnění VF

236 Skóre hloubky sedace - RAMSEY
Úroveň bdělosti: 1) agitovaný , úzkostný 2) spolupracující Hloubka spánku: 3) reakce na bolest ) reakce na poklep na glabelu 5) nevýrazná reakce na tyto podněty 6) žádná reakce na podněty

237 Analgosedace - cíle - snížení bolestivých vlivů
- snížení vnímání bolesti - aby nebyly vedlejší účinky - aby se nehoršil celkový stav - zábrana vzniku stresu

238 Fyzický stres Psychický stres
- Invazívní výkony - Strach, úzkost (zákrok, poloha, intimita) - Nepohodlné lůžko, Somatická a ztráta tělesné pohody viscerální bolest - Otlaky - Depresívní sy - UPV - intubace - Vliv cizího prostředí - Únava - Ztráta orientace v čase a prostoru - Pocit žízně - Ztráta rytmu cirkadiánního rytmu a poruchy spánku

239 Nedostatečně léčená bolest - pooperační
Bolest přispívá ke zvýšení sympatoadrenergní aktivity - z toho vyplývá nepříznivé působení : nerovnováha mezi kyslíkovou dodávkou a spotřebou zhoršení splanchnické perfúze s negativním dopadem na motilitu GIT zhoršení perfúze ledvin Nedostatečně léčená pooperační bolest především při výkonech v nadbřišku a u hrudní chirurgie: vznik atelektáz a prohloubení plicních zkratů

240 Sedace a analgosedace v pediatrii
Spolupráce s dětským pacientem - překlenutí ( snížení ) bolestivého prožitku - vyloučení nežádoucího stresu z bolesti a nepříjemných výkonů - zajištění anterográdní amnézie - současně někdy i nutnost zachování určité míry spolupráce

241 Hlavní indikace UPV Navození spánku - případně správně řízeného komatózního stavu Zvládnutí agitovanosti a neklidu Provádění invazivních zákroků diagnostických a léčebných

242 Samostatná sedace nemůže nahradit
potřebnou analgézii !! opioidy - hlavní účinek je analgetický s doplňujícím sedativním účinkem

243 Prostředky k sedaci pacienta
Samostatná sedace – nestačí – některé léky - opioidy oba účinky Jinak léky z klasických sedativ se nepoužívají Nejčastěji využívaná jsou hypnotika a anxiolytika - benzodiazepíny Rohypnol - flunitrazepam Dormicum - midazolam Diazepam - diazepamum

244 Benzodiazepíny Agonistický účinek na GABA receptorech – inhibice kys.gamaaminomáselné na GABA synapsích Účinek : sedativní, anxiolytický, hypnotický, antiagresívní, amnestický, antikonvulzivní, relaxační Antidotum : Anexate - flumazenil - kompetetivní antagonista benzodiazepínů na GABA receptorech - podání titrační podávání 0,02-0,1mg - řídí se stupněm vigility

245 Rohypnol-Flunitrazepam- 15-30 ug/kg iv
Diazepam - 0,2- 0,5 mg/ kg / dávku Dormicum - midazolam - 2-4x účinnější než diazepam, ve vodě rozpustný i.v.,rekt.,nazálně, p.os.- Dávka se titruje dle účinku. Kompatibilita s dalšími látkami - ketamin Parenterální dávka i.v. 0,2 -0,3 mg/kg Standardní účinek při p.os,i.m.,i.v i rekt. aplikaci Např : v kombinaci Midazolam - 0,5mg/kg p.rect.- za 10 min + Ketamin 3mg/kg i. nasálně. event. obojí rektálně

246 Narkamon - ketaminum Disociativní anestetikum, působící antagonisticky na NMDA receptorech Používán v analgosedaci u dětí v urgentní péči a při dg. invazivních výkonech Aplikace i.v., rekt., nazální, orální Silný analgetický účinek s rychlým nástupem Dobrá říditelnost analgézie Dávkování: i.v. 0,25-2 mg/kg orálně - 15 mg/kg - nazálně 6 mg/kg - rektálně - 10mg/kg Neovlivňuje dýchání Cave probouzení !!- halucinatorní neklid ! Kontraindikace – intrakraniální hemoragie

247 Prostředky k ovlivnění bolesti
1) Lokální - EMLA - lidokain, prilokain - krém, náplast - lokální aplikace anestetik = mesokain… „ chirurgická analgezie” - místní, svodná 2) Celkově působící - Neopiátová periferní analgetika - Opioidy - Ostatní léky

248 Neopiátová analgetika - mírná až střední bolest, kombinace s opioidy
Paracetamol - acetaminophen -10-15mg/kg p. os, mg/kg p.r. á 4-6 hodin Nesteroidní protizánětlivé léky-NSAR - ibuprofen mg/kg á 6-8 hod. ( derivát kys.propionové ) - numesulid - aulin - 5mg/kg/den ve 3 dávkách (selektivní inhibitor cyklooxygenázy 2)

249 Opiátová analgetika - stěžejní při tlumení silné bolesti
Působení na opiátové receptory v mozku, kmeni a míše - mu,kappa,sigma a delta Ovlivňují - vnímání nociceptivního stimulu, i vnímání emočního doprovodu - strádání Různé aplikační formy „ pacientem řízená analgézie”- pumpy, netradiční aplikace - epidurální … Obávaným vedlejším efektem – útlum dechového centra !!! Návykovost !!! Antidotum – Naloxon

250 kontinuálně 25-100ug/kg/hod.
MORFIN - 0,05 - 0,2 mg/kg/dávku kontinuálně ug/kg/hod. Účinek 1-3 hodiny Dobře řiditelný Možnost útlumu dechového centra Zvýšení rigidity hrudní stěny Retence moče Biliární spasmus FENTANYL - ALFENTANIL SUFENTANIL 0,5 – 3 ug/kg/hod. Ekvivalentní dávky opiátů: Morfin - 10 mg - Fentanyl - 100ug - Alfentanil - 750 ug - Sufentanil 15 ug

251 DOLSIN - pethidin - syntetický opoidní
agonista - 1-2 mg/kg/den - součást „lytické směsi” NUBAIN- nalbuphini hydrochloridum 0,1-0,25mg/kg TRAMAL- tramadoli - 1-1,5 mg/kg ( 4-8 hod., kont ug/kg/hod.) VALORON - tilidin mg dle věku CODEIN - codeini dihydrogenphosphas FORTRAL - pentazocinum

252 Ostatní NOVALGIN - metamizolum - 8-16 mg/kg i.v.
ALGIFEN - kombinovaný preparát - individuálně dle věku 0,1 - 5 ml i.v. BUSCOPAN - spasmoanalgetikum parasympatolytikum - 0,3 -0,6 mg/kg

253 Kombinace – JIP Midazolam 0,1 mg/kg i.v.
Ketamin 1-2 mg/kg i.v.-frakcionovaně Midazolam 0,5 mg/kg p.rectum Ketamin 5-7 mg/kg p.rectum Nástup účinku do 10 min. - do 15 min. výkon Midazolam 0,07 mg/kg i.m. Klonidin 1-2 ug/kg i.m. Ketamin 3 mg/kg i.m. - aplikace do m.deltoideus - během 1-2 min. , za 5 min výkon - probouzení za 1-2 hodiny

254 Kombinace - standardní péče
Midazolam 0,1 mg/kg i.v. Nubain 0,1-0,25mg/kg i.v. (TRAMAL- 1-1,5 mg/kg Chloralhydrát mg/kg/dávku rektální , NGS Nubain 0,1 – 0,25 mg/kg i.v. (TRAMAL- 1-1,5 mg/kg )

255 Premedikace Smyslem je podání takových léků před
vlastním operačním(dg.)výkonem, které: Zbaví pacienta napětí , úzkosti a strachu Působí anxiolyticky až sedativně Pacient je oslovitelný a spolupracuje Dle potřeby se doplní analgetiky a sekretolytiky

256 Léky pro premedikaci Benzodiazepíny Opioidy Neuroleptika Barbituráty
Anticholinergika Antihistaminika

257 Volba léků a dávkování Odpovídá individuálním potřebám a stavu pacienta Anesteziologické konzilium Děti obvykle nepotřebují hypnotika v předvečer výkonu Základem: sedativa - hypnotika Dormicum 0,4 mg/kg p os

258 Předoperační příprava
Plánovaný – neplánovaný (akutní) výkon Poučení a souhlas Anesteziologický dotazník Lačný – anamnesticky - poslední příjem p.os Klinické pediatrické vyšetření včetně: - zhodnocení anamnézy a současné epidemiologické situace v rodině - detekce známek akutního onemocnění ( i v případě neodkladného výkonu ) - stanovení rizik CA a operačního výkonu: anamnéza, aktuální vyšetření, případná th. - prevence BE - VSV. ATB - kryté koagulum …

259 Laboratorní vyšetření
KO Moč + sediment Koagulační vyšetření Glykémie - specializované - ionogram, urea kreatinin , AST , ALT >>> volba typu celkové anestézie při chronické orgánové lézi

260 Kaudální anestézie Zvl. forma epidurální anestézie
Injekce anestetika do sakrálního kanálu punkcí hiatus sacralis – ovlivnění sakrálních kořenů Preemptivní analgézie „bolest se nevytvoří” - bolest je blokována před jejím vznikem Šetří anestetika Aplikace Marcainu – účinek 3-4 hod V kombinaci s CA – delší vyřazení bolesti po operaci

261 Indikace a kontraindikace
Indikace: dětská chirurgie a urologie Kontraindikace : absolutní: - Poruchy krevní srážlivosti - Některá neurologická onemocnění – RS - Sepse - Hypovolemický šok - Kardiální a vaskulární choroby - chlopenní vady, hypertenze, těžké VSV relativní: - Těžký defekt páteře - Osteoporóza, arthritida - Kožní změny

262 Děkuji za pozornost

263 Onemocnění gastrointestinálního traktu - urgentní stavy
MUDr. J. Wiedermann Dětská klinika, FN Olomouc

264 Funkce zažívacího traktu
1. motorická 2. sekreční 3. trávící 4. vstřebávací  správná výživa zajišťuje správnou fci všech orgánových systémů

265 Malnutrice při kritických stavech
Katabolismus zhoršuje prognózu Snaha udržet anabolismus Udržení kompletní fce imunitního systému Čím nižší věk  tím vyšší procento generalizovaných infekčních komplikací (včetně komplikací nosokomiálních a iatrogenních)

266 Preferujeme přirozenou - enterální výživu  funkční zažívací trakt

267 Akutní stavy GIT - novorozenecké období
Porodní traumatismus břicha - parenchymové orgány VVV GIT včetně malrotací střeva Mekoniový ileus - CF Primární malabsorpční syndrom intolerance laktózy glukózo - galaktózová intolerance kravského mléka

268 Mekoniový ileus

269 Akutní stavy GIT - kojenecké a batolecí období
Vrozené vývojové vady Pylorostenóza Inkarcerovaná hernie Invaginace Meckelův divertikl akutní enteroragie Malabsorpční sy celiakie - celiakální krize Průjmová onemocnění bakteriální, virové, parazitární etiologie  DEHYDRATACE

270 Atrézie pyloru

271 Akutní stavy GIT - kojenecké a batolecí období
Megacolon congenitum - toxické megacolon Ileózní stav cizí tělesa dysmikrobie dietní chyby Gastroesofageální reflux erosivní esofagitis

272 Megacolon congenitum

273 Akutní stavy GIT - dětské a dorostové období
Trauma břicha Appendicitis M. Crohn Vředová choroba Pankreatopatie Hepatopatie Cholecystopatie Primární peritonitis Arterio-mesenteriální uzávěr Mallory-Weissův sy Tumory střeva

274 Příznaky urgentních stavů GIT
Nechutenství Dysfagie cizí těleso (i v dýchacích cestách) cévní prstenec, tumor mediastina, ektopie štítné žlázy, GER Krvácení z jícnových varixů

275 Příznaky urgentních stavů GIT
Zvracení mechanické - organická překážka v gastrointestinálním traktu reflexní - dráždění periferních receptorů centrální - urémie, farmakologické, intoxikace, psychogenní

276 Příznaky urgentních stavů GIT
Vzhled zvratků velké množství nestrávené potravy po delším čase od jídla - porucha pasáže do duodena nestrávená potrava brzy po jídle - stenóza kardie Zápach zvratků sterkorální - gastrokolická píštěl fekální - miserere - překážka v kolon

277 Příznaky urgentních stavů GIT
Příměs žluči ve zvratcích vypovídá o přítomnosti obstrukce nad nebo pod vyústěním choledochu do duodena Dehydratace hypochloremická alkalóza - „pylorické kóma“ zvracení střevního obsahu - metabolická acidóza acetonemické zvracení - „vegetativní neuróza“

278 Příznaky urgentních stavů GIT
Průjem - infekční - neinfekční - chyby ve výživě, malabsorpční sy (celiakální krize), toxický, postiradiační Obstipace primární - organická zácpa sekundární (hypothyreóza, diabetes insipidus) odlišit akutní zástavu stolice při NPB

279 Příznaky urgentních stavů GIT
Bolesti břicha „rizikový symptom“ - organické, psychogenní věk dítěte - „tříměsíční koliky kojenců“ - recidivující bolesti ( leté)

280 Příznaky urgentních stavů GIT
Krvácení do GIT zjevné - hemateméza, meléna, enteroragie okultní - např. Meckelův divertikl - sideropenická anémie Únavnost  šokový stav  hemoragický šok

281 Příznaky urgentních stavů GIT
Všechny příznaky jsou nespecifické Komplexní pohled na dítě Fyzikální nález, laboratorní vyšetření

282 Náhlé příhody břišní

283 NPB u dětí - obtíže diagnostiky
Anamnéza - zprostředkovaná Nutno přihlížet k věku a typickým potížím (tříměsíční koliky) Klinické známky rozvratu vnitřního prostředí dehydratace - kapil. návrat, periferní prokrvení - mramorování, foetor - aceton, diuréza, stolice, schopnost chůze, stav vědomí

284 NPB u dětí - obtíže diagnostiky
Známky zánětu - klinické, laboratorní Dosavadní terapie - analgetika, antipyretika, antibiotika Častěji lze očekávat „netypický průběh“ VYŠŠÍ FREKVENCE KONTROL

285 Čím nižší věk, tím rychlejší progrese a vývoj onemocnění
větší sklon ke generalizaci větší celková odezva častější oligosymptomatický průběh nejasnější příznaky těžší příznaky při metabolických dysbalancích

286 Čím nižší věk, tím větší možnost nepoznané vrozené malformace - stenózy, malrotace větší možnost iniciálního stádia závažných celkových infekcí - meningokoková sepse, meningitis, encefalitis větší možnost intoxikací s GIT příznaky (houby) větší možnost nepoznaného cizího tělesa

287 Čím nižší věk, tím větší možnost neudaných traumatických lézí
větší možnost sy týraného dítěte - sy Münchhausen by proxy větší možnost sebepoškození - zvláště při PMR - uretra, vagina, konečník

288 Čím nižší věk, tím častější mimobřišní příčina - bazální pneumonie
častější psychosomatická etiologie (90% bolestí břicha) komplikovanější vyšetření - neklid, neadekvátní reakce ... nepřesnější údaje od rodičů

289 Akutní střevní obstrukce - ileózní stav
patologická blokáda aborální progrese střevního obsahu v důsledku mechanické obstrukce nebo paralýzy střeva Paralýza střevní vzniká při selhání motorické funkce střeva

290 Mechanický ileus prostý strangulační
akumulace střevního obsahu před obstrukcí strangulační porucha krevního zásobení  nekróza stěny střevní vzniká při  intraluminárním tlaku, zaškrcení střevní stěny, mesenterických cév (hernie, volvulus, invaginace, strangulace vazivovým pruhem)

291 Strangulační ileus spojen s vyšší morbiditou i mortalitou
rychlejší rozvoj šokového stavu rychlejší rozvoj komplikací - perforace  peritonitis

292 Etiologie A. vrozené příčiny - novorozenecké období - atrézie, stenózy
- později - poruchy rotace střeva, M. Hirsprung

293 Etiologie ileózního stavu
B. získané příčiny 1. intraluminární - invaginace, polyp, cizí těleso, mekonium, tumor 2. intramurální - striktura, pylorostenóza, hematom duodena při tupém úrazu břicha

294 Etiologie ileózního stavu
3. extramurální - adheze (peritonitis, pooperační) - pooperační invaginace, hernie, volvulus, tumor, syndrom a. mesenterica superior

295 Klinický obraz ileózního stavu
variabilní dle příčiny a lokalizace časné příznaky bolesti břicha (viscerální bolest a bolest z distenze břišní stěny) nauzea, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice rozvrat vnitřního prostředí a šok

296 Klinický obraz ileózního stavu
pozdní příznaky při komplikacích teploty, peritoneální dráždění, dehydratace s rozvratem vnitřního prostředí rozvoj šokového stavu (hypovolemický, septický, toxický, kombinovaný) -  TK, tachykardie, opožděný kapil. návrat, cyanóza, poruchy vědomí

297 Paralytický ileus selhání motorické funkce tenkého střeva
1. lokální faktory - peritonitis, ischemie střeva, pooperační stavy, hypovolemický šok, sepse, bazální pneumonie ...

298 Paralytický ileus 2. metabolické dysbalance
- hypokalémie, myxedém, hypoproteinémie, diabetická ketoacidóza 3. exogenní intoxikace - opiáty, vinkristin 4. endogenní intoxikace - urémie

299 Appendicitis

300 Appendicitis nejčastější příčina akutního břicha
maximální výskyt u 6-12 letých dětí, u K a batolat vzácná u malých dětí méně typický průběh, rychlejší a závažnější po perforaci vzniká periapendikulární absces a následně difúzní hnisavá peritonitis průběh mitigují analgetika/antipyretika, ATB

301 Appendicitis klinicky začíná pocity nevůle, nejasnými bolestmi břicha kolem pupku bolesti se typicky stěhují do pravého podbříšku nekonstantní zástava odchodu plynů a stolice palpační nález na břichu není rozhodující, rozhoduje vyšetření per rectum

302 Etiologie appendicitidy
bakteriální zánět appendixu - smíšená aerobní a anaerobní flóra (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus...) městnání střevního obsahu při obstrukci lumen červu zduření sliznice při virové infekci, Yersinia enterocolica obstrukce lumen - oxyuriasis, cizí těleso

303 Etiologie appendicitidy
výživa - nedostatek vlákniny - appendicitis je vzácná v rozvojových zemích častější koincidence s nemocemi horních cest dýchacích

304 Appendicitis - diagnóza
začátek - všeobecné pocity nevůle, nejasné bolesti břicha kolem pupku, které se stěhují do pravého hypogastria - test dvou otázek nekonstantně zástava odchodu stolice, zvracení subfebrilie až horečka, hyperpyrexie není typická psoatický příznak - pravá dolní končetina přitažená k tělu

305 Appendicitis - diagnóza
fyzikální nález Blumbergův příznak - bolestivost v Mc Burneyově bodě Pleniesův příznak - bolestivý poklep Rovsingův příznak - bolest v pravé jámě kyčelní při povolení břišní stěny při stlačení v levé jámě kyčelní rektální vyšetření

306 Appendicitis - palpační nález

307 Appendicitis - polohy appendixu
retrocekální (15-33%) precekální (5%) mediocekální (15%) laterocekální (2-16%) subcekální (40%) Klinická manifestace appendicity odpovídá lokalizaci appendixu

308 Appendicitis - polohy appendixu
positio subcaecalis (40%) appendix míří kaudálně - ev. až do malé pánve - positio pelvina klasické příznaky příznaky positio medioceacalis - ileocekální (15%) zánět často pod obrazem ileózního stavu, často difúzní peritonitis

309 Appendicitis - polohy appendixu
positio laterocaecalis (2-16%) positio retrocaecalis (15-33%) vyvolává parézu céka, vysoké riziko mylné dg. vyšetření na levém boku positio praeceacalis (5%) dobře přístupný vyšetření

310 Lékařské parere při podezření na náhlou příhodu břišní
RA: akutní infekce GIT u rodinných příslušníků, Helicobacterová gastritis OA: věk dítěte, předchozí operace, prospívání NO: začátek onemocnění, příznaky (zvracení, zástava odchodu plynů a stolice lokalizace, intenzita bolestí), příjem tekutin, váhový úbytek, doba posledního močení

311 Lékařské parere při podezření na náhlou příhodu břišní
současná terapie - ATB, analgetika - antipyretika provedená laboratorní vyšetření podezření na extraabdominální příčinu potíží - DM, možná psychosomatická etiologie, intoxikace ...

312 Akutní stavy při onemocnění urogenitálního traktu
Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

313 Infekce močových cest častější u vrozených anomáliích - screening VVV na novorozeneckých odděleních důležitými faktory jsou překážka v odtoku moče (anomálie, lithiasa, funkční porucha) snížení rezistence organismu u malých dětí často s minimální klinickou symptomatologii - neprospívání, apatie, často jen subfebrilie

314 Infekce močových cest závažnější akutní pyelonefritis
celkový stav alterován hyperpyrexie septického charakteru, často třesavka čím mladší dítě, tím závažnější průběh halonované oči, dehydratace, bolesti břicha, nechutenství

315 Akutní selhání ledvin 2-3 případy na milión obyvatel
u dětí nejčastější příčinou špatná perfúze ledvin v důsledku hypovolémie jedná se o náhlé selhání fce ledvin, které byly dosud zdravé nebo jen lehce postižené porucha funkce ledvin vede k oligurii až anurii, retenci zplodin bílkovinného metabolismu a k neschopnosti udržet ABR

316 Akutní selhání ledvin - klinický obraz
u dětí zpravidla prerenální selhání - toxická dyspepsie, šokové stavy s hypoperfúzí otoky, oligo- až anurie, hypertenze, edém plic a mozku v laboratoři hypekalémie se zástavou srdce v diastole

317 Hemolyticko - uremický syndrom
klinický syndrom charakteristický akutní nefropatií ústící do ASL, hemolytickou anémií a trombocytopenií bolesti břicha se zvracením, u 50% průjem, u starších dětí KHCD dráždění CNS - křeče, , porucha vědomí

318 Renální kolika typický obraz v dětském věku vzácný
klasicky bolesti v lumbální krajině makroskopická - mikroskopická hematurie pyurie vegetativní příznaky - bledost, pocení, subkolapsový stav

319 Spolupráce pediatrické JIRP a ORL
MUDr. Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

320 Respirační insuficience v oblasti HCD - vrozené vývojové vady
typické pro novorozenecký věk cévní ring laryngeální membrána laryngotracheomalácie mikrognácie (Pier-Robin sy) glosoptóza (Downův sy, hypothyreóza) ektopická struma paréza hlasových nervů kongenitální stridor

321 Respirační insuficience v oblasti HCD - infekce
laryngitis tracheitis epiglotitis peritonsilární a retrofaryngeální absces difterie boltulismus

322 Respirační insuficience v oblasti HCD - trauma
aspirace primární - urgentní situace sekundární - krev, součást polytraumatu, vyžaduje komplexní péči poranění obličeje poranění krku paréza hlasových vazů (postintubační)

323 Respirační insuficience v oblasti HCD - trauma
inhalace kouře - termický úraz strangulace krvácení

324 Respirační insuficience v oblasti HCD - alergie
anafylaxe angioneurotický edém laryngospasmus

325 Respirační insuficience v oblasti HCD - nádory krku a mediastina
benigní maligní

326 Respirační insuficience v oblasti HCD - vzácnější příčiny
neurologické a metabolické příčiny pooperační stavy utonutí, intoxikace

327 Obstrukce HCD dle věku a frekvence výskytu - novorozenci
rýma atrézie/stenóza choan hypoplázie/malácie dýchacích cest Pierre - Robinův syndrom aspirace cizího tělesa

328 Obstrukce HCD dle věku a frekvence výskytu - novorozenci
hemangiom jazyka ektopická štítná žláza záněty nádory alergie

329 Obstrukce HCD dle věku a frekvence výskytu - kojenci a batolata
záněty - laryngitis, epiglotitis, laryngotracheitis aspirace hypertrofie tonsil, adenoidní vegetace

330 Obstrukce HCD dle věku a frekvence výskytu - kojenci a batolata
trauma obličeje a krku krvácení nádory

331 Obstrukce HCD dle věku a frekvence výskytu - starší děti
záněty trauma obličeje a krku Quinckeho edém cizí tělesa nádory krvácení

332 Obecné principy respir. insuficience pro oblast HCD
inspirační dušnost proměnlivost klinického obrazu v závislosti na fázi a stupni onemocnění stáří pacienta kojenci a malé děti dlouhá tuhá epiglotis úzké dýchací cesty a glotis zvýšená poddajnost dýchacích cest zvýšená spotřeba kyslíku

333 CAVE spontánní zklidnění + tachykardie  závažná hypoxie
Při sedaci pacienta nutno monitorovat vitální fce

334 Nejčastější nosologické jednotky

335 Nejčastější nosologické jednotky

336 Nejčastější nosologické jednotky

337 Laryngitis acuta - přednemocniční postup
chladný, vlhký vzduch oxygenoterapie - studená vlhká směs plynů s FiO2 0,4 převoz RZP kortikoidy Dexamethason 0,3mg/kg i.m., i.v. Methylprednisolon 3-5mg/kg i.m., i.v.

338 Laryngitis acuta - přednemocniční postup
inhalační kortiokoidy - Budesonid aer mg endotracheální intubace koniopunkce (přes ligamentum conicum) - analgosedace ketamin, midazolam

339 Epiglotitis acuta - přednemocniční postup
transport vždy vsedě!!! převoz RZP směrovat pacienta na JIRP oxygenoterapie urgentní intubace - koniopunkce v analgosedaci

340 Klinické hodnocení respirační insuficience při obstrukci HCD

341 Vyhodnocení Downesova skóre

342 Paratonzilární absces
zánět paratonzilárních tkání probíhající mezi tonzilárním pouzdrem a hlasovou fascií klinický obraz starší děti vleklý průběh angíny zimnice (na konci 1. týdne terapie) akutní exacerbace chronické tonsilitidy

343 Paratonzilární absces
klinický obraz bolestivost při polykání s propagací do ucha změna rezonance hlasu úlevová poloha hlavy (na nemocnou stranu) ankylostoma septické teploty

344 Paratonzilární absces
laboratorní známky zvýšený počet leukocytů zvýšené CRP a FW komplikace septikémie flegmóna krku otok hrtanu

345 Paratonzilární absces
terapie ATB chirurgická intervence - zralý absces paratonzilární absces - absolutní indikace k tonsilektomii

346 Retrofaryngeální absces
zhnisání retrofaryngeálních lymfatických uzlin při zánětu hltanu klinický obraz rok života starší děti (po poranění zadní stěny nosohltanu) vysoké teploty odmítání stravy

347 Retrofaryngeální absces
klinický obraz ztížené dýchání nosem (absces v nosohltanu) ztížené polykání (absces v orální části) ztížené dýchání a chrápání (absces v hrtanové části) reaktivní lymfadenitis tortikolis huhňavý hlas

348 Retrofaryngeální absces
komplikace spontánní perforace  těžká aspirace  exitus mechanický uzávěr vchodu do hrtanu mediastinitis terapie širokospektrá ATB, teplé obklady na krk, ušní hygiena chirurgická intervence - zralý absces

349 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea)
nejčastější fokus v pediatrii imunologicky aktivní hlavně v lokální imunitě epifaryngu (HCD) recidivy zánětu náhrada aktivního parenchymu za neaktivní pojivo  zmnožení žírných buněk  tvorba mikroabscesů  ložisková infekce

350 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea)
klinický obraz dýchání ústy úporná rýma chrápání dyspepsie sinobronchitis facies adenoidea - unavený, tupý výraz v obličeji, pootevřená ústa

351 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea)
klinický obraz porucha barofunkce - porucha ventilace středouší - převodní nedoslýchavost porucha vzniku nazopulmonálního reflexu - ovlivnění bronchiální motoriky, sekrece a cévního zásobení sliznice fokální infekce - recidivující mediootitis, rhinosinusitis... gotické patro - neklamná známka AV

352 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea)
terapie chirurgická - adenotomie Beckmannovou kyretou (1. AT 1868) readenotomie - často za 1-2 roky po první AT pooperační terapie dny tekutá, nekořeněná, chladná strava (raná plocha se hojí 14 dní) komplikace

353 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea)
komplikace peroperační krvácení postoperační krvácení aspirace části nebo celé AV aspirace krve jizevnaté procesy - zejména v oblasti Eustachovy trubice

354 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea)
komplikace infekční - vysoké teploty, recidivující otitis, tortikolis, krční flegmóna, retrofaryngeální a retrotonzilární absces

355 Kontraindikace adenotomie
absolutní poruchy koagulace patologie srdečního a cévního systému nedávno prodělaná infekční onemocnění kontakt s dětským infekčním onemocněním, epidemie chřipky, menstruace relativní submukózní rozštěp patra, zkrácení měkkého patra

356 Tonsily (mandle patrové)
součást Pirogov - Waldayerova lymfatického hltanového okruhu, párový orgán uložený mezi kořenem jazyka a měkkým patrem funkce linie mechanické ochrany - epitelová bariéra součást celého lymfatického systému - vytváří intrafolikulární T a B lymfocyty

357 Tonsily (mandle patrové)
funkce dominantní B- buněčný lymfatický orgán  recidivující infekce tonsil  imunosupresivní účinek adaptace celého organismu na zevní vlivy obsahují všechny Ig, koncetrace IgA s věkem vzrůstá zvýšené hladiny Ig  hypertrofické tonsily, snížené hladiny Ig  atrofické tonsily

358 Tonsily (mandle patrové)
funkce koncentrace Ig se snižuje po vyzrání imunitního systému (8. rok života)  involuce morfologická i funkční prvořadá úloha při antistreptokokové imunizaci fyziologická hypertrofie - mezi rokem života - zvýšená imunitní aktivita

359 Indikace tonsilectomie dle Přecechtěla
1. absolutní tonsilární indikace tumor tonzil, paratonzilární a parafaryngeální absces, tonzilární sepse, sepse při angíně 2. absolutní metatonzilární indikace revmatismus, nefritis, laterální krční píštěl

360 Indikace tonsilektomie dle Přecechtěla
3. relativní tonzilární indikace recidivující angíny, chronická tonsilitis, hypertrofie tonsil, tbc. krčních uzlin, processus styloideus elongatus 4. relativní metatonzilární indikace suspektní fokus v tonzilách u ložiskových chorob

361 Indikace TE dle klinické praxe (dle Bluestone a Stoul)
a/ anamnéza recidivující angíny nezáleží na počtu, přítomnost komplikací (ledviny, srdce, klouby TE lze provést za 3 týdny od vyléčené ataky pod clonou ATB !!!

362 Indikace TE dle klinické praxe (dle Bluestone a Stoul)
b/ celkový stav kardiopulmonální systém hematopoetický systém imunitní systém c/ lokální nález stav tonzil v klidové fázi stav sliznice mezofaryngu stav okolních tkání tonzil posouzení regionálních mízních uzlin

363 Indikace TE dle klinické praxe (dle Bluestone a Stoul)
d/ bakteriologické vyšetření recidivující nález beta-hemolytického streptokoka i po antibiotické léčbě e/ laboratorní testy zvýšení ASLO, CRP, FW

364 Nejčastější indikace TE v dětském věku
72% - recidivující angíny 12% - paratonzilární absces 10% - chronická tonsilitis

365 Sinusitis v dětském věku
ethmoidální sklípky vytvořeny od narození - s přibývajícím věkem zvětšují svůj objem maxilární dutina velikost hrášku u N, klinický význam od 2. roku, nejčastější sinusitis maxil. po 4. roce frontální dutiny záněty popisované po 6. roce, nejčastější výskyt po 10. roce života

366 Sinusitis v dětském věku
vznik sinusitidy podmíněn úzká ostia dlouhé vývody PND hyperplazie AV sklon k alergickým onemocněním

367 Sinusitis v dětském věku
etiologie primární - virová (rhinoviry, influenza, parainfluenza) sekundární - bakteriální (Haemophillus influenzae, Str. pneumoniae, Moraxella catharalis, Str. pyogenes, Staph. aureus

368 Sinusitis v dětském věku
klinický obraz subfebrilie až vysoké teploty purulentní sekrece z nosu snížená nosní průchodnost předškoláci - bolesti hlavy - ve tváři, čele a záhlaví

369 Sinusitis v dětském věku
diagnostika rtg dutin - poloaxiální snímek ev. boční projekce při susp. sfenoiditis axiální projekce

370 Sinusitis v dětském věku
terapie anemizační NK 3-4x denně, u frontální sinusitidy co 4 hodiny Rhinopront susp. Clarinase cps., odsávání nosního sekretu ATB - pouze u bakteriálních sinusitid (aminoPNC + inhib.), nad 12 let Deoxymykoin, Cotrimoxazol punkce PND

371 Komplikace sinusitid orbitocelulitis acuta
nejčastější komplikace mezi rokem života výchozím místem infekce jsou ethmoidální sklípky  lamina papyracea  periorbitální měkké vazivo klinický obraz - otok a zarudnutí víček, zarudlá spojivka diagnostika - zastření PND na rtg snímku terapie - hospitalizace, anemizace sliznic, odsávání nosního sekretu, ATB celkově

372 Komplikace sinusitid subperiostální absces orbity
klinický obraz zarudnutí, zduření obou víček, chemóza spojivky mírně omezená hybnost bulbů flegmona a absces orbity omezená pohyblivost bulbů, vytlačení bulbu zevně a do stran, diplopie, ptóza víček

373 Komplikace sinusitid retrobulbární neuritidy
klinický obraz - přechodná až trvalá porucha zraku, slepota trombóza kavernózního sinu nejčastější nitrolební komplikace vznik následek osteomyelitického procesu PND (výchozím zánětem bývá furunkulus vestibuli nasi nebo absces septa nasi klinický obraz

374 Komplikace sinusitid trombóza kavernózního sinu klinický obraz
obraz sepse (meningitis) otok obou víček projevy venostázy (rozšířené vény kolem víček, čela, kořene nosu) exoftalmus, nepohyblivost bulbu postižené strany (posléze přechod na zdravou stranu)

375 První lékařská pomoc při podezření na invazívní meningokokové onemocnění
Jaroslav Wiedermann Vratislav Smolka Jiří Reitinger Eva Klásková Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

376 INVAZÍVNÍ MENINGOKOKOVÉ ONEMOCNĚNÍ
Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

377 CHARAKTERISTIKA život ohrožující onemocnění s literárně udávanou mortalitou 6–10% probíhající jako : a) akutní meningokoková meningitida b) meningokoková sepse fulminantně probíhající – v typických případech s Waterhouse-Friderichsenovým syndromem c) meningitida se sepsí současně

378 ETIOLOGIE VIEUSSEAUX - 1805 - EPIDEMIC CEREBROSPINAL FEWER
NEISSERIA MENINGITIDIS - G- diplokok - osídluje výhradně člověka - komensál nosohltanu 13 SEROTYPŮ - PATOGENNÍ A, B, C, W 135, Y ENDOTOXIN - polyoligosacharid a proteiny membránového komplexu 1,1 INVAZIVNÍCH ONEMOCNĚNÍ / OBYV. 46% DĚTI < 2 ROKY , další skupina roků U nás sérotypy B a C ( 1993 ) - mortalita až 10 % PREDISPOZICE : v kolektivech mladistvých - únava - expozice cig.kouřem, vnitřní dispozice - polymorfizmus v genech odpovědných za tvorbu manózu vázajícího lecithinu a TNF

379 PATOLOGIE AKUTNÍ ZÁNĚTLIVÉ ONEMOCNĚNÍ HEMORRHAGIE A NEKRÓZY
INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULOPATIE MYOKARDITIDA AKUTNÍ VASKULITIDA WATERHOUSE-FRIDERICHSEN SY MENINGITIDA

380 DIAGNOSTIKA KLINICKÝ OBRAZ - perakutní průběh
KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ + přímá mikroskopie HEMOKULTURA, LIKVOR rychlý latexový aglutinační test PCR

381 KLINIKA TONSILLOPHARYNGITIS > SEPSE >
ŠOK se selháním vitálních funkcí HOREČKA s třesavkou 100% HYPOTERMIE % ŠOK % KOŽNÍ LÉZE - suffúze % PURPURA FULMINANS % MENINGEÁLNÍ SYNDROM 50% NAUZEA, ZVRACENÍ KEFALEA

382 Septické příznaky - febrilie - hypotermie
Katarální - “chřipkové stádium” - většinou obraz febrilní faryngitidy Příznaky ICH u pacientů s meningitidou - kefalea, teploty, třesavka, ( nauzea ) , zvracení , meningeální příznaky poruchy vědomí , křeče Septické příznaky - febrilie - hypotermie Kožní změny - petechie- suffúze - purpura fulminans Oběhová instabilita - šok Popisují se atypické anamnestické údaje a příznaky : zvýšená fyzická námahy,bolesti kloubů , průjmová onemocnění , symptomatika NPB ….

383 SKÓROVACÍ SYSTÉM DLE NIKLASSONA
1. ABSENCE MININGITIDY (WBC < 100/3 v CSF) 2. HYPOTENZE (SP < 70 TORR ) 3. PETECHIE DŘÍVE NEŽ ZA 12 HOD. 4. HYPERPYREXIE ( TT > 40 °C V REKTU) 5. ABSENCE LEUKOCYTÓZY ( WBC < ) 6. PŘÍTOMNOST TROMBOCYTOPENIE (TR < ) Niklasson P., Prognostic factors in meningococcal disease. Scand J Infect Dis 1971, 3:17.

384 TERAPIE ZAJIŠTĚNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ
ATB PENICILIN G IU/ kg/den ( 0-1 r. 300 mg,1-9 roků 600 mg, 10 r. 1200mg) 4- 6 dávek i.v. - pozor na K+(draselná sůl ) CEF III.gen-ceftriaxon 100mg/kg/den VČASNÁ PROTIŠOKOVÁ TERAPIE - VOLUMOTERAPIE , INOTROPNÍ podpora!! LÉČBA DIC KORTIKOIDY - Metylprednisolon 30mg/kg/dávku ? -”zlatá hodina”, jinak před první dávkou ATB 15 mg/kg ev. Dexona 1 mg/kg. Dále jen jako prevence hluchoty u hnisavé meningitidy IVIG ? SYMPTOMATICKÁ , VÝŽIVA....

385 KOMPLIKACE ARTHRITIS HLUCHOTA PERICARDITIS (TAMPONÁDA) PNEUMONIE

386 PREVENCE OČKOVÁNÍ - vakcina proti typu A a C
jen ze zvláštních indikací - branci , očkování ohrožených jedinců v případě malých epidemií .. Obava ze selekčního tlaku a vzestupu infekcí serotypu B při plošném očkování proti A a C imunogenita je až po 2 roku - imunita je 3 roky

387 Každý lékař , který se setkal s perakutním
průběhem invazívního meningokokového onemocnění si nutně klade otázku. Lze vůbec predikovat rozvoj a průběh tohoto onemocnění, které se rozvíjí po iniciálních „chřipkových“ nespecifických příznacích, navíc někdy začínající zcela atypicky arthralgiemi či bolestmi břicha a v nejhorších případech smrtící do několika málo hodin od prvních příznaků?

388 Kromě klasického obrazu
Manifestace s poměrně pestrou řadou příznaků, které ihned nemusí signalizovat toto život ohrožující onemocnění obraz NPB arthralgie průjmy

389 Ochrana proti meningokokům
V ohniscích meningokokového onemocnění – hlavně mladiství a vojáci základní služby – viz SM první manifestace N.M. C:2a:P1.2 - bylo doporučeno: Zvýšený lékařský dohled Snížená tělesná zátěž Včasná profylaxe – tehdy penicilín v terapeutických dávkách po dobu 1 týdne Cílená vakcinace v rizikové oblasti u věkové skupiny let – dvojsložkovou polysacharidovou vakcínou A+C

390 Časné známky kompenzovaného šoku
Tachykardie Chladná periferie / pallor Kapilární návrat > 4 sec Tachypnoe / pulzní oximetrie < 95 % Hypoxie v arteriální krvi - ↓ paO2 BE > - 5 mmol/l Zmatenost,spavost,snížená hladina vědomí

391 Příznaky zvýšeného IC tlaku
Snížení nebo kolísání vědomí Hypertenze a relativní bradykardie ( Cushingův příznak při kompenzaci nízkého mozkového perfúzního tlaku ) Asymetrické , dilatované nebo na osvit špatně reagující zornice Fokální neurologickýnález Abnormální držení těla , záchvaty Edém oční papily ( pozdní známka )

392 Symptomy při fyzikálním vyšetření a jejich vztah k šoku a meningitidě
Systém Šok Meningitis Respirace ↑ DF- časně Časné 0 sekundárně při Abnormity resp acidóze a hypoxii pozdní příznak při rozvoji OS kriticky ↑ ICP Oběh Pečlivá monitorace Časné 0 je klíč k dg. SEPSE Pozdní - ↑ ICP tachykardie-časný bradykardie, Periferní vasokonstrikce hypertenze. Kapil. návrat > 4 sec. Hypotenze - premorbidní

393 Systém Šok Meningitis ÚMRTÍ Výsledek šoku Výsledek ↑ ICP
CNS dlouho norm. vědomí často abnorm. hypoxie a hypoperfúze iritabilita,spavost, vede ke snížení vědomí zmatenost při není opozice šíje nebo ↑ ICP fotofobie u malých dětí opozice šíje časně - u 1/3 chybí Ledviny ↓ diurézy časně v šoku časně 0 ÚMRTÍ Výsledek šoku Výsledek ↑ ICP

394 Kožní příznaky – exantém
Exantém u meningokokové nemoci – začíná jako bledá vyrážka u 1/3pacientů !! Nezapomínejme !! Kontrolovat příznaky šoku a meningitidy u dětí, u kterých je makulopapulózní vyrážka ! Pacienti s meningitidou mají exantém zřetelně méně často než se septikémií. U pacientů s horečkou bez jasné příčiny je nutné kontrolovat opakovaně celý povrch kůže

395 Možnosti včasného ovlivnění infekce Neisseria meningitidis
I přes sporadický výskyt vždy myslet na možnost rozvoje tohoto onemocnění – zvl. u rizikových skupin – děti do 2 let a mladiství Profylaxe u kontaktů v domácnosti a blízkém okolí: Rifampicin < 1 rok mg/kg 1-12 roků mg/kg > 12 roků mg nebo Ceftriaxon ( jednotlivá dávka ) < 12 roků mg > 12 roků mg nebo u dospělých Ciprofloxacin mg v jedné dávce

396 ZÁVĚR ÚMRTNOST PACIENTŮ S NIKLASSON SKÓRE > 3 JE EXTRÉMNĚ VYSOKÁ
ČAS JE HLAVNÍM FAKTOREM V LÉČBĚ PACIENTŮ S VYSOKÝM RIZIKEM ANI VYUŽITÍ NEJNOVĚJŠÍCH INTENZIVISTICKÝCH POSTUP ( HFOV, SjO2 ..) VÝRAZNĚ NESNIŽUJE MORTALITU TĚCHTO PACIENTŮ

397

398

399

400

401

402

403

404

405 KAZUISTIKA Dívka D.K. 15 2/12 RA, OA : bez zvláštností
NO: T- 38 st. Kefalea, 3x zvracení, kolaps – cca 20 min. porucha vědomí, křeče 0, pomočená, pokálena. RZP – přebírá již při vědomí - odpovídá s latencí. Hypotenze 80/60. Trup, obličej –petechie – suffúze. Matka udává, že tyto morfy jsou již minimálně 12 hodin.

406 Nález při přijetí Kardiopulmonální nález - normální
poslechový nález na plicích a srdci. Krevní tlak 70/20. P 120/min. Na kůži suffúze bez postižení aker, kapilární návrat delší jako 4 sec. Krk intenzívně zarudlý, uzliny na krku zvětšené. Břicho – bez organomegalie.

407 Laboratorní nález při přijetí
Metabolická acidóza, hyperglykémie CRP 68,8 – 296 mg/l , K 3,2 Urea 5,9 mmol/l Kreatinin 173 ukat/l Koagulace: obraz DIC - Quick 25% aPTTT 92 sec., AT III 66% FDP,D-dimery pozitivní Trombo 29 Leuko 2,1

408 Další průběh Narůstající porucha vědomí – klinické
známky septického šoku – UPV-IPPV – CŽK - hodinová diuréza - invazívní monitorace TK Likvor- bez pleiocytózy a proteinorhachie Hemokultura - meningokok sk.C ECHO norm.

409 Léčba Ceftriaxon, Netilmycin Solumedrol, Endobulin
Katecholaminy - Dopamin, Dobutrex, Noradrenalin Agapurin, Celaskon, H2 blokátory Volumoterapie , TPN Mražená plazma,Trombocyty-separátor, heparinizace,AT III, transfúze ery opak.

410 Další průběh Pro narůstající oligurii - kontinuálně Furosemid.
CT mozku negativní Rtg a CT plic - obraz ARDS s krvácením do plic Bronchoskopie - koagula, nekrózy - obstrukce Rabdomyolýza - myoglobin 4133ug/l CK 209 ukat/l Krvácení z orofaryngu- po přípravě Trombocyty a Prothromplexem - tracheostomie - nemožná reintubace - krvácení i z tracheostomie. Tamponády. 10.den oligurie 0,8 ml/ kg/hod.Další ataky hypotenze Laboratorní známky ASL - urea 60,0 K 5,2 Na 167 Osmol 428 mmol/l, Kreatinin 240 umol/l Hyperglykémie 15,4 mmol/l

411 Překlad do FDN Brno - KAR
14 dní hemodialýza –v dalším průběhu stabilizace renálních funkcí . Paréza n.fibularis l.sin – nekróza Sekundární imunodeficit – opakovaně transferfaktor. Postupná úprava stavu k normě .

412 Děkuji za pozornost a přeji příjemný den !

413 INVAZÍVNÍ HEMOFILOVÉ ONEMOCNĚNÍ
Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

414 HAEMOPHILUS INFL. typ B -HiB
INVAZÍVNÍ HEMOFILOVÉ ONEMOCNĚNÍ nejčastější formy : EPIGLOTTITIS MENINGITIS PROČ EPIGLOTTITIS ? PROČ MENINGITIS ? HYPOTÉZA : Epiglottitis se vyvíjí především u dětí, které byly exponovány Hib infekcí- u těchto dětí je prokazována velmi silná protilátková odpověď - prokazatelná v rekonvalescenci onemocnění 1996 – Johnson – Melbourne – soubor 92 dětí – protilátky proti kapsul.Ag Hib celkové hladiny i jednotlivé třídy IgA,IgG,IgM byly v rekonalescentní fázi u 43 dětí s epiglotitidou signifikantně vyšší než u 47 dětí s meningitidou ( poměr zhruba 5: l )

415 OBECNÉ ÚDAJE Hemofilus - malá G- tyčka
hlavní antigen u nejinvazivnějšího typu b - PRP (polyribosylribitolfosfát) - polysacharidová kapsulární komponenta - odpovídá za tvorbu specifických protilátek IgG(1,2,4) > malá schopnost u dětí do 5 let tvořit protilátky odpovídá za vysokou vnímavost dětí předškolního věku !!! Neopouzdřené kmeny - jen lehké faryngitidy ! Incidence - u dětí do 5 let cca 17 /

416 DIAGNÓZA TYPICKÝ KLINICKÝ OBRAZ EPIGLOTTITIDY A MENINGITIDY
KULTIVAČNÍ + mikroskopické vyš. - HMK,LIKVOR LATEXOVÁ AGLUTINACE - i po podání ATB !! PCR

417 BAKTERÁLNÍ MENINGITIDY
- u dětí 2 měs. - 5 r. ( - 12 r. ) Haemophilus influenzae typ B - v každém věku - historicky nejvíce episod do 2 r.věku - až u 80% dětí a dospělých - v nosohltanu nekapsulární kmeny Haemophilus infl % Hib - nosičství je typické pro 1 měsíc - 4 r. - incidence Hib - 2 měs.- 2 r.- peak 6–9 měs. - 50 % do roku věku - nejrozšířenější užití vakcíny ve světě anti Hib od 2 měsíce Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ( nejč. u nevakcinovaných )

418 KLINICKÝ OBRAZ 2 DOMINANTNÍ KLINICKÉ MODELY
FULMINANTNÍ PRUBĚH STANDARDNÍ PRUBĚH ( FATÁLNÍ ) - náhlý začátek klinickému obrazu - progresívní rozvoj předchází několik šokového stavu dní infekt HCD (GIT) - DIC - purpura - snížená hladina vědomí (GCS ) . INVAZÍVNÍ HEMOFILOVÉ ONEMOCNĚNÍ - až 5% mortalita - analogie – invazívní meningokokové onemocnění

419 SYMPTOMY NESPECIFICKÉ Z IRRITACE MENING
- spojení s existující opozice šíje ( do 18 měsíců nemusí být systém. inf. a bakteriémií vyjádřen ) - horečka % bolesti v zádech - příznaky z HCD / ICP - kefalea , zvracení,vyklenutí VF, - myalgie rozestup švů, otok papil, paréza - arthralgie nn.III. a VII., hypertenze, - tachykardie hypoventilace až apnoe - hypotenze decerebrační - dekortikační - polymorfní kožní příznaky držení rash, petechie, purpura poruchy vědomí – příznaky herniace - křeče lokalizované či generalizované ve 20 –30% ; po 4 dnu špatná prognóza - Ložiskové příznaky % - nn.III.,VI.,VII, sluchové nervy ( u pneumokokové více jako 30%)

420 KOMPLIKACE ČASNÉ : Subdurální efúze
- převážně u kojenců 10 – 30 % případů ; 85 – 90 % asymptomatický průběh SIADH - porucha vědomí – křeče! 30 – 50 % případů ( / Na+ , / osmolarita séra ) DIC - především u fulminantních průběhů – invazívního typu onemocnění – Neiss.mening., Hib - rozvoj   šokového stavu , endotoxémií a purpurou fulm. Prolongované teploty - především-Neiss.mening.,Hib více jako 6 dní 70% Hib ,jako 10 dní 15 % Hib Trombocytóza,eosinofilie a anémie-především u HiB Perikarditida, arthritida -bakteriální disseminace ? - imunitní reakce -depozice IK ?

421 KOMPLIKACE POZDNÍ : Hluchota Hydrocephalus Atrofie mozku Porucha zraku
Epileptický syndrom Retardace PMV

422 RECIDIVUJÍCÍ MENINGITIS
VZÁCNĚ : 3 typy možností RECRUDESCENCE znovuobjevení se infekce v průběhu adekvátní léčby vhodným ATB. V likvorové kultuře průkaz růstu bakterií s vývojem resistence na zvolené ATB RELAPS začíná mezi 3. dnem a 3. týdnem po ukončení léčby – perzistující bakteriální infekce v CNS ( subd.empyém,ventrikulitida,absces) nebo jiných lokalizacích (mastoidy,orbita,osteomyel.kostí lbi) nejčastěji v souvislosti inadekvátní ATB terapií RECURRENCE nová episoda meningitidy stejným či jiným patogenem - vždy vede podezření na kongenitální nebo získanou komunikaci likvoro mukokutánní . K recurrenci predisponují imunní defekty

423 ZÁSADY LÉČBY Stabilizace vitálních funkcí - komplexní
zajištění dle GCS ( UPV, protišoková th. - volumoterapie , katecholaminy....) Antibakteriální léčba - AMOXICILIN s kys.klavulonovou mg/kg/8 hod. I.v.-infúze CEF III.gen-Cefotaxim 150mg/kg/24 hod. Léčba komplexní koagulační poruchy - DIC ( mražená plazma, trombocyty, AT III ) Antikonvulzní a antiedematózní th. Imunoterapie Adekvátní výživa Podpůrná terapie - vitamíny ...

424 PREVENCE Klinická manifestace Hib kontra vakcinace velké studie
Schoendorf – National Centre for Health Statistics Konjugovaná vakcína proti Hib byla licencována pro rutinní užití v USA v prosinci 1987 !! Srovnání období : a – 1991 MORTALITA Hib MENINGITIDY : kojenci – 4 roků děti do 5 let pokles o : 8% ročně % ,5% % ročně % %

425 PREVENCE MORBIDITA Hib MENINGITIDY kojenci děti do 5 let
pokles o 1% ročně pokles o 34% ročně Ve stejných časových periodách nebyl signifikantního rozdílu v trendech morbidity či mortality u meningitid způsobených Streptococcus pneumoniae a Neisseria meningitidis !! Vakcína : PRP s toxoidem - tetravakcina - dovoluje očkovat kojence od 9.týdne života

426 INVAZÍVNÍ PNEUMOKOKOVÉ ONEMOCNĚNÍ
Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

427 OBECNÉ INFORMACE Streptococcus pneumoniae ( pneumokok )
G+ diplokok -84 sérotypů podle kapsulárních Ag > Kapsula brání fagocytóze > produkuje hemolytický toxin a neuroaminidázu > protilátky se tvoří proti kapsulárním polysacharidům Nejčastější sérotypy - 14, 19F,1, 6A, 6B, F7 a 9V

428 INCIDENCE: 10 případů /100 000 dětí ( podobně jako Německo,Švýcarsko
INCIDENCE: 10 případů / dětí ( podobně jako Německo,Švýcarsko..) REZISTENCE NA PNC : - v ČR zůstává 5 ( 8 ) % jinak narůstá ( až 35 % ) Španělsko, Polsko, Slovensko ( 15 % ) - obecně narůstá na PNC a CEF ETIOLOGICKÝ FAKTOR : záněty středního ucha - signifikantní u otogenních meningitid - zvl. po zavedení vakcinace proti HiB % všech hnisavých meningitid u nás - bakteriémie - sepse - pneumonie - pleuropneumonie FATALITA ONEMOCNĚNÍ : - VYSOKÁ - stejná jako u invazívního hemofilového a meningokokového onemocnění - ohrožuje především děti s imunodefekty, asplenií, imunosupresí, malignitami, nefrotickým sy, po transplantaci

429 VÝSKYT : - především u malých dětí ( do 5 let ) KLINICKÝ OBRAZ : - meningitis purulenta - většinou otogenního původu - bakteriémie - sepse - pneumonie - pleuropneumonie . . > > rozvoj MOS včetně DIC DIAGNOSTIKA : - rychlá : - Latexová aglutinace , přímá mikroskopie .. - standardní : - hemokultivace, kultivační vyšetření - likvoru, pleurálního punktátu, BAL, sekretu ze středouší CENTRÁLNÍ DIAGNOSTIKA : serotypizace, stanovení rezistence na ATB

430 PREVENCE : - jsou hledány podklady k prosazení plošné vakcinace proti invazívnímu pneumokokovému onemocnění - jinak je běžná vakcinace u dětí po splenektomii, zvažována u imunodeficitů … - existuje 84 sérotypů pneumokoka při přípravě vakcíny by bylo třeba : - znát regionální distribuci kapsulárních typů pneumokoka - znát regionální incidenci pneumokokové meningitidy a jiných typů invazívního pneumokokového onemocnění V USA zkoušeli u dětí účinek heptavalentní pneumokokové konjugované polysacharidové vakcíny ( sérotypy 4,6 B, 9 V, 14, 18 C, 19 F, 23 F ) - imunogenní od 2 měsíců - 97,4 % účinnost

431 LÉČBA Krystalický penicilin G IU /kg/24 hodin dávek i.v.- infúze CEF III.gen - např. cefotaxim 150 mg/kg/den i.v infúze - prevence hluchoty v prvních 4 dnech léčby atb dostávat kortikosteroidy - Dexona 0,6 mg / kg / den PREVENCE - u rizikových skupin dětí - vakcinace polyvalentní vakcínou ( až sérotypů ) konjugovanou s toxoidy


Stáhnout ppt "Akutní stavy v pediatrii"

Podobné prezentace


Reklamy Google