Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Akutní stavy v pediatrii Prim.MUDr.Jaroslav Wiedermann,CSc. Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Akutní stavy v pediatrii Prim.MUDr.Jaroslav Wiedermann,CSc. Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc."— Transkript prezentace:

1 Akutní stavy v pediatrii Prim.MUDr.Jaroslav Wiedermann,CSc. Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

2 SYSTÉM DIFERENCOVANÉ PÉČE - PRINCIPY oddělit „ závažně nemocného pacienta“ oddělit „ závažně nemocného pacienta“ od pacientů „ běžně nemocných“ - VF od pacientů „ běžně nemocných“ - VF rozhodující je „ faktor času “ rozhodující je „ faktor času “ vyčlenění specializovaných lůžek - IP - RES vyčlenění specializovaných lůžek - IP - RES poskytování specializované péče poskytování specializované péče - intenzívní ošetřování - intenzívní ošetřování - intenzívní diagnostika - intenzívní léčení vzájemná návaznost mezi etapami diferencované péče vzájemná návaznost mezi etapami diferencované péče

3 HIERARCHIE DIFERENCOVANÉ PÉČE RZP, LSPP, první lékařská pomoc, laická pomoc, technická RZP, LSPP, první lékařská pomoc, laická pomoc, technická ¦¦ ¦¦ akutní chronická akutní chronická resuscitační intenzívní - TISS resuscitační intenzívní - TISS - vyšší a nižší typ ¦¦ - vyšší a nižší typ ¦¦ STANDARDNÍ PÉČE STANDARDNÍ PÉČE ¦¦ ¦¦ DLOUHODOBÁ PÉČE O CHRONICKY NEMOCNÉ DLOUHODOBÁ PÉČE O CHRONICKY NEMOCNÉ REHABILITAČNÍ PÉČE REHABILITAČNÍ PÉČE ¦¦ ¦¦ SYMPTOMATICKÁ PÉČE SYMPTOMATICKÁ PÉČE ¦¦ ¦¦ Home care, Hospic ….. Home care, Hospic …..

4 Resuscitační a intenzívní péče o dětí v České republice AR - FDN Praha Motol, FDN Brno, FN Ostrava JIRP - Česká republika - 11 center Čechy - Praha - 4, Ústí nad Labem,Most České Budějovice, Plzeň, České Budějovice, Plzeň, Hradec Králové Hradec Králové Morava - Olomouc, Brno Další JIP - v rámci DO okresních nemocnic cca 5 % lůžkové kapacity cca 5 % lůžkové kapacity Pokoje neodkladné péče - DO - IP nižšího typu

5 URGENTNÍ STAV Urgentní stav zahrnuje selhání jednoho či více orgánů-systémů, ohrožuje nemocného selháním vitálních funkcí. Bez urgentního léčebného zákroku dochází k irreverzibilnímu výpadku vitálních funkcí. Urgentní stav zahrnuje selhání jednoho či více orgánů-systémů, ohrožuje nemocného selháním vitálních funkcí. Bez urgentního léčebného zákroku dochází k irreverzibilnímu výpadku vitálních funkcí. Úspěšnost léčebného zákroku závisí na : Úspěšnost léčebného zákroku závisí na : a) Funkčních rezervách organismu a) Funkčních rezervách organismu ( aktuální zdravotní stav, existence chronického ( aktuální zdravotní stav, existence chronického onemocnění či funkčního omezení, snížená onemocnění či funkčního omezení, snížená obranyschopnost a hlavně věk pacienta ) obranyschopnost a hlavně věk pacienta ) b) Vlastní závažnosti akutního onemocnění b) Vlastní závažnosti akutního onemocnění c) Základní diagnóze a diagnózách komplikací c) Základní diagnóze a diagnózách komplikací ( CMV infekce u imunokompromitovaných pac. ) ( CMV infekce u imunokompromitovaných pac. ) d) Vlastní terapii ( kauzální – symptomatická ) d) Vlastní terapii ( kauzální – symptomatická ) a jejím “ timingu” a jejím “ timingu”

6 ETIOLOGIE URGENTNÍHO STAVU : - „ systémové” definice : - šokový stav, dušení, bezvědomí, - šokový stav, dušení, bezvědomí, křeče …. křeče …. - obecný pohled

7 EE X > PORUCHA PERFÚZE TKÁNÍ PORUCHA PERFÚZE TKÁNÍ< N O ¤ D G > HYPOXIE - ANOXIE HYPOXIE - ANOXIE HYPOXÉMIE HYPOXÉMIE < E N N Í N Í

8 EXOGENNÍ ENDOGENNÍ - Destrukce tkání - Vrozené anomálie účinky zevního (strukt.-metabol.) účinky zevního (strukt.-metabol.) prostředí - Nádorové bujení prostředí - Nádorové bujení - „ functio laesa “ s poruchou (trauma, intoxikace..) integrity orgánů - „ functio laesa “ s poruchou (trauma, intoxikace..) integrity orgánů - Exogenní Infekce - Endogenní infekce - Iatrogenní zásah - Selhání regulací - neuro - humo - psycho - Endogenní intoxikace - neuro - humo - psycho - Endogenní intoxikace ¤ - Autodestrukční projevy - Autodestrukční projevy ( autoimunita, apoptóza bb.) ( autoimunita, apoptóza bb.) - Genom - Genom

9 PROGNÓZA A VÝSLEDKY LÉČBY KRITICKY NEMOCNÝCH ZÁVISÍ NA: INZULTU - charakter - doba působení - doba působení - zevní podmínky v době působení - teplota - zevní podmínky v době působení - teplota CELKOVÉM TĚLESNÉM STAVU - výživa, psychika - předchozí zdrav. stav - předchozí zdrav. stav - věk - věk KOMPLEXNOSTI LÉČEBNÉHO ZÁSAHU - zvládnutí „primární léze“ - zábrana rozvoje „sekundární léze“ ( hypoperfúze- hypoxie)

10 NÁSLEDKY P ů SOBENÍ INZULTU REVERZIBILITA > > > ÚZDRAVA - kompletní - limitovaná - limitovaná rehabilitace - tělesná > rehabilitace - tělesná > - psychická > ÚSTAV versus RODINA - psychická > ÚSTAV versus RODINA psychologická péče > psychologická péče > hyperbaroxie ??? hyperbaroxie ??? chronická resuscitační péče chronická resuscitační péče ústavní péče ( apalický sy - dlouhodobá rehabilitace ) ústavní péče ( apalický sy - dlouhodobá rehabilitace )

11 STABILIZACE VITÁLNÍCH FUNKCÍ PRIORITNÍ ÚKOL > prevence sekundární léze - MOS PRIORITNÍ ÚKOL > prevence sekundární léze - MOS POMOCÍ STANDARDNÍCH POSTUPU POMOCÍ STANDARDNÍCH POSTUPU VYCHÁZÍ Z DYNAMICKÉHO VYHODNOCOVÁNÍ AKTUÁLNÍHO ZDRAVOTNÍHO STAVU VYCHÁZÍ Z DYNAMICKÉHO VYHODNOCOVÁNÍ AKTUÁLNÍHO ZDRAVOTNÍHO STAVU VYŽADUJE MAXIMÁLNÍ OBJEKTIVIZACI VYŽADUJE MAXIMÁLNÍ OBJEKTIVIZACI ZÁVAŽNOSTI POSTIŽENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU ZÁVAŽNOSTI POSTIŽENÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

12 DYNAMICKÉ HODNOCENÍ AKTUÁLNÍHO ZDRAV. STAVU ODRÁŽÍ : VÝVOJ VLASTNÍHO ONEMOCNĚNÍ VÝVOJ VLASTNÍHO ONEMOCNĚNÍ - reakce organismu na inzult - aktivace obranných mechanismů - sekundární imunodeficit (karence bílkovin Fe,vitamínů ) - šokové stavy - IADH - DIC - …. REAKCE ORGANISMU NA LÉČEBNÉ ZÁSAHY : REAKCE ORGANISMU NA LÉČEBNÉ ZÁSAHY : - bezprostřední - oxygenoterapie - protišoková - bezprostřední - oxygenoterapie - protišoková opatření ( volumoterapie, katecholaminy, opatření ( volumoterapie, katecholaminy, transfúze…. ) - léčba antiarytmická, transfúze…. ) - léčba antiarytmická, antikonvulzívní, antiedematózní CNS,... antikonvulzívní, antiedematózní CNS,...

13 - prolongovaná - prolongovaná - protiinfekční léčba - antimikrobiální - protiinfekční léčba - antimikrobiální - empirická - empirická - kauzální - HMK … - kauzální - HMK … - antivirová - virostatika.. - antivirová - virostatika.. - antimykotická - antimykotická - úprava katabolického stavu - TPN … - úprava katabolického stavu - TPN … - psychoterapie - psychoterapie - „ korekční chirurgické výkony”

14 Historie : JIP-JIRP DK FN Olomouc první JIP ČSSR- prof.Dr.J.Lhoták,CSc. 2 pokoje - 4 lůžka IP první JIP ČSSR- prof.Dr.J.Lhoták,CSc. 2 pokoje - 4 lůžka IP samostatná stanice 3 pokoje - 5 lůžek IP samostatná stanice 3 pokoje - 5 lůžek IP samostatná stanice - oddělení - JIRP 3 lůžka RES 5 lůžek IP vyššího typu 10lůžek IP nižší typ ( IMP ) samostatná stanice - oddělení - JIRP 3 lůžka RES 5 lůžek IP vyššího typu 10lůžek IP nižší typ ( IMP )

15 Intenzívní a resuscitační péče na DK FN Olomouc - lůžkový fond Počet lůžek IP DK % 1976 JIP 5 …………… ……………… 3,8 JIP 5 …………… ……………… 3,82005 JIRP 8 …………….. 92 ……………… 8,5 JIRP 8 …………….. 92 ……………… 8,5 10 ( IMP) …. 92 ……………… 10,0 10 ( IMP) …. 92 ……………… 10,0 JIHP 10 ( IMP ) …. 92 ……………... 0,0

16 PŘIJETÍ PODLE DIAGNÓZ Počet přijetí na JIP ( % z DK ) ,5 % % z toho IMP 139 – 21% z toho IMP 139 – 21% Dýchací ústrojí 33% 21,5 % ( HCD, DCD, AB, PNO, mukoviscidóza ) Pooperační stavy 20 % 27,7 % Zevní příčiny 14 % 25,6 % ( Intoxikace, aspirace, tonutí, popáleniny, úrazy ) CNS ( vč. zánětů ) 14 % 7,8 % Závažné poruchy vnitřního prostředí 7 % 12,2 % (GIT, nefrol., endokrinol. vč. DM ) Ostatní ( Kardiol., hematol., onkol., alergie., 12 % 5,2 % infekce, metabolické, revmatol.,týrané dítě, neonatol. … ) infekce, metabolické, revmatol.,týrané dítě, neonatol. … )

17 AKTIVITY - urgentní péče I. 60.léta : zavedení principů diferenc. péče do pediatrie - v péči o novorozence, kojence a děti 60.léta : zavedení principů diferenc. péče do pediatrie - v péči o novorozence, kojence a děti 70.léta : oddělení novorozenecké IR péče ( CNP- UPV ) IP kojenci a větší děti 70.léta : oddělení novorozenecké IR péče ( CNP- UPV ) IP kojenci a větší děti - péče o vnitřní prostředí - péče o vnitřní prostředí - ošetřovatelská péče - ošetřovatelská péče - pooperační péče - pooperační péče 80.léta : perzonální a přístrojové vybavení- INVAZIVITA 80.léta : perzonální a přístrojové vybavení- INVAZIVITA - péče o vnitřní prostředí - TPN - péče o vnitřní prostředí - TPN - JIRP pro koj. a děti - UPV,CŽK …. - JIRP pro koj. a děti - UPV,CŽK …. 90.léta : kompletní neodkladná péče - interní indikace – ostatní různě 90.léta : kompletní neodkladná péče - interní indikace – ostatní různě DK FN OLOMOUC - Směrnice příjmu urg.stavů u dětí DK FN OLOMOUC - Směrnice příjmu urg.stavů u dětí

18 AKTIVITY - urgentní péče II. INVAZÍVNÍ POSTUPY- nové techniky- vybavení INVAZÍVNÍ POSTUPY- nové techniky- vybavení PREVENCE KOMPLIKACÍ - technické,infekční PREVENCE KOMPLIKACÍ - technické,infekční ANALGOSEDACE ANALGOSEDACE SKÓROVACÍ SYSTÉMY SKÓROVACÍ SYSTÉMY STANDARDNÍ POSTUPY STANDARDNÍ POSTUPY PARTICIPACE RODINY PARTICIPACE RODINY CHRONICKÁ INTENZÍVNÍ A RESUSCITAČNÍ PÉČE CHRONICKÁ INTENZÍVNÍ A RESUSCITAČNÍ PÉČE

19 LIMITACE - urgentní péče I. Komplikace - invazívních postupů - technické, „zručnostní“ Komplikace - invazívních postupů - technické, „zručnostní“ - infekční - sepse, dysmikrobie - infekční - sepse, dysmikrobie - toxické organopatie cytostatika - toxické organopatie cytostatika „TIMING” PŘIJETÍ NA JIP - JIRP „TIMING” PŘIJETÍ NA JIP - JIRP - KDO ? - sami, PLDD, LSPP. RZP- klasická, letecká - KDO ? - sami, PLDD, LSPP. RZP- klasická, letecká - standardní péče - sekundární převoz - - standardní péče - sekundární převoz - „na sebe“ - zajištěný ( ! ) „na sebe“ - zajištěný ( ! ) - indikace - standardní postupy, skórovací - indikace - standardní postupy, skórovací systémy ( Downes,Silverman..) systémy ( Downes,Silverman..)

20 LIMITACE - urgentní péče II. EKONOMIKA : - resuscitační lůžko - 2,5 mil.Kč EKONOMIKA : - resuscitační lůžko - 2,5 mil.Kč - fixní náklady, variabilní náklady - fixní náklady, variabilní náklady PERZONÁL : VZTAHY - PARTNERSKÉ Lékaři : - speciální školení - „ funkční specializace“ - atestace - „ treninkové programy“ SZP : - speciální školení - atestace - „ treninkové programy“ : - „ vyhasínání“ - absolventky - nezatížené stereotypy - fluktuace ….

21 LIMITACE - urgentní péče III. ETICKÝ POHLED - na intenzívní a resuscitační péči ETICKÝ POHLED - na intenzívní a resuscitační péči - kategorizace pacientů - limitovaná péče - kategorizace pacientů - limitovaná péče NÁSLEDNÁ PÉČE NÁSLEDNÁ PÉČE - abstinenční příznaky - abstinenční příznaky - terapeutické ovlivnění organických - terapeutické ovlivnění organických psychosyndromů psychosyndromů - psychoterapie - psychoterapie - rehabilitace - rehabilitace

22 „TIMING” PŘIJETÍ NA JIP-JIRP Biologický potenciál - „ těla “, buněk … pozdní „zákrok“ může vést : Biologický potenciál - „ těla “, buněk … pozdní „zákrok“ může vést : - k prolongované hypoxii - k prolongované hypoxii - k prolongovanému šokovému stavu - ARDS- MOS - k prolongovanému šokovému stavu - ARDS- MOS - k prolongovanému působení toxické noxy - k prolongovanému působení toxické noxy - k významnému podchlazení ( méně jako 3O st. ) - k významnému podchlazení ( méně jako 3O st. ) Předchozí patologický stav Předchozí patologický stav - perinatální patologie, VVV, chron.nemocné dítě - perinatální patologie, VVV, chron.nemocné dítě Syndrom týraného dítěte Syndrom týraného dítěte - „sy Munchausen by proxy“ - „sy Munchausen by proxy“ Vlastní „EGO“ - přecenění možností, schopností Vlastní „EGO“ - přecenění možností, schopností - alibismus - alibismus

23 ETICKÝ POHLED NA IP a IRP REVERZIBILNÍ SELHÁNÍ ORGÁNOVÝCH FUNKCÍ - bez etických problémů IRREVERZIBILNÍ SELHÁNÍ ORGÁNOVÝCH FUNKCÍ - při maximální th. není reálná šance na příznivý výsledek - z pohledu : - přežití - z pohledu : - přežití - výsledné kvality života - výsledné kvality života ETIKA DALŠÍHO PŘÍSTUPU Z HLEDISKA NĚKTERÝCH ZÁKLADNÍCH PRINCIPU : BENEFICIENCE NONMALEFICIENCE - zájem nemocného !!! - neškodit !!!

24 ROZSAH POSKYTOVANÉ PÉČE má odrážet : dostupné možnosti dostupné možnosti ( žádný stát nemá na špičkovou péči pro všechny ) ( žádný stát nemá na špičkovou péči pro všechny ) reálnou prognózu nemocného s ohledem na aspekt předpokládané kvality života reálnou prognózu nemocného s ohledem na aspekt předpokládané kvality života má - může vycházet z kategorizace pacientů : cíl a smysl kategorizace pacientů : cíl a smysl kategorizace pacientů : - směrovat zdroje tam, kde je reálné zlepšení stavu - nedávat ekonomické a lidské zdroje tam, kde není reálná šance na příznivý výsledek reálná šance na příznivý výsledek „ Pokud dáme dnes všechno všem, nebude zítra na „ Pokud dáme dnes všechno všem, nebude zítra na nic pro nikoho“ nic pro nikoho“

25 KATEGORIZACE PACIENTU 1) STANDARDNÍ (MAXIMÁLNÍ ) TERAPIE Rozsah péče : - postup lege artis-guidelines-standardy - dostupnost postupů ve zdrav. zařízení - dostupnost postupů ve zdrav. zařízení - aktuální stav - předchorobí---- prognóza - aktuální stav - předchorobí---- prognóza 2) NEROZŠIŘOVÁNÍ NASTAVENÉ TERAPIE ( withhold ) ( withhold ) - stávající léčba je vzhledem k aktuálnímu stavu - stávající léčba je vzhledem k aktuálnímu stavu a prognóze považována za maximální- a prognóze považována za maximální- nerozšiřujeme nerozšiřujeme - dokumentovaná rozvaha lékaře v dokumentaci 3) OMEZENÍ TERAPIE ( withdraw ) - poskytování bazální th-analgosedace-tekutiny-UPV ( ?) - poskytování bazální th-analgosedace-tekutiny-UPV ( ?) - ostatní farmaka jsou vysazena - ostatní farmaka jsou vysazena - u zcela nepříznivé prognózy je součástí i ordinace DNR - u zcela nepříznivé prognózy je součástí i ordinace DNR

26 DNR - „ Do not resuscitated ” DNR - „ Do not resuscitated ” Nezahajovat neodkladnou resuscitaci u Nezahajovat neodkladnou resuscitaci u pacientů, kde je evidentní, že nemůže vést k efektu.... Výsledek konziliárního posouzení pacientů, kde je evidentní, že nemůže vést k efektu.... Výsledek konziliárního posouzení Rozhodnutí DNR je považováno za součást : Rozhodnutí DNR je považováno za součást : „witholding“ - nenasazená marná léčba „witholding“ - nenasazená marná léčba „withdrawing“- přerušení marné léčby „withdrawing“- přerušení marné léčby ! Tato opatření mohou zkrátit proces umírání,ale nezpůsobí sama od sebe úmrtí ! NELZE OZNAČIT JAKO PASÍVNÍ EUTHANASII Euthanasie : aktivní napomáhání lékaři k urychlení umírání na přání pacienta, který je schopen měnit rozhodnutí pacienta, který je schopen měnit rozhodnutí

27 VYJÁDŘENÍ ETICKÉ KOMISE CENTRÁLNÍ ETICKÁ KOMISE MZd ČR - Není v rozporu s etikou lékaře formulovat písemně názor týkající se prognózy nemocného, rozsahu poskytované terapie a zdůvodnění případného omezení terapie a/nebo DNR ? - Je realizace systému kategorizace nemocných v resuscitační péči neetická ? … záznam v dokumentaci vyjadřuje názor lékaře na stav nemocného a jeho prognózu - záznam formulující jeho úvahu o zavedení či nezavedení dg. a th. postupů je nedílnou součástí dokumentace a z tohoto pohledu nemůže být takový záznam v rozporu s etikou lékaře … … formulace názoru na prognózu nemocného ( kategorizace, označení atd. ) je plně v kompetenci lékaře... označení atd. ) je plně v kompetenci lékaře...

28 Analýza nákladů na JIP-JIRP I. Fixní náklady : mzdové - lékaři, sestry, ostatní perzonál, náklady na opotřebení, znehodnocení, spotřeba jednorázového materiálu Variabilní náklady : výdaje na léky, krev, biochemické, hematologické, mikrobiologické, radiologické testy … Soubor ( E ) -12 lůžek přijetí - 17 měsíců Int.indikace - 64% Chir. indikace - 36% PH - 6,6 dne Soubor DK - 18 lůžek přijetí - 12 měsíců Int.indikace - 59 % Chir.indikace - 41 % PH - 4,2 dne

29 ANALÝZA NÁKLADU II. Náklady na 1 den IP- IRP : Španělsko DK Celkové : 847 USD 5373 Kč = Kč = Kč Fixní : 608 USD 3756 Kč % z celkových : 72 % 69 % osobní náklady : 86 % 41 % Variabilní : 28 % 31 % ( + ) USD 1617 Kč

30 KOMPLIKACE PÉČE - IP - IRP I. Mají signifikantní význam na průběh léčby a její výsledky Mají signifikantní význam na průběh léčby a její výsledky Pacienti jsou jimi častěji ohrožení na lůžkách IP-IRP se zvyšujícím se počtem invazívních intervencí Pacienti jsou jimi častěji ohrožení na lůžkách IP-IRP se zvyšujícím se počtem invazívních intervencí Komplikace zvyšují mortalitu a predikují možnost úmrtí lépe než jiné okolnosti Komplikace zvyšují mortalitu a predikují možnost úmrtí lépe než jiné okolnosti

31 KOMPLIKACE PÉČE - IP IRP II. USA : 1035 přijetí - 18 měsíců 115 komplikací u 83 pacientů 115 komplikací u 83 pacientů 42 % - velké 39 % - střední 19 % - malé Ventilační komplikace …….. 55 % Lékové komplikace …….. 14 % Infekce …….. 24 % Invazívní postupy …….. 22 % KPCR …… 6 x úmrtí …… 13 x - délka působení rizikových faktorů - především pobyt na IP - čím mladší pacient, tím více komplikací

32 RODIČE - IP- IRP PRINCIPY VZTAHU : PRINCIPY VZTAHU : - co nejpodrobnější a nejnázornější informace ev. s využitím dokumentace - dle provozních možností umožnit aktivity rodičů - přístup k alternativní medicíně, církev… - co nejužší kontakt ( podle provozních a epidemiologických možností ) - Práva hospitalizovaného dítěte! - u poruch vědomí - KCT, apalický sy - podpora verbálního kontaktu matky - rychlý překlad na IM lůžko a společná hospitalizace Další aktivity : - muzikoterapie - vystavení fotografií u lůžka ( motivace perzonálu-útěcha a boj se stresem rodičů- otvírá cesty ke komunikaci rodiny a perzonálu IP )

33 MORTALITA IP - IRP I. JIP-JIRP pro děti a dorost - dle literárních zdrojů - do 3 % % mortality je dáno spektrem pacientů : - smíšená JIRP - včetně novorozenců, onkologie, traumatologie …. mortalita řádově vyšší traumatologie …. mortalita řádově vyšší Butt( 1996, USA ) - smíšená pediatrická JIRP - mortalita 14,3% - časné následné zdravotní postižení u - 58 % pacientů ??? ( přechodné, minimální ) ( přechodné, minimální ) - srovnání se zdravotním stavem před přijetím - s odstupem : 68,7 % - stav nezměněn - 8,3 % - zhoršen - 8,7 % - zlepšen 68,7 % - stav nezměněn - 8,3 % - zhoršen - 8,7 % - zlepšen

34 MORTALITA IP - IRP II. MORTALITA JIRP DK FN OLOMOUC 2000 Počet přijetí : 647 Počet úmrtí : 8=1,6 % 1x epiglotitis acuta 1x neuroblastom 1x mukoviscidóza 1x sy týraného dítěte - ICH, podchlazení 1x perinatální hypoxické postižení CNS 3x bronchopneumonie ( + 1x VSV + 2x BPD )

35 Predikce vývoje zdravotního stavu dětí přijatých v ohrožení života na JIRP Dětské kliniky Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

36 VÝZNAM HODNOCENÍ - SKÓROVÁNÍ - AKTUÁLNÍHO ZDRAVOTNÍHO STAVU : Pro hodnocení aktuálního stavu - ve vztahu k akutní léčbě Pro hodnocení aktuálního stavu - ve vztahu k akutní léčbě Pro srovnávací studie Pro srovnávací studie - výsledky péče - výsledky péče - stanovení standardních postupů - empirických - kauzálních - kauzálních Pro kategorizaci nemocných Pro kategorizaci nemocných - informace pacienta - rodičů - informace pacienta - rodičů - zavedení limitované- bazální péče - zavedení limitované- bazální péče - ukončení léčby

37 SKÓROVACÍ SYSTÉMY DESKRIPTIVNÍ - hodnotí : - závažnost stavu bez závislosti na dg. ( Apache.. ) ( Apache.. ) - závažnost stavu při specifické vazbě na dg. ( Downes, ARDS.. ) ( Downes, ARDS.. ) PROGNOSTICKÉ - hodnotí : - korelaci závažnosti stavu s klinickým výsledkem - dynamické vyhodnocování umožňuje prognózovat přežití ( PRISM score ) přežití ( PRISM score )

38 PRISM SKÓRE Pediatric Risk Mortality Score EFEKTIVNÍ METODA PREDIKCE - vývoje zdravotního stavu pacienta - aktuálního rizika mortality KONSTRUKCE V USA MULTIINSTITUCIONÁLNÍ SBĚR DAT ( PICU univerzitních klinik ) - modifikace např. pro Evropu - nepřesnosti vyplývají z rozdílných : vyplývají z rozdílných : demografických charakteristik - WELLS Jižní Afrika - prokazuje závislost a vztahy k určité populaci demografických charakteristik - WELLS Jižní Afrika - prokazuje závislost a vztahy k určité populaci diferentních klinických obrazů diferentních klinických obrazů

39 VZNIK - z „ PSI ” ( Physiologic Stability Index ) - hypotéza - instabilita fyziologických funkcí odráží riziko mortality a morbidity PSI PRISM PSI PRISM Počet proměnných Počet stupňů Nejdůležitějším kritériem při vývoji PRISM skóre byla validace dat Všechny hodnoty proměnných jsou rutinně měřeny nebo jednoduše dostupné UŽITÍ PRISM score : - predikce mortality - stanovení kvality ošetřovatelské péče - vzájemné porovnání péče na různých pracovištích

40 PRISM score Systolický tlak kojenci - děti skóre ( 76 ) ( mmHg ) >160 >200 6 >160 > < 40 < 50 7 < 40 < 50 7 Diastolický tlak ( mmHg) >110 6 Srdeční akce > 160 > ( P/min ) < 90 < 80 Dýchání ( dechů/min ) > 90 > 70 5 apnoe apnoe apnoe apnoe

41 PaO 2 / FiO < < PaCO 2 ( torr) > 65 5 > 65 5 GCS < 8 6 Zornice deformované nebo dilatované 4 fixované a dilatované 10 fixované a dilatované 10 PTT 1,5 x zvýšené 2 Celkový bilirubin > 3,5 mg/dl 6

42 Kalium (mEq/L) 3,0 - 3,5 1 6,5 - 7,5 6,5 - 7,5 < 3,0 5 < 3,0 5 > 7,5 > 7,5 Kalcium ( mg/dl ) 7,0 - 8,0 2 12,0 - 15,0 12,0 - 15,0 < 7,0 6 < 7,0 6 > 15,0 > 15,0 Glukóza ( mg/dl) < 40 8 < 40 8 > 400 > 400 Bikarbonát ( mEq/L) < 16 3 > 32 > 32

43 PREDIKCE RIZIKA MORTALITY Predikce výsledku - rizika mortality - vychází z finální logistické regresní analýzy : - výsledků PRISM skóre - operačního statu a věku se stanovenými koeficienty. věku se stanovenými koeficienty. r= a. PRISM + b. věk ( měsíce) + c. operační status + d status + d a, b, c = logistické regresní koeficienty pro PRISM,věk a operační status d= konstanta Operační status - operace 1, bez operace O

44 Dětská klinika FN - JIRP Rok DK JIRP úmrtí % , , , ,5 Hospitalizace mimo : - novorozenecké patologie omezeně : - primární příjem traumat - hematoonkologie - hematoonkologie

45 Retrospektivní vyhodnocení PRISM score Soubor 37 dětí přijatých v roce 1999 na JIRP v závažném stavu k resuscitační péči chlapci 28 = 75 % průměrný věk 2 8/12 dívky 9 = 25% 5 9/12 průměrná délka hospitalizace : JIRP ……. 17 dní ( ) DK ……. 26 dní ( )

46 PŘIJETÍ PODLE DIAGNÓZ RESPIRAČNÍ ………… 17 ………… 46 % ( BRPN 6, Aspirace 3, Epiglotitis 2, Laryngitis 2, CFP 2, ARDS 1, NNPH-BPD 1 ) Zevní příčiny ………… 14 ………… 38 % ( KCT 6, Intoxikace 3, Polytrauma 2, Tonutí 2, Týrané 1 ) Onemocnění CNS …. 3 …………. 8 % ( Meningitida, Posthypoxické postižení CNS, m.W.- Hoffmann ) OSTATNÍ ………………….. 3 …………. 8 % ( Morib.adlatus, Dehydratace, Jaterní kóma- metabolické )

47 VÝSLEDKY LÉČBY Úmrtí ………………… 10 x ….……………… 27 % ( 1 x oddálené úmrtí při další hospitalizaci ) Bez následků ………. 22 x …………………. 59 % Apalický sy ………….. 2 x …………………. 5 % Hypoxická léze CNS 1 x …………………. 3 % Laryngotrach.léze 2 x …………………. 5 %

48 ZÁVĚRY O osudu pacientů rozhoduje kvalita a kvantita INZULTU, primární a sekundární léze O osudu pacientů rozhoduje kvalita a kvantita INZULTU, primární a sekundární léze Výsledky péče na JIRP jsou stále více ovlivňovány předchozím zdravotním postižením- novorozenecká patologie Výsledky péče na JIRP jsou stále více ovlivňovány předchozím zdravotním postižením- novorozenecká patologie Prioritami v neodkladné péči jsou : Prioritami v neodkladné péči jsou : - dynamické vyhodnocování aktuálního stavu - dynamické vyhodnocování aktuálního stavu - stabilizace vitálních funkcí ve „ Zlaté hodině „ - stabilizace vitálních funkcí ve „ Zlaté hodině „

49 ZÁVĚRY Se standardizací postupů v neodkladné péči se zvýrazňuje úloha prognostických skórovacích systémů Se standardizací postupů v neodkladné péči se zvýrazňuje úloha prognostických skórovacích systémů - při informaci pacienta a jeho rodiny - při informaci pacienta a jeho rodiny - diskutabilní je jejich využití pro stanovení limitované - bazální léčby – stanovení limitované - bazální léčby – etika kontra ekonomika etika kontra ekonomika - při predikci mortality - při predikci mortality - stanovení kvality péče - stanovení kvality péče - při srovnání péče na různých - při srovnání péče na různých pracovištích pracovištích

50 ZÁVĚRY Vstupní hodnota PRISM skóre u pacientů JIRP je ovlivněna zásahem RZP ( 84% přijetí - 9 nemocných intubováno - prům.PRISM 24) Vstupní hodnota PRISM skóre u pacientů JIRP je ovlivněna zásahem RZP ( 84% přijetí - 9 nemocných intubováno - prům.PRISM 24) Přesto nejvýtěžnější bylo stanovení OI, akce srdeční, paCO2 a frekvence dýchání Přesto nejvýtěžnější bylo stanovení OI, akce srdeční, paCO2 a frekvence dýchání I při výše uvedených limitacích je možno konstatovat, že hodnoty PRISM nad 25 při přijetí predikují vysokou mortalitu či frekvenci hypoxického postižení CNS I při výše uvedených limitacích je možno konstatovat, že hodnoty PRISM nad 25 při přijetí predikují vysokou mortalitu či frekvenci hypoxického postižení CNS Přesto i vysoká vstupní hodnota PRISM není indikací k limitované - bazální léčbě Přesto i vysoká vstupní hodnota PRISM není indikací k limitované - bazální léčbě

51 Popáleniny v dětském věku Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

52 Epidemiologie : 30 – 40% popálených tvoří děti 0 – 15 roků 30 – 40% popálených tvoří děti 0 – 15 roků 2 – 3 % z celkového počtu hospitalizovaných dětí pro chirurgická onemocnění 2 – 3 % z celkového počtu hospitalizovaných dětí pro chirurgická onemocnění 6 – 8 % z celkového počtu hospitalizovaných dětí pro úraz 6 – 8 % z celkového počtu hospitalizovaných dětí pro úraz cca 30 % popálených dětí je hospitalizováno cca 30 % popálených dětí je hospitalizováno až 80 % hospitalizovaných dětí je ve věku do 3 let až 80 % hospitalizovaných dětí je ve věku do 3 let až v 80 % příčin popálenin jde o polití horkými tekutinami – jídlem - polévky až v 80 % příčin popálenin jde o polití horkými tekutinami – jídlem - polévky – nejčastěji čaj, káva – nejčastěji čaj, káva

53 Podle lokalizace a četností : horní končetiny – trup – hlava a krk – dolní končetiny - genitál horní končetiny – trup – hlava a krk – dolní končetiny - genitál asi 1/3 dětí je přijata přímo na specializovaná pracoviště do 2 hod. asi 1/3 dětí je přijata přímo na specializovaná pracoviště do 2 hod. od vzniku termického úrazu od vzniku termického úrazu

54 Trendy a charakteristiky : v posledních letech počty popálených dětí stále stoupají v posledních letech počty popálených dětí stále stoupají pokles mortality a zkrácení doby léčení souvisí především s pokroky resuscitační léčby v akutním stádiu „popáleninové nemoci” pokles mortality a zkrácení doby léčení souvisí především s pokroky resuscitační léčby v akutním stádiu „popáleninové nemoci” zvýšení mortality a morbidity je signifikantní u popálenin nad 30 % povrchu tělního zvýšení mortality a morbidity je signifikantní u popálenin nad 30 % povrchu tělního převažují nejnižší věkové kategorie – batolata ( 1 – 3 ) – odpovědnost mají dospělí převažují nejnižší věkové kategorie – batolata ( 1 – 3 ) – odpovědnost mají dospělí nejčastější jsou opařeniny horní poloviny těla nejčastější jsou opařeniny horní poloviny těla nejzávažnější co do lokalizace jsou popáleniny : hlavy, genitálu, rukou, nohou nejzávažnější co do lokalizace jsou popáleniny : hlavy, genitálu, rukou, nohou - závažné popáleniny – u dětí do 2 let nad 5 % povrchu těla ( zvl. obličej a genitál ) - závažné popáleniny – u dětí do 2 let nad 5 % povrchu těla ( zvl. obličej a genitál )

55 Klasifikace popálenin : - lehké - do 10 % povrchu těla - lehké - do 10 % povrchu těla - střední % povrchu těla - střední % povrchu těla - těžké - nad 15 % povrchu těla - těžké - nad 15 % povrchu těla ( nad 60 % fatální průběh ) ( nad 60 % fatální průběh ) - nad 10 % popáleniny III.st., popáleniny - nad 10 % popáleniny III.st., popáleniny rukou, nohou, očí, uší, perinea rukou, nohou, očí, uší, perinea - popáleniny komplikované inhalačním - popáleniny komplikované inhalačním úrazem, elektrickým.proudem a úrazem, elektrickým.proudem a polytraumatem polytraumatem

56 Podle typu péče : lehké – do 5 % povrchu těla, do 2 % u popálenin III.st., nejsou popáleniny rukou, nohou, III.st., nejsou popáleniny rukou, nohou, obličeje, perinea, bez jiných komplikací obličeje, perinea, bez jiných komplikací AMBULANTNÍ LÉČBA AMBULANTNÍ LÉČBA střední – 5 – 15 % povrchu těla, II-III.st., nejsou popáleny ruky,nohy,obličej, perineum nejsou popáleny ruky,nohy,obličej, perineum mohou být i jiné komplikace mohou být i jiné komplikace HOSPITALIZACE HOSPITALIZACE těžké - větší rozsah než 15 %, více jako 5% III. st., popáleniny obličeje, rukou, nohou, perinea, popáleniny obličeje, rukou, nohou, perinea, komplikace včetně inhalačních popálenin či komplikace včetně inhalačních popálenin či intoxikace CO intoxikace CO HOSPITALIZACE – JIP – KAR HOSPITALIZACE – JIP – KAR

57 Typy popálenin : Typy popálenin : opařeniny opařeniny přímým ohněm přímým ohněm kontaktní kontaktní výbuchem výbuchem chemické chemické elektrickým proudem elektrickým proudem

58 Stupně popálenin : Stupně popálenin : I.stupeń – erytém – povrchové postižení - léze epidermis, bolestivé - nervová epidermis, bolestivé - nervová zakončení nejsou postižena. zakončení nejsou postižena. Doba léčení dní Doba léčení dní II. stupeň - puchýř - doba léčení 14 dní - IIa – postižení epidermis a dermis - IIa – postižení epidermis a dermis - IIb – úplné postižení epidermis a dermis - IIb – úplné postižení epidermis a dermis se zachováním kožních adnex se zachováním kožních adnex III.stupeň - destrukce epidermis,dermis a podkoží – avaskulární koagulační podkoží – avaskulární koagulační nekróza nekróza V léčbě nutná transplantace kůže V léčbě nutná transplantace kůže IV.stupeň – „zuhelnatění“

59 Zvláštnosti dětského věku u popáleninového úrazu : odlišná velikost a vzájemné proporce částí těla - hlava u dětí roky relativně velký povrch - u dětí 0 – 3 roky : tělesná hmotnost …… x menší tělesná hmotnost …… x menší než u dospělého než u dospělého tělesný povrch.… je jen 5 – 7x menší než u dospělého tělesný povrch.… je jen 5 – 7x menší než u dospělého

60 Rozdíly - vodní a solné hospodářství i energetické potřebě u dětí energetické potřebě u dětí - celkové množství tělesné vody – do 1 roku je asi o 1/3 větší než u 15 letých - podle věku se mění poměr ECT : ICT …. do 1 roku 2:1 ECT : ICT …. do 1 roku 2:1 …. 2 roky 1:1 …. 2 roky 1:1 …. 15 roků 1:2 …. 15 roků 1:2 - potřeba vody: rok - potřeba vody: rok ml/kg/den, ml/kg/den, každé 2 roky odečítáme 20 ml/ kg každé 2 roky odečítáme 20 ml/ kg - potřeba energie : 0 – 6 měsíců … - potřeba energie : 0 – 6 měsíců … 4x větší potřeba než v dospělosti 4x větší potřeba než v dospělosti

61 Nezralost imunitního systému - v obraně proti infekci (ranná - sepse..) - při přihojování či rejekci kožního transplantátu - „nezralost” trvá do 2 let - první 3 měsíce věku – uplatňují se transplacentární IgG protilátky od matky - nižší hodnoty komplementu a jeho C3 složky - nižší hodnoty plazmatického Fe, které navíc ovlivňují i hojení popálených ploch

62 Odlišná reaktivita psychická na popáleninovou nemoc - termický úraz je velmi bolestivý - dítě bolesti nerozumí – nedokáže se s ní vypořádat - bolest a neznámé nemocniční prostředí - strach - neurohumorální poplachová reakce ( s vyplavením katecholaminů …) - úzkost - od 3 let – souvisí s abstraktním myšlením - bolest, strach a úzkost – obranné motorické reakce – další ztráty energie

63 - porušení kůže při popáleninovém úrazu - nepříznivé taktilní podněty zvl. v oblasti orální, anorektální a genitální vedou k neuspokojení – frustraci a pocitům narušení tělesní integrity - velká úloha analgetické léčby – tlumení bolesti mírní stupňování neurohumorální poplachové reakce

64 Přednemocniční laická péče a první ošetření : okamžité vyloučení zdroje termického úrazu (odstranění vařící tekutinou nasáklého oblečení …) malé popáleniny ( ruky, nohy ) ochlazujeme tekoucí vodu či ponořením, chladivé obklady ( zmenšení rozsahu popálených ploch akumulovaným teplem, analgetický účinek …cave - vasokonstrikce teplem, analgetický účinek …cave - vasokonstrikce při chlazení rozsáhlých popálenin !!! – prohloubení při chlazení rozsáhlých popálenin !!! – prohloubení úrazového šokového stavu ) úrazového šokového stavu ) vykrytí ploch sterilním materiálem ( vyžehlené pleny, ručník..– nikdy nepřikládat vatu přímo na popálené plochy !!!

65 První lékařská pomoc : - zajištění vitálních funkcí - posouzení rozsahu popáleniny - tabulky podle Lunda-Browdera, modifikované pravidlo „9“ ( u nejmenších dětí opaření hlavy a krku tvoří až 20 % povrchu ) k rozhodnutí o : ( u nejmenších dětí opaření hlavy a krku tvoří až 20 % povrchu ) k rozhodnutí o : - typu péče – ambulantní - hospitalizace - typu péče – ambulantní - hospitalizace - transportu na regionální chirurgické - transportu na regionální chirurgické pracoviště či popáleninové centrum pracoviště či popáleninové centrum - přítomnosti šokové stavu s nutností - přítomnosti šokové stavu s nutností urgentního parenterální přívodu tekutin urgentního parenterální přívodu tekutin

66 - analgetická léčba - zajištění transportu – zajištěného pacienta (!) : vitální funkce, resuscitace oběhu – zajištění přístupu do oběhu vitální funkce, resuscitace oběhu – zajištění přístupu do oběhu - děti s popáleninami do 10% - vyžadují - děti s popáleninami do 10% - vyžadují zajištění periferní žíly zajištění periferní žíly - děti s popáleninami nad 30 % - vyžadují - děti s popáleninami nad 30 % - vyžadují zajištění centrálního žilního katetru zajištění centrálního žilního katetru - děti s popáleninami nad 50% - vyžadují - děti s popáleninami nad 50% - vyžadují zajištění 2 centrálních žilních katetrů zajištění 2 centrálních žilních katetrů

67 Rozhodnutí o rozsahu léčby V rámci I.lékařské pomoci zhodnocení závažnosti termického úrazu a rozhodnutí o další léčbě: Zajištěný transport na pracoviště po předchozí dohodě Ambulantní ošetření Ambulantní ošetření Hospitalizační - odd.dětské chirurgie Hospitalizační - odd.dětské chirurgie - dětská JIRP - dětská JIRP - specializované centrum - specializované centrum

68 Faktory závažnost termického úrazu Mechanismus - opařeniny horkou vodou, vodou, párou, hoření, výbuch, el.proud … Mechanismus - opařeniny horkou vodou, vodou, párou, hoření, výbuch, el.proud … Teplota zdroje a délka expozice Teplota zdroje a délka expozice Možnost inhalačního traumatu Možnost inhalačního traumatu Průchod nebo oblouk při úrazech elektrickým poudem Průchod nebo oblouk při úrazech elektrickým poudem Případná přidružená poranění Případná přidružená poranění Rozsah - zhodnotit dle tabulek Lund - Browder v % těl povrchu, m2, orientačně palmární pravidlo - dlaň plocha je cca 1% povrchu těla Rozsah - zhodnotit dle tabulek Lund - Browder v % těl povrchu, m2, orientačně palmární pravidlo - dlaň plocha je cca 1% povrchu těla

69 Hloubka - v počátečních stádiích se mění a je důležitým faktorem z hlediska léčby a dlouhodobé prognózy Hloubka - v počátečních stádiích se mění a je důležitým faktorem z hlediska léčby a dlouhodobé prognózy Lokalizace - faktor určující nutnost hospitalizace a nutnost specializované chirurgické péče Lokalizace - faktor určující nutnost hospitalizace a nutnost specializované chirurgické péče Věk - rozhoduje o závažnosti Věk - rozhoduje o závažnosti Anamnéza - nedílnou součástí pro zhodnocení popáleninového úrazu dítěte - klasická OA,RA - alergie !, očkování, trvalá medikace ! Anamnéza - nedílnou součástí pro zhodnocení popáleninového úrazu dítěte - klasická OA,RA - alergie !, očkování, trvalá medikace ! - kdy dítě pilo a jedlo, kdy došlo k úrazu, - kdy dítě pilo a jedlo, kdy došlo k úrazu, způsob ošetření a dosavadní léčba … způsob ošetření a dosavadní léčba …

70 Ambulantní péče - Rozsah popálenin do 5%, bez postižení obličeje, rukou, nohou, perinea a genitálu - nejedná-li se o III.st. - Dítě nemá žádné komplikace- vč. sociálních a není-li podezření z CAN ( Child Abuse and Neglect ) - Všechny děti do 15 let odeslat po primárním ošetření PLDD nebo LSPP na spádové chir.pracoviště - Praha, Brno, Ostrava - přímo na popáleninovou stanici

71 Indikace k péči na spec. pracoviště pro léčbu popálenin 0-3 roky - více než 5% II.st. 0-3 roky - více než 5% II.st roků - více než 10% II. st roků - více než 10% II. st roků popáleniny III.st. vždy bez přihlédnutí k rozsahu 0-15 roků popáleniny III.st. vždy bez přihlédnutí k rozsahu Popáleniny závažných lokalizací ( krk, obličej, ruce, nohy, perineum, genitál) Popáleniny závažných lokalizací ( krk, obličej, ruce, nohy, perineum, genitál) Inhalační trauma Inhalační trauma Elektrotrauma Elektrotrauma Chemické a radiační trauma Chemické a radiační trauma Není-li možný neodkladný transport – primární ošetření na spádovém chirurgickém pracovišti a zajištěný transport na centrum do 4 hodin !

72 Zajištění pacienta před transportem Zhodnocení stavu vědomí Zhodnocení stavu vědomí Zajištění volných dýchacích cest - event.intubace a UPV při podezření na inhalační trauma, při hlubokém popálení obličeje, krku a těžkém šokovém stavu u rozsáhlých popálenin Zajištění volných dýchacích cest - event.intubace a UPV při podezření na inhalační trauma, při hlubokém popálení obličeje, krku a těžkém šokovém stavu u rozsáhlých popálenin i.v. přístup - zajištění kvalitního žilního vstupu s možností aplikace potřebného množství tekutin – ev. intraoseální přístup i.v. přístup - zajištění kvalitního žilního vstupu s možností aplikace potřebného množství tekutin – ev. intraoseální přístup (asepticky, pokud možno ne přes popálenou plochu ) (asepticky, pokud možno ne přes popálenou plochu )

73 Zahájení tekutinové resuscitace-ihned! Zahájení tekutinové resuscitace-ihned! Základní kalkulace pro prvních 24 hodin: 2-3 x % popálené plochy x hmotnost + fyziologická denní potřeba = ml tekutin Složení tekutin - plné krystaloidy případně s koloidy ( čerstvě mražená plazma,Biseko…) Pozor na možnost hypoglykémie u malých dětí Rychlost podání tekutin - 1/2 – v 8 hod. druhá polovina v následujících 16 hodinách. Vlastní postup tekutinové náhrady – přísně individuální - snaha dosáhnout oběhové stability, vyrovnanéhio vnitřního prostředí s minimalizací rozvoje popáleninového otoku. Vlastní postup tekutinové náhrady – přísně individuální - snaha dosáhnout oběhové stability, vyrovnanéhio vnitřního prostředí s minimalizací rozvoje popáleninového otoku.

74 Analgosedace Analgetická léčba dle rozsahu popáleniny : - vlastní analgetická léčba popáleniny - při předvazech ( u malých dětí CA) - nekrektomie - fyzikální léčba – kontraktury …. Analgosedace – kombinace: Dormicum - 0,2 mg/kg/dávku + Ketamin lmg/kg/dávku i.v Morphin 0,1-0,2 mg/dávku i.v. Dolsin 0,5 – 1 mg/kg/ dávku i.m. Tramal 1 – 1,5 mg/ kg /dávka Lytická směs - Dolsin, Prothazin, Chlorpromazin Chloralhydrát mg/kg/dávku p.os., p.rectum Paracetamol, Ibuprofen, Aulin …..

75 Další medikace Kortikoidy - jen iniciálně u těžkého šoku a inhalačního traumatu : ve „ zlaté hodině”- Solumedrol do 30mg/ kg/ dávku Kortikoidy - jen iniciálně u těžkého šoku a inhalačního traumatu : ve „ zlaté hodině”- Solumedrol do 30mg/ kg/ dávku ATB - preventivní podáíní se nedoporučuje, podáváme při současném znečistění popálené plochy a inhalačního traumatu ATB - preventivní podáíní se nedoporučuje, podáváme při současném znečistění popálené plochy a inhalačního traumatu Heparinizace - zahájení po definitivním ošetření popálených ploch u popálenin elektrickým proudem ( nebezpečí krvácení z uvolňujících „ cik-cak „ nářezů Heparinizace - zahájení po definitivním ošetření popálených ploch u popálenin elektrickým proudem ( nebezpečí krvácení z uvolňujících „ cik-cak „ nářezů 200 j/ kg/ 24 hodin 200 j/ kg/ 24 hodin

76 Ošetření popálených ploch chlazení – obličej, krk,ruce chlazení – obličej, krk,ruce Sterilní krytí Sterilní krytí

77 Další zajištění Zavedení permanentního katetru Zavedení permanentního katetru - Sledování hodinové diurézy - Včasná reakce na změny vnitřního prostředí - Vždy u popálenin genitálu Zavedení NGS při UPV dle klinického stavu pacienta Zavedení NGS při UPV dle klinického stavu pacienta - Dekomprese akutní dilatace žaludku - Včasné zahájení enterální výživy - Před transportem nic p. os ani NGS vzhledem k nutnosti primárního ošetření a posouzení rozsahu popáleniny

78 Stádia popáleninového traumatu A ) Neodkladné období popáleninového šoku – I. fáze Charakteristika : Charakteristika : změny vnitřního prostředí – vodní, solné a změny vnitřního prostředí – vodní, solné a energetické hospodářství energetické hospodářství změny hematologické změny hematologické změny vitálních funkcí změny vitálních funkcí končí nadbytkem vylučování Na a vody končí nadbytkem vylučování Na a vody

79 a ) Prvořadým úkolem je rozbor vnitřního prostředí a dynamická monitorace : - vitálních funkcí, diurézy a dalších ztrát tělesných tekutin, monitorace hmotnosti - biochemických a hematologických parametrů ( kompletní ionogram, osmolalita sérum moč,urea, jaterní testy, albumin, celkové bílkovina, nutrice, CRP, Astrup, glykémie, kompletní KO ) ( kompletní ionogram, osmolalita sérum moč,urea, jaterní testy, albumin, celkové bílkovina, nutrice, CRP, Astrup, glykémie, kompletní KO ) - hemodynamických parametrů – CŽT, invazívní monitorace TK získání podkladů pro výpočet parenterálního přívodu tekutin získání podkladů pro výpočet parenterálního přívodu tekutin - rozsah popálených ploch – schéma LUND- BROWDER stanovení denní potřeby vody,elektrolytů a energie stanovení denní potřeby vody,elektrolytů a energie

80 b ) Stanovení ztrát tekutin : senzibilní a insenzibilní ztráty – novorozenec až 35 ml/kg/den – novorozenec až 35 ml/kg/den 2 měs. - 1 rok 25 ml/kg/den 2 měs. - 1 rok 25 ml/kg/den starší ml/kg/den ( 400 ml/m2/den ) starší ml/kg/den ( 400 ml/m2/den ) ztráty popálenými plochami – objem tekutin, který je nutno nahradit ( v ml ) - formule podle Parklanda nebo Brooke - formule podle Parklanda nebo Brooke Army Medical Center Army Medical Center = 3 – 4 ml x těl.hmotnost ( kg ) x % = 3 – 4 ml x těl.hmotnost ( kg ) x % popál. plochy ( max. 30 % ) popál. plochy ( max. 30 % ) ( 1/2 krystaloidní roztoky, 1/2 koloidní roztoky – albumin … ( 1/2 krystaloidní roztoky, 1/2 koloidní roztoky – albumin …

81 c) Výpočet množství tekutin pro resuscitaci oběhu v prvních 24 hodinách : !! Bazální potřeba + ztráty popálenými plochami + insenzibilní perspirace !! Bazální potřeba + ztráty popálenými plochami + insenzibilní perspirace 1/2 vypočítaného množství za 8 hodin 1/2 vypočítaného množství za 8 hodin 1/2 vypočítaného množství za dalších 16 hodina 1/2 vypočítaného množství za dalších 16 hodina Bazální potřeba : 1500 ml / m2/ 24 hodin : Bazální potřeba : 1500 ml / m2/ 24 hodin : 4M + 7 4M + 7 Costeffův vorec – povrch těla v m2 = ( M= hmotnost v kg ) M + 90 ( M= hmotnost v kg ) M + 90 Chicoineův vzorec : Chicoineův vzorec : 85 – ( 3 x věk v rocích) x tělesná 85 – ( 3 x věk v rocích) x tělesná hmotnost v kg = ml hmotnost v kg = ml

82 Zrušení přetrvávají vasokonstrikce : - Chlorpromazin 3 – 5mg opakovaně - Chlorpromazin 3 – 5mg opakovaně - Dehydrobenzperidol 0,1 – 0,25mg/kg - Dehydrobenzperidol 0,1 – 0,25mg/kg opakovaně opakovaně

83 POPÁLENINOVÝ ŠOK ( distributivní šok ) I.fáze - neodkladné období - závažnost závisí na věku dítěte : – čím mladší – tím závažnější Pokles efektivně cirkulujícího objemu - únik vody a minerálů poškozenou kůží - únik plazmy přes kapilární stěnu ( vliv histaminu …) - později efekt zvýšeného vylučování PG - vasodilatace v okolí popáleninové rány Sekvestrovaná tekutina - vzniká tzv. „třetí prostor“ - popáleninový edém - 1 % plochy akumuluje v okolí cca 125 ml ECT Expanze ECT až o 1/2 Výsledkem je : HYPOVOLÉMIE

84 Výživa u akutního metabolického stresu Reakce organismu na metabolický stres Hypermetabolismus – stupňování katabolismu – nedostatečná schopnost využít obvyklé zdroje energie příváděné zvnějšku – mobilizace vlastních metabolických zdrojů především bílkovin ( kosterního svalstva )– energetické plýtvání Nemocní, kteří trpí protrahovaným stresem v akutním období popáleninové nemoci : - nízké hladiny albuminu, nízká koncentrace hemoglobinu, hyperglykémie, nereagující na hemoglobinu, hyperglykémie, nereagující na inzulín, tuky jsou metabolisovány minimálně – tendence k jejich ukládání – ztukovatění tkání ! inzulín, tuky jsou metabolisovány minimálně – tendence k jejich ukládání – ztukovatění tkání !

85 - urychlená mobilizace rezervních bílkovin,tuků a glykogenu -rozsah reakce závisí na závažnosti stavu glykogenu -rozsah reakce závisí na závažnosti stavu - zprostředkovaná nepříznivým neurohumorálním stavem, jež představují : - vysoká aktivita sympatiku - vysoká aktivita sympatiku - vysoké hladiny endogenních kortikoidů - vysoké hladiny endogenních kortikoidů - vysoké hladiny glukagonu a rezistence - vysoké hladiny glukagonu a rezistence buněčných membrán k vlivům buněčných membrán k vlivům inzulínu a dalších hormonů inzulínu a dalších hormonů - porucha buněčného metabolismu s nedostatkem energetických rezerv a porušenou funkcí aktivně pracujících membránových procesů - deprese systémů na úrovni cyklického AMP vlivem vysokých hladin prostaglandinů. systémů na úrovni cyklického AMP vlivem vysokých hladin prostaglandinů. - reakce je podporována cytokiny – TNF alfa, IL – výsledkem je degradace bílkovin - reakce je podporována cytokiny – TNF alfa, IL – výsledkem je degradace bílkovin

86 Snížený přívod potravy vede u : Snížený přívod potravy vede u : Zdravého organismus Stresovaného organismus v glykémie v insulinémie ^ inzulinémie v glykémie v insulinémie ^ inzulinémie ^ lipolýzy – MK = zdroj energie v ketogeneze ^ lipolýzy – MK = zdroj energie v ketogeneze ( v játrech z MK ( v játrech z MK ketolátky jako zdroj energie ) ketolátky jako zdroj energie ) _ _ _ _ brzdí se destrukce svalovinydesrukce svaloviny brzdí se destrukce svalovinydesrukce svaloviny a podporuje glukoneogenzu a destrukce bílkovin a podporuje glukoneogenzu a destrukce bílkovin

87 Cíle léčebné výživy : utlumit překotnou mobilizaci energetických a tkáňových rezerv utlumit překotnou mobilizaci energetických a tkáňových rezerv pomocí intenzívní péče a vhodné dodávky živin pomocí intenzívní péče a vhodné dodávky živin měly by se vyrovnat energetické nároky a spotřeba kyslíku se ztrátami měly by se vyrovnat energetické nároky a spotřeba kyslíku se ztrátami omezit hmotnostní úbytek na méně než 10 % původní tělesné hmotnosti omezit hmotnostní úbytek na méně než 10 % původní tělesné hmotnosti preferujeme enterální výživu preferujeme enterální výživu aktuálně je možno využít sledování nepřímé kalorimetrie aktuálně je možno využít sledování nepřímé kalorimetrie

88 Zásady : V hypodynamické fázi metabolického stresu preferujeme léčebné zajištění V hypodynamické fázi metabolického stresu preferujeme léčebné zajištění cirkulace a výživu zahajujeme až po 24 ( - 48 ) hodinách cirkulace a výživu zahajujeme až po 24 ( - 48 ) hodinách - podle glukózové tolerance - podle glukózové tolerance Potřeba energie je zvýšena - Bazální potřeba energie x Fo x Fa Potřeba energie je zvýšena - Bazální potřeba energie x Fo x Fa Fa – faktor aktivity – na lůžku = 1,2 Fo – faktor onemocnění - u popáleniny do 20 % 1 – 1,5 u popáleniny do 20 % 1 – 1,5 20 – 40 % 1,5 -1,85 20 – 40 % 1,5 -1,85 více jako 40 % 1,85 – 2,0 více jako 40 % 1,85 – 2,0 těžká sepse 1,4 – 1,8 těžká sepse 1,4 – 1,8

89 Bazální potřeba energie – zásadní pravidlo : 1000 kcal kcal na každý rok věku 1000 kcal kcal na každý rok věku Novorozenec – nízká por.hmotnost … 120 – 140 kcal / kg/ den Kojenec … 100 – 120 kcal / kg / den rok … 100 kcal / kg / den rok … 90 kcal / kg / den rok … 70 kcal / kg / den rok … 50 kcal / kg / den Není vhodné překračovat přívod energie například zvýšený přívod glukózy vede ke steatóze jater

90 Potřeba bílkovin - při akutním metabol.stresu 1,2 – 1,5 g/kg/den - při akutním metabol.stresu 1,2 – 1,5 g/kg/den - 20 % větvených AMK – současně nutný dostatečný přívod - 20 % větvených AMK – současně nutný dostatečný přívod energie energie - poměr nebílkovinný složek energie k proteinové - poměr nebílkovinný složek energie k proteinové 100 – 150 : – 150 : 1 - rychlost aplikace AMK 0,2 g/kg/ hodinu - rychlost aplikace AMK 0,2 g/kg/ hodinu Potřeba sacharidů 40 – 70 % celkové energetické dodávk ( 7-10 g Glukózy / kg/ den ) Potřeba tuků = koncentrovaná energie 3 g/ kg/ den - aplikace 8 – 12 hodin denně Tuky nepodávat u floridní sepse s hemodynamickými důsledky a akutní respirační insuficience !!! a akutní respirační insuficience !!! Potřeba vitamínů a minerálů – všeobecně zvýšená – důležitost pro hojení vitamíny A,C a Zn

91 Chirurgická léčba Konzervativní – xenotransplantace,aplikace antibakteriálních krémů Konzervativní – xenotransplantace,aplikace antibakteriálních krémů Operační – nekrektomie, autotransplantace Operační – nekrektomie, autotransplantace

92 Zásady lokální léčby a ošetřovatelského plánu: Sterilní postupy !!!! Sterilní postupy !!!! Převazy a veškeré bolestivé výkony – analgosedace, celk. anestezie.. Převazy a veškeré bolestivé výkony – analgosedace, celk. anestezie.. Postupy se liší podle stupně popálenin Postupy se liší podle stupně popálenin - spontánní zhojení - spontánní zhojení - nekrektomie - nekrvavá, krvavá - transplantace – xeno - hetero – auto - nekrektomie - nekrvavá, krvavá - transplantace – xeno - hetero – auto Prevence a léčba komplikací – celkových i místních – infekce – ATB Prevence a léčba komplikací – celkových i místních – infekce – ATB Kompletní monitorace pacienta Kompletní monitorace pacienta Komplexní ošetřovatelská péče – vodní lůžko …. Komplexní ošetřovatelská péče – vodní lůžko …. Psychologická a psychiatrická péče Psychologická a psychiatrická péče Rehabilitační péče – časná, pozdní – následná Rehabilitační péče – časná, pozdní – následná Dispenzarizace – plánování rekonstrukčních výkonů Dispenzarizace – plánování rekonstrukčních výkonů

93 Jaroslav Wiedermann Dětská klinika - JIRP FN Olomouc INTOXIKACE V DĚTSKÉM VĚKU Problém diagnostický a terapeutický

94 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST I. ČR - přijato na JIP/JIRP cca 1000 dětí / rok ČR - přijato na JIP/JIRP cca 1000 dětí / rok pro intoxikaci či suspektní intoxikaci, pro intoxikaci či suspektní intoxikaci, požití = až 20% pacientů JIP / JIRP požití = až 20% pacientů JIP / JIRP asi 10 % intoxikací opravdu vyžaduje asi 10 % intoxikací opravdu vyžaduje intenzívní péči intenzívní péči

95 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST II. TIS-toxikologické informační středisko r.2000 děti: 89 % - náhodné požití 3 % - léčebný omyl - laický 3 % - léčebný omyl - laický 4 % - suicidia 4 % - suicidia 1 % - abusus drog 1 % - abusus drog 0,7 % - léčebný omyl- iatrogenní 0,7 % - léčebný omyl- iatrogenní 2,3 % - ostatní ( požár, havárie..) 2,3 % - ostatní ( požár, havárie..) dospělí : 42 % suicidia 27 % náhoda 27 % náhoda

96 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST III. Incidence : Incidence : roků - náhodné otravy, maximum výskytu roků - náhodné otravy, maximum výskytu roků - minimum výskytu - cca roků - minimum výskytu - cca 5% 5% roků - druhé maximum, léky - koktejly ! Suicidia, demonstrativní suicidia roků - druhé maximum, léky - koktejly ! Suicidia, demonstrativní suicidia

97 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST IV. Incidence a etiologie: rok 17 % - léčebné omyly, rostliny, komerční přípravky komerční přípravky roky 50 % - léky let 20 % - léky starší 13 % - z toho 1% drogy, 4 % suicidia 4 % suicidia Maximum dotazů: červenec, srpen, září 93 % požití 1,6 % inhalace.....

98 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST V. ETIOLOGIE : podle TIS 1. LÉKY : vitamíny, NAF, antihistaminika, NSA, hormonny, kontraceptiva, benzodiazepíny, hypnotika, sedativa,antipyretika, analgetika, antiastmatika, beta blokátory 2. ROSTLINY 3. OBCHODNÍ PŘÍPRAVKY : korozívní látky, pesticidy, organická rozpouštědla, organická rozpouštědla, čistící prostředky, čistící prostředky, kosmetika kosmetika

99 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST VI. Komerční prostředky pro domácnost, čistící prostředky - obsahující : - peroxid vodíku - ulcerace GIT - chlornan sodný - uvolní Cl - dráždění DC - kyseliny,louhy - leptavé účinky - kationaktivní tenzidy - leptavé i celkově toxické účinky toxické účinky

100 INTOXIKACE U DĚTÍ-SOUČASNOST VII. Léčebné omyly : - záměna za expektorancia - éterické oleje - opakované podání léku - oba rodiče... - záměna kapek za ml, lžičky... - záměna čípků... - dítě se léčí samo - denní podávání Kanavitu u novorozence...

101 INTOXIKACE U DĚTÍ-SOUČASNOST VIII. Dotaz na TIS - do l hodiny - u 64 % dětí v době dotazu : 70 % asymptomatických 20 % mírné příznaky 20 % mírné příznaky 0,8 % těžké příznaky 0,8 % těžké příznaky

102 PŘÍZNAKY VEDOUCÍ K DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZE INTOXIKACE Akutní porucha vědomí - spavost Akutní porucha vědomí - spavost Abnormální chování - excitovanost, změna řeči Abnormální chování - excitovanost, změna řeči Křeče - změna svalového napětí Křeče - změna svalového napětí Kardiovaskulární poruchy - arytmie, hypo/hypertenze Kardiovaskulární poruchy - arytmie, hypo/hypertenze Alterace dýchání - respirační tíseň, apnoe, Alterace dýchání - respirační tíseň, apnoe, hypo/hyperventilace hypo/hyperventilace Závažné zvracení eventuálně průjem Závažné zvracení eventuálně průjem Šokový stav nejasného původu Šokový stav nejasného původu Kůže - barva, vpichy, změny sliznice nosu,úst Kůže - barva, vpichy, změny sliznice nosu,úst Metabolická acidóza Metabolická acidóza Poruchy funkce jater a ledvin Poruchy funkce jater a ledvin …. další MULTISYSTÉMOVÉ PORUCHY …. další MULTISYSTÉMOVÉ PORUCHY VŽDY PŘI NEJASNÉ PŘÍČINĚ ZÁVAŽNÉHO STAVU ! ! CAVE INTOXIKACE !

103 TOXIKOLOGICKÝ SCREENING OBECNÉ ZÁVĚRY: s tudie emergentních odd. rutinní toxikologické vyšetření u pacientů s úrazem nezmění bezprostřední péči - je nákladný, nadbytečný rutinní toxikologické vyšetření u pacientů s úrazem nezmění bezprostřední péči - je nákladný, nadbytečný 5-letá studie - u 15% pacientů pozitivní nález 5-letá studie - u 15% pacientů pozitivní nález prakticky u všech souborů intoxikací : prakticky u všech souborů intoxikací : - velká většina otrav bylo „ mild „ - velká většina otrav bylo „ mild „ - 63 % intoxikovaných prošlo emergentním oddělením - 63 % intoxikovaných prošlo emergentním oddělením - 32 % bylo hospitalizováno - z toho 4% JIP - 32 % bylo hospitalizováno - z toho 4% JIP - 94 % bylo propuštěno do 24 hodin - 94 % bylo propuštěno do 24 hodin Hlavní skupiny : alkohol, medikamenty,chemické produkty, pesticidy, ostatní chemické produkty pesticidy, ostatní chemické produkty ( 2/3 alkohol … 1/4 benzodiazepíny ) ( 2/3 alkohol … 1/4 benzodiazepíny )

104 ZÁKLADNÍ DIAGNOSTICKÝ A LÉČEBNÝ POSTUP VČASNÁ DIAGNOSTIKA VČASNÁ DIAGNOSTIKA. ** _. ** _ není antidotum >. ** _. ** _ < necharakteristické příznaky. ** _. ** _. ** _ < neúplné anamnestické údaje. ** _ < neúplné anamnestické údaje. ** _. ** _ dávka je velká >. ** _. ** _ < nedostatečné laboratorně-. **_ diagnostické možnosti. **_ diagnostické možnosti ÚSPĚŠNÁ LÉČBA ÚSPĚŠNÁ LÉČBA

105 PÉČE O INTOXIKOVANÉHO STABILIZACE VITÁLNÍCH FUNKCÍ STABILIZACE VITÁLNÍCH FUNKCÍ ¦ KOMPLETNÍ DIAGNOSTIKA KOMPLETNÍ DIAGNOSTIKA ¦ Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní-toxikologické vyšetření DIAGNÓZA INTOXIKACE DIAGNÓZA INTOXIKACE ABSORPCE KONTINUÁLNÍ ELIMINACE ANTIDOTUM TOXINU MONITORING TOXINU TOXINU MONITORING TOXINU AKTUÁLNÍ VYHODNOCOVÁNÍ STAVU AKTUÁLNÍ VYHODNOCOVÁNÍ STAVU ¦ PODPŮRNÁ LÉČBA PODPŮRNÁ LÉČBA

106 HODNOCENÍ KLASICKÝCH METOD DEKONTAMINACE GIT Limitující faktor - čas - 60 minut Výplach žaludku : eliminace 30% toxické látky ze žaludku, potom prudký pokles účinnosti eliminace 30% toxické látky ze žaludku, potom prudký pokles účinnosti sondou aplikujeme aktivní uhlí sondou aplikujeme aktivní uhlí 3% komplikací - aspirace,hypoxie,arytmie, 3% komplikací - aspirace,hypoxie,arytmie, laryngospasmus,trauma... laryngospasmus,trauma... Kontraindikace: porucha vědomí,korozivní látky... Kontraindikace: porucha vědomí,korozivní látky... Po delší době : léky s anticholinergickým účinkem Po delší době : léky s anticholinergickým účinkem ( neuroleptika, antidepresiva..) ( neuroleptika, antidepresiva..) houby, durman, rulík houby, durman, rulík „ cost - benefit „ „ cost - benefit „

107 HODNOCENÍ KLASICKÝCH METOD DEKONTAMINACE GIT Limitující faktor - čas - 60 minut Ipeka : eliminace zvracením až 33 % - potom prudký pokles účinnosti eliminace zvracením až 33 % - potom prudký pokles účinnosti většinou přijetí cca 2-3 hodiny po požití většinou přijetí cca 2-3 hodiny po požití komplikace - aspirace.... komplikace - aspirace.... Při hospitalizaci NE ! - přednemocniční péče ? Při hospitalizaci NE ! - přednemocniční péče ?

108 HODNOCENÍ KLASICKÝCH METOD DEKONTAMINACE GIT Limitujicí faktor - čas - 60 minut Aktivní uhlí : ,5 - 2 g / kg hmotnosti do 1 hodiny snížení absorpce 80-90% do 1 hodiny snížení absorpce 80-90% toxická látka musí být absorbovatelná aktivním uhlím toxická látka musí být absorbovatelná aktivním uhlím ( ACP,digoxin,diazepam,barbituráty,teophyllin ) ( ACP,digoxin,diazepam,barbituráty,teophyllin ) opakované aplikace - „ gastroenterální dialýza“ opakované aplikace - „ gastroenterální dialýza“ nepodávat u špatně adsorbovatelných látek : nepodávat u špatně adsorbovatelných látek : alkohol, Fe, težké kovy, petrolej alkohol, Fe, težké kovy, petrolej - nejefektivnější eliminační metoda - - nejefektivnější eliminační metoda -

109 GASTROINTESTINÁLNÍ DIALÝZA Opakovaná aplikace aktivního uhlí -zkracuje biologický poločas látek (theophyllin,digoxin,TCA) - zvyšuje nerenální clearanci: - přerušením enterohepatální či enterogastrické recirkulace - přerušením enterohepatální či enterogastrické recirkulace - účinnou absorpcí látky v GIT se zvyšuje její difúze ze systémové cirkulace přes sliznici do střevního lumen - účinnou absorpcí látky v GIT se zvyšuje její difúze ze systémové cirkulace přes sliznici do střevního lumen -provedení … 5-10g aktivního uhlí á 4-8 hod. p.os.ev.NGS -komplikace - obstipace ?? - současně podáváme laxantia !

110 STŘEVNÍ LAVÁŽ „WHOLE BOWEL IRRIGATION“ Eliminační metoda redukující dostupnost toxické látky po průchodu žaludkem Eliminační metoda redukující dostupnost toxické látky po průchodu žaludkem popisované snížení dostupnosti - až 70% popisované snížení dostupnosti - až 70% indikována u toxických látek, neovlivnitelných aktivním uhlím ( ionty..) indikována u toxických látek, neovlivnitelných aktivním uhlím ( ionty..) na rozdíl od gastrické laváže příznivý efekt i po l hodině po požití ( depotní léky..) na rozdíl od gastrické laváže příznivý efekt i po l hodině po požití ( depotní léky..) Provedení : Tuncer,R.- Ann.Med.Sci 2000, 9/1 Provedení : Tuncer,R.- Ann.Med.Sci 2000, 9/1 izotonický roztok ( Ringer ) - FORTRANS - je aplikován rychlostí 25 (-40)ml/kg/hod. NGS do žaludku - až z konečníku odchází čirá tekutina izotonický roztok ( Ringer ) - FORTRANS - je aplikován rychlostí 25 (-40)ml/kg/hod. NGS do žaludku - až z konečníku odchází čirá tekutina Monitorace:VF,hmotnost,ionogram,urea,HMK Monitorace:VF,hmotnost,ionogram,urea,HMK Výsledky: 91,8% vyhovující účinek-7,8% dostatečný-0,4% špatný Výsledky: 91,8% vyhovující účinek-7,8% dostatečný-0,4% špatný Komplikace : diskomfort při distenzi břicha 10%, nausea/zvracení 7,8% Komplikace : diskomfort při distenzi břicha 10%, nausea/zvracení 7,8%

111 DIAGNOSTICKO - TERAPEUTICKÝ ALGORITMUS Iniciální klinické vyhodnocení a stabilizace pacienta - zajištění vitálních funkcí - schéma - zajištění vitálních funkcí - schéma - léčba život ohrožujících stavů - léčba život ohrožujících stavů Odhalení toxického syndromu a identifikace příčinné toxické látky s využitím všech laboratorních možností

112 Dekontaminace organismu s využitím všech dostupných metod a ovlivnění působení toxinu dostupných metod a ovlivnění působení toxinu - eliminace a snížení absorpce toxických látek - znalosti kinetiky - primární - výplach,střevní laváž, gastrointestinální dialýza... - sekundární - forsírovaná diuréza + ostatní eliminace - vazba toxinu - neutralizace - antidota ( limitované množství antidot, podání by nemělo být odsunováno do jiných fází, nová - fomepizol …) podání by nemělo být odsunováno do jiných fází, nová - fomepizol …) Podpůrná opatření podmínky pro uplatnění léčby - specifické i nespecifické podmínky pro uplatnění léčby - specifické i nespecifické sledování a úprava vnitřního prostředí- bilance tekutin.,SaO 2,TK… sledování a úprava vnitřního prostředí- bilance tekutin.,SaO 2,TK… péče o výživu, vyprazdňování... kůži, oči.... péče o výživu, vyprazdňování... kůži, oči.... ochrana před infekcí-screening, minimalizace invazívních postupů, ochrana před infekcí-screening, minimalizace invazívních postupů, léčba infekčních komplikací léčba infekčních komplikací

113 ELIMINACE SEKUNDÁRNÍ Forsírovaná diuréza: Forsírovaná diuréza: zátěž tekutinami u dialyzovatelných toxických látek zátěž tekutinami u dialyzovatelných toxických látek ml/kg/hod. i.v. izotonického roztoku ml/kg/hod. i.v. izotonického roztoku nutnost vstupního vyšetření vnitřního prostředí s následnou bilancí tekutin, monitorováním ionogramu a glykémie nutnost vstupního vyšetření vnitřního prostředí s následnou bilancí tekutin, monitorováním ionogramu a glykémie pokud není bilance do 2 hodin vyrovnaná - podpora Furosemidem pokud není bilance do 2 hodin vyrovnaná - podpora Furosemidem

114 ELIMINACE SEKUNDÁRNÍ Mimotělní eliminační metody : hemoperfúze - barbituráty, theophyllin, carbamazepin hemoperfúze - barbituráty, theophyllin, carbamazepin hemodialýza - salicyláty, barbituráty hemodialýza - salicyláty, barbituráty hemofiltrace hemofiltrace

115 ANTIDOTA Včasnost podání ! opiáty, alkohol - naloxon benzodiazepiny - flumazenil paracetamol - acetylcystein blokátory Ca kanálů - CaCl 2 betablokátory - glukagon etylenglykol - etanol, fomepizol organofosfáty - atropin deriváty sulfonylmočoviny – octreotid Cyklická antidepresíva - fysostigmin

116 STABILIZACE VITÁLNÍCH FUNKCÍ PRISM SCORE AKTUÁLNÍ VYHODNOCOVÁNÍ STAVU AKTUÁLNÍ VYHODNOCOVÁNÍ STAVU KPCR ( GCS ) RESPIRACE - UPV ( RI,GCS - 9 a méně ) CIRKULACE - volumoterapie, inotropní podpora myokardu (hypotenze,dehydratace) myokardu (hypotenze,dehydratace) VĚDOMÍ - prevence hypoxie ( křeče )

117 PRIMÁRNÍ TERAPEUTICKÁ OPATŘENÍ O2... ANTIKONVULZÍVA.... ŽILNÍ LINKA O2... ANTIKONVULZÍVA.... ŽILNÍ LINKA.. Diuréza ml/hod... Diuréza ml/hod... Katetr - vnitřní prostředí.. Katetr - vnitřní prostředí.. ANTIDOTUM... ANTIDOTUM Inhalačně Diazepam Volumoterapie ml/kg ml/kg.. Anexate... Anexate.. Gardenal.. Gardenal. Glukóza Glukóza UPV. Naloxon 2-4ml/kg 20% UPV. Naloxon 2-4ml/kg 20%. Epanutin. Epanutin KOMLEXNÍ RESUSCITAČNÍ PÉČE KOMLEXNÍ RESUSCITAČNÍ PÉČE

118 PREVENCE INTOXIKACÍ -EBM- Závěry studií I. dramatický pokles mortality na intoxikace od 60.let dramatický pokles mortality na intoxikace od 60.let - zabezpečovací závěry lékovek - zabezpečovací závěry lékovek - intenzifikace všeobecné edukace - intenzifikace všeobecné edukace - zřizování toxikologických center - zřizování toxikologických center trvá významné riziko poškození zdraví u dětí mladších 6 let v důsledku intoxikací trvá významné riziko poškození zdraví u dětí mladších 6 let v důsledku intoxikací

119 PREVENCE V PRIMÁRNÍ PÉČI - EBM- Závěry studií II bezpečné uložení rizikových produktů bezpečné uložení rizikových produktů využití uzamykatelných schránek využití uzamykatelných schránek při intoxikaci - první pomoc dle standardních postupů při intoxikaci - první pomoc dle standardních postupů Ve všech případech : Kvalita důkazu : I Doporučení : A Dle EBM: nedoporučeno rutinní domácí použití IPEKY, i když v některých studiích potvrzena efektivnost jejího podání nedoporučeno rutinní domácí použití IPEKY, i když v některých studiích potvrzena efektivnost jejího podání

120 Studium všech procesů ( v čase ), které studují osud léku ( toxické látky ) v organismu: Studium všech procesů ( v čase ), které studují osud léku ( toxické látky ) v organismu: absorbce - distribuce - metabolismus - exkrece absorbce - distribuce - metabolismus - exkrece Podávání léků a hlavně odpověd na ně je ovlivněna řadou faktorů -věk,růst… změna farmakokinetiky = změněná odpověď tkání Podávání léků a hlavně odpověd na ně je ovlivněna řadou faktorů -věk,růst… změna farmakokinetiky = změněná odpověď tkáníTOXIKOKINETIKA - při masívní ingesci se mohou léky ( toxické látky) chovat v organismu odlišně od norm. farmakokinetických vzorců organismu odlišně od norm. farmakokinetických vzorců - přesto lze základní principy farmakokinetiky využít při léčbě akutně intoxikovaných léčbě akutně intoxikovaných FARMAKOKINETIKA

121 FARMAKOKINETIKA-TOXIKOKINETIKA - pomoc v predikci potřeby intervence ke zvětšení exkrece toxické látky- aby byla efektivní exkrece toxické látky- aby byla efektivní - všechny používané způsoby- FD,SL,GD,DIA,HMP předpokládají signifikantní hladinu v krvi předpokládají signifikantní hladinu v krvi Limitace : Vazba na orgány s vysokým obsahem tuků - až 95% - lze tedy „ očistit“ jen 5% látky z krve - málo ke změně klinického průběhu otravy

122 Farmakokinetika- resp.toxikokinetika zavádí pojem OBJEM DISTRIBUCE = hypotetický objem tělesné tekutiny potřebné k rozpuštění celkového tělesné tekutiny potřebné k rozpuštění celkového množství látky ve stejné koncentraci nalezené v krvi množství látky ve stejné koncentraci nalezené v krvi Platí: nižší množství nalezené v krvi = vyšší objem distribuce Platí: nižší množství nalezené v krvi = vyšší objem distribuce U intoxikace látkou s nižším objemem distribuce - tedy větším množstvím látky v krvi - mají pravděpodobně lepší výsledky „ očišťovací metody “-další endogenní vlivy - clearance - vazba na proteiny U intoxikace látkou s nižším objemem distribuce - tedy větším množstvím látky v krvi - mají pravděpodobně lepší výsledky „ očišťovací metody “-další endogenní vlivy - clearance - vazba na proteiny OBJEM DISTRIBUCE PRO URČITOU LÁTKU farmakologické - toxikologické texty OBJEM DISTRIBUCE PRO URČITOU LÁTKU farmakologické - toxikologické texty

123 PROLONGOVANÉ SYMPTOMY - příznaky intoxikace trvají déle než předpokládáme - principy toxikokinetiky ! předpokládáme - principy toxikokinetiky ! - velká množství absorbované látky saturují metabolické procesy- katabolismus a exkrece toxické látky === > poločas vylučování se prodlužuje na rozdíl od terapeutických dávek

124 Typická látka s prolongovanými symptomy - phenytoin Teoreticky lze predikovat modely trvání toxicity - vedle empirických znalostí !!! Praktické limitace : …… specifita pacienta - rychlost ingesce - ileosní stav … hyperperistaltika - kvalita distribuce - aktuální stav oběhu …. - endogenní clearance- aktuální stav ledvin - vazba na endogenní bílkoviny - stav výživy - kvalita orgánových funkcí - rozvoj sy MOS

125 Z Á V Ě R frekvence závažných intoxikací není velká frekvence závažných intoxikací není velká musíme však vždy počítat s prolongovaným a závažným průběhem intoxikace vzhledem ke špatně detekovatelnému rozsahu ingesce toxické látky musíme však vždy počítat s prolongovaným a závažným průběhem intoxikace vzhledem ke špatně detekovatelnému rozsahu ingesce toxické látky doporučení toxikologických center vycházejí nebo by měly vycházet kromě empirických zkušeností také z farmako- toxikokinetických studií doporučení toxikologických center vycházejí nebo by měly vycházet kromě empirických zkušeností také z farmako- toxikokinetických studií

126 Kazuistika : NO :2 leté děvčátko, překlad pro poruchu vědomí, k vyloučení DMP RA : bratr +4 roky st. epilepticus, sestra + l6 dní - pneumonie OA : III. fyziol.grav.,40.týden, SC, nekříšená, 3460 g/ 50 cm, vyšetření vzhledem k RA na DMP- 3 metyl- 3- hydroxyglutarovou acidurii- nepotvrzena - norm. PMV. hydroxyglutarovou acidurii- nepotvrzena - norm. PMV. Den před přijetím propuštěna z 3 denní hospitalizace pro CC. Při přijetí na DO okr. nemocnice: T 38 st. C, malátná, spavá, zvracela Laktacidémie - 4,1 mmol/l - glykémie 3,0 mmol/l - metabolická alkalóza

127 Při transportu na DK - prohlubující se porucha vědomí, podchlazení 34,5 st, tachykardie - hypotenze - syst TK 70 torr, Na 128, K 3,2, glykémie 2,9 mmol/l hypotenze - syst TK 70 torr, Na 128, K 3,2, glykémie 2,9 mmol/l - ostatní biochemická,koagulační,hematologická a metabolická vyšetření byla negativní a nesvědčila pro akutní krizi při DMP byla negativní a nesvědčila pro akutní krizi při DMP - CT negat., LP - likvor negat. - UPV - krystaloidy - infúze katecholaminů Odběr žaludečního vzorku k toxikologické analýze Za 8 hodin - glykémie 1,6 mmol/l.- při přívodu Glukózy 0,25 g/kg/hod ----0,5 g/kg/hod. Překvapivý výsledek toxikologické analýzy : nitrendipin, prazosin,diazepam nitrendipin, prazosin,diazepam Opakovaná anamnéza : připustili u prarodičů volný přístup k lékům, dědeček užívá Lusopress,Deprazolin a Glucobene

128 Hormonální vyšetření : kortisol - normální hodnoty vyšší hladina inzulín - 68,7mIU/l vyšší hladina C-peptidu > 10ng/ml vyšší hladina STH ( 36 ng/ml ) Průkaz sulfonylmočoviny : toxikologie nedělá a ani v zamrazené moči nikdo nevyšetřuje moči nikdo nevyšetřuje Klinický průběh - hodnoty glykémií a hodnoty hormonů spolu s doplněním anamnézy a výsledkem toxikologické analýzy - ukazuje na velmi pravděpodobnou intoxikaci antihypertenzívy a antidiabetikem, i když primárně přijatá pro susp. na DMP- stav po úraze hlavy. susp. na DMP- stav po úraze hlavy. Ukončení UPV po 56 hodinách - v dalším průběhu ještě zvracení, třesy končetin,úzkostná s nepřiměřenou reakcí na okolí. Po antiemeticích a anxiolyticích normalizace stavu. Po antiemeticích a anxiolyticích normalizace stavu.

129 GLUKOBENE /glibenclamid/ - derivát sulfonylmočoviny II.generace - derivát sulfonylmočoviny II.generace - perorální antidiabetikum - zvyšuje sekreci inzulinu z B buněk pankreatu. - perorální antidiabetikum - zvyšuje sekreci inzulinu z B buněk pankreatu. Vazba sulfonylmočoviny na receptor B buněk pankreatu a tím snížení prostupnosti ATP-dependentních kaliových kanálů. prostupnosti ATP-dependentních kaliových kanálů. Inhibice K+ kanálu s depolarizací membrány vede k otevření Ca++ kanálů. Vzestup volných Ca++ umožní exocytózu a uvolnění kanálů. Vzestup volných Ca++ umožní exocytózu a uvolnění inzulínu ze sekrečních granulí Intoxikace : - exogenní hyperinzulinismus - hypoglykémie - až 48 hodin - hlad, pocení, bledost, třes, zmatenost, poruchy vědomí,křeče, zvracení - metabolická acidóza, hyponatremie, hypokalemie

130 Terapie : - infúze 5-20% Glukózy (držet glykémii více než 4,4 mmol /l ) OCTREOTID - analog somatostatinu : inhibicí Ca kanálu snižuje množství Ca++ v buňkách, dávka : 15ng/kg/min DIAZOXID - nediuretické benzothiazinové antihypertenzívum - otvírá ATP- dependentní K+ kanál a hyperpolarizací buň. membrány inhibuje také Ca kanál 1- 3 mg/kg/ 6 hod. buň. membrány inhibuje také Ca kanál 1- 3 mg/kg/ 6 hod. - glukagon nepomáhá - kortikoidy sporný účinek - výplach žaludku, gastrointestinální dialýza hemodialýza neúčinná neúčinná - hemoperfúze sporná

131 Toxikologická centra v USA : -- u dětí do 6 let poměrně častá intoxikace léky s deriváty sulfonylmočoviny -- hypoglykémie cca u 30 % -- část dětí léčena glukózou i.v. v monoterapii část v kombinaci s látkami snižujícími sekreci inzulinu část v kombinaci s látkami snižujícími sekreci inzulinu

132 NÁMĚT PRO DISKUZI Během cca 1/2 roku je dítě přijato na spádové dětské oddělení v těžkém stavu a zmírá běhěm hodiny. Prokázána „koktejlová intoxikace“ Matka - hospitalizována na psychiatrickém oddělení - sy Műnchhausen by proxy ???

133 INTOXIKACE U DĚTÍ - SOUČASNOST Drogy s převážně sedativním účinkem Drogy s převážně sedativním účinkem (alkohol, benzodiazepíny, barbituráty …) (alkohol, benzodiazepíny, barbituráty …) drogy s převážně psychostimulačním účinkem ( kokain, crack, amfetamíny- pervitin, extáze ) drogy s převážně psychostimulačním účinkem ( kokain, crack, amfetamíny- pervitin, extáze ) opiáty ( heroin, kodein,morfin,braun..) opiáty ( heroin, kodein,morfin,braun..) drogy s převážně halucinogenním účinkem ( LSD,lysohlávka, marihuana ) drogy s převážně halucinogenním účinkem ( LSD,lysohlávka, marihuana )

134 INTOXIKACE ALKOHOLEM Nejrozšířenější droga, volně dostupná, děti jsou citlivější, protoplasmatický jed, 1 g alkoholu zničí 100 neuronů. Požití alkoholu > uvolnění serotoninu ( euforie, zvýšená aktivita vč. sexuální ), po rychlém odbourání > deprese !! Letální dávka pro dítě 3 g/kg = 4 ml čistého alkoholu/ kg ( l ml 96 % alkoholu = 0,8 g )

135 INTOXIKACE ALKOHOLEM 1. Stádium euforie do 0,5 promile 2. Stádium hypnotické 0,5 - 1 promile 3. Stadium narkotické promile 4. Stádium asfyktické nad 2 promile = GCS < 7b.,areflexie,extenční držení končetin, trismus, křeče - oběhový kolaps, poruchy dechové - apnoe, smrt zástavou dechu ( aspirace, podchlazení )

136 INTOXIKACE ALKOHOLEM Laboratorní nálezy : toxikologické vyšetření hladiny alkoholu toxikologické vyšetření hladiny alkoholu biochemie - hlídat hypoglykémii, iontovou biochemie - hlídat hypoglykémii, iontovou dysbalanci, osmolalitu, ABR- dysbalanci…metabolická i respirační acidóza

137 INTOXIKACE ALKOHOLEM Výplach žaludku není vhodný- aspirace ! Výplach žaludku není vhodný- aspirace ! forsírovaná diuréza není účinná forsírovaná diuréza není účinná vždy hospitalizujeme při příznacích vždy hospitalizujeme při příznacích 3. narkotického stádia 3. narkotického stádia - porucha koordinace a rovnováha, diplopie, mióza, porucha řeči, porucha vědomí, studená vlhká kůže, hypoglyk., poruchy dechové a oběhové, retrográdní amnézie … CAVE - častá kombinace s léky a marihuanou !!! CAVE - častá kombinace s léky a marihuanou !!!

138 INTOXIKACE ALKOHOLEM 1. Stabilizovaná poloha, teplo 2. I.v. vstup, infúze glukózy (+molární solné ) 3. Monitorace vitálních funkcí,biochemie 4. Naloxon ( Intrenon ) i.v.- event. i.m.,s.c. 0,01 mg/kg/dávku 0,01 mg/kg/dávku 5. Možná hemodialýza ( od 3 promile )

139 Stavy vedoucí k poruchám vnitřního prostředí Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

140 Faktory ovlivňující vnitřní prostředí Vodní, elektrolytová a acidobazická rovnováha Vodní, elektrolytová a acidobazická rovnováha VODNÍ - intravazální (hypovolémie, hypervolémie) ECT : ICT 2:1 do 1 roku ECT : ICT 2:1 do 1 roku - extracelulární 1:1 2 roky - extracelulární 1:1 2 roky - intacelulární 1:2 15 roků - intacelulární 1:2 15 roků (dehydratace, hyperhydratace ) (dehydratace, hyperhydratace ) Za změny odpovídá především NATRIOVÉ hospodářství Hypovolémie - klasické příčiny - dehydratace hypo-iso-hyper hypo-iso-hyper Hypervolémie - zvýšený intravaskulární objem je regulován vždy ledvinami - omezení funkce ledvin, SS, iatrogenní přívod iatrogenní přívod Sekvestrace tekutin - tekutina je exkludována z efektivní cirkulace - popáleninový otok, ileózní stav..

141 ELEKTROLYTOVÉ - vedle Na+jde především o KALIOVÉ hospodářství a KALCIOVÉ hospodářství ACIDOBAZICKÉ - acidóza, alkalóza respirační, metabolická respirační, metabolická Hematologické faktory Hematologické faktory polyglobulie - viskozita polyglobulie - viskozita anemie - hypoxie anemie - hypoxie Dysproteinémie - onkotický tlak – albumin ! Dysproteinémie - onkotický tlak – albumin ! otoky otoky „Patologické příměsi krve” - odraz v „Patologické příměsi krve” - odraz v osmolalitě osmolalitě intoxikace - exogenní – alkohol, methemoglobin … intoxikace - exogenní – alkohol, methemoglobin … - endogenní – hyperglykémie, urémie … - endogenní – hyperglykémie, urémie …

142 Toxémie - exotoxiny - stafylokokový, cholerový … - endotoxiny - G - infekce - endotoxiny - G - infekce - spouští imunologickou kaskádu s rozvojem - spouští imunologickou kaskádu s rozvojem endotoxinového šoku - kapilaropatie - MOS endotoxinového šoku - kapilaropatie - MOS Obecně - alergeny, toxiny - se podílí na změně permeability kapilár permeability kapilár pankreatitis, peritonitis – „capillary leak” … pankreatitis, peritonitis – „capillary leak” …

143 Klinický obraz signalizující dysbalance vnitřního prostředí Polymorfní - nespecifické iniciálně - specifické v dalším průběhu - specifické v dalším průběhu Únavnost - změny reaktibility Poruchy chování - excitabilita - lethargie Poruchy vědomí - GCS Poruchy neurologické - parestézie - změny tonu - záškuby, křeče U starších dětí i subjektivní –”mrazení”, žízeň, poruchy vidění …..

144 Jasné příznaky: „ šokový habitus”, „ facies Hippocratica”, acidotické změny sliznic … Poruchy ventilace - acidotické dýchání, dyspnoe, tachypnoe, hyperpnoe, periodické dýchání a apnoe finálně při edému mozku.. dyspnoe, tachypnoe, hyperpnoe, periodické dýchání a apnoe finálně při edému mozku.. Foetor - acetonemický, hepatální, uremický, specifický při intoxikacích - alkohol… specifický při intoxikacích - alkohol… Poruchy oběhu - tachykardie ( kompenzační mechanismus), bradykardie( selhání oběhu), změny tlaku - hypotenze … kolaps mechanismus), bradykardie( selhání oběhu), změny tlaku - hypotenze … kolaps akrocyanóza, mramorovaná kůže - kojenci ! akrocyanóza, mramorovaná kůže - kojenci ! PATOLOGICKÝ KAPILÁRNÍ NÁVRAT !! PATOLOGICKÝ KAPILÁRNÍ NÁVRAT !!

145 Poruchy kožní a slizniční - klasické známky dehydratace - turgor, vlhkost sliznic, produkce slz, posouzení VF, diference mezi periferní a centrální teplotou, podchlazení, hyperpyrexie produkce slz, posouzení VF, diference mezi periferní a centrální teplotou, podchlazení, hyperpyrexie anemizace, cyanóza, subicterus anemizace, cyanóza, subicterus Distenze břicha- ileus-paralytický-obstrukční Diuréza - 0,5 ml/kg/hod. - hustota (koncentrovaná - zbarvení ) Poruchy stolice - průjem - predikuje poruchy vnitřního prostředí - z ácpa - důsledkem dehydratace

146 Hormonální dysregulace Thyreopatie - hypo-hyper Thyreopatie - hypo-hyper Patologie nadledvinek - kůra - GK-MK Patologie nadledvinek - kůra - GK-MK akutní adrenální insuficience akutní adrenální insuficience - krvácení - W-F sy, septické (?)-vyčerpání ? - krvácení - W-F sy, septické (?)-vyčerpání ? Hypofýza - ADH Hypofýza - ADH - diabetes insipidus ( ocultus - kojenci ) - diabetes insipidus ( ocultus - kojenci ) - diabetes insipidus nefrogenes - diabetes insipidus nefrogenes SIADH - hypervolemický, hypoosmolární stav s hyponatrémií a sníženou diurézou - trauma, infekce CNS, onkologie …

147 Klasické příčiny Zvracení Zvracení Průjmové onemocnění Průjmové onemocnění Poruchy příjmu tekutin - pitný režim Poruchy příjmu tekutin - pitný režim - psychogenní - psychogenní Závažné krvácení Závažné krvácení Hyperpyrexie s pocením Hyperpyrexie s pocením

148 Méně obvyklé příčiny Intoxikace - diuretiky, adiuretin… Intoxikace - diuretiky, adiuretin… Úpal- přehřátí s hyperpyrexií – zvracení, pocení Úpal- přehřátí s hyperpyrexií – zvracení, pocení Úžeh - sluneční expozice - s latencí - zvracení Úžeh - sluneční expozice - s latencí - zvracení Podchlazení Podchlazení Abúsus laxancií - sy Munchhausen by proxy - týrané dítě Abúsus laxancií - sy Munchhausen by proxy - týrané dítě - ztráty K+ - imituje stav po kolektomii ! - ztráty K+ - imituje stav po kolektomii !

149 Farmakoterapie a zvláštnosti dětského věku Velký tělesný povrch Velký tělesný povrch Více tekutin, více ECT, labilita ECT Více tekutin, více ECT, labilita ECT Velká potřeba energie, malá energetická rezerva Velká potřeba energie, malá energetická rezerva Nezralost jater, ledvin Nezralost jater, ledvin Anatomické a fysiologické vývojové odchylky Anatomické a fysiologické vývojové odchylky Vývoj psychický a příjem léků Vývoj psychický a příjem léků

150 Léky k neodkladné resuscitaci  ADRENALIN 0,01mg/kg i.v.,i.o - novor. až 0,03mg)…i.t. 0,1 mg (novor. 0,3mg), opakovat za 3 min, dávka i.v. a i.o. 0,1mg/kg NaHCO3 4,2% 1 ml = 0,5 mmol NaHCO3 4,2% 1 ml = 0,5 mmol 1mmol/kg i.v.,i.o v pomalé infúzi při doložené metabolické acidose s pH < 7,1 nebo po 10.min neúspěšné resuscitace 1mmol/kg i.v.,i.o v pomalé infúzi při doložené metabolické acidose s pH < 7,1 nebo po 10.min neúspěšné resuscitace VÁPNÍK jako CaCl2 10%, 0,2ml/kg = 0,2mmol, jen při významné hypokalcémii před zahájením resuscitace nebo při intoxikaci kaliem se zástavou oběhu VÁPNÍK jako CaCl2 10%, 0,2ml/kg = 0,2mmol, jen při významné hypokalcémii před zahájením resuscitace nebo při intoxikaci kaliem se zástavou oběhu VASOPRESIN 50 IU pro dosi i.v. spolu s adrenalinem při neúspěšné defibrilaci VASOPRESIN 50 IU pro dosi i.v. spolu s adrenalinem při neúspěšné defibrilaci

151 Terapeutický postup při křečích OXYGENOTERAPIE OXYGENOTERAPIE Hypoglykémie GLUKÓZA i.v. 0,5g/kg. Hypoglykémie GLUKÓZA i.v. 0,5g/kg. Tetanie VÁPNÍK i.v. CaCl2 10% Tetanie VÁPNÍK i.v. CaCl2 10% 6 let 10 ml - 5min. 6 let 10 ml - 5min. MAGNESIUM MgSO4 10% ve stejných dávkách. MAGNESIUM MgSO4 10% ve stejných dávkách. DIAZEPAM i.v. bolus u dětí 6 let 10 mg i.v. nebo rektálně, dále i.v. v bolusech nebo v infúzi do dávky 1mg/kg DIAZEPAM i.v. bolus u dětí 6 let 10 mg i.v. nebo rektálně, dále i.v. v bolusech nebo v infúzi do dávky 1mg/kg - ne více než 30 mg/24 h - ne více než 30 mg/24 h

152 Chloralhydrát mg/kg/dávku rektálně event. NGS Chloralhydrát mg/kg/dávku rektálně event. NGS FENYTOIN- EPANUTIN mg/kg jako bolus, dále do maximální dávky 30 mg/kg pro die i.v. v bolusech nebo v infúzi FENYTOIN- EPANUTIN mg/kg jako bolus, dále do maximální dávky 30 mg/kg pro die i.v. v bolusech nebo v infúzi FENOBARBITAL- GARDENAL mg /kg/den – sledovat hladinu v séru. FENOBARBITAL- GARDENAL mg /kg/den – sledovat hladinu v séru. Cave !!- uvedené dávky barbiturátů Cave !!- uvedené dávky barbiturátů vyžadují invazívní monitorování - je nutná komplexní resuscitační péče. vyžadují invazívní monitorování - je nutná komplexní resuscitační péče.

153 Substituce Na+ K+ NaHCO3- NaHCO3 1 mol - 8,4 % ml = BE x 0,3 x HMOTNOST v kg NaCl 1mol - 5,8 % ml = ( 145 – hodnota naměřená ) x 0,5 x HMOTNOST v kg HMOTNOST v kg KCl 1 mol - 7,5 % ml = ( 4 – hodnota naměřená ) x 0,7x hmotnost v kg hmotnost v kg

154 ASPIRACE Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

155 ASPIRACE - CIZÍ TĚLESA v DC a horních partiích GIT Iniciální suffokační záchvat Iniciální suffokační záchvat - záchvatovitý kašel,cyanóza,dyspnoe, - záchvatovitý kašel,cyanóza,dyspnoe, stridor stridor - polykací potíže včetně bolesti, - polykací potíže včetně bolesti, subjektivní pocit CT subjektivní pocit CT Endoskopické metody flexibilními nástroji Endoskopické metody flexibilními nástroji - zásadní zlepšení prognózy - zásadní ovlivnění morbidity a mortality ( z 50 % na 1-4 % )

156 Charakteristické skutečnosti při rozvoji suffokačního záchvatu náhlost vzniku náhlost vzniku časová souvislost s jídlem časová souvislost s jídlem časová souvislost s hrou - časová souvislost s hrou - - především s drobnými předměty, - především s drobnými předměty, s křehkými předměty… s křehkými předměty… pohybová aktivita při jídle pohybová aktivita při jídle nález drobných předmětů v ústech, ale i v okolí kojenců a batolat nález drobných předmětů v ústech, ale i v okolí kojenců a batolat

157 Pozdně diagnostikovaná aspirace více jako 3 dny po aspiraci více jako 3 dny po aspiraci rozvoj komplikací pozdně dg. CT rozvoj komplikací pozdně dg. CT možnost redislokace CT - " překašlání " možnost redislokace CT - " překašlání " - v 55% nevědomost rodičů o možné aspiraci - v 19 % chybná diagnóza lékaře - ve 14 % nenápadnost rtg nálezů - ve 12 % absence typických symptomů

158 Rtg diagnostika : ve 25 % bez rtg abnormalit ve 25 % bez rtg abnormalit ve 20 % emfyzém ve 20 % emfyzém v 17 % atelektáza v 17 % atelektáza ve 32 % infiltrát ve 32 % infiltrát v 6 % bilaterální nález v 6 % bilaterální nález nespecifický nespecifický

159 Hlavní příčiny chyb v diagnostice CT Dle různých souborů : 27 % asymptomatický průběh 31 % normální rtg nález ( nekontrastní tělesa jsou v převaze ) tělesa jsou v převaze )

160 - nedostatek informací, necílenost anamnézy Kvalita anamnézy - nedostatek informací, necílenost anamnézy Převaha aspirací u 1-2 letých batolat – anamnestické údaje chybí zcela Převaha aspirací u 1-2 letých batolat – anamnestické údaje chybí zcela Klinické příznaky a známky aspirace jsou nespecifické Klinické příznaky a známky aspirace jsou nespecifické Rtg dg - převaha nekontrastních těles Rtg dg - převaha nekontrastních těles Absence rtg příznaků při neúplná obstrukci - vývoj klinického obrazu u organických Absence rtg příznaků při neúplná obstrukci - vývoj klinického obrazu u organických cizích těles !!!! cizích těles !!!! Opoždění diagnózy až 20 % >>> zvýšené riziko komplikací: Opoždění diagnózy až 20 % >>> zvýšené riziko komplikací: - dislokace – nový akutní stav !! - dislokace – nový akutní stav !! - komplikace při odstraňování CT- krvácení - komplikace při odstraňování CT- krvácení - trvalé změny – stenózy, malácie …. - trvalé změny – stenózy, malácie ….

161 Cizí tělesa v horních partiích GIT Mohou být příznaky jako u aspirace – Mohou být příznaky jako u aspirace – - především u CT v hypofaryngu !! - především u CT v hypofaryngu !! Dominují polykací potíže: Dominují polykací potíže: - při lokalizaci na Kiliánově svěrači, - při lokalizaci na Kiliánově svěrači, slinění, zvracení, bolest v krku slinění, zvracení, bolest v krku - při nižší lokalizaci – tlak za hrudní - při nižší lokalizaci – tlak za hrudní kostí, zvracení – vagové příznaky kostí, zvracení – vagové příznaky

162 Základní opatření Na aspiraci a CT v horním GIT nutno myslet při všech akutních potížích dýchacích a polykacích - u kojenců, batolat a malých dětí Na aspiraci a CT v horním GIT nutno myslet při všech akutních potížích dýchacích a polykacích - u kojenců, batolat a malých dětí Provést neodkladné fyzikální vyšetření Provést neodkladné fyzikální vyšetření Zjistit údaje o event. akutním onemocnění a provést fyzikální vyšetření Zjistit údaje o event. akutním onemocnění a provést fyzikální vyšetření Zjistit dostupné anamnestické údaje Zjistit dostupné anamnestické údaje Zajištěný transport Zajištěný transport Nepodávat nic per os Nepodávat nic per os

163 TONUTÍ A UTONUTÍ Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

164 Úvod Utonutí – druhé místo v příčinách úmrtí do 45 let Utonutí – druhé místo v příčinách úmrtí do 45 let Celosvětová incidence 5,6 / Celosvětová incidence 5,6 / Následky po tonutí jsou zatíženy signifikantní morbiditou Následky po tonutí jsou zatíženy signifikantní morbiditou

165 Patofyziologie Utonutí - úmrtí do 24 hodin po příhodě Tonutí - delší přežití jako 24 hodin Slaná voda - častější výskyt plicního edému, dramatičtější elektrolytové změny- častěji vede k asystolii Slaná voda - častější výskyt plicního edému, dramatičtější elektrolytové změny- častěji vede k asystolii Sladká voda - závažnější plicní postižení - častěji fibrilace komor - hemodiluce s hemolýzou a následnou hyperkalémií Sladká voda - závažnější plicní postižení - častěji fibrilace komor - hemodiluce s hemolýzou a následnou hyperkalémií

166 Základní patofyziologické mechanismy při tonutí Asfyxie : anoxie a ischémie Asfyxie : anoxie a ischémie - Limitující faktor mortality, morbidity - Ischémie - porucha perfúze - Anoxie - absence kyslíku - Anoxie při perfúzi - anaerobní mechanismu - zvýšený laktát - zvýšený laktát - Anoxie s totální ischémií - zástava metabolismu

167 Dýchací systém – sekundární apnoe,masívní aspirace,hyperkapnie Dýchací systém – sekundární apnoe,masívní aspirace,hyperkapnie GIT – slizniční sluffing GIT – slizniční sluffing Kardiovaskulární systém - ischémie myokardu, fibrilace komor Kardiovaskulární systém - ischémie myokardu, fibrilace komor CNS – anoxické poškození, mozkový edém, selhání autoregulace, vzestup ICP CNS – anoxické poškození, mozkový edém, selhání autoregulace, vzestup ICP Hemopoetický systém – DIC Hemopoetický systém – DIC Ledviny – akutní tubulární nekróza, akutní kortikální nekróza Ledviny – akutní tubulární nekróza, akutní kortikální nekróza

168 Nadbytek tekutin Nadbytek tekutin Při potopení - laryngospasmus - aspirace - polykání vody - aspirace - polykání vody - Dýchací systém - alveolární tekutina, ARDS - hypoventilace - GIT - distenze žaludeční, zvracení, aspirace, ileus aspirace, ileus - CNS - mozkový edém, intrakraniální hypertenze hypertenze - Diluční efekt - hypokalémie, hemolýza, hemolýza

169 Vlastní plicní postižení Vlastní plicní postižení Hypotermie a „diving reflex” Hypotermie a „diving reflex” Hypotermie má ochranný vliv na CNS Hypotermie má ochranný vliv na CNS Signifikantní hypotermie - pod 30 st.C - Signifikantní hypotermie - pod 30 st.C - útlum neurologických funkcí, maligní arytmie útlum neurologických funkcí, maligní arytmie - Koagulace - DIC, trombocyto- penie,- patie - Kardiovaskulární systém - arytmie - Metabolismus - snížení lékového metabolismu - CNS - snížení mozkového metabolismu, snížení ICP, imitace mozkové smrti - Imunitní systém - zvýšení rizika infekce - Cévní systém - vasodilatace - snížení CVP,TK, renální selhání, smrt

170 Komplexní klinický management Respirační podpora – u dětí s Glasgow coma score pod 9 Respirační podpora – u dětí s Glasgow coma score pod 9 - NG sonda pro prevenci aspirace - Arteriální katetr – invazívní monitorace - Ventilace jako u ARDS – PEEP Nekonvenční ventilace – při neúspěchu konvenční - Podání surfaktantu - experimentální

171 Hemodynamická podpora Hemodynamická podpora - Složitý problém – u dětí invazívní monitoring hemodynamiky nepatří mezi standardní postupy - Monitoring EKG, centrální žilní tlak Tekutinová a elektrolytová léčba Tekutinová a elektrolytová léčba - Korekce iontové a objemové dysbalance - Korigovat nebezpečí rozvoje sy inadekvátní sekrece antidiuretického hormonu ATB a kortikoidy - preventivní aplikace ATB ne, jen léčba aspirační pneumonie. Aplikace kortikoidů není opodstatněná. ATB a kortikoidy - preventivní aplikace ATB ne, jen léčba aspirační pneumonie. Aplikace kortikoidů není opodstatněná. GIT a nutrice - zabezpečení funkce - prevence ileózního stavu, dysmikrobie. Nutrice - odpovídá šokovému stavu. GIT a nutrice - zabezpečení funkce - prevence ileózního stavu, dysmikrobie. Nutrice - odpovídá šokovému stavu. Neurointenzívní management - při GCS < 8 je indikována komplexní neurointenzívní péče s monitorace ICP,SatjO2 a adekvátní terapie mozkového edému. Neurointenzívní management - při GCS < 8 je indikována komplexní neurointenzívní péče s monitorace ICP,SatjO2 a adekvátní terapie mozkového edému.

172 ATB a kortikoidy - preventivní aplikace ATB ne, jen léčba aspirační pneumonie. Aplikace kortikoidů není opodstatněná. ATB a kortikoidy - preventivní aplikace ATB ne, jen léčba aspirační pneumonie. Aplikace kortikoidů není opodstatněná. GIT a nutrice - zabezpečení funkce - prevence ileózního stavu, dysmikrobie. Nutrice - odpovídá šokovému stavu. GIT a nutrice - zabezpečení funkce - prevence ileózního stavu, dysmikrobie. Nutrice - odpovídá šokovému stavu. Neurointenzívní management - při GCS < 8 je indikována komplexní neurointenzívní péče s monitorací ICP,SatjO2 a adekvátní terapie mozkového edému. Neurointenzívní management - při GCS < 8 je indikována komplexní neurointenzívní péče s monitorací ICP,SatjO2 a adekvátní terapie mozkového edému.

173 Prognóza Děti se vstupním GCS 6 a více mají prognózu velmi dobrou Limitující faktory: - podchlazení pod 30 st. C - kvalita pediatrické intenzívní a resuscitační péče

174 Prevence Obecná ochrana dětí před tonutím - zabezpečení domácích bazénů, veřejných bazénů….ploty, ohrazení Obecná ochrana dětí před tonutím - zabezpečení domácích bazénů, veřejných bazénů….ploty, ohrazení Zabezpečení hlídání dětí Zabezpečení hlídání dětí Výuka plavání - v předškolním školním věku Výuka plavání - v předškolním školním věku Stanovení zdravotní způsobilosti k plavání - respirační, CNS a kardiální limitace Stanovení zdravotní způsobilosti k plavání - respirační, CNS a kardiální limitace ( dušnost, alergie, epilepsie, arytmie …) ( dušnost, alergie, epilepsie, arytmie …)

175 ÚRAZ ELEKTRICKÝM PROUDEM Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

176 Definice a patofyziologie Přímé spojení těla se dvěma body, mezi kterými existuje elektrické napětí – uzavření elektrického oblouku. Proud prochází tělem do země či do podlahy. Účinek závisí na velikosti proudu, který je výslednicí napětí a elektrického odporu kůže. Vlhkost hraje důležitou roli!!

177 Rozsah poranění a následky závisí na: Druhu proudu – stejnosměrný,střídavý Druhu proudu – stejnosměrný,střídavý Napětí – nízké do 1000 V – elektrické škody – arytmie,tetanické stahy,obrny Napětí – nízké do 1000 V – elektrické škody – arytmie,tetanické stahy,obrny dechového centra dechového centra vysoké napětí – nad 1000 V- tepelné škody vysoké napětí – nad 1000 V- tepelné škody elektrickým výbojem a bleskem elektrickým výbojem a bleskem Intenzitě proudu, který prošel tělem Intenzitě proudu, který prošel tělem < 0,5 mA se neprojevují < 0,5 mA se neprojevují > 15 – 25 mA svalové kontrakce, které neumožňují, aby se postižený sám uvolnil > 15 – 25 mA svalové kontrakce, které neumožňují, aby se postižený sám uvolnil

178 Frekvenci proudu - v domácnosti 50 Hz - pro srdce zvláště nebezpečné Frekvenci proudu - v domácnosti 50 Hz - pro srdce zvláště nebezpečné Odporu na místě vstupu Odporu na místě vstupu suchá kůže má odpor Ω suchá kůže má odpor Ω vlhká kůže má odpor nižší Ω vlhká kůže má odpor nižší Ω Trvání průchodu proudu - čí delší Trvání průchodu proudu - čí delší působení - tím větší postižení působení - tím větší postižení Cestě průchodu - tkáních, které byly Cestě průchodu - tkáních, které byly zasaženy proudem - srdce, mozek, mícha zasaženy proudem - srdce, mozek, mícha

179 Průnik proudu tkáněmi 3 cesty průniku proudu tělem 3 cesty průniku proudu tělem - Ruka - ruka : - mortalita větší jako 60 % - přerušení míchy C4-8 - přerušení míchy C4-8 - Ruka - noha : - mortalita větší jako 20 % - tato cesta indukuje - tato cesta indukuje především arytmie především arytmie - Noha – noha : mortalita menší jako 5 %

180 Typy poranění či poruchy Elektrické škody – depolarizace buněk - střídavý proud 15-20mA – tetanické Elektrické škody – depolarizace buněk - střídavý proud 15-20mA – tetanické kontrakce, 30 – 200 mA – fibrilace komor kontrakce, 30 – 200 mA – fibrilace komor + další arytmie, nad 5 A asystolie. + další arytmie, nad 5 A asystolie. Poškození myokardu – změny ST úseku a T Poškození myokardu – změny ST úseku a T vlny… selhání levé komory i po dnech, IM vlny… selhání levé komory i po dnech, IM Tepelná poranění – proud 1 A – popáleniny kůže a hlubších tkání Tepelná poranění – proud 1 A – popáleniny kůže a hlubších tkání Poškození cév – trombózy cév a jejich uzávěry >> ischemie, nekrózy tkání Poškození cév – trombózy cév a jejich uzávěry >> ischemie, nekrózy tkání

181 Neurologická poškození – podle průniků tkáněmi – mícha-paraplegie.. monoparézy … epilepsie…encefalopatie...parkinsonismus Neurologická poškození – podle průniků tkáněmi – mícha-paraplegie.. monoparézy … epilepsie…encefalopatie...parkinsonismus Selhání ledvin – následek myoglobinurie Selhání ledvin – následek myoglobinurie Další poranění – při pádu, katarakta.. Další poranění – při pádu, katarakta..

182 Symptomy Symptomy závisí na uvedených faktorech a jsou variabilní: Porucha vědomí až bezvědomí Porucha vědomí až bezvědomí Tachykardie - poruchy rytmu Tachykardie - poruchy rytmu Zástava srdce - 70% fibrilace, 30% asystolie Zástava srdce - 70% fibrilace, 30% asystolie Zástava dýchání Zástava dýchání Popáleniny I.-IV stupně Popáleniny I.-IV stupně Pacient je „ nalepen” při křečích na zdroj Pacient je „ nalepen” při křečích na zdroj

183 První pomoc Bezpečnost v místě nehody- vypnout proud – technická pomoc Bezpečnost v místě nehody- vypnout proud – technická pomoc Zabezpečit polohu - podle stavu vědomí Zabezpečit polohu - podle stavu vědomí - zvednutí horní poloviny těla - zvednutí horní poloviny těla - stabilizovaná poloha na boku - stabilizovaná poloha na boku Stabilizace vitálních funkcí Stabilizace vitálních funkcí - resuscitace - defibrilace - resuscitace - defibrilace Oxygenoterapie Oxygenoterapie Ošetření popálenin Ošetření popálenin Udržování tělesné teploty Udržování tělesné teploty Zajištění žilní linky Zajištění žilní linky

184 Léky v rámci resuscitace – Léky v rámci resuscitace – (adrenalin, atropin, bikarbonát, kalcium) (adrenalin, atropin, bikarbonát, kalcium) Analgetická léčba - vč. opioidů - Morfin Analgetická léčba - vč. opioidů - Morfin Sedace – benzodiazepíny Sedace – benzodiazepíny Antiarytmika - mesocain Antiarytmika - mesocain Další podpůrná léčba Další podpůrná léčba

185 Vyšetření K odhalení orgánového poškození EKG, echokardiografie EKG, echokardiografie CT mozku, EMG CT mozku, EMG Rtg vyšetření kostí a pateře Rtg vyšetření kostí a pateře Arteriografie Arteriografie hemoglobin, KO, ionty, CK, CK-MB, myoglobin, jaterní testy, urea hemoglobin, KO, ionty, CK, CK-MB, myoglobin, jaterní testy, urea

186 Týrané dítě Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

187 Týrané dítě Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

188 TÝRANÉ A ZNEUŽÍVANÉ DÍTĚ CHILD ABUSE AND NEGLECT Caffey - rentgenolog „metafyzární fragilita“ fragilita“ PITS sy - The parent-infant traumatis PITS sy - The parent-infant traumatis stress sy stress sy Kempe - pediatr - sympozium o týrání dětí - Battered child - „bité dítě“ dětí - Battered child - „bité dítě“ Kempe - The Battered child syndrom další synonyma : Caffey – Kempe sy další synonyma : Caffey – Kempe sy Kindesmisshandlung Syndrom Kindesmisshandlung Syndrom Sydrome de l´enfant battu Sydrome de l´enfant battu

189 Týrání dětí zahrnuje celé spektrum činů či jednání – ale také „opomenutí“, které ústí do morbidity nebo mortality. „Opomenutí“ před narozením - abusus drog, selhání snahy o přiměřenou péči o zdraví mohou mít nepříznivé důsledky pro dítě Fyzické násilí na dítěti, způsobené zpravidla rodiči nebo jinými vychovateli – z právního hlediska může jít : a) lehké ublížení na těle b) těžkou újmu na zdraví, popřípadě usmrcení dítěte

190 Týrané dítě Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

191 TÝRANÉ A ZNEUŽÍVANÉ DÍTĚ CHILD ABUSE AND NEGLECT Caffey - rentgenolog „metafyzární fragilita“ fragilita“ PITS sy - The parent-infant traumatis PITS sy - The parent-infant traumatis stress sy stress sy Kempe - pediatr - sympozium o týrání dětí - Battered child - „bité dítě“ dětí - Battered child - „bité dítě“ Kempe - The Battered child syndrom další synonyma : Caffey – Kempe sy další synonyma : Caffey – Kempe sy Kindesmisshandlung Syndrom Kindesmisshandlung Syndrom Sydrome de l´enfant battu Sydrome de l´enfant battu

192 Týrání dětí zahrnuje celé spektrum činů či jednání – ale také „opomenutí“, které ústí do morbidity nebo mortality. „Opomenutí“ před narozením - abusus drog, selhání snahy o přiměřenou péči o zdraví mohou mít nepříznivé důsledky pro dítě Fyzické násilí na dítěti, způsobené zpravidla rodiči nebo jinými vychovateli – z právního hlediska může jít : a) lehké ublížení na těle b) těžkou újmu na zdraví, popřípadě usmrcení dítěte

193 Fyzické týrání může být definováno jako úmyslné poranění dítěte rodičem či opatrovatelem : - modřiny popáleniny,zlomeniny, tržné rány, bodnutí či orgánová postižení. …. až 1/3 urgentních úrazových stavů u dětí ( do 3 let ) je způsobena násilím ( do 3 let ) je způsobena násilím …. v některých zemích je fyzické násilí nejčastější příčinou úmrtí kojenců nejčastější příčinou úmrtí kojenců v druhé polovině prvního roku !!! v druhé polovině prvního roku !!!

194 Obecná definice - Týrané a zneužívané dítě - Asperger „Je to každé působení ve výchovném procesu, které vyvolává u dítěte významné poškození, závislé na jeho typu, síle a častosti“. Krátko – či dlouhodobé následky, které mohou být i více oslabující než jen fyzický efekt Fyzické ubližování a zanedbávání a všechny další činy „opomenutí“ mohou vyústit do selhání prospívání, vývoje a učení.

195 „OPOMENUTÍ” : Nutriční zanedbávání – nejčastější příčina podvýživy v dětství …. až l/2 případů podvýživy Zanedbání doporučené péče při akutních či chronických onemocněních – vyústí ve zhoršení stavu …. někteří autoři uvádějí jako častější příčinu smrti než při fyzickém týrání. … rodiče odmítají doporučenou léčbu z osobních, religiózních …

196 ZÁKLADNÍ TYPY TÝRANÍ A ZNEUŽÍVÁNÍ DĚTÍ Fyzické týrání Fyzické týrání Zanedbávání Zanedbávání Citové a psychické týrání Citové a psychické týrání Poranění, která nelze označit jako Poranění, která nelze označit jako náhodná - nepředvídatelná náhodná - nepředvídatelná Sexuální týrání Sexuální týrání Munchausen by Proxy syndrom Munchausen by Proxy syndrom

197 Principy, které by měly být splněny při vyšetřování týrání vyšetřování by mělo být vedeno v soukromí a mělo by být dosaženo důvěry dítěte vyšetřování by mělo být vedeno v soukromí a mělo by být dosaženo důvěry dítěte pomocné informace je nutno získávat i od zdravotníků a sociálních pracovníků pomocné informace je nutno získávat i od zdravotníků a sociálních pracovníků pokud jsou popisována poranění – musí být dostatečně popsána a registrována a dokumentována pokud jsou popisována poranění – musí být dostatečně popsána a registrována a dokumentována při vyšetření růstu a všeobecného vývoje, musí být identifikována i jiná poranění či defekty, selhání růstu, psychického vývoje, změny chování a známky zanedbání… při vyšetření růstu a všeobecného vývoje, musí být identifikována i jiná poranění či defekty, selhání růstu, psychického vývoje, změny chování a známky zanedbání…

198 SIDS Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

199 S I D S – sudden infant death syndrome náhlé nečekané úmrtí dosud „zdravého“ – pitvou nezjištěna příčina ( Bergman 1963 Seattle ) náhlé nečekané úmrtí dosud „zdravého“ – pitvou nezjištěna příčina ( Bergman 1963 Seattle ) Výskyt : Výskyt : 2 / 1000 živě narozených ( 2 – 12 měsíců ) 2 / 1000 živě narozených ( 2 – 12 měsíců ) Ve vyspělých zemích s nízkou kojeneckou úmrtností – nejčastější příčina Ve vyspělých zemích s nízkou kojeneckou úmrtností – nejčastější příčina

200 „ALTE” - apparently life threatening event - „život ohrožující příhoda” zřejmá život ohrožující událost – včas rozpoznatelná – rychlou reanimací zvládnutelná – obnova spontánního dýchání zřejmá život ohrožující událost – včas rozpoznatelná – rychlou reanimací zvládnutelná – obnova spontánního dýchání rodiče nachází bledé nedýchající dítě !! rodiče nachází bledé nedýchající dítě !!

201 Etiologie a patogeneza : ……. mnoho teorií Ze všech studií – rizikové epidemiologické faktory : Pronační poloha ve spánku Pronační poloha ve spánku Spánek s rodiči Spánek s rodiči Etnicita Etnicita Pasívní kouření Pasívní kouření Sezónnost Sezónnost

202 familiární zátěž u ALTE – rizikové gravidity, předčasné a vícečetné porody … familiární zátěž u ALTE – rizikové gravidity, předčasné a vícečetné porody … vazovagální příčiny – předchází výrazný pláč vazovagální příčiny – předchází výrazný pláč GER GER u 1/3 dětí pozitivní okulokardiální reflex u 1/3 dětí pozitivní okulokardiální reflex ( významná bradykardie při zatlačení na oční bulby ) ( významná bradykardie při zatlačení na oční bulby ) drogy, nikotinismus matky drogy, nikotinismus matky předchozí nachlazení ( v zimních období vyšší četnost !! výskytu ) předchozí nachlazení ( v zimních období vyšší četnost !! výskytu ) špatný socio-ekonomický status špatný socio-ekonomický status nedostatečné prenatální sledování …… nedostatečné prenatální sledování ……

203 Většinou koincidence více faktorů, z nichž žádný není primárně smrtelný - multifaktoriální etiologie Většinou koincidence více faktorů, z nichž žádný není primárně smrtelný - multifaktoriální etiologie infekce - virové, bakteriální - inaparentně probíhající infekce - virové, bakteriální - inaparentně probíhající imunologické faktory imunologické faktory nediagnostikovaná metabolická onemocnění nediagnostikovaná metabolická onemocnění srdeční arytmie srdeční arytmie dyselektrolytémie dyselektrolytémie katecholamíny, beta - endorfíny katecholamíny, beta - endorfíny rachitis ….. rachitis …..

204 Klinický obraz : Klinický obraz : Katarální příznaky – smrt ve spánku – někdy předchozí motorický neklid – někdy synkopy – apnoe … Katarální příznaky – smrt ve spánku – někdy předchozí motorický neklid – někdy synkopy – apnoe … Terapie : Terapie : KPCR – pokud zachytíme KPCR – pokud zachytíme Prevence : Prevence : Monitorace – apnoe alarmy Monitorace – apnoe alarmy Poloha na břiše – pouze rehabilitační – ne „ spánková” Poloha na břiše – pouze rehabilitační – ne „ spánková”

205 SIDS Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

206 S I D S – sudden infant death syndrome náhlé nečekané úmrtí dosud „zdravého“ – pitvou nezjištěna příčina ( Bergman 1963 Seattle ) náhlé nečekané úmrtí dosud „zdravého“ – pitvou nezjištěna příčina ( Bergman 1963 Seattle ) Výskyt : Výskyt : 2 / 1000 živě narozených ( 2 – 12 měsíců ) 2 / 1000 živě narozených ( 2 – 12 měsíců ) Ve vyspělých zemích s nízkou kojeneckou úmrtností – nejčastější příčina Ve vyspělých zemích s nízkou kojeneckou úmrtností – nejčastější příčina

207 „ALTE” - apparently life threatening event - „život ohrožující příhoda” zřejmá život ohrožující událost – včas rozpoznatelná – rychlou reanimací zvládnutelná – obnova spontánního dýchání zřejmá život ohrožující událost – včas rozpoznatelná – rychlou reanimací zvládnutelná – obnova spontánního dýchání rodiče nachází bledé nedýchající dítě !! rodiče nachází bledé nedýchající dítě !!

208 Etiologie a patogeneza : ……. mnoho teorií Ze všech studií – rizikové epidemiologické faktory : Pronační poloha ve spánku Pronační poloha ve spánku Spánek s rodiči Spánek s rodiči Etnicita Etnicita Pasívní kouření Pasívní kouření Sezónnost Sezónnost

209 familiární zátěž u ALTE – rizikové gravidity, předčasné a vícečetné porody … familiární zátěž u ALTE – rizikové gravidity, předčasné a vícečetné porody … vazovagální příčiny – předchází výrazný pláč vazovagální příčiny – předchází výrazný pláč GER GER u 1/3 dětí pozitivní okulokardiální reflex u 1/3 dětí pozitivní okulokardiální reflex ( významná bradykardie při zatlačení na oční bulby ) ( významná bradykardie při zatlačení na oční bulby ) drogy, nikotinismus matky drogy, nikotinismus matky předchozí nachlazení ( v zimních období vyšší četnost !! výskytu ) předchozí nachlazení ( v zimních období vyšší četnost !! výskytu ) špatný socio-ekonomický status špatný socio-ekonomický status nedostatečné prenatální sledování …… nedostatečné prenatální sledování ……

210 Většinou koincidence více faktorů, z nichž žádný není primárně smrtelný - multifaktoriální etiologie Většinou koincidence více faktorů, z nichž žádný není primárně smrtelný - multifaktoriální etiologie infekce - virové, bakteriální - inaparentně probíhající infekce - virové, bakteriální - inaparentně probíhající imunologické faktory imunologické faktory nediagnostikovaná metabolická onemocnění nediagnostikovaná metabolická onemocnění srdeční arytmie srdeční arytmie dyselektrolytémie dyselektrolytémie katecholamíny, beta - endorfíny katecholamíny, beta - endorfíny rachitis ….. rachitis …..

211 Klinický obraz : Klinický obraz : Katarální příznaky – smrt ve spánku – někdy předchozí motorický neklid – někdy synkopy – apnoe … Katarální příznaky – smrt ve spánku – někdy předchozí motorický neklid – někdy synkopy – apnoe … Terapie : Terapie : KPCR – pokud zachytíme KPCR – pokud zachytíme Prevence : Prevence : Monitorace – apnoe alarmy Monitorace – apnoe alarmy Poloha na břiše – pouze rehabilitační – ne „ spánková” Poloha na břiše – pouze rehabilitační – ne „ spánková”

212 BOLEST - ANALGOSEDACE Jaroslav Wiedermann Dětská klinika Fakultní nemocnice OLOMOUC

213 DEFINICE BOLESTI „ Nepříjemná smyslová a emoční zkušenost spojená se skutečným nebo potencionálním poškozením tkání ” 2 komponenty bolesti : Smyslová složka Smyslová složka - neurofyziologicky podmíněná - neurofyziologicky podmíněná Emoční složka Emoční složka - determinovaná stavem afektivity, předchozí zkušeností, vývojem … (vnímána jako nepříjemný pocit) - determinovaná stavem afektivity, předchozí zkušeností, vývojem … (vnímána jako nepříjemný pocit)

214 Bolest - symptom obecný symptom společný mnoha patologickým stavům obecný symptom společný mnoha patologickým stavům poškozuje kvalitu života poškozuje kvalitu života projekce podnětu(exogenního,endogenního), který signalizuje již existující poškození nebo možnost jeho vzniku projekce podnětu(exogenního,endogenního), který signalizuje již existující poškození nebo možnost jeho vzniku psychická nadstavba imperativního obranného reflexu psychická nadstavba imperativního obranného reflexu podněty bolestivého charakteru obecně vyvolávají velmi silnou odtahovou nebo únikovou reakci podněty bolestivého charakteru obecně vyvolávají velmi silnou odtahovou nebo únikovou reakci

215 Klinické projevy bolesti Výraz tváře Výraz tváře Pohyby těla Pohyby těla Pláč Pláč Bolest - akutní - náhlá změna v Bolest - akutní - náhlá změna v chování - reakcích chování - reakcích - chronická - chronická

216 BOLEST JE SUBJEKTIVNÍ VJEM !! je obtížné odlišit bolest při chybění buněčného nebo tkáňového poškození od bolesti vznikající v důsledku takového poškození je obtížné odlišit bolest při chybění buněčného nebo tkáňového poškození od bolesti vznikající v důsledku takového poškození bolest vnímaná jednotlivcem není lineárně závislá na velikosti tkáňového poškození, ale na množství nociceptivních impulzů z místa poškození a modulujících faktorech ze strany nemocného bolest vnímaná jednotlivcem není lineárně závislá na velikosti tkáňového poškození, ale na množství nociceptivních impulzů z místa poškození a modulujících faktorech ze strany nemocného

217 Dělení bolesti Akutní bolest Akutní bolest Chronická bolest - syndrom chronické nenádorové bolesti Chronická bolest - syndrom chronické nenádorové bolesti

218 Akutní bolest - při akutní fázi alterace zdraví Akutní bolest - při akutní fázi alterace zdraví - význam signálu či nebezpečí onemocnění - význam signálu či nebezpečí onemocnění - signalizuje narušení integrity organismu - signalizuje narušení integrity organismu - krátkodobá ( řádově - dny ) - krátkodobá ( řádově - dny ) - z biologického hlediska je účelná - z biologického hlediska je účelná - razantní léčení bolesti je stejně jako léčení - razantní léčení bolesti je stejně jako léčení příčiny základním medicínským opatřením! příčiny základním medicínským opatřením! - „neléčení” vede k rozvoji závažných změn - „neléčení” vede k rozvoji závažných změn patofyziologických a prohloubení stresu patofyziologických a prohloubení stresu - efektivní léčba-prevence chronické bolesti - efektivní léčba-prevence chronické bolesti Cílem léčby akutní bolesti : dosažení komfortní analgézie při současném kauzálním postupu Cílem léčby akutní bolesti : dosažení komfortní analgézie při současném kauzálním postupu

219 Chronická bolest - syndrom chronické nenádorové bolesti Chronická bolest - syndrom chronické nenádorové bolesti - stížnost na bolest tělesnou nebo útrobní, - stížnost na bolest tělesnou nebo útrobní, trvající 3-6 měsíců, ale i kratší, pokud její trvající 3-6 měsíců, ale i kratší, pokud její trvání přesahuje dobu pro danou poruchu trvání přesahuje dobu pro danou poruchu obvyklou obvyklou - z biologického hlediska je neúčelná a je - z biologického hlediska je neúčelná a je zdrojem tělesných duševních i sociálních zdrojem tělesných duševních i sociálních útrap útrap Cílem léčby chronické bolesti : Cílem léčby chronické bolesti : - dosažení úlevy od bolesti - dosažení úlevy od bolesti - zvýšení funkční kapacity a zlepšení kvality - zvýšení funkční kapacity a zlepšení kvality života života

220 OBECNÉ PŘÍČINY BOLESTI 1. Fyzikální a chemické příčiny zevní prostředí (teplo,chlad,hluk,vítr,změny tlaku...), fyzikální mechanismy ( řezná rána, tlak …), chemické mechanismy( poleptání … ) 2. Příčiny z vnitřního prostředí organické poruchy a poškození, svalové spasmy, buněčná ischémie, rozpínání dutých vývodů, otoky nebo ztráta tekutin, křeče, chemické dráždění 3. Psychogenní vlivy napětí, stres, deprese fantomové bolesti „ psychická bolest ” jako důsledek hlubokého zármutku zármutku

221 Mechanismy vzniku bolesti Bolest jako subjektivní vjem může vznikat 3 různými mechanismy nebo jejich společným působením : nocicepční mechanismy ( nocicepční bolest ) nocicepční mechanismy ( nocicepční bolest ) neuropatické mechanismy ( neuropatická bolest ) neuropatické mechanismy ( neuropatická bolest ) Psychické – psychogenní mechanismy Psychické – psychogenní mechanismy ( psychická bolest ) ( psychická bolest )

222 Nociceptivní mechanismy Jde o mechanismy zprostředkující vnímání podnětů poškozujících tkáň jakéhokoliv původu či charakteru. nocicepční podnět vzniká aktivací primárních aferentních neuronů, které jsou v kůži, svalech, pojivové tkáni i vnitřních orgánech nocicepční podnět vzniká aktivací primárních aferentních neuronů, které jsou v kůži, svalech, pojivové tkáni i vnitřních orgánech podle lokalizace drážděných nociceptorů lze rozlišit bolest : podle lokalizace drážděných nociceptorů lze rozlišit bolest : somatickou : - dobře lokalizovaná, tupá a trvalá somatickou : - dobře lokalizovaná, tupá a trvalá viscerální : - obtížně nebo nepřesně lokalizovatelná viscerální : - obtížně nebo nepřesně lokalizovatelná - hluboká, svíravá nebo tlaková - hluboká, svíravá nebo tlaková - v akutní fázi bývá často provázena nauzeou, - v akutní fázi bývá často provázena nauzeou, zvracením a pocením zvracením a pocením - aktivace bolesti probíhá při infiltraci, útlaku, - aktivace bolesti probíhá při infiltraci, útlaku, rozpínání či napínání vnitřních orgánů rozpínání či napínání vnitřních orgánů - často se promítá do typických kožních segmentů - často se promítá do typických kožních segmentů vzdálených od místa vlastního dráždění vzdálených od místa vlastního dráždění

223 Neuropatické mechanismy vznikají přímým poškozením periferních nebo centrálních nervových elementů, které se podílejí na zpracování somatosenzorických podnětů vznikají přímým poškozením periferních nebo centrálních nervových elementů, které se podílejí na zpracování somatosenzorických podnětů neuropatické bolesti jsou charakterizovány jako spontánní pálivé dysestézie a hyperalgézie. Bolest je difúzní, sužující a může být provázena svalovými projevy neuropatické bolesti jsou charakterizovány jako spontánní pálivé dysestézie a hyperalgézie. Bolest je difúzní, sužující a může být provázena svalovými projevy ( nechtěné záškuby nebo kontrakce ) ( nechtěné záškuby nebo kontrakce ) někdy může být přítomna ALODYNIE – vnímání bolesti po podnětu, který za normální situace bolest nevyvolává - reakce na světelný záblesk někdy může být přítomna ALODYNIE – vnímání bolesti po podnětu, který za normální situace bolest nevyvolává - reakce na světelný záblesk

224 Psychické mechanismy o tomto mechanismu můžeme mluvit pouze pokud nelze zjistit ani nocicepční, ani neuropatické mechanismy o tomto mechanismu můžeme mluvit pouze pokud nelze zjistit ani nocicepční, ani neuropatické mechanismy jde o poměrně vzácnou formu mechanismu vzniku bolesti jde o poměrně vzácnou formu mechanismu vzniku bolesti psychologické faktory a psychický stav mohou výrazně ovlivnit práh bolesti a tím i intenzitu jejího vnímání psychologické faktory a psychický stav mohou výrazně ovlivnit práh bolesti a tím i intenzitu jejího vnímání

225 Vývoj vnímání bolesti u dětí v postneonatálním období Vnímání bolesti prochází vývojem, který je ovlivňován faktory sociálními, Vnímání bolesti prochází vývojem, který je ovlivňován faktory sociálními, psychologickými a výchovnými. psychologickými a výchovnými. Emoční složku bolesti ovlivňují i úzkostné postoje rodičů. Vyjádření bolesti je závislé na věku. Emoční složku bolesti ovlivňují i úzkostné postoje rodičů. Vyjádření bolesti je závislé na věku.

226 0 – 3 měs.reflexní odpověď jako u nov. 3 – 6 měs.zlostný,smutný pláč 6 – 18 měs.strach z bolestivé reakce, verbální protest reakce, verbální protest měs. lokalizace a popis bolesti 24 – 36 měs. popis bolesti a identifikace vnějších příčin vnějších příčin 36 – 60 měs. intenzita bolesti, emoční slovní projevy slovní projevy 5 – 7 roků diference hladin bolesti 7 – 10 roků vysvětlení příčin bolesti, hodnocení na vizuální hodnocení na vizuální analogové škále analogové škále nad 11 let komplexní hodnocení bolesti možná disimulace - agravace možná disimulace - agravace

227 Diagnostika a hodnocení bolesti Vyhodnocení se zaměřením na : Vyhodnocení se zaměřením na : - anamnézu a dobu trvání bolesti - anamnézu a dobu trvání bolesti - charakter bolesti a její časový průběh - charakter bolesti a její časový průběh - faktory ovlivňující průběh bolesti - faktory ovlivňující průběh bolesti - topografii bolesti - topografii bolesti - intenzitu bolesti - intenzitu bolesti Monitorace bolesti : Monitorace bolesti : - hodnocení dle vizuální analogové škály - hodnocení dle vizuální analogové škály VAS ( u dětí modifikace ) VAS ( u dětí modifikace )

228 SOUHRN Novorozenec i předčasně narozený má od 30.týdne gestace dostatek anatomických a funkčních předpokladů pro percepci bolestivých stimulů !! Novorozenec i předčasně narozený má od 30.týdne gestace dostatek anatomických a funkčních předpokladů pro percepci bolestivých stimulů !! Rozlišení mechanismů vzniku bolesti je nutné : Rozlišení mechanismů vzniku bolesti je nutné : - z hlediska odhadnutí intenzity bolesti - z hlediska odhadnutí intenzity bolesti - s ohledem na správnou léčbu - s ohledem na správnou léčbu nocicepční bolesti – standardní analgetika neuropatické bolesti – ev. kombinace s tzv. adjuvantními analgetiky adjuvantními analgetiky u bolestí podmíněných psychologickými faktory je nutno klasickou analgetickou léčbu kombinovat s psychofarmaky

229 Obecné schéma farmakoterapie bolesti Třístupňový analgetický žebříček WHO Třístupňový analgetický žebříček WHO 1.stupeň - VAS 0 - 4, mírná bolest 1.stupeň - VAS 0 - 4, mírná bolest neopoidní analgetika neopoidní analgetika 2.stupeň - VAS 4 - 7, středně silná bolest 2.stupeň - VAS 4 - 7, středně silná bolest neopioidní analg.+ slabé opioidy neopioidní analg.+ slabé opioidy 3.stupeň - VAS , silná bolest 3.stupeň - VAS , silná bolest neopioidní analg. +silné opioidy neopioidní analg. +silné opioidy Adjuvantní analgetika - koanalgetika Pomocné léky - léčba vedlejších účinků analgetik analgetik

230 Obecné zásady farmakoterapie bolesti vycházíme z údaje pacienta o intenzitě, charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu vycházíme z údaje pacienta o intenzitě, charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu Akutní bolest ( AB ) Akutní bolest ( AB ) - analgetický žebříček - shora dolů - analgetický žebříček - shora dolů Chronická bolest ( CHB )- zdola nahoru Chronická bolest ( CHB )- zdola nahoru U AB - parenterální podání, jinak upřednostňujeme neinvazivní aplikaci U AB - parenterální podání, jinak upřednostňujeme neinvazivní aplikaci používáme nejnižší efektivní dávku používáme nejnižší efektivní dávku

231 U AB-analgetika s rychlým nástupem účinku U AB-analgetika s rychlým nástupem účinku U CHB- dle časového plánu-předcházení b. U CHB- dle časového plánu-předcházení b. kombinace neopioidní-opioidní analgetikum má aditivní účinek - zásadně se nekombinují nesteroidní NSA ( vedlejší účinky ) kombinace neopioidní-opioidní analgetikum má aditivní účinek - zásadně se nekombinují nesteroidní NSA ( vedlejší účinky ) individualizace analgetické léčby ( volba analgetika - dávka..) individualizace analgetické léčby ( volba analgetika - dávka..) monitorace účinku a vedlejších účinků monitorace účinku a vedlejších účinků prospěšnost analgetické léčby musí převyšovat její vedlejší účinky prospěšnost analgetické léčby musí převyšovat její vedlejší účinky

232 Algoritmus farmakoterapie u AB 1.stupeň NAS nejsou KINSA jsou KI ibuprofenparacetamol tramadol2.stupeň ibuprofenparacetamol+kodein diklofenakparacetamol+tramadol nimesulidmetamizol

233 3.stupeň silný opioid (případně+paracetamol nebo NSA) injekčně: morfin,petidin

234 Kritéria pro dobré analgetikum (BUDD) - efekt ve všech formách - dlouhá účinnost - perorální forma - dobrá rozpustnost ve vodě i v tucích - málo nežádoucích účinků - nízká interakce s ostatními léky - nízká závislost

235 Ideální analgosedace - pacient nemá z výkonu strach - měl by spolupracovat - anterográdní amnézie na výkon - nesmí dojít k ovlivnění VF

236 Skóre hloubky sedace - RAMSEY Úroveň bdělosti:1) agitovaný, úzkostný Úroveň bdělosti:1) agitovaný, úzkostný 2) spolupracující Hloubka spánku:3) reakce na bolest 4) reakce na poklep na Hloubka spánku:3) reakce na bolest 4) reakce na poklep na glabelu glabelu 5) nevýrazná reakce na 5) nevýrazná reakce na tyto podněty tyto podněty 6) žádná reakce na 6) žádná reakce na podněty podněty

237 Analgosedace - cíle - snížení bolestivých vlivů - snížení vnímání bolesti - aby nebyly vedlejší účinky - aby nebyly vedlejší účinky - aby se nehoršil celkový stav - aby se nehoršil celkový stav - zábrana vzniku stresu - zábrana vzniku stresu

238 Fyzický stresPsychický stres - Invazívní výkony- Strach, úzkost (zákrok, poloha, intimita) (zákrok, poloha, intimita) - Nepohodlné lůžko, - Somatická a ztráta tělesné pohody viscerální bolest ztráta tělesné pohody viscerální bolest - Otlaky- Depresívní sy - UPV - intubace - Vliv cizího prostředí - Únava- Ztráta orientace v čase a prostoru v čase a prostoru - Pocit žízně- Ztráta rytmu cirkadiánního rytmu a poruchy rytmu a poruchy spánku spánku

239 Nedostatečně léčená bolest - pooperační Bolest přispívá ke zvýšení sympatoadrenergní aktivity - z toho vyplývá nepříznivé působení : nerovnováha mezi kyslíkovou dodávkou a spotřebou nerovnováha mezi kyslíkovou dodávkou a spotřebou zhoršení splanchnické perfúze s negativním dopadem na motilitu GIT zhoršení splanchnické perfúze s negativním dopadem na motilitu GIT zhoršení perfúze ledvin zhoršení perfúze ledvin Nedostatečně léčená pooperační bolest především při výkonech v nadbřišku a u hrudní chirurgie: vznik atelektáz a prohloubení plicních zkratů vznik atelektáz a prohloubení plicních zkratů

240 Sedace a analgosedace v pediatrii Spolupráce s dětským pacientem Spolupráce s dětským pacientem - překlenutí ( snížení ) bolestivého - překlenutí ( snížení ) bolestivého prožitku prožitku - vyloučení nežádoucího stresu z - vyloučení nežádoucího stresu z bolesti a nepříjemných výkonů bolesti a nepříjemných výkonů - zajištění anterográdní amnézie - zajištění anterográdní amnézie - současně někdy i nutnost zachování - současně někdy i nutnost zachování určité míry spolupráce určité míry spolupráce

241 Hlavní indikace UPV UPV Navození spánku - případně správně řízeného komatózního stavu Navození spánku - případně správně řízeného komatózního stavu Zvládnutí agitovanosti a neklidu Zvládnutí agitovanosti a neklidu Provádění invazivních zákroků Provádění invazivních zákroků diagnostických a léčebných diagnostických a léčebných

242 Samostatná sedace nemůže nahradit potřebnou analgézii !! opioidy - hlavní účinek je analgetický s doplňujícím sedativním účinkem

243 Prostředky k sedaci pacienta Samostatná sedace – nestačí – některé léky - opioidy oba účinky Samostatná sedace – nestačí – některé léky - opioidy oba účinky Jinak léky z klasických sedativ se nepoužívají Jinak léky z klasických sedativ se nepoužívají Nejčastěji využívaná jsou hypnotika a anxiolytika - benzodiazepíny Nejčastěji využívaná jsou hypnotika a anxiolytika - benzodiazepíny Rohypnol - flunitrazepam Rohypnol - flunitrazepam Dormicum - midazolam Dormicum - midazolam Diazepam - diazepamum Diazepam - diazepamum

244 Benzodiazepíny Agonistický účinek na GABA receptorech – inhibice kys.gamaaminomáselné na GABA synapsích Agonistický účinek na GABA receptorech – inhibice kys.gamaaminomáselné na GABA synapsích Účinek : sedativní, anxiolytický, hypnotický, Účinek : sedativní, anxiolytický, hypnotický, antiagresívní, amnestický, antikonvulzivní, relaxační antiagresívní, amnestický, antikonvulzivní, relaxační Antidotum : Anexate - flumazenil Antidotum : Anexate - flumazenil - kompetetivní antagonista benzodiazepínů - kompetetivní antagonista benzodiazepínů na GABA receptorech na GABA receptorech - podání titrační podávání 0,02-0,1mg - řídí - podání titrační podávání 0,02-0,1mg - řídí se stupněm vigility se stupněm vigility

245 Rohypnol-Flunitrazepam ug/kg iv Diazepam - 0,2- 0,5 mg/ kg / dávku Dormicum - midazolam - 2-4x účinnější než diazepam, ve vodě než diazepam, ve vodě rozpustný i.v.,rekt.,nazálně, rozpustný i.v.,rekt.,nazálně, p.os.- p.os.- Dávka se titruje dle účinku. Kompatibilita s dalšími látkami - ketamin Parenterální dávka i.v. 0,2 -0,3 mg/kg Standardní účinek při p.os,i.m.,i.v i rekt. aplikaci Např : v kombinaci Midazolam - 0,5mg/kg p.rect.- za 10 min + Ketamin 3mg/kg i. nasálně. event. obojí rektálně

246 Narkamon - ketaminum Disociativní anestetikum, působící antagonisticky na NMDA receptorech Disociativní anestetikum, působící antagonisticky na NMDA receptorech Používán v analgosedaci u dětí v urgentní Používán v analgosedaci u dětí v urgentní péči a při dg. invazivních výkonech péči a při dg. invazivních výkonech Aplikace i.v., rekt., nazální, orální Aplikace i.v., rekt., nazální, orální Silný analgetický účinek s rychlým nástupem Silný analgetický účinek s rychlým nástupem Dobrá říditelnost analgézie Dobrá říditelnost analgézie Dávkování: i.v. 0,25-2 mg/kg Dávkování: i.v. 0,25-2 mg/kg orálně - 15 mg/kg - nazálně 6 mg/kg - orálně - 15 mg/kg - nazálně 6 mg/kg - rektálně - 10mg/kg rektálně - 10mg/kg Neovlivňuje dýchání Neovlivňuje dýchání Cave probouzení !!- halucinatorní neklid ! Cave probouzení !!- halucinatorní neklid ! Kontraindikace – intrakraniální hemoragie Kontraindikace – intrakraniální hemoragie

247 Prostředky k ovlivnění bolesti 1) Lokální - EMLA - lidokain, prilokain - krém, náplast - EMLA - lidokain, prilokain - krém, náplast - lokální aplikace anestetik = mesokain… - lokální aplikace anestetik = mesokain… „ chirurgická analgezie” - místní, svodná „ chirurgická analgezie” - místní, svodná 2) Celkově působící - Neopiátová periferní analgetika - Neopiátová periferní analgetika - Opioidy - Opioidy - Ostatní léky - Ostatní léky

248 Neopiátová analgetika - mírná až střední bolest, kombinace s opioidy Paracetamol - acetaminophen Paracetamol - acetaminophen mg/kg p. os, mg/kg p.r mg/kg p. os, mg/kg p.r. á 4-6 hodin á 4-6 hodin Nesteroidní protizánětlivé léky-NSAR Nesteroidní protizánětlivé léky-NSAR - ibuprofen mg/kg á 6-8 hod. - ibuprofen mg/kg á 6-8 hod. ( derivát kys.propionové ) ( derivát kys.propionové ) - numesulid - aulin - 5mg/kg/den ve - numesulid - aulin - 5mg/kg/den ve 3 dávkách 3 dávkách (selektivní inhibitor cyklooxygenázy 2) (selektivní inhibitor cyklooxygenázy 2)

249 Opiátová analgetika - stěžejní při tlumení silné bolesti Působení na opiátové receptory v mozku, kmeni a míše - mu,kappa,sigma a delta Působení na opiátové receptory v mozku, kmeni a míše - mu,kappa,sigma a delta Ovlivňují - vnímání nociceptivního stimulu, Ovlivňují - vnímání nociceptivního stimulu, i vnímání emočního doprovodu - strádání i vnímání emočního doprovodu - strádání Různé aplikační formy Různé aplikační formy „ pacientem řízená analgézie”- pumpy, „ pacientem řízená analgézie”- pumpy, netradiční aplikace - epidurální … netradiční aplikace - epidurální … Obávaným vedlejším efektem – útlum dechového centra !!! Obávaným vedlejším efektem – útlum dechového centra !!! Návykovost !!! Návykovost !!! Antidotum – Naloxon Antidotum – Naloxon

250 MORFIN - 0,05 - 0,2 mg/kg/dávku kontinuálně ug/kg/hod. kontinuálně ug/kg/hod. Účinek 1-3 hodiny Účinek 1-3 hodiny Dobře řiditelný Dobře řiditelný Možnost útlumu dechového centra Možnost útlumu dechového centra Zvýšení rigidity hrudní stěny Zvýšení rigidity hrudní stěny Retence moče Retence moče Biliární spasmus Biliární spasmus FENTANYL - ALFENTANIL - SUFENTANIL 0,5 – 3 ug/kg/hod. Ekvivalentní dávky opiátů: Morfin - 10 mg - Fentanyl - 100ug - Alfentanil ug - Sufentanil 15 ug

251 DOLSIN - pethidin - syntetický opoidní DOLSIN - pethidin - syntetický opoidní agonista agonista mg/kg/den mg/kg/den - součást „lytické směsi” - součást „lytické směsi” NUBAIN- nalbuphini hydrochloridum NUBAIN- nalbuphini hydrochloridum 0,1-0,25mg/kg 0,1-0,25mg/kg TRAMAL- tramadoli - 1-1,5 mg/kg TRAMAL- tramadoli - 1-1,5 mg/kg ( 4-8 hod., kont ug/kg/hod.) ( 4-8 hod., kont ug/kg/hod.) VALORON - tilidin 5-20 mg dle věku VALORON - tilidin 5-20 mg dle věku CODEIN - codeini dihydrogenphosphas CODEIN - codeini dihydrogenphosphas FORTRAL - pentazocinum FORTRAL - pentazocinum

252 Ostatní NOVALGIN - metamizolum NOVALGIN - metamizolum mg/kg i.v mg/kg i.v. ALGIFEN - kombinovaný preparát ALGIFEN - kombinovaný preparát - individuálně dle věku 0,1 - 5 ml i.v. - individuálně dle věku 0,1 - 5 ml i.v. BUSCOPAN - spasmoanalgetikum BUSCOPAN - spasmoanalgetikum parasympatolytikum parasympatolytikum - 0,3 -0,6 mg/kg - 0,3 -0,6 mg/kg

253 Kombinace – JIP Midazolam 0,1 mg/kg i.v. Midazolam 0,1 mg/kg i.v. Ketamin 1-2 mg/kg i.v.-frakcionovaně Ketamin 1-2 mg/kg i.v.-frakcionovaně Midazolam 0,5 mg/kg p.rectum Midazolam 0,5 mg/kg p.rectum Ketamin 5-7 mg/kg p.rectum Ketamin 5-7 mg/kg p.rectum Nástup účinku do 10 min. - do 15 min. výkon Nástup účinku do 10 min. - do 15 min. výkon Midazolam 0,07 mg/kg i.m. Midazolam 0,07 mg/kg i.m. Klonidin 1-2 ug/kg i.m. Klonidin 1-2 ug/kg i.m. Ketamin 3 mg/kg i.m. Ketamin 3 mg/kg i.m. - aplikace do m.deltoideus - během - aplikace do m.deltoideus - během 1-2 min., za 5 min výkon - probouzení 1-2 min., za 5 min výkon - probouzení za 1-2 hodiny za 1-2 hodiny

254 Kombinace - standardní péče Midazolam 0,1 mg/kg i.v. Midazolam 0,1 mg/kg i.v. Nubain 0,1-0,25mg/kg i.v. Nubain 0,1-0,25mg/kg i.v. (TRAMAL- 1-1,5 mg/kg (TRAMAL- 1-1,5 mg/kg Chloralhydrát mg/kg/dávku Chloralhydrát mg/kg/dávku rektální, NGS rektální, NGS Nubain 0,1 – 0,25 mg/kg i.v. Nubain 0,1 – 0,25 mg/kg i.v. (TRAMAL- 1-1,5 mg/kg ) (TRAMAL- 1-1,5 mg/kg )

255 Premedikace Smyslem je podání takových léků před vlastním operačním(dg.)výkonem, které: Zbaví pacienta napětí, úzkosti a strachu Zbaví pacienta napětí, úzkosti a strachu Působí anxiolyticky až sedativně Působí anxiolyticky až sedativně Pacient je oslovitelný a spolupracuje Pacient je oslovitelný a spolupracuje Dle potřeby se doplní analgetiky a sekretolytiky Dle potřeby se doplní analgetiky a sekretolytiky

256 Léky pro premedikaci Benzodiazepíny Benzodiazepíny Opioidy Opioidy Neuroleptika Neuroleptika Barbituráty Barbituráty Anticholinergika Anticholinergika Antihistaminika Antihistaminika

257 Volba léků a dávkování Odpovídá individuálním potřebám a stavu pacienta Odpovídá individuálním potřebám a stavu pacienta Anesteziologické konzilium Anesteziologické konzilium Děti obvykle nepotřebují hypnotika v předvečer výkonu Děti obvykle nepotřebují hypnotika v předvečer výkonu Základem: sedativa - hypnotika Základem: sedativa - hypnotika Dormicum 0,4 mg/kg p os Dormicum 0,4 mg/kg p os

258 Předoperační příprava Plánovaný – neplánovaný (akutní) výkon Plánovaný – neplánovaný (akutní) výkon Poučení a souhlas Poučení a souhlas Anesteziologický dotazník Anesteziologický dotazník Lačný – anamnesticky - poslední příjem p.os Lačný – anamnesticky - poslední příjem p.os Klinické pediatrické vyšetření včetně: Klinické pediatrické vyšetření včetně: - zhodnocení anamnézy a současné - zhodnocení anamnézy a současné epidemiologické situace v rodině epidemiologické situace v rodině - detekce známek akutního onemocnění - detekce známek akutního onemocnění ( i v případě neodkladného výkonu ) ( i v případě neodkladného výkonu ) - stanovení rizik CA a operačního výkonu: - stanovení rizik CA a operačního výkonu: anamnéza, aktuální vyšetření, případná th. anamnéza, aktuální vyšetření, případná th. - prevence BE - VSV. ATB - kryté koagulum … - prevence BE - VSV. ATB - kryté koagulum …

259 Laboratorní vyšetření KO KO Moč + sediment Moč + sediment Koagulační vyšetření Koagulační vyšetření Glykémie Glykémie - specializované - ionogram, urea - specializované - ionogram, urea kreatinin, AST, ALT >>> volba typu kreatinin, AST, ALT >>> volba typu celkové anestézie při chronické orgánové celkové anestézie při chronické orgánové lézi lézi

260 Kaudální anestézie Zvl. forma epidurální anestézie Zvl. forma epidurální anestézie Injekce anestetika do sakrálního kanálu punkcí hiatus sacralis – ovlivnění sakrálních kořenů Injekce anestetika do sakrálního kanálu punkcí hiatus sacralis – ovlivnění sakrálních kořenů Preemptivní analgézie „bolest se nevytvoří” Preemptivní analgézie „bolest se nevytvoří” - bolest je blokována před jejím vznikem - bolest je blokována před jejím vznikem Šetří anestetika Šetří anestetika Aplikace Marcainu – účinek 3-4 hod Aplikace Marcainu – účinek 3-4 hod V kombinaci s CA – delší vyřazení bolesti po operaci V kombinaci s CA – delší vyřazení bolesti po operaci

261 Indikace a kontraindikace Indikace: dětská chirurgie a urologie Indikace: dětská chirurgie a urologie Kontraindikace : Kontraindikace : absolutní: absolutní: - Poruchy krevní srážlivosti - Poruchy krevní srážlivosti - Některá neurologická onemocnění – RS - Některá neurologická onemocnění – RS - Sepse - Hypovolemický šok - Sepse - Hypovolemický šok - Kardiální a vaskulární choroby - chlopenní - Kardiální a vaskulární choroby - chlopenní vady, hypertenze, těžké VSV vady, hypertenze, těžké VSV relativní: relativní: - Těžký defekt páteře - Těžký defekt páteře - Osteoporóza, arthritida - Osteoporóza, arthritida - Kožní změny - Kožní změny

262 Děkuji za pozornost

263 Onemocnění gastrointestinálního traktu - urgentní stavy MUDr. J. Wiedermann Dětská klinika, FN Olomouc

264 Funkce zažívacího traktu 1. motorická 1. motorická 2. sekreční 2. sekreční 3.trávící 3.trávící 4.vstřebávací 4.vstřebávací  správná výživa zajišťuje správnou fci všech orgánových systémů  správná výživa zajišťuje správnou fci všech orgánových systémů

265 Malnutrice při kritických stavech Katabolismus zhoršuje prognózu Katabolismus zhoršuje prognózu Snaha udržet anabolismus Snaha udržet anabolismus Udržení kompletní fce imunitního systému Udržení kompletní fce imunitního systému Čím nižší věk  tím vyšší procento generalizovaných infekčních komplikací Čím nižší věk  tím vyšší procento generalizovaných infekčních komplikací (včetně komplikací nosokomiálních a iatrogenních)

266 Preferujeme přirozenou - enterální výživu  funkční zažívací trakt

267 Akutní stavy GIT - novorozenecké období Porodní traumatismus břicha - parenchymové orgány Porodní traumatismus břicha - parenchymové orgány VVV GIT včetně malrotací střeva VVV GIT včetně malrotací střeva Mekoniový ileus - CF Mekoniový ileus - CF Primární malabsorpční syndrom Primární malabsorpční syndrom - intolerance laktózy - glukózo - galaktózová intolerance kravského mléka

268 Mekoniový ileus

269 Akutní stavy GIT - kojenecké a batolecí období Vrozené vývojové vady Vrozené vývojové vady Pylorostenóza Pylorostenóza Inkarcerovaná hernie Inkarcerovaná hernie Invaginace Invaginace Meckelův divertikl Meckelův divertikl –akutní enteroragie Malabsorpční sy Malabsorpční sy –celiakie - celiakální krize Průjmová onemocnění Průjmová onemocnění –bakteriální, virové, parazitární etiologie  DEHYDRATACE

270 Atrézie pyloru

271 Akutní stavy GIT - kojenecké a batolecí období Megacolon congenitum - toxické megacolon Megacolon congenitum - toxické megacolon Ileózní stav Ileózní stav –cizí tělesa –dysmikrobie –dietní chyby Gastroesofageální reflux Gastroesofageální reflux –erosivní esofagitis

272 Megacolon congenitum

273 Akutní stavy GIT - dětské a dorostové období Trauma břicha Trauma břicha Appendicitis Appendicitis M. Crohn M. Crohn Vředová choroba Vředová choroba Pankreatopatie Pankreatopatie Hepatopatie Hepatopatie Cholecystopatie Cholecystopatie Primární peritonitis Primární peritonitis Arterio- mesenteriální uzávěr Arterio- mesenteriální uzávěr Mallory-Weissův sy Mallory-Weissův sy Tumory střeva Tumory střeva

274 Příznaky urgentních stavů GIT Nechutenství Nechutenství Dysfagie Dysfagie – cizí těleso (i v dýchacích cestách) –cévní prstenec, tumor mediastina, ektopie štítné žlázy, GER Krvácení z jícnových varixů Krvácení z jícnových varixů

275 Příznaky urgentních stavů GIT Zvracení Zvracení –mechanické - organická překážka v gastrointestinálním traktu –reflexní - dráždění periferních receptorů –centrální - urémie, farmakologické, intoxikace, psychogenní

276 Příznaky urgentních stavů GIT Vzhled zvratků Vzhled zvratků –velké množství nestrávené potravy po delším čase od jídla - porucha pasáže do duodena –nestrávená potrava brzy po jídle - stenóza kardie Zápach zvratků Zápach zvratků –sterkorální - gastrokolická píštěl –fekální - miserere - překážka v kolon

277 Příznaky urgentních stavů GIT Příměs žluči ve zvratcích Příměs žluči ve zvratcích –vypovídá o přítomnosti obstrukce nad nebo pod vyústěním choledochu do duodena Dehydratace Dehydratace –hypochloremická alkalóza - „pylorické kóma“ –zvracení střevního obsahu - metabolická acidóza –acetonemické zvracení - „vegetativní neuróza“

278 Příznaky urgentních stavů GIT Průjem- infekční Průjem- infekční - neinfekční - chyby ve výživě, malabsorpční sy (celiakální krize), toxický, postiradiační Obstipace Obstipace –primární - organická zácpa – sekundární (hypothyreóza, diabetes insipidus) – odlišit akutní zástavu stolice při NPB

279 Příznaky urgentních stavů GIT Bolesti břicha Bolesti břicha –„rizikový symptom“ - organické, psychogenní –věk dítěte - „tříměsíční koliky kojenců“ - recidivující bolesti ( leté)

280 Příznaky urgentních stavů GIT Krvácení do GIT Krvácení do GIT –zjevné - hemateméza, meléna, enteroragie –okultní - např. Meckelův divertikl - sideropenická anémie  Únavnost  šokový stav  hemoragický šok

281 Příznaky urgentních stavů GIT  Všechny příznaky jsou nespecifické  Komplexní pohled na dítě  Fyzikální nález, laboratorní vyšetření

282 Náhlé příhody břišní

283 NPB u dětí - obtíže diagnostiky Anamnéza - zprostředkovaná Anamnéza - zprostředkovaná Nutno přihlížet k věku a typickým potížím (tříměsíční koliky) Nutno přihlížet k věku a typickým potížím (tříměsíční koliky) Klinické známky rozvratu vnitřního prostředí Klinické známky rozvratu vnitřního prostředí –dehydratace - kapil. návrat, periferní prokrvení - mramorování, foetor - aceton, diuréza, stolice, schopnost chůze, stav vědomí

284 NPB u dětí - obtíže diagnostiky Známky zánětu - klinické, laboratorní Známky zánětu - klinické, laboratorní Dosavadní terapie - analgetika, antipyretika, antibiotika Dosavadní terapie - analgetika, antipyretika, antibiotika Častěji lze očekávat „netypický průběh“ Častěji lze očekávat „netypický průběh“ VYŠŠÍ FREKVENCE KONTROL

285 Čím nižší věk, tím rychlejší progrese a vývoj onemocnění rychlejší progrese a vývoj onemocnění větší sklon ke generalizaci větší sklon ke generalizaci větší celková odezva větší celková odezva častější oligosymptomatický průběh častější oligosymptomatický průběh nejasnější příznaky nejasnější příznaky těžší příznaky při metabolických dysbalancích těžší příznaky při metabolických dysbalancích

286 Čím nižší věk, tím větší možnost nepoznané vrozené malformace - stenózy, malrotace větší možnost nepoznané vrozené malformace - stenózy, malrotace větší možnost iniciálního stádia závažných celkových infekcí - meningokoková sepse, meningitis, encefalitis větší možnost iniciálního stádia závažných celkových infekcí - meningokoková sepse, meningitis, encefalitis větší možnost intoxikací s GIT příznaky (houby) větší možnost intoxikací s GIT příznaky (houby) větší možnost nepoznaného cizího tělesa větší možnost nepoznaného cizího tělesa

287 Čím nižší věk, tím větší možnost neudaných traumatických lézí větší možnost neudaných traumatických lézí větší možnost sy týraného dítěte - sy Münchhausen by proxy větší možnost sy týraného dítěte - sy Münchhausen by proxy větší možnost sebepoškození - zvláště při PMR - uretra, vagina, konečník větší možnost sebepoškození - zvláště při PMR - uretra, vagina, konečník

288 Čím nižší věk, tím častější mimobřišní příčina - bazální pneumonie častější mimobřišní příčina - bazální pneumonie častější psychosomatická etiologie (90% bolestí břicha) častější psychosomatická etiologie (90% bolestí břicha) komplikovanější vyšetření - neklid, neadekvátní reakce... komplikovanější vyšetření - neklid, neadekvátní reakce... nepřesnější údaje od rodičů nepřesnější údaje od rodičů

289 Akutní střevní obstrukce - ileózní stav Střevní obstrukce Střevní obstrukce –patologická blokáda aborální progrese střevního obsahu v důsledku mechanické obstrukce nebo paralýzy střeva Paralýza střevní Paralýza střevní –vzniká při selhání motorické funkce střeva

290 Mechanický ileus prostý prostý –akumulace střevního obsahu před obstrukcí strangulační strangulační –porucha krevního zásobení  nekróza stěny střevní –vzniká při  intraluminárním tlaku, zaškrcení střevní stěny, mesenterických cév (hernie, volvulus, invaginace, strangulace vazivovým pruhem)

291 Strangulační ileus spojen s vyšší morbiditou i mortalitou spojen s vyšší morbiditou i mortalitou rychlejší rozvoj šokového stavu rychlejší rozvoj šokového stavu rychlejší rozvoj komplikací - perforace  peritonitis rychlejší rozvoj komplikací - perforace  peritonitis

292 Etiologie A. vrozené příčiny - novorozenecké období - atrézie, stenózy - později - poruchy rotace střeva, M. Hirsprung

293 Etiologie ileózního stavu B. získané příčiny 1. intraluminární - invaginace, polyp, cizí těleso, mekonium, tumor 2. intramurální - striktura, pylorostenóza, hematom duodena při tupém úrazu břicha

294 Etiologie ileózního stavu 3. extramurální - adheze (peritonitis, pooperační) - pooperační invaginace, hernie, volvulus, tumor, syndrom a. mesenterica superior

295 Klinický obraz ileózního stavu variabilní dle příčiny a lokalizace variabilní dle příčiny a lokalizace časné příznaky časné příznaky –bolesti břicha (viscerální bolest a bolest z distenze břišní stěny) –nauzea, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice –rozvrat vnitřního prostředí a šok

296 Klinický obraz ileózního stavu pozdní příznaky při komplikacích pozdní příznaky při komplikacích –teploty, peritoneální dráždění, dehydratace s rozvratem vnitřního prostředí –rozvoj šokového stavu (hypovolemický, septický, toxický, kombinovaný) -  TK, tachykardie, opožděný kapil. návrat, cyanóza, poruchy vědomí

297 Paralytický ileus selhání motorické funkce tenkého střeva selhání motorické funkce tenkého střeva 1.lokální faktory - peritonitis, ischemie střeva, pooperační stavy, hypovolemický šok, sepse, bazální pneumonie...

298 Paralytický ileus 2.metabolické dysbalance - hypokalémie, myxedém, hypoproteinémie, diabetická ketoacidóza 3.exogenní intoxikace - opiáty, vinkristin 4.endogenní intoxikace - urémie

299 Appendicitis

300 Appendicitis nejčastější příčina akutního břicha nejčastější příčina akutního břicha maximální výskyt u 6-12 letých dětí, u K a batolat vzácná maximální výskyt u 6-12 letých dětí, u K a batolat vzácná u malých dětí méně typický průběh, rychlejší a závažnější u malých dětí méně typický průběh, rychlejší a závažnější po perforaci vzniká periapendikulární absces a následně difúzní hnisavá peritonitis po perforaci vzniká periapendikulární absces a následně difúzní hnisavá peritonitis průběh mitigují analgetika/antipyretika, ATB průběh mitigují analgetika/antipyretika, ATB

301 Appendicitis klinicky začíná pocity nevůle, nejasnými bolestmi břicha kolem pupku klinicky začíná pocity nevůle, nejasnými bolestmi břicha kolem pupku bolesti se typicky stěhují do pravého podbříšku bolesti se typicky stěhují do pravého podbříšku nekonstantní zástava odchodu plynů a stolice nekonstantní zástava odchodu plynů a stolice palpační nález na břichu není rozhodující, rozhoduje vyšetření per rectum palpační nález na břichu není rozhodující, rozhoduje vyšetření per rectum

302 Etiologie appendicitidy bakteriální zánět appendixu - smíšená aerobní a anaerobní flóra (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus...) bakteriální zánět appendixu - smíšená aerobní a anaerobní flóra (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus...) městnání střevního obsahu při obstrukci lumen červu městnání střevního obsahu při obstrukci lumen červu –zduření sliznice při virové infekci, Yersinia enterocolica –obstrukce lumen - oxyuriasis, cizí těleso

303 Etiologie appendicitidy výživa - nedostatek vlákniny - appendicitis je vzácná v rozvojových zemích výživa - nedostatek vlákniny - appendicitis je vzácná v rozvojových zemích častější koincidence s nemocemi horních cest dýchacích častější koincidence s nemocemi horních cest dýchacích

304 Appendicitis - diagnóza začátek - všeobecné pocity nevůle, nejasné bolesti břicha kolem pupku, které se stěhují do pravého hypogastria - test dvou otázek začátek - všeobecné pocity nevůle, nejasné bolesti břicha kolem pupku, které se stěhují do pravého hypogastria - test dvou otázek nekonstantně zástava odchodu stolice, zvracení nekonstantně zástava odchodu stolice, zvracení subfebrilie až horečka, hyperpyrexie není typická subfebrilie až horečka, hyperpyrexie není typická psoatický příznak - pravá dolní končetina přitažená k tělu psoatický příznak - pravá dolní končetina přitažená k tělu

305 Appendicitis - diagnóza fyzikální nález fyzikální nález –Blumbergův příznak - bolestivost v Mc Burneyově bodě –Pleniesův příznak - bolestivý poklep –Rovsingův příznak - bolest v pravé jámě kyčelní při povolení břišní stěny při stlačení v levé jámě kyčelní –rektální vyšetření

306 Appendicitis - palpační nález

307 Appendicitis - polohy appendixu retrocekální (15-33%) precekální (5%) subcekální (40%) mediocekální (15%) laterocekální (2-16%) Klinická manifestace appendicity odpovídá lokalizaci appendixu

308 Appendicitis - polohy appendixu positio subcaecalis (40%) positio subcaecalis (40%) –appendix míří kaudálně - ev. až do malé pánve - positio pelvina –klasické příznaky příznaky positio medioceacalis - ileocekální (15%) positio medioceacalis - ileocekální (15%) –zánět často pod obrazem ileózního stavu, často difúzní peritonitis

309 Appendicitis - polohy appendixu positio laterocaecalis (2-16%) positio laterocaecalis (2-16%) positio retrocaecalis (15-33%) positio retrocaecalis (15-33%) –vyvolává parézu céka, vysoké riziko mylné dg. –vyšetření na levém boku positio praeceacalis (5%) positio praeceacalis (5%) –dobře přístupný vyšetření

310 Lékařské parere při podezření na náhlou příhodu břišní RA: akutní infekce GIT u rodinných příslušníků, Helicobacterová gastritis RA: akutní infekce GIT u rodinných příslušníků, Helicobacterová gastritis OA: věk dítěte, předchozí operace, prospívání OA: věk dítěte, předchozí operace, prospívání NO: začátek onemocnění, příznaky (zvracení, zástava odchodu plynů a stolice lokalizace, intenzita bolestí), příjem tekutin, váhový úbytek, doba posledního močení NO: začátek onemocnění, příznaky (zvracení, zástava odchodu plynů a stolice lokalizace, intenzita bolestí), příjem tekutin, váhový úbytek, doba posledního močení

311 Lékařské parere při podezření na náhlou příhodu břišní současná terapie - ATB, analgetika - antipyretika současná terapie - ATB, analgetika - antipyretika provedená laboratorní vyšetření provedená laboratorní vyšetření podezření na extraabdominální příčinu potíží - DM, možná psychosomatická etiologie, intoxikace... podezření na extraabdominální příčinu potíží - DM, možná psychosomatická etiologie, intoxikace...

312 Akutní stavy při onemocnění urogenitálního traktu Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

313 Infekce močových cest častější u vrozených anomáliích - screening VVV na novorozeneckých odděleních častější u vrozených anomáliích - screening VVV na novorozeneckých odděleních důležitými faktory jsou důležitými faktory jsou –překážka v odtoku moče (anomálie, lithiasa, funkční porucha) –snížení rezistence organismu u malých dětí často s minimální klinickou symptomatologii - neprospívání, apatie, často jen subfebrilie u malých dětí často s minimální klinickou symptomatologii - neprospívání, apatie, často jen subfebrilie

314 Infekce močových cest závažnější akutní pyelonefritis závažnější akutní pyelonefritis –celkový stav alterován –hyperpyrexie septického charakteru, často třesavka –čím mladší dítě, tím závažnější průběh –halonované oči, dehydratace, bolesti břicha, nechutenství

315 Akutní selhání ledvin 2-3 případy na milión obyvatel 2-3 případy na milión obyvatel u dětí nejčastější příčinou špatná perfúze ledvin v důsledku hypovolémie u dětí nejčastější příčinou špatná perfúze ledvin v důsledku hypovolémie jedná se o náhlé selhání fce ledvin, které byly dosud zdravé nebo jen lehce postižené jedná se o náhlé selhání fce ledvin, které byly dosud zdravé nebo jen lehce postižené porucha funkce ledvin vede k oligurii až anurii, retenci zplodin bílkovinného metabolismu a k neschopnosti udržet ABR porucha funkce ledvin vede k oligurii až anurii, retenci zplodin bílkovinného metabolismu a k neschopnosti udržet ABR

316 Akutní selhání ledvin - klinický obraz u dětí zpravidla prerenální selhání - toxická dyspepsie, šokové stavy s hypoperfúzí u dětí zpravidla prerenální selhání - toxická dyspepsie, šokové stavy s hypoperfúzí otoky, oligo- až anurie, hypertenze, edém plic a mozku otoky, oligo- až anurie, hypertenze, edém plic a mozku v laboratoři hypekalémie se zástavou srdce v diastole v laboratoři hypekalémie se zástavou srdce v diastole

317 Hemolyticko - uremický syndrom klinický syndrom charakteristický akutní nefropatií ústící do ASL, hemolytickou anémií a trombocytopenií klinický syndrom charakteristický akutní nefropatií ústící do ASL, hemolytickou anémií a trombocytopenií bolesti břicha se zvracením, u 50% průjem, u starších dětí KHCD bolesti břicha se zvracením, u 50% průjem, u starších dětí KHCD dráždění CNS - křeče,, porucha vědomí dráždění CNS - křeče,, porucha vědomí

318 Renální kolika typický obraz v dětském věku vzácný typický obraz v dětském věku vzácný klasicky bolesti v lumbální krajině klasicky bolesti v lumbální krajině makroskopická - mikroskopická hematurie makroskopická - mikroskopická hematurie pyurie pyurie vegetativní příznaky - bledost, pocení, subkolapsový stav vegetativní příznaky - bledost, pocení, subkolapsový stav

319 Spolupráce pediatrické JIRP a ORL MUDr. Jaroslav Wiedermann MUDr. Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

320 Respirační insuficience v oblasti HCD - vrozené vývojové vady typické pro novorozenecký věk typické pro novorozenecký věk –cévní ring –laryngeální membrána –laryngotracheomalácie –mikrognácie (Pier-Robin sy) –glosoptóza (Downův sy, hypothyreóza) –ektopická struma –paréza hlasových nervů –kongenitální stridor

321 Respirační insuficience v oblasti HCD - infekce laryngitis laryngitis tracheitis tracheitis epiglotitis epiglotitis peritonsilární a retrofaryngeální absces peritonsilární a retrofaryngeální absces difterie difterie boltulismus boltulismus

322 Respirační insuficience v oblasti HCD - trauma aspirace aspirace –primární - urgentní situace –sekundární - krev, součást polytraumatu, vyžaduje komplexní péči poranění obličeje poranění obličeje poranění krku poranění krku paréza hlasových vazů (postintubační) paréza hlasových vazů (postintubační)

323 Respirační insuficience v oblasti HCD - trauma inhalace kouře - termický úraz inhalace kouře - termický úraz strangulace strangulace krvácení krvácení

324 Respirační insuficience v oblasti HCD - alergie anafylaxe anafylaxe angioneurotický edém angioneurotický edém laryngospasmus laryngospasmus

325 Respirační insuficience v oblasti HCD - nádory krku a mediastina benigní benigní maligní maligní

326 Respirační insuficience v oblasti HCD - vzácnější příčiny neurologické a metabolické příčiny neurologické a metabolické příčiny pooperační stavy pooperační stavy utonutí, intoxikace utonutí, intoxikace

327 Obstrukce HCD dle věku a frekvence výskytu - novorozenci rýma rýma atrézie/stenóza choan atrézie/stenóza choan hypoplázie/malácie dýchacích cest hypoplázie/malácie dýchacích cest Pierre - Robinův syndrom Pierre - Robinův syndrom aspirace cizího tělesa aspirace cizího tělesa

328 Obstrukce HCD dle věku a frekvence výskytu - novorozenci hemangiom jazyka hemangiom jazyka ektopická štítná žláza ektopická štítná žláza záněty záněty nádory nádory alergie alergie

329 Obstrukce HCD dle věku a frekvence výskytu - kojenci a batolata záněty - laryngitis, epiglotitis, laryngotracheitis záněty - laryngitis, epiglotitis, laryngotracheitis aspirace aspirace hypertrofie tonsil, adenoidní vegetace hypertrofie tonsil, adenoidní vegetace

330 Obstrukce HCD dle věku a frekvence výskytu - kojenci a batolata trauma obličeje a krku trauma obličeje a krku krvácení krvácení nádory nádory

331 Obstrukce HCD dle věku a frekvence výskytu - starší děti záněty záněty trauma obličeje a krku trauma obličeje a krku Quinckeho edém Quinckeho edém cizí tělesa cizí tělesa nádory nádory krvácení krvácení

332 Obecné principy respir. insuficience pro oblast HCD inspirační dušnost inspirační dušnost proměnlivost klinického obrazu v závislosti na fázi a stupni onemocnění proměnlivost klinického obrazu v závislosti na fázi a stupni onemocnění stáří pacienta stáří pacienta –kojenci a malé děti dlouhá tuhá epiglotis dlouhá tuhá epiglotis úzké dýchací cesty a glotis úzké dýchací cesty a glotis zvýšená poddajnost dýchacích cest zvýšená poddajnost dýchacích cest zvýšená spotřeba kyslíku zvýšená spotřeba kyslíku

333 CAVE spontánní zklidnění + tachykardie  závažná hypoxie Při sedaci pacienta nutno monitorovat vitální fce

334 Nejčastější nosologické jednotky

335

336

337 Laryngitis acuta - přednemocniční postup chladný, vlhký vzduch chladný, vlhký vzduch oxygenoterapie - studená vlhká směs plynů s FiO 2 0,4 oxygenoterapie - studená vlhká směs plynů s FiO 2 0,4 převoz RZP převoz RZP kortikoidy kortikoidy –Dexamethason 0,3mg/kg i.m., i.v. –Methylprednisolon 3-5mg/kg i.m., i.v.

338 Laryngitis acuta - přednemocniční postup inhalační kortiokoidy - Budesonid aer mg inhalační kortiokoidy - Budesonid aer mg endotracheální intubace endotracheální intubace koniopunkce (přes ligamentum conicum) - analgosedace ketamin, midazolam koniopunkce (přes ligamentum conicum) - analgosedace ketamin, midazolam

339 Epiglotitis acuta - přednemocniční postup transport vždy vsedě!!! transport vždy vsedě!!! převoz RZP převoz RZP –směrovat pacienta na JIRP –oxygenoterapie –urgentní intubace - koniopunkce v analgosedaci

340 Klinické hodnocení respirační insuficience při obstrukci HCD

341 Vyhodnocení Downesova skóre

342 Paratonzilární absces zánět paratonzilárních tkání probíhající mezi tonzilárním pouzdrem a hlasovou fascií zánět paratonzilárních tkání probíhající mezi tonzilárním pouzdrem a hlasovou fascií klinický obraz klinický obraz –starší děti –vleklý průběh angíny –zimnice (na konci 1. týdne terapie) –akutní exacerbace chronické tonsilitidy

343 Paratonzilární absces klinický obraz klinický obraz –bolestivost při polykání s propagací do ucha –změna rezonance hlasu –úlevová poloha hlavy (na nemocnou stranu) –ankylostoma –septické teploty

344 Paratonzilární absces laboratorní známky laboratorní známky –zvýšený počet leukocytů –zvýšené CRP a FW komplikace komplikace –septikémie –flegmóna krku –otok hrtanu

345 Paratonzilární absces terapie terapie –ATB –chirurgická intervence - zralý absces –paratonzilární absces - absolutní indikace k tonsilektomii

346 Retrofaryngeální absces zhnisání retrofaryngeálních lymfatických uzlin při zánětu hltanu zhnisání retrofaryngeálních lymfatických uzlin při zánětu hltanu klinický obraz klinický obraz – rok života –starší děti (po poranění zadní stěny nosohltanu) –vysoké teploty –odmítání stravy

347 Retrofaryngeální absces klinický obraz klinický obraz –ztížené dýchání nosem (absces v nosohltanu) –ztížené polykání (absces v orální části) –ztížené dýchání a chrápání (absces v hrtanové části) –reaktivní lymfadenitis –tortikolis –huhňavý hlas

348 Retrofaryngeální absces komplikace komplikace –spontánní perforace  těžká aspirace  exitus –mechanický uzávěr vchodu do hrtanu –mediastinitis terapie terapie –širokospektrá ATB, teplé obklady na krk, ušní hygiena –chirurgická intervence - zralý absces

349 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea) nejčastější fokus v pediatrii nejčastější fokus v pediatrii imunologicky aktivní hlavně v lokální imunitě epifaryngu (HCD) imunologicky aktivní hlavně v lokální imunitě epifaryngu (HCD) recidivy zánětu  náhrada aktivního parenchymu za neaktivní pojivo  zmnožení žírných buněk  tvorba mikroabscesů  ložisková infekce recidivy zánětu  náhrada aktivního parenchymu za neaktivní pojivo  zmnožení žírných buněk  tvorba mikroabscesů  ložisková infekce

350 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea) klinický obraz klinický obraz –dýchání ústy –úporná rýma –chrápání –dyspepsie –sinobronchitis –facies adenoidea - unavený, tupý výraz v obličeji, pootevřená ústa

351 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea) klinický obraz klinický obraz –porucha barofunkce - porucha ventilace středouší - převodní nedoslýchavost –porucha vzniku nazopulmonálního reflexu - ovlivnění bronchiální motoriky, sekrece a cévního zásobení sliznice –fokální infekce - recidivující mediootitis, rhinosinusitis... –gotické patro - neklamná známka AV

352 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea) terapie terapie –chirurgická - adenotomie Beckmannovou kyretou (1. AT 1868) –readenotomie - často za 1-2 roky po první AT –pooperační terapie dny tekutá, nekořeněná, chladná strava (raná plocha se hojí 14 dní) komplikace komplikace

353 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea) komplikace komplikace –peroperační krvácení –postoperační krvácení –aspirace části nebo celé AV –aspirace krve –jizevnaté procesy - zejména v oblasti Eustachovy trubice

354 Adenoidní vegetace (tonsila pharyngea) komplikace komplikace –infekční - vysoké teploty, recidivující otitis, tortikolis, krční flegmóna, retrofaryngeální a retrotonzilární absces

355 Kontraindikace adenotomie absolutní absolutní –poruchy koagulace –patologie srdečního a cévního systému –nedávno prodělaná infekční onemocnění –kontakt s dětským infekčním onemocněním, epidemie chřipky, menstruace relativní relativní –submukózní rozštěp patra, zkrácení měkkého patra

356 Tonsily (mandle patrové) součást Pirogov - Waldayerova lymfatického hltanového okruhu, párový orgán uložený mezi kořenem jazyka a měkkým patrem součást Pirogov - Waldayerova lymfatického hltanového okruhu, párový orgán uložený mezi kořenem jazyka a měkkým patrem funkce funkce –linie mechanické ochrany - epitelová bariéra –součást celého lymfatického systému - vytváří intrafolikulární T a B lymfocyty

357 Tonsily (mandle patrové) funkce funkce –dominantní B- buněčný lymfatický orgán  recidivující infekce tonsil  imunosupresivní účinek – adaptace celého organismu na zevní vlivy –obsahují všechny Ig, koncetrace IgA s věkem vzrůstá –zvýšené hladiny Ig  hypertrofické tonsily, snížené hladiny Ig  atrofické tonsily

358 Tonsily (mandle patrové) funkce funkce –koncentrace Ig se snižuje po vyzrání imunitního systému (8. rok života)  involuce morfologická i funkční –prvořadá úloha při antistreptokokové imunizaci –fyziologická hypertrofie - mezi rokem života - zvýšená imunitní aktivita

359 Indikace tonsilectomie dle Přecechtěla 1. absolutní tonsilární indikace –tumor tonzil, paratonzilární a parafaryngeální absces, tonzilární sepse, sepse při angíně 2. absolutní metatonzilární indikace – revmatismus, nefritis, laterální krční píštěl

360 Indikace tonsilektomie dle Přecechtěla 3. relativní tonzilární indikace –recidivující angíny, chronická tonsilitis, hypertrofie tonsil, tbc. krčních uzlin, processus styloideus elongatus 4. relativní metatonzilární indikace –suspektní fokus v tonzilách u ložiskových chorob

361 Indikace TE dle klinické praxe (dle Bluestone a Stoul) a/anamnéza –recidivující angíny nezáleží na počtu, přítomnost komplikací (ledviny, srdce, klouby nezáleží na počtu, přítomnost komplikací (ledviny, srdce, klouby TE lze provést za 3 týdny od vyléčené ataky pod clonou ATB !!! TE lze provést za 3 týdny od vyléčené ataky pod clonou ATB !!!

362 Indikace TE dle klinické praxe (dle Bluestone a Stoul) b/celkový stav –kardiopulmonální systém –hematopoetický systém –imunitní systém c/ lokální nález –stav tonzil v klidové fázi –stav sliznice mezofaryngu –stav okolních tkání tonzil –posouzení regionálních mízních uzlin

363 Indikace TE dle klinické praxe (dle Bluestone a Stoul) d/ bakteriologické vyšetření –recidivující nález beta-hemolytického streptokoka i po antibiotické léčbě e/ laboratorní testy –zvýšení ASLO, CRP, FW

364 Nejčastější indikace TE v dětském věku 72% - recidivující angíny 72% - recidivující angíny 12% - paratonzilární absces 12% - paratonzilární absces 10% - chronická tonsilitis 10% - chronická tonsilitis

365 Sinusitis v dětském věku ethmoidální sklípky ethmoidální sklípky –vytvořeny od narození - s přibývajícím věkem zvětšují svůj objem maxilární dutina maxilární dutina –velikost hrášku u N, klinický význam od 2. roku, nejčastější sinusitis maxil. po 4. roce frontální dutiny frontální dutiny –záněty popisované po 6. roce, nejčastější výskyt po 10. roce života

366 Sinusitis v dětském věku vznik sinusitidy podmíněn vznik sinusitidy podmíněn –úzká ostia –dlouhé vývody PND –hyperplazie AV –sklon k alergickým onemocněním

367 Sinusitis v dětském věku etiologie etiologie –primární - virová (rhinoviry, influenza, parainfluenza) –sekundární - bakteriální (Haemophillus influenzae, Str. pneumoniae, Moraxella catharalis, Str. pyogenes, Staph. aureus

368 Sinusitis v dětském věku klinický obraz klinický obraz –subfebrilie až vysoké teploty –purulentní sekrece z nosu –snížená nosní průchodnost –předškoláci - bolesti hlavy - ve tváři, čele a záhlaví

369 Sinusitis v dětském věku diagnostika diagnostika –rtg dutin - poloaxiální snímek ev. boční projekce –při susp. sfenoiditis axiální projekce

370 Sinusitis v dětském věku terapie terapie –anemizační NK 3-4x denně, u frontální sinusitidy co 4 hodiny –Rhinopront susp. Clarinase cps., odsávání nosního sekretu –ATB - pouze u bakteriálních sinusitid (aminoPNC + inhib.), nad 12 let Deoxymykoin, Cotrimoxazol –punkce PND

371 Komplikace sinusitid orbitocelulitis acuta orbitocelulitis acuta –nejčastější komplikace mezi rokem života –výchozím místem infekce jsou ethmoidální sklípky  lamina papyracea  periorbitální měkké vazivo –klinický obraz - otok a zarudnutí víček, zarudlá spojivka –diagnostika - zastření PND na rtg snímku –terapie - hospitalizace, anemizace sliznic, odsávání nosního sekretu, ATB celkově

372 Komplikace sinusitid subperiostální absces orbity subperiostální absces orbity –klinický obraz zarudnutí, zduření obou víček, chemóza spojivky zarudnutí, zduření obou víček, chemóza spojivky mírně omezená hybnost bulbů mírně omezená hybnost bulbů flegmona a absces orbity flegmona a absces orbity –klinický obraz omezená pohyblivost bulbů, vytlačení bulbu zevně a do stran, diplopie, ptóza víček omezená pohyblivost bulbů, vytlačení bulbu zevně a do stran, diplopie, ptóza víček

373 Komplikace sinusitid retrobulbární neuritidy retrobulbární neuritidy –klinický obraz - přechodná až trvalá porucha zraku, slepota trombóza kavernózního sinu trombóza kavernózního sinu –nejčastější nitrolební komplikace –vznik následek osteomyelitického procesu PND (výchozím zánětem bývá furunkulus vestibuli nasi nebo absces septa nasi následek osteomyelitického procesu PND (výchozím zánětem bývá furunkulus vestibuli nasi nebo absces septa nasi –klinický obraz

374 Komplikace sinusitid trombóza kavernózního sinu trombóza kavernózního sinu –klinický obraz obraz sepse (meningitis) obraz sepse (meningitis) otok obou víček otok obou víček projevy venostázy (rozšířené vény kolem víček, čela, kořene nosu) projevy venostázy (rozšířené vény kolem víček, čela, kořene nosu) exoftalmus, nepohyblivost bulbu postižené strany (posléze přechod na zdravou stranu) exoftalmus, nepohyblivost bulbu postižené strany (posléze přechod na zdravou stranu)

375 První lékařská pomoc při podezření na invazívní meningokokové onemocnění Jaroslav Wiedermann Vratislav Smolka Jiří Reitinger Eva Klásková Dětská klinika Fakultní nemocnice Olomouc

376 INVAZÍVNÍ MENINGOKOKOVÉ ONEMOCNĚNÍ Jaroslav Wiedermann Dětská klinika FN Olomouc

377 CHARAKTERISTIKA život ohrožující onemocnění s literárně udávanou mortalitou 6–10% život ohrožující onemocnění s literárně udávanou mortalitou 6–10% probíhající jako : probíhající jako : a) akutní meningokoková meningitida b) meningokoková sepse fulminantně probíhající – v typických případech probíhající – v typických případech s Waterhouse-Friderichsenovým syndromem s Waterhouse-Friderichsenovým syndromem c) meningitida se sepsí současně

378 ETIOLOGIE VIEUSSEAUX EPIDEMIC CEREBROSPINAL FEWER VIEUSSEAUX EPIDEMIC CEREBROSPINAL FEWER NEISSERIA MENINGITIDIS - G- diplokok - osídluje výhradně člověka - komensál nosohltanu NEISSERIA MENINGITIDIS - G- diplokok - osídluje výhradně člověka - komensál nosohltanu 13 SEROTYPŮ - PATOGENNÍ A, B, C, W 135, Y 13 SEROTYPŮ - PATOGENNÍ A, B, C, W 135, Y ENDOTOXIN - polyoligosacharid a proteiny membránového komplexu ENDOTOXIN - polyoligosacharid a proteiny membránového komplexu 1,1 INVAZIVNÍCH ONEMOCNĚNÍ / OBYV. 1,1 INVAZIVNÍCH ONEMOCNĚNÍ / OBYV. 46% DĚTI < 2 ROKY, další skupina roků 46% DĚTI < 2 ROKY, další skupina roků U nás sérotypy B a C ( 1993 ) - mortalita až 10 % U nás sérotypy B a C ( 1993 ) - mortalita až 10 % PREDISPOZICE : v kolektivech mladistvých - únava - expozice cig.kouřem, vnitřní dispozice - polymorfizmus v genech odpovědných za tvorbu manózu vázajícího lecithinu a TNF PREDISPOZICE : v kolektivech mladistvých - únava - expozice cig.kouřem, vnitřní dispozice - polymorfizmus v genech odpovědných za tvorbu manózu vázajícího lecithinu a TNF

379 PATOLOGIE AKUTNÍ ZÁNĚTLIVÉ ONEMOCNĚNÍ AKUTNÍ ZÁNĚTLIVÉ ONEMOCNĚNÍ HEMORRHAGIE A NEKRÓZY HEMORRHAGIE A NEKRÓZY INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULOPATIE INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULOPATIE MYOKARDITIDA MYOKARDITIDA AKUTNÍ VASKULITIDA AKUTNÍ VASKULITIDA WATERHOUSE-FRIDERICHSEN SY WATERHOUSE-FRIDERICHSEN SY MENINGITIDA MENINGITIDA

380 DIAGNOSTIKA KLINICKÝ OBRAZ - perakutní průběh KLINICKÝ OBRAZ - perakutní průběh KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ + přímá mikroskopie HEMOKULTURA, LIKVOR KULTIVAČNÍ VYŠETŘENÍ + přímá mikroskopie HEMOKULTURA, LIKVOR rychlý latexový aglutinační test rychlý latexový aglutinační test PCR PCR

381 KLINIKA TONSILLOPHARYNGITIS > SEPSE > ŠOK se selháním vitálních funkcí HOREČKA s třesavkou 100% HOREČKA s třesavkou 100% HYPOTERMIE 4% HYPOTERMIE 4% ŠOK 42% ŠOK 42% KOŽNÍ LÉZE - suffúze 71% KOŽNÍ LÉZE - suffúze 71% PURPURA FULMINANS 16% PURPURA FULMINANS 16% MENINGEÁLNÍ SYNDROM 50% MENINGEÁLNÍ SYNDROM 50% NAUZEA, ZVRACENÍ NAUZEA, ZVRACENÍ KEFALEA KEFALEA

382 Katarální - “chřipkové stádium” Katarální - “chřipkové stádium” - většinou obraz febrilní faryngitidy - většinou obraz febrilní faryngitidy Příznaky ICH u pacientů s meningitidou Příznaky ICH u pacientů s meningitidou - kefalea, teploty, třesavka, ( nauzea ), - kefalea, teploty, třesavka, ( nauzea ), zvracení, meningeální příznaky zvracení, meningeální příznaky poruchy vědomí, křeče poruchy vědomí, křeče Septické příznaky - febrilie - hypotermie Septické příznaky - febrilie - hypotermie Kožní změny Kožní změny - petechie- suffúze - purpura fulminans - petechie- suffúze - purpura fulminans Oběhová instabilita - šok Oběhová instabilita - šok Popisují se atypické anamnestické údaje a příznaky : z výšená fyzická námahy,bolesti kloubů, průjmová onemocnění, symptomatika NPB …. Popisují se atypické anamnestické údaje a příznaky : z výšená fyzická námahy,bolesti kloubů, průjmová onemocnění, symptomatika NPB ….

383 SKÓROVACÍ SYSTÉM DLE NIKLASSONA 1. ABSENCE MININGITIDY (WBC < 100/3 v CSF) 2. HYPOTENZE (SP < 70 TORR ) 3. PETECHIE DŘÍVE NEŽ ZA 12 HOD. 4. HYPERPYREXIE ( TT > 40 °C V REKTU) 5. ABSENCE LEUKOCYTÓZY ( WBC < ) 6. PŘÍTOMNOST TROMBOCYTOPENIE (TR < ) Niklasson P., Prognostic factors in meningococcal disease. Scand J Infect Dis 1971, 3:17.

384 TERAPIE ZAJIŠTĚNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ ZAJIŠTĚNÍ VITÁLNÍCH FUNKCÍ ATB PENICILIN G IU/ kg/den ATB PENICILIN G IU/ kg/den ( 0-1 r. 300 mg,1-9 roků 600 mg, 10 r. 1200mg) ( 0-1 r. 300 mg,1-9 roků 600 mg, 10 r. 1200mg) 4- 6 dávek i.v. - pozor na K+(draselná sůl ) 4- 6 dávek i.v. - pozor na K+(draselná sůl ) CEF III.gen-ceftriaxon 100mg/kg/den CEF III.gen-ceftriaxon 100mg/kg/den VČASNÁ PROTIŠOKOVÁ TERAPIE - VOLUMOTERAPIE, INOTROPNÍ podpora!! VČASNÁ PROTIŠOKOVÁ TERAPIE - VOLUMOTERAPIE, INOTROPNÍ podpora!! LÉČBA DIC LÉČBA DIC KORTIKOIDY - Metylprednisolon 30mg/kg/dávku ? -”zlatá hodina”, jinak před první dávkou ATB 15 mg/kg ev. Dexona KORTIKOIDY - Metylprednisolon 30mg/kg/dávku ? -”zlatá hodina”, jinak před první dávkou ATB 15 mg/kg ev. Dexona 1 mg/kg. Dále jen jako prevence hluchoty u hnisavé meningitidy 1 mg/kg. Dále jen jako prevence hluchoty u hnisavé meningitidy IVIG ? IVIG ? SYMPTOMATICKÁ, VÝŽIVA.... SYMPTOMATICKÁ, VÝŽIVA....

385 KOMPLIKACE ARTHRITIS ARTHRITIS HLUCHOTA HLUCHOTA PERICARDITIS (TAMPONÁDA) PERICARDITIS (TAMPONÁDA) PNEUMONIE PNEUMONIE

386 PREVENCE OČKOVÁNÍ - vakcina proti typu A a C OČKOVÁNÍ - vakcina proti typu A a C jen ze zvláštních indikací - branci, očkování ohrožených jedinců v případě malých epidemií.. jen ze zvláštních indikací - branci, očkování ohrožených jedinců v případě malých epidemií.. Obava ze selekčního tlaku a vzestupu infekcí serotypu B při plošném očkování proti A a C Obava ze selekčního tlaku a vzestupu infekcí serotypu B při plošném očkování proti A a C imunogenita je až po 2 roku - imunita je 3 roky imunogenita je až po 2 roku - imunita je 3 roky

387 Každý lékař, který se setkal s perakutním průběhem invazívního meningokokového onemocnění si nutně klade otázku. Lze vůbec predikovat rozvoj a průběh tohoto onemocnění, které se rozvíjí po iniciálních „chřipkových“ nespecifických příznacích, navíc někdy začínající zcela atypicky arthralgiemi či bolestmi břicha a v nejhorších případech smrtící do několika málo hodin od prvních příznaků?

388 Kromě klasického obrazu Manifestace s poměrně pestrou řadou příznaků, které ihned nemusí signalizovat toto život ohrožující onemocnění obraz NPB obraz NPB arthralgie arthralgie průjmy průjmy

389 Ochrana proti meningokokům V ohniscích meningokokového onemocnění – hlavně mladiství a vojáci základní služby – viz SM 1993 první manifestace N.M. C:2a:P1.2 - bylo doporučeno: V ohniscích meningokokového onemocnění – hlavně mladiství a vojáci základní služby – viz SM 1993 první manifestace N.M. C:2a:P1.2 - bylo doporučeno: Zvýšený lékařský dohled Zvýšený lékařský dohled Snížená tělesná zátěž Snížená tělesná zátěž Včasná profylaxe – tehdy penicilín v terapeutických dávkách po dobu 1 týdne Včasná profylaxe – tehdy penicilín v terapeutických dávkách po dobu 1 týdne Cílená vakcinace v rizikové oblasti u věkové skupiny let – dvojsložkovou polysacharidovou vakcínou A+C Cílená vakcinace v rizikové oblasti u věkové skupiny let – dvojsložkovou polysacharidovou vakcínou A+C

390 Časné známky kompenzovaného šoku Tachykardie Tachykardie Chladná periferie / pallor Chladná periferie / pallor Kapilární návrat > 4 sec Kapilární návrat > 4 sec Tachypnoe / pulzní oximetrie < 95 % Tachypnoe / pulzní oximetrie < 95 % Hypoxie v arteriální krvi - ↓ paO2 Hypoxie v arteriální krvi - ↓ paO2 BE > - 5 mmol/l BE > - 5 mmol/l Zmatenost,spavost,snížená hladina vědomí Zmatenost,spavost,snížená hladina vědomí

391 Příznaky zvýšeného IC tlaku Snížení nebo kolísání vědomí Snížení nebo kolísání vědomí Hypertenze a relativní bradykardie Hypertenze a relativní bradykardie ( Cushingův příznak při kompenzaci nízkého ( Cushingův příznak při kompenzaci nízkého mozkového perfúzního tlaku ) mozkového perfúzního tlaku ) Asymetrické, dilatované nebo na osvit špatně reagující zornice Asymetrické, dilatované nebo na osvit špatně reagující zornice Fokální neurologickýnález Fokální neurologickýnález Abnormální držení těla, záchvaty Abnormální držení těla, záchvaty Edém oční papily ( pozdní známka ) Edém oční papily ( pozdní známka )

392 Symptomy při fyzikálním vyšetření a jejich vztah k šoku a meningitidě SystémŠokMeningitis Respirace↑ DF- časněČasné 0 sekundárně přiAbnormity resp sekundárně přiAbnormity resp acidóze a hypoxiipozdní příznak acidóze a hypoxiipozdní příznak při rozvoji OSkriticky ↑ ICP OběhPečlivá monitoraceČasné 0 je klíč k dg. SEPSEPozdní - ↑ ICP je klíč k dg. SEPSEPozdní - ↑ ICP tachykardie-časnýbradykardie, tachykardie-časnýbradykardie, Periferní vasokonstrikcehypertenze. Kapil. návrat > 4 sec. Hypotenze - premorbidní

393 SystémŠokMeningitis CNSdlouho norm. vědomíčasto abnorm. hypoxie a hypoperfúze iritabilita,spavost, vede ke snížení vědomí zmatenost při není opozice šíje nebo ↑ ICP fotofobie u malých dětí fotofobie u malých dětí opozice šíje časně časně - u 1/3 chybí Ledviny↓ diurézy časně v šokučasně 0 ÚMRTÍ Výsledek šoku Výsledek ↑ ICP