Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

:: portál Lékařské fakulty MU :: Hemorhagický šok Autor: Filip Otevřel Základy intenzivní medicíny.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: ":: portál Lékařské fakulty MU :: Hemorhagický šok Autor: Filip Otevřel Základy intenzivní medicíny."— Transkript prezentace:

1 :: portál Lékařské fakulty MU :: Hemorhagický šok Autor: Filip Otevřel Základy intenzivní medicíny

2 :: portál Lékařské fakulty MU :: Šok je obecně: akutní, anebo subakutní disproporce mezi potřebou a dodávkou O2 do tkání práce buněk na kyslíkový dluh Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

3 :: portál Lékařské fakulty MU :: dluhy je potřeba splácet i s úroky a to tím většími, čím déle dluhy trvají Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

4 :: portál Lékařské fakulty MU :: Šok vzniká: většinou kolapsem kardiovaskulárního systému vzácně poruchou využití O 2 buňkou (kyanidy) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

5 :: portál Lékařské fakulty MU :: Zatímco příčiny šoku jsou různorodé, následky šoku jsou shodné: Selhání funkce buněk životně důležitých orgánů! Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

6 :: portál Lékařské fakulty MU :: Patofyziologické dělení šoku hypovolemický (hemorhagický, popáleninový, ADH) distribuční (toxicko-septický, anafylaktický, neurogenní) obstrukční (tamponáda perikardu, masivní PE) kardiogenní (rozsáhlý IM, maligní arytmie) dělení je více Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

7 :: portál Lékařské fakulty MU :: 1. (akutní) fáze šoku reakce sympatiku: ( CO, SVR – centralizace) - přerozdělení toku do vitálně důležitých orgánů - mikrocirkulace: napřed - kontrakce arteriol (SVR) - hydrostatického tlaku v kapiláře - nasávání H2O z intersticia potom - kontrakce venul - preload Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok vede ke kompenzaci ztráty až 30 % objemu

8 :: portál Lékařské fakulty MU :: 2. (subakutní) fáze šoku mikrocirkulace: lokální vyplavení kyselých metabolitů + vazoaktivních substancí (histamin a bradykinin) dilatace arteriol + zvýšení fenestrace endotelu - únik vody do tkání (intersticiální edém) kontrakce venul přetrvává - podpora úniku H2O + hemokoncentrace Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Výsledek: - agregace ERY a TRC - zhoršení hypoxie

9 :: portál Lékařské fakulty MU :: 3. (chronická) fáze šoku (fixovaný šok) ztráta fukce membrán (ischemie + reperfúze) průnik toxinů do systémové cirkulace imunity (komplement; kalikrein-kinin; metabolismus kyseliny Arachidonové; TNF a; IL 1, 6 a 9) SIRS MODS (důsledek) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok velmi nepříznivá prognóza

10 :: portál Lékařské fakulty MU :: orgány při šoku střevo - citlivé na ischémii (ztráta bariéry - toxiny oběhu) ledviny - tolerance ischémie až 90 minut (MAP < 60 torr - ledvinný práh) - potom: tubulární nekróza (šoková ledvina) plíce - chronická fáze (toxické poškození alveolo-kapilární membrány, intersticiální edém – ARDS) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

11 :: portál Lékařské fakulty MU :: krev - porucha srážlivosti (DIC, diluční koagulopatie) (při masivním přívodu náhradních roztoků) ABR - metabolická acidóza játra - relativně rezistentní na ischémii (detoxikační funkce) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

12 :: portál Lékařské fakulty MU :: Hemoragický šok – příčiny náhlá ztráta 1000 až 1500 ml krve - zevní - rychlé, ale dobře diagnostikovatelné - vnitřní - hůře diagnostikovatelné, ale možná tamponáda přilehlými strukturami (retroperitoneum) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

13 :: portál Lékařské fakulty MU :: Hemoragický šok – příčiny „chirurgické“ – příčina v poruše cévní stěny, lze ošetřit operační technikou „nechirurgické“ – způsobeno koagulopatií, neošetřitelné chirurgicky, hematologická léčba … mohou se kombinovat !!! Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

14 :: portál Lékařské fakulty MU :: Často na sálech těchto oborů traumatologie (viz níže) chirurgie (netraumatická) - VCHGD; tu trávící trubice; jícnové varixy; hemoroidy + ruptury velkých cév (AAA) etc. gynekologie - atonie dělohy, placenta previa, EUG etc. urologie - tu ledviny, močového měchýře, prostaty etc. neurochirurgie - krvácení z mozkových splavů a mozku (při otevřených poraněních a operaci) etc. další … Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

15 :: portál Lékařské fakulty MU :: Příklady odhadů krevních ztrát pánev ml (šok) stehno ml (šok) bérec ml paže ml předloktí ml Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Máme VŽDY tendenci ztráty PODCENIT !!!

16 :: portál Lékařské fakulty MU :: Klinické příznaky hemoragického šoku hypotenze (TKs < 90 torr) (nebo % původních hodnot) hrubá orientace: - tep na a. radialis TKs + 90 torr - tep na a. carotis ev. a. femoralis TKs + 60 torr tachykardie (pokud je více než 150/min. dif. dg. jiná příčina tachykardie) nitkovitý puls, bledost, tachypnoe, neklid, studený pot, oligurie, porucha vědomí Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

17 :: portál Lékařské fakulty MU :: Další známky hemoragického šoku A-V kyslíková diference koncentrace laktátu CVP pod 5 cm H 2 O (výjimkou je kardiogenní šok) PCWP (většinou na sále neměříme, výjimkou kardiogenní šok) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

18 :: portál Lékařské fakulty MU :: Laboratorní vyšetření: KS !!! (na všechny žádanky napsat STATIM + VITÁLNÍ INDIKACE!!!) KO (RBC; WBC; HGB; HTC; TRC !) koagulace (včetně ATIII a DD) dále - ABR; ionty (včetně Ca 2+ ); urea, kreatinin; laktát Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

19 :: portál Lékařské fakulty MU :: Co monitorujeme? klinický stav pacienta (GCS; vzhled a barvu kůže a spojivek; kapilární plnění; puls pohmatem; TT) NIBP EKG IBP SpO 2 Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

20 :: portál Lékařské fakulty MU :: EtCO 2 CVP diuréza eventuelně CO (TECO HEMOSONIC ) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

21 :: portál Lékařské fakulty MU :: Pečlivě sledujeme další peroperační ztráty! Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

22 :: portál Lékařské fakulty MU :: Terapie hemoragického šoku Cíle: Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok zastavit krvácení zajistit perfúzi orgánů nahradit objem ztracené krve

23 :: portál Lékařské fakulty MU :: Anestézie u hemoragického šoku U pacientů v manifestním hemorhagickém šoku je metodou volby CA s OTI. pacient není lačný CRUSH úvod; ketamin (hypnomidát) + SCCHJ (rocuronium) - vždy redukce dávek je oběhově nestabilní (NRA; dobutamin) lepší oxygenace při UPV využití FiO 2 = 1.0 (kontraindikace N 2 O při PNO, pneumoretroperitoneu etc.) NGS Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

24 :: portál Lékařské fakulty MU :: Priorita zajištění žilních vstupů minimálně 2 flexilami G14 – G16 lokalizace (podle priority) - horní končetiny - dolní končetiny - v. jugularis externa - intraoseální přístup Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

25 :: portál Lékařské fakulty MU :: Dále - CVK - v. subclavia; v. jugularis interna; v. femoralis (IVAN) - a. radialis; a. brachialis a další Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

26 :: portál Lékařské fakulty MU :: Objednávka krve musí být velkorysá – nechat přinést 20 % -25 % odhadnutého celkového objemu krve pacienta (raději vrátit nadbytečně objednanou krev než při podhodnocení stát bezmocně nad pacientem) typická vitální indikace (napsat na žádanku) možno podat nestejnoskupinovou krev 0 neg. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

27 :: portál Lékařské fakulty MU :: Hrazení krevních ztrát (I.) 10%-15% - bez léčby, nebo krystaloidy 15%-25% - krystaloidy 25%-30% - krystaloidy + koloidy (relativní indikace transfůze) >30% absolutní indikace transfůze - trigger HGB g/l - u ICHS vyšší !! Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

28 :: portál Lékařské fakulty MU :: Hrazení krevních ztrát (II.) Závisí na: velikosti krevní ztráty přidružených chorobách (komorbiditách) hodnotách červené krevní řady před vznikem krvácení přání pacienta je vždy individuální Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

29 :: portál Lékařské fakulty MU :: Do 10 EM poměr: 2 EM / FFP Nad 10 EM poměr: 1 EM / FFP Před podáním dostatečně rozehřát Při podání 20 a více EM vysoká pravděpodobnost infekce. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

30 :: portál Lékařské fakulty MU :: Rizika transfúze inkompatibilita !!! hyperkalémie intoxikace citrátem (kalcium) mikrotromby (transfůzní filtry 170 až 230  m) TRALI (HLA dárce – deleukotizovaná krev (20min.)) ARDS Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

31 :: portál Lékařské fakulty MU :: Podpora oběhu základem je doplnění náplně krevního řečiště není-li dostačující, pak vazopresory - NRA (lék volby event. + dobutamin při CO) - adrenalin (kombinace s NRA, při zástavě) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

32 :: portál Lékařské fakulty MU :: Acidóza základem je dostatečný CO (náplň) - potom NaH 2 CO 3 za kontroly ABR  nutno zvýšit MV (vylučování CO 2 ) –pozor na FR 1/1 (hyperchloremická acidóza) Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

33 :: portál Lékařské fakulty MU :: Cave hypotermie! 22°C asystolie 28°C komorová fibrilace + 35°C - 2x vyšší hladiny TNF a - důsledek 2x vyšší výskyt infekce - zhoršení kontraktility myokardu posun disociační křivky HGB doleva (hypoxie) viskozity; ale především: rozvoj koagulopatie!!! Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok

34 :: portál Lékařské fakulty MU :: Léčba koagulopatie Substituce ztracených a zředěných faktorů koagulační kaskády Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok TRC Fibrinogen Prothromplex (protrombin; f. VII, IX, X) Kalcium AT III rFVIIa (Novoseven)

35 :: portál Lékařské fakulty MU :: Léčba hemorhagického šoku vyžaduje pevné nervy a dokonalou týmovou spolupráci. Základy intenzivní medicíny: Aspirace

36 :: portál Lékařské fakulty MU :: Hodně úspěchů! Základy intenzivní medicíny: Aspirace


Stáhnout ppt ":: portál Lékařské fakulty MU :: Hemorhagický šok Autor: Filip Otevřel Základy intenzivní medicíny."

Podobné prezentace


Reklamy Google