Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Likvor v diferenciální diagnostice roztroušené sklerózy David Zeman 1,2, Ludmila Nováčková 1 1 ÚKB a 2 Neurologická klinika FN Ostrava.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Likvor v diferenciální diagnostice roztroušené sklerózy David Zeman 1,2, Ludmila Nováčková 1 1 ÚKB a 2 Neurologická klinika FN Ostrava."— Transkript prezentace:

1 Likvor v diferenciální diagnostice roztroušené sklerózy David Zeman 1,2, Ludmila Nováčková 1 1 ÚKB a 2 Neurologická klinika FN Ostrava

2 Obecné schéma likvorové diagnostiky CSF + krev Likvorologickálaboratoř Statim: elem, CB, glu, lak, cytol. Speciálnívyšetření Q-Alb, Q- IgCELK, Q-Ig spec., AI Oligo-Ig Specif. oligo-Ig jiné MikrobiologieSérologie Special. pracoviště Specif. protilátky + konfirmační test kultivace, detekce Ag detekce NK, …

3 Přehled metod likvorové diagnostiky STATIMOVÝ PROGRAM: STATIMOVÝ PROGRAM: vzhled před centrif., po centrifugaci vzhled před centrif., po centrifugaci počet elementů a ery ve FR počet elementů a ery ve FR Hb (kvalit.), Pandy Hb (kvalit.), Pandy CB, glukóza, laktát CB, glukóza, laktát cytologický preparát cytologický preparát IMUNOCHEMICKÁ VYŠ. - základní panel: Q-Alb (Alb-CSF/Alb-S) Q-IgG, Q-IgM, Q-IgA, výpočet lokální (intrathékální) syntézy oligoklonální IgG (izoelektrická fokusace se specifickou detekcí IgG)

4 Likvorová diagnostika u RS: „pozitivní CSF“ v diagnostických kritériích Poser a kol. 1983: „laboratorní podpora“ dg. RS = průkaz oligoklon. IgG pásů v likvoru nebo zvýšené syntézy IgG v CNS (IgG index); „OCB nesmí být v séru a sérová koncentrace IgG musí být normální“ Poser a kol. 1983: „laboratorní podpora“ dg. RS = průkaz oligoklon. IgG pásů v likvoru nebo zvýšené syntézy IgG v CNS (IgG index); „OCB nesmí být v séru a sérová koncentrace IgG musí být normální“ McDonald a kol. 2001: oligoklon. IgG pásy v moku nepřítomné v séru, detekované nejlépe metodou IEF, a/nebo zvýšený IgG index; lymfocytární pleocytóza <50 buněk/μl; pozitivní CSF obligátní pro podporu diagnózy primárně progresívní RS McDonald a kol. 2001: oligoklon. IgG pásy v moku nepřítomné v séru, detekované nejlépe metodou IEF, a/nebo zvýšený IgG index; lymfocytární pleocytóza <50 buněk/μl; pozitivní CSF obligátní pro podporu diagnózy primárně progresívní RS Polman a kol. 2005: pro diagnózu primárně progresívní RS nemusí být pozitivní CSF, je-li pozitivní MR mozku (9 T2 lézí nebo  4 léze + pozitivní VEP) i MR míchy (2 fokální T2 léze) Polman a kol. 2005: pro diagnózu primárně progresívní RS nemusí být pozitivní CSF, je-li pozitivní MR mozku (9 T2 lézí nebo  4 léze + pozitivní VEP) i MR míchy (2 fokální T2 léze) Podle všech 3 uvedených diagnostických kritérií je vyšetření CSF pro diagnózu RS potřebné pouze v určitých vyjmenovaných situacích Podle všech 3 uvedených diagnostických kritérií je vyšetření CSF pro diagnózu RS potřebné pouze v určitých vyjmenovaných situacích

5 Diagnostická kritéria RS: rozprostřenost v prostoru Klinický průkaz  2 lézí Klinický průkaz  2 lézí MR – 3 ze 4 kritérií: MR – 3 ze 4 kritérií: 1)  1 Gd-enhancující léze nebo 9 T2- hyperintenzních lézí 2)  1 infratentoriální léze 3)  1 juxtakortikální léze 4)  3 periventrikulární léze Při pozitivním likvoru je kritérium naplněno, jsou-li na MR  2 ložiska kompatibilní s diagnózou RS !!!

6 Diagnostická kritéria primárně progresívní RS Progrese nemoci  1 rok a zároveň  2 z následujících 3 kritérií: Progrese nemoci  1 rok a zároveň  2 z následujících 3 kritérií: Pozitivní MR mozku (  9 T2 lézí nebo  4 T2 léze a zároveň pozitivní VEP) Pozitivní MR mozku (  9 T2 lézí nebo  4 T2 léze a zároveň pozitivní VEP) Pozitivní MR míchy (  2 fokální T2 léze) Pozitivní MR míchy (  2 fokální T2 léze) Pozitivní likvor Pozitivní likvor

7 Likvorová diagnostika RS Praxe v ČR: každý pacient se susp. RS má vyšetřen likvor – i v případech, kdy to mezinárodní diagnostická kritéria nevyžadují Praxe v ČR: každý pacient se susp. RS má vyšetřen likvor – i v případech, kdy to mezinárodní diagnostická kritéria nevyžadují Podobný postoj v SRN – podle směrnic DGN (www.dgn.org) „vyšetření likvoru hraje v diagnostice RS nadále ústřední roli, zejm. slouží k odlišení od infekčních nemocí (např. borreliózy), lokální syntéza IgG a IgM poukazuje na chronický zánětlivý proces a má i význam prognostický“ Podobný postoj v SRN – podle směrnic DGN (www.dgn.org) „vyšetření likvoru hraje v diagnostice RS nadále ústřední roli, zejm. slouží k odlišení od infekčních nemocí (např. borreliózy), lokální syntéza IgG a IgM poukazuje na chronický zánětlivý proces a má i význam prognostický“www.dgn.org ROZSAH VYŠETŘENÍ: Směrnice DGN (www.dgn.org): cytologie, Q-Alb, Q-IgG, Q-IgM, Q-IgA, oligoklonální IgG, AI pro neurotropní viry (MRZ reakce), při klinickém podezření též AI pro borreliewww.dgn.org Směrnice DGLN (www.dgln.de): počet buněk a jejich diferenciace, CB, Q-Alb, ith. syntéza IgG, IgM, IgA, oligoklon. pásy, AI (M, R, Z, borrelie) jsou obligátní testy; laktát a Q-glukosy jsou fakultativní testywww.dgln.de

8 Doporučení pro likvorovou diagnostiku RS Andersson a kol. 1994: CSF in the diagnosis of MS: a consensus report: komplexní zpracování problematiky, pro detekci intrathék. syntézy IgG doporučena IEF se specifickou detekcí IgG Andersson a kol. 1994: CSF in the diagnosis of MS: a consensus report: komplexní zpracování problematiky, pro detekci intrathék. syntézy IgG doporučena IEF se specifickou detekcí IgG Freedman et al. 2005: Recommended standard of CSF analysis in the diagnosis of MS: nejdůležitějším vyšetřením je detekce oligoklonálního IgG metodou IEF s následnou imunodetekcí (blotting nebo fixace) Freedman et al. 2005: Recommended standard of CSF analysis in the diagnosis of MS: nejdůležitějším vyšetřením je detekce oligoklonálního IgG metodou IEF s následnou imunodetekcí (blotting nebo fixace) Franciotta et al. 2005: Consensus recommendations of the Italian Association for Neuroimmunology for immunochemical CSF examination Franciotta et al. 2005: Consensus recommendations of the Italian Association for Neuroimmunology for immunochemical CSF examination Link, Huang 2006: Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: An update on methodology and clinical usefulness Link, Huang 2006: Oligoclonal bands in multiple sclerosis cerebrospinal fluid: An update on methodology and clinical usefulness

9 Likvorová diagnostika RS - cytologie Počet buněk: - v 60 % mírně zvýšen (4-50/μl) - vzácně (cca 1 %) mezi / μl - hodnoty nad 100/μl diagnózu RS zpochybňují! (neuroinfekce) Počet buněk: - v 60 % mírně zvýšen (4-50/μl) - vzácně (cca 1 %) mezi / μl - hodnoty nad 100/μl diagnózu RS zpochybňují! (neuroinfekce) Diferenciální cytologie: - většinou lymfocytární reakce, <10 % aktivovaných B- lymfocytů a plazmocytů - vzácněji monocytární reakce nebo (10-15 %) normální cytologický nález -nikdy významné zastoupení segmentů

10 Cytologické nálezy u RS

11 Cytologické nálezy u RS II. lipofág (vlevo), pěnitá buňka (vpravo)

12 Likvorová diagnostika RS – biochemie a imunochemie Celková bílkovina: normální nebo mírně zvýšená (<0,80 g/l) Celková bílkovina: normální nebo mírně zvýšená (<0,80 g/l) Q-Albumin (CSF/S)*10 3 : - v % normální - vzácněji mírně zvýšen (<10) - vzácně mezi 10 – 20 Q-Albumin (CSF/S)*10 3 : - v % normální - vzácněji mírně zvýšen (<10) - vzácně mezi 10 – 20 Glukosa (CSF/S) a laktát: pro dg. RS fakultativní parametry (ale mohou být užitečné v diff. dg.) Glukosa (CSF/S) a laktát: pro dg. RS fakultativní parametry (ale mohou být užitečné v diff. dg.) Intrathékální syntéza imunoglobulinů: - IgG (kvantitativně cca v % případů, kvalitativně v 90 – 98 % případů) - IgM (pravděpodobnost agresívnějšího průběhu nemoci u RR a SP formy) - IgA (<10 % případů; je-li dominantní  pochybnosti o diagnóze RS)

13 50 let oligoklonálního IgG Holmoy T. Eur Neurol 2009, 62: CSF pacienta s SSPE: CSF pacienta s SSPE: subfrakce  1 -  4 (Karcher et al. 1959) subfrakce  1 -  4 (Karcher et al. 1959) Elfo v agarovém gelu

14 50 let oligoklonálního IgG Holmoy T. Eur Neurol 2009, 62: První jasný průkaz oligoklonálního IgG v CSF (Lowenthal et al. 1960) – elfo v agarovém gelu Pozitivní oligoklonální pásy u RS  v patogenezi RS se uplatňují klonálně expandované lymfocyty 1 = RS; 2 = SSPE; 3 = normální kontrola; 4 = neurosyfilis; 5 = afr. trypanosomiáza

15 Oligoklonální IgG (vlevo) a fKLC (vpravo) u pacienta s SSPE vlastní výroba - ÚKBLD 1. LF UK Praha 2002 AFINITNÍ IMUNOBLOTTING AFINITNÍ IMUNOBLOTTING IgG: Sw anti-Hu IgG antisérum pro potah a Sw anti-Hu IgG: HRP (Sevapharma) pro detekci IgG: Sw anti-Hu IgG antisérum pro potah a Sw anti-Hu IgG: HRP (Sevapharma) pro detekci fKLC: metoda s kombinací anti- Hu fKLC polyklonální Ab pro potah a polyklonální anti- Hu(f+b)KLC:HRP (DAKO) pro detekci (Lamers et al., 1995): problém křížové reaktivity fKLC: metoda s kombinací anti- Hu fKLC polyklonální Ab pro potah a polyklonální anti- Hu(f+b)KLC:HRP (DAKO) pro detekci (Lamers et al., 1995): problém křížové reaktivity

16 IgG: „Quantity versus quality“ Hodnocení: Typ 2 – intrathékální syntéza. Komentář: V moku 3 pásy v perineutr. oblasti bez sérového korelátu. Proká- zána lokální produkce oligoklon. IgG.

17 Oligoklonální IgG dnes IEF + imunofixace v gelu (SEBIA) Pozice 4: Dívka 15 let, dg: inoperabilní míšní nádor Pozice 4: Dívka 15 let, dg: inoperabilní míšní nádor CSF: 44/3 elem, cytol.prep % lymfo, 2 % plazmo, 8 % mono; CB 0,28 g/l, glukosa 3,3 mmol/l, Q-Alb*10 3 4,00, ith. syntéza IgG výpočtem neprokázána, ale 11 OCB v moku bez sérového korelátu CSF: 44/3 elem, cytol.prep % lymfo, 2 % plazmo, 8 % mono; CB 0,28 g/l, glukosa 3,3 mmol/l, Q-Alb*10 3 4,00, ith. syntéza IgG výpočtem neprokázána, ale 11 OCB v moku bez sérového korelátu Revize dg: RS Revize dg: RS

18 OLIGOKLONÁLNÍ IgG 5 typů podle mezinárodní klasifikace TYP 1: normální (negativní) nález – žádné pásy v moku ani v séru TYP 1: normální (negativní) nález – žádné pásy v moku ani v séru TYP 2: lokální (intrathékální) syntéza -  2 pásy v moku, žádné pásy v séru TYP 2: lokální (intrathékální) syntéza -  2 pásy v moku, žádné pásy v séru TYP 3: lokální (intrathékální) syntéza + „systémová“ syntéza:  2 pásy v moku, které nejsou v séru + společné pásy v moku i v séru TYP 3: lokální (intrathékální) syntéza + „systémová“ syntéza:  2 pásy v moku, které nejsou v séru + společné pásy v moku i v séru TYP 4: „systémová“ syntéza, pasívní přestup sérového oligoklonálního IgG do moku; žádná intrathékální syntéza!! – společné pásy v moku a séru TYP 4: „systémová“ syntéza, pasívní přestup sérového oligoklonálního IgG do moku; žádná intrathékální syntéza!! – společné pásy v moku a séru TYP 5: obraz paraproteinu – společné pásy v moku a séru (blízko sebe, intenzita stoupá směrem ke katodě) TYP 5: obraz paraproteinu – společné pásy v moku a séru (blízko sebe, intenzita stoupá směrem ke katodě)

19 Oligoklonální IgG – „hraniční“ nálezy 1 pás v moku  typ 1 - není intrathékální syntéza (doporučení DGLN) 1 pás v moku  typ 1 - není intrathékální syntéza (doporučení DGLN) Z toho nepřímo vyplývá: 1 společný pás v moku i v séru  typ 1 (není OLIGOklonalita) Z toho nepřímo vyplývá: 1 společný pás v moku i v séru  typ 1 (není OLIGOklonalita) Ale: 1 společný pás v moku i v séru + 1 pás v likvoru bez korelátu v séru  typ 1 nebo typ 4 ? Ale: 1 společný pás v moku i v séru + 1 pás v likvoru bez korelátu v séru  typ 1 nebo typ 4 ? Migrační mikroheterogenita: typ 1 nebo typ 4 ? (v žádném případě nejde o intrathékální syntézu) Migrační mikroheterogenita: typ 1 nebo typ 4 ? (v žádném případě nejde o intrathékální syntézu)

20 Oligoklonální IgG - příklady

21 Příklad likvorového nálezu u RS 32/3 elem 32/3 elem CB 0,246 g/l CB 0,246 g/l CSF-albumin 112 mg/l CSF-albumin 112 mg/l CSF-IgG 112 mg/l CSF-IgG 112 mg/l S-albumin 39 g/l S-albumin 39 g/l S-IgG 11,2 g/l S-IgG 11,2 g/l Q-Alb 2,87*10 -3 Q-Alb 2,87*10 -3 Q-IgG 10*10 -3 Q-IgG 10*10 -3 oligoklonální IgG: 18 pásů v moku, 0 v séru oligoklonální IgG: 18 pásů v moku, 0 v séru

22 Příklad likvorového nálezu u RS: cytologie lymfocyty 77 %, plazmocyty 4 %, monocyty 19 % lymfocyty 77 %, plazmocyty 4 %, monocyty 19 % Nečetné aktivované lymfocyty a monocyty, ojedinělé mírně atypické lymfocyty v.s. v rámci zánětlivé aktivace Nečetné aktivované lymfocyty a monocyty, ojedinělé mírně atypické lymfocyty v.s. v rámci zánětlivé aktivace Závěr: Lymfocytární pleocytóza s plazmocytární reakcí – obraz nehnisavého zánětu, výtečně kompatibilní i s uvedenou dg. RS. Závěr: Lymfocytární pleocytóza s plazmocytární reakcí – obraz nehnisavého zánětu, výtečně kompatibilní i s uvedenou dg. RS.

23 Oligoklonální IgG – dynamika nálezu: případ 1 Vlevo: : 7 pásů v moku, 5 v séru - typ 3 Vlevo: : 7 pásů v moku, 5 v séru - typ 3 Vpravo: : 7 pásů v moku, 4 v séru - typ 3 Vpravo: : 7 pásů v moku, 4 v séru - typ 3 Neměnná poloha a počet pásů podporují dg. RS Neměnná poloha a počet pásů podporují dg. RS … ale POZOR! Lze srovnávat pouze stejnou metodu na stejném pracovišti !!! … ale POZOR! Lze srovnávat pouze stejnou metodu na stejném pracovišti !!!

24 Likvorová diagnostika RS – specifické protilátky, MRZ reakce MRZ reakce: protilátky proti virům spalniček (Measles), zarděnek (Rubella) a varicella Zoster s výpočtem lokální protilátkové syntézy – protilátkového indexu (antibody index – AI): průkaz polyspecifické imunitní odpovědi – RS, systémová autoimunita s postižením CNS (zde diff. dg.: autoprotilátky v séru), větší specificita pro RS než u oligoklonálního IgG (negat. u chron. neuroinfekcí, NMO, PND) MRZ reakce: protilátky proti virům spalniček (Measles), zarděnek (Rubella) a varicella Zoster s výpočtem lokální protilátkové syntézy – protilátkového indexu (antibody index – AI): průkaz polyspecifické imunitní odpovědi – RS, systémová autoimunita s postižením CNS (zde diff. dg.: autoprotilátky v séru), větší specificita pro RS než u oligoklonálního IgG (negat. u chron. neuroinfekcí, NMO, PND) U pacientů s RS jsou zvýšené hodnoty AI: U pacientů s RS jsou zvýšené hodnoty AI: M 78 %, R 65 %, Z 55 %; MRZ > 90 % (pozitivita protilátek k 1-3 antigenům) M 78 %, R 65 %, Z 55 %; MRZ > 90 % (pozitivita protilátek k 1-3 antigenům) V průběhu RS se může pozitivita objevit nově a zvýšený M-AI je spojen s rychlejší progresí nemoci (Petereit, Reske 2005) M a R protilátky významnější pro diagnostiku RS než Z (Brettschneider a kol. 2009) Intrathék. syntéza antiborre- liových protilátek (AI): dif. dg. význam (může však být i v rámci polyspecifické imunitní odpovědi u RS)

25 Co potřebujeme vědět pro výpočet intrathékální syntézy Ig Kvocient albuminu Q-Alb = CSF-Alb/S-Alb Kvocient albuminu Q-Alb = CSF-Alb/S-Alb Kvocient IgG, IgA, IgM (obecně každého plazmatického proteinu) Q-IgX = CSF-IgX/S-IgX Kvocient IgG, IgA, IgM (obecně každého plazmatického proteinu) Q-IgX = CSF-IgX/S-IgX IgG, IgA, IgM index = Q-IgX/Q-Alb IgG, IgA, IgM index = Q-IgX/Q-Alb Historické metody výpočtu intrathékální syntézy Ig: a) extendovaný Ig index (Öhman): Q-IgX/(Q-Alb) a Historické metody výpočtu intrathékální syntézy Ig: a) extendovaný Ig index (Öhman): Q-IgX/(Q-Alb) a b) Tourtellotův vzorec: [(CSF-IgG – (S-IgG/615))-(CSF-Alb – (S-Alb/291))*(S-IgG/S-Alb)*0,43)]*5 = intrathékální syntéza IgG v mg/den b) Tourtellotův vzorec: [(CSF-IgG – (S-IgG/615))-(CSF-Alb – (S-Alb/291))*(S-IgG/S-Alb)*0,43)]*5 = intrathékální syntéza IgG v mg/den Q-Alb > Q-IgG > Q-IgA > Q-IgM ; obrácení některé z těchto nerovností svědčí pro i.th. syntézu Q-Alb > Q-IgG > Q-IgA > Q-IgM ; obrácení některé z těchto nerovností svědčí pro i.th. syntézu

26

27 Výpočet intrathékální syntézy Ig – Reiberova hyperbolická funkce

28 Parametry Reiberovy hyperbolické funkce Ighodnotaa/b b^2 *10^6 c*10^3 IgGQ-Lim0,9361,7 Q-Mean0,6581,4 Q-lower lim 0,3320,3 IgAQ-Lim0,77233,1 Q-Mean0,47272,1 0,17741,3 IgMQ-Lim0,671207,1 Q-Mean0,333065,7 0,044420,82

29 Výpočet intrathékální syntézy Ig IgX LOC = (Q-IgX – Q Lim -IgX) x S-Ig [mg/l ] IgX LOC = (Q-IgX – Q Lim -IgX) x S-Ig [mg/l ] IgX IF = 1 – (Q Lim -IgX/Q-IgX) x 100 [%] IgX IF = 1 – (Q Lim -IgX/Q-IgX) x 100 [%] Podle intrathékální frakce IgX IF posuzujeme dominanci intrathékální Ig syntézy v jednotlivých třídách (např. ith. IgM = 80%, ith. IgG = 25%: IgM IF > IgG IF ) Podle intrathékální frakce IgX IF posuzujeme dominanci intrathékální Ig syntézy v jednotlivých třídách (např. ith. IgM = 80%, ith. IgG = 25%: IgM IF > IgG IF )

30 Protilátkový index (AI) (Reiber a Lange 1991) AI = Q-Ig spec/Q-Ig, je-li Q-Ig  Q-lim AI = Q-Ig spec/Q-Ig, je-li Q-Ig  Q-lim AI = Q-Ig spec/Q-lim, je-li Q-Ig>Q-lim AI = Q-Ig spec/Q-lim, je-li Q-Ig>Q-lim AI  1.5 svědčí pro lokální (intrathékální) syntézu specifických protilátek AI  1.5 svědčí pro lokální (intrathékální) syntézu specifických protilátek

31 Specifické oligoklonální IgG IEF  afinitní imunoblotting na membránu inkubovanou s relevantním antigenem (neuroinfekce – HSV, M. tuberculosis, borrelie, …; RS – řada perspektivních Ag-ů /neurotropní viry, složky myelinu, … /, přesto dodnes neznáme antigenní specifitu většiny lokálně syntezovaného IgG) IEF  afinitní imunoblotting na membránu inkubovanou s relevantním antigenem (neuroinfekce – HSV, M. tuberculosis, borrelie, …; RS – řada perspektivních Ag-ů /neurotropní viry, složky myelinu, … /, přesto dodnes neznáme antigenní specifitu většiny lokálně syntezovaného IgG) Postup: 1. Potah membrány roztokem relevantního antigenu (6-24 hod), 2. Blokování volných vazebných míst (30-90 min – v průběhu IEF), 3. Blotting (30-60 min), (4. fixace 0,1% - 0,25% glutardialdehydem), 5. Inkubace membrány se značenou protilátkou (  60 min), 6. Detekce Postup: 1. Potah membrány roztokem relevantního antigenu (6-24 hod), 2. Blokování volných vazebných míst (30-90 min – v průběhu IEF), 3. Blotting (30-60 min), (4. fixace 0,1% - 0,25% glutardialdehydem), 5. Inkubace membrány se značenou protilátkou (  60 min), 6. Detekce

32 Oligoklonální IgG (vlevo) a oligoklonální antiborreliové IgG (vpravo) nahoře: 1. vzorek (9/2007) dole: 2. vzorek (8/2008)

33 Nehnisavé neuroinfekce I. Klíšťová meningoencefalitida 1. LP ( ): CSF lehce zkal., po centrif. čb 906/3 elem, 80/3 ery, CB 0.91 g/l, glukóza 4.25 mmol/l, laktát 1.95 mmol/l Kontrolní LP ( ): CSF čb, 167/3 elem, 5/3 ery, CB 0.55 g/l, glukóza 2.9 mmol/l, Q-Alb 7.2, i.th. IgG 43% (38 mg/l), i.th. IgM 94% (91 mg/l), i.th. IgA 0%

34 Nehnisavé neuroinfekce II. Muž 64 let, meningo- polyradikuloneuritický sy. CSF: čb, 728/3 elem, 2/3 ery, cytologie: Ly 88%, Plb 7%, Mo 4.5%, Neu 0.5% CB 1.26 g/l, glukóza 4.2 mmol/l, laktát 2.3 mmol/l, Q-Alb 19.2, i.th. IgG 30% (78 mg/l), i.th. IgM 63% (16 mg/l), i.th. IgA 0%, f  LC- index 7, oligo-f  LC pozitivní.

35 Diferenciální diagnostika Obraz nehnisavého zánětu Roztroušená skleróza: pleocytóza mírného stupně, popř. chybí, CB a Q-Alb zprav. norm., i.th. syntéza IgG, popř. + IgM) Roztroušená skleróza: pleocytóza mírného stupně, popř. chybí, CB a Q-Alb zprav. norm., i.th. syntéza IgG, popř. + IgM) Systémová autoimunitní onemocnění s postižením CNS Systémová autoimunitní onemocnění s postižením CNS Jiná „chronická zánětlivá onemocnění autoimunitního typu“ (NMO, PND) Jiná „chronická zánětlivá onemocnění autoimunitního typu“ (NMO, PND) Nehnisavá neuroinfekce Nehnisavá neuroinfekce Reakce na parameningeální zánětlivý proces (cave spondylodiscitis, sinusitis, otitis!) Reakce na parameningeální zánětlivý proces (cave spondylodiscitis, sinusitis, otitis!) Mozkový absces (i.th. syntéza IgA !!) Mozkový absces (i.th. syntéza IgA !!) Neurotuberkulóza (CB a Q-Alb , laktát , Q-glukózy , i.th. syntéza IgA !! ; PCR!) Neurotuberkulóza (CB a Q-Alb , laktát , Q-glukózy , i.th. syntéza IgA !! ; PCR!) Neurobrucelóza Neurobrucelóza

36 Diferenciální diagnostika nehnisavý zánět x meningeosis lymphomatosa/leukaemica

37 Závěr likvorového vyšetření Popis cytologického preparátu Popis cytologického preparátu Výsledky jednotlivých stanovení, výpočet Q- Alb, Q-Ig, intrathékální syntézy Ig v % a v mg/l, AI Výsledky jednotlivých stanovení, výpočet Q- Alb, Q-Ig, intrathékální syntézy Ig v % a v mg/l, AI Výsledek vyšetření oligoklon. IgG Výsledek vyšetření oligoklon. IgG Diferenciálně – diagnostický rozbor: - normální nález - nespecifické změny - zánětlivý proces (hnisavý/nehnisavý, akutní/chronický, „infekční“/autoimunitní) - nádorové postižení - krvácení do likvor. cest

38 Perspektivy I.: volné lehké řetězce (fLC) Kvantifikace v CSF: řádové rozpory v publikovaných studiích (pro fLLC až o tři řády!!), ale shoda o významně zvýšených hodnotách fKLC u RS Kvantifikace v CSF: řádové rozpory v publikovaných studiích (pro fLLC až o tři řády!!), ale shoda o významně zvýšených hodnotách fKLC u RS 1) latex-enhanced nefelometrie (FreeLite TM ) – problematické v normálních likvorech 2) ELISA a) BioVendor – sendvičová metoda b) „home-made“ kompetitivní nebo sendvičové metody 1) latex-enhanced nefelometrie (FreeLite TM ) – problematické v normálních likvorech 2) ELISA a) BioVendor – sendvičová metoda b) „home-made“ kompetitivní nebo sendvičové metody fLC v moči: slibný marker aktivity nemoci (Mehta et al. 1991, 1998) – opakovaná vyšetření; nemají význam diagnostický fLC v moči: slibný marker aktivity nemoci (Mehta et al. 1991, 1998) – opakovaná vyšetření; nemají význam diagnostický Oligoklonální fLC: detekce v párovém vzorku likvoru a séra a srovnání Srovnání obou přístupů: Diagnostický význam pro fKLC, nejasný pro fLLC Nelze s jistotou deklarovat přednost detekce oligoklonality oproti kvantifikaci

39 Oligoklonální IgG – negativní, typ 1 (nahoře), fKLC (dole vlevo) i fLLC (vpravo) pozitivní v CSF Pacient s akutní nehnisavou neuroinfekcí

40 Perspektivy II: Oligoklonální IgM Prognostický význam u RS (RR, SP) - pozitivita implikuje agresivnější průběh nemoci Prognostický význam u RS (RR, SP) - pozitivita implikuje agresivnější průběh nemoci Prognostický význam má patrně lokální syntéza IgM proti myelinovým lipidům – fosfatidylcholinu a/nebo sfingomyelinu (RR-RS 30 %, SP-RS 60 % x PP-RS 0 %) Prognostický význam má patrně lokální syntéza IgM proti myelinovým lipidům – fosfatidylcholinu a/nebo sfingomyelinu (RR-RS 30 %, SP-RS 60 % x PP-RS 0 %) Metodicky obtížné, nicméně metoda detekce celkového i specifického oligoklonálního IgM byla publikována (Villar et al. 2001, 2005) Metodicky obtížné, nicméně metoda detekce celkového i specifického oligoklonálního IgM byla publikována (Villar et al. 2001, 2005)

41 Oligoklonální IgM Villar et al., J Immunol Methods 2001,258: mM DTT 30 min, RT IEF, imunoblotting Chromogenní detekce (BCIP/NBT) s protilátkou značenou ALP A – OCB patrné až do koncentrace 0,025 mg/l (0,125 ng/pozici) B – žádná křížová reaktivita s IgG

42 Oligoklonální IgM Schneider et al., Eur J Neurol 2007, 14: Afinitní imunoblotting, chemiluminiscenční detekce Vzorky „treated with dithiothreitol to facilitate IgM migration“ 2 páry CSF + S vlevo pozitivní, 2 páry vpravo negativní Ve všech vzorcích pozorováno „a slight separation of IgM“ Nekorelují s rizikem relapsu u pacientů s CIS

43 Oligoklonální IgM se specifitou proti myelinovým lipidům Villar et al., J Clin Invest 2005, 115:

44 ZÁVĚR Nejdůležitějším vyšetřením v likvorové diagnostice RS je detekce oligoklonálního IgG Nejdůležitějším vyšetřením v likvorové diagnostice RS je detekce oligoklonálního IgG Zejména z diferenciálně-diagnostických důvodů je nezbytné též stanovení počtu buněk a jejich diferenciace (lépe v trvalém preparátu), Q-Alb (stav H-L bariéry), Q-IgG, Q-IgM, Q-IgA a AI (M, R, Z, popř. borrelie, HSV) k posouzení intrathékální syntézy „celkových“ i specifických protilátek Zejména z diferenciálně-diagnostických důvodů je nezbytné též stanovení počtu buněk a jejich diferenciace (lépe v trvalém preparátu), Q-Alb (stav H-L bariéry), Q-IgG, Q-IgM, Q-IgA a AI (M, R, Z, popř. borrelie, HSV) k posouzení intrathékální syntézy „celkových“ i specifických protilátek Perspektivními testy jsou stanovení/detekce volných lehkých řetězců, oligoklonální IgM a různé specifické protilátky (AI, oligoklonální specif. protilátky) Perspektivními testy jsou stanovení/detekce volných lehkých řetězců, oligoklonální IgM a různé specifické protilátky (AI, oligoklonální specif. protilátky) V blízké budoucnosti lze čekat upřednostnění detekce oligoklonálních IgM, IgA a fLC pásů před výpočty intrathékální syntézy V blízké budoucnosti lze čekat upřednostnění detekce oligoklonálních IgM, IgA a fLC pásů před výpočty intrathékální syntézy


Stáhnout ppt "Likvor v diferenciální diagnostice roztroušené sklerózy David Zeman 1,2, Ludmila Nováčková 1 1 ÚKB a 2 Neurologická klinika FN Ostrava."

Podobné prezentace


Reklamy Google