Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Diferenciální diagnostika anemií Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika FN Brno-Bohunice.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Diferenciální diagnostika anemií Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika FN Brno-Bohunice."— Transkript prezentace:

1 Diferenciální diagnostika anemií Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika FN Brno-Bohunice

2 2 Definice anemie Zjednodušená definice podle koncentrace hemoglobinu v krvi muži < 135 g/l ženy < 120 g/l Přesnější definice Anemie je pokles absolutní hodnoty erytrocytární masy objem ery / kg tělesné hmotnosti

3 3 Hodnoty červeného KO Hodnoty červeného KO HGBkoncentrace hemoglobinu g/l RBCred blood cell count x10 12 /l HCThematokrit% MCVmean corpuscular volumefl RDWred cell distribution width% MCHCmean corpuscular hemoglobin concentrationg/l MCHmean corpuscular hemoglobinpg

4 4 Normální hodnoty červeného krevního obrazu Normální hodnoty červeného krevního obrazu Muži Ženy HGB HCT0,39 - 0,510,35 - 0,46 RBC 4,0 - 5,9 3,8 - 5,4 MCV RDW ,2 MCHC MCH

5 5 Distribuční šíře erytrocytů RDW, red cell distribution width 7.4 um Počet ery norma < 15 % Průměr ery

6 6 Interpretace hodnot KO Interpretace hodnot KO l Dehydratace (hemokoncentrace) falešně zlepšuje hodnoty KO l Hypervolémie (gravidita, rozsáhlá infuzní terapie) zhoršuje hodnoty KO l Akutní krevní ztráta může mít v úvodních hodinách normální hodnoty KO l Indexy erytrocytů jsou průměrnými hodnotami všech ery –mikrocytóza nemusí být patrná při současném deficitu folátu (je však vysoká hodnota RDW)

7 7 Prevalence různých typů anemie u dospělých Sideropenická anemie25 % Anemie chronických chorob25 % Akutní posthemoragická a.25 % Megaloblastické anemie10 % Hemolytické anemie< 10% Selhání kostní dřeně< 10%

8 8 Morfologická diferenciace anemií MCV mikrocytární < 84 fl normocytární fl makrocytární > 96 fl

9 Sideropenická anemie

10 10 Rozložení Fe v lidském organismu celkový obsah 4 g Fe v HGB 65 % zásobní Fe 25 % Fe v enzymech 10% transportní Fe 0,1 %

11 11 Příjem Fe ve stravě l Denní příjem Fe ve stravě10-20 mg l Resorbované množství 10 % –hemové (organické) Fe 15 % –nehemové (anorganické) Fe 5 % l Faktory podporující vstřebávání anorg. Fe –vitamin C –bílkoviny masa l Faktory inhibující vstřebávání Fe –fytáty : cereálie, oříšky, luštěniny –polyfenoly : čaj, zelenina, luštěniny –rostlinné bílkoviny : sója, oříšky –vápník :mléko, sýry, kalcium

12 12 Dietní příjem Fe l Dieta s vysokou dostupností Fe (při depleci Fe se vstřebává >15%) –maso, ryby, drůbež –zelenina a ovoce bohaté na vitamín C l Dieta s nízkou dostupností Fe (i při depleci Fe se vstřebává <5%) –vegetariánská strava, zejména cereálie a luštěniny –nízký obsah přirozeného vitaminu C –nízká konzumace masa

13 13 Denní vylučování Fe l Obligátní ztráty1 mg / den –moč0,1 mg –kůže 0,2-0,3 mg –stolice 0,6 mg l Menstruační ztráty0,8-1,4 mg –90.percentil2,3 mg l orální kontraceptiva redukují ztráty o 50 % l IUD zvyšuje ztráty až o 100 % l Těhotenství –denní potřeba vstřebaného Fe 5-6 mg –potřeba na jedno donošené těhotenství 1000 mg

14 14 Rozlišení stádií deficitu Fe Prelatentní Latentní Manifestní Fe umol / l norm. < 12 < 10 CVK-Fenorm. > 70 > 74 Sat CVK-Fe % norm. < 15 < 10 Ferritin < 20 < 15 < 10 norma ug / l Zásobní Fe lehce středně výrazně Fe v ery norm. lehce výrazně

15 15 Indexy erytrocytů podle stupně deficitu Fe Prelatentní Latentní Manifestní MCVnorm < 78 MCHCnorm. norm. < 320 MCHnorm < 25

16 16 Ferritin a diagnóza deficitu Fe l Koncentrace ferritinu v séru je nejvýznamnější hodnotou pro diagnózu deficitu Fe l Ferritin je však také protein akutní fáze –nemusí být snížený u chronického zánětu –ferritin > 100 ug/l činí deficit Fe nepravděpodobným l Diagnóza deficitu Fe při zánětu nebo nádoru –snížená saturace CVK-Fe –vyšetření kostní dřeně –terapeutický test: léčba Fe po dobu 3 týdnů

17 17 Hodnocení nehemového Fe v kostní dřeni siderocyty erytrocyty se zelenomodrými granuly v cytoplazmě sideroblastyerytroblasty (polychromní) 1-3 granula (norma 20-60%) prstenčité četná zrnka vytvářejí kolem sideroblastyjádra (>2/3 obvodu) prstenec siderofágymakrofágy extracel. Fepřítomno, ojedinělé nebo nepřítomno

18 18 Hodnocení zásobního Fe v makrofázích kostní dřeně 0/6bez přítomnosti zásobního Fe 1/6Fe ve stopách, ale zjistitelné 2/6slabě barvitelné Fe difuzně 3/6barvitelné Fe lehce snížené 4/6norma 5/6zvýšené množství 6/6masívní hemosideróza

19 19 Další laboratorní známky sideropenické anemie l Anizocytóza, poikilocytóza (anulocyty) –vyšší hodnota RDW l Počet retikulocytů normální / mírně zvýšený l V kostní dřeni snížený počet siderofágů i sideroblastů l Zvýšená hladina solubilních receptorů transferinu (neovlivněna reakcí akutní fáze) l Počet trombocytů bývá zvýšen (cca 400x10 9 /l)

20 20 Příznaky sideropenické anemie l Únava, závratě, palpitace, dušnost, bolesti hlavy, ospalost, zimomřivost l Poruchy chování –iritabilita, ztráta pozornosti, zájmu l Poruchy imunity –náchylnost k infektům l Pika (tendence k pojídání neobvyklých substancí) –led, hlína, omítka –potravinová pika : syrové brambory, celer, petržel

21 21 Klinické příznaky sideropenické anemie l Rýhované nehty, lomivé nehty, koilonychie l Difúzní vypadávání vlasů l Recidivující afty ústní sliznice l Suchá kůže, pruritus l Plummer-Winsonův syndrom –atrofie sliznic jazyka, pharyngu, jícnu –pálení jazyka, odynofagie l Ragády ústních koutků

22 22 Gastrointestinální příčiny sideropenické anemie l Léky –nesteroidní antireumatika, salicyláty, antikoagulancia l Nádory žaludku, střeva, jícnu l Crohnova choroba, ulcerozní kolitida l Céliakie l Esofagitida, peptický vřed –jsou běžnými příčinami manifestního krvácení –ale neobvyklými příčinami okultního krvácení l Teleangiektázie v oblasti GIT

23 Anemie chronických chorob Anemia of inflammation

24 24 Rysy anemie chronických chorob l Vyvíjí se za 1-2 měsíce od vzniku nebo aktivity chronické choroby –u akutní choroby i za 1 týden l Hematokrit obvykle 0,25 - 0,40 l Stupeň anemie odpovídá závažnosti základní choroby l U nemocných s maligním nádorem je anemie výraznější při metastázování do kostí

25 25 Patofyziologická charakteristika anemie chronických chorob 1)Zkrácené přežívání erytrocytů –bez zvýšení hodnot bilirubinu v séru 2)Nedostatečná odpověď kostní dřeně na její stimulaci erythropoetinem 3)Porušený metabolismus Fe –Fe-deficitní erytropoeza l v erytrocytech je zvýšený Zn-protoporfyrin –snížená hodnota sideroblastů kostní dřeně

26 26 Hepcidin l regulační protein metabolismu Fe l produkován v játrech –při zánětu a u nádorů (působením IL-6) –při vysokém přívodu Fe l hepcidin blokuje vstřebávání Fe a transport Fe na různých úrovních l pokles hladiny Fe v krvi může být mechanismem přirozené imunity (-cidin)

27 27 Účinek hepcidinu na přesuny Fe v organismu hepcidin Fe hepcidin zás. Fe ery krev Fe

28 28 Problémy diferenciální diagnostiky mezi anemií sideropenickou a anemií chronických chorob Problémy diferenciální diagnostiky mezi anemií sideropenickou a anemií chronických chorob A. sideropenická mikrocytární hypochromní ______________________________________ zpočátku může být normocytární normochromní A. chronických chorob normocytární normochromní __________________________________ 30% nemocných má MCV <84 fl 50% nemocných má MCHC<320 g/l

29 29 Diferenciální diagnostika mezi a.sideropenickou a a.chron.chorob Diferenciální diagnostika mezi a.sideropenickou a a.chron.chorob A.sideropenická A.chr.onem. Fenízké nízké CVK vysoká norm./nížší Sat. velmi nízká snížená Ferritinnízký norm./vysoký Siderobl.KD % Sol.rec.transf. vysokénorm./nízké

30 30 Diagnoza deficitu Fe při a.chr.chor. saturace transferinu Fesnížená resorpční křivka Fezvýšená erytrocytární Zn-protoporfyrinzvýšený marker Fe-deficitní erytropoezy marker Fe-deficitní erytropoezy hypochromní ery v perif. krvi > 10 % marker Fe-deficitní erytropoezy norma < 2,5% marker Fe-deficitní erytropoezy norma < 2,5% ferritin v séru< 50  g/l solubilní receptory transferinuzvýšené problém standardizace metody před léčbou EPO problém standardizace metody před léčbou EPO Fe v kostní dřeni snížené zlatý standard zlatý standard

31 31 Další známky anemie chronických chorob l Není výrazná anizocytóza l Dřeň je normálně buněčná (nejsou-li metastázy) –není zmnožení erytropoezy l Fe v makrofázích kostní dřeně je normální nebo i zvýšené (makrofágy vyplněné železem) l Na rozdíl od anemie sideropenické –resorpční křivka Fe není zvýšená –solubilní receptory transferinu nejsou zvýšené l Je-li u anemie chronických chorob ferritin < 50 ug/l, je pravděpodobný současný deficit Fe

32 32 Normochromní normocytární anemie reticulocyty zvýšené normální / snížené hemolytická posthemoragická endokrinopatie nefrogenní jaterní chor. sternální punkce nízké normální / vysoké anemie chron.chorob časný deficit Fe Fe v krvi

33 Makrocytární anemie

34 34 Rozdělení makrocytárních anemií MCV > 96 fl l Megaloblastické –porucha syntézy DNA l deficit vitamínu B 12 / kyseliny listové –30-50% všech makrocytárních anemií l vrozené poruchy syntézy DNA l léky indukovaná –methotrexat, cytosin-arabinosid, cyklofosfamid l toxická porucha syntézy DNA (arsen) l Nemegaloblastické –syntéza DNA není porušena

35 35 Nemegaloblastické makrocytární a. l akcelerovaná erythropoeza –hemolytické anemie –posthemorrhagické anemie l zvětšený povrch erythrocytů –jaterní choroby, obstrukční ikterus –splenektomie l myelodysplastické anemie l alkoholismus (makrocytoza i bez anemie) l hypothyreoza l CHOPN l artefakt (hyperglykémie, vysoká leukocytoza)

36 36 Perniciozní anemie l vysoký výskyt ve Skandinávii –incidence 10 / 100 tis.obyv. l průměrný věk při dg. 60 r. –zřídka před 30.rokem věku l ženy / muži 1,4:1 l průměrná doba od počátku příznaků do diagnózy 15 měsíců

37 37 Klinické příznaky u perniciozní anemie Klasická triáda příznaků na počátku l slabost l bolavý jazyk l parestezie

38 38 Hlavní klinické příznaky při zjištění dg perniciozní anemie l příznaky anemie58% l parestesie 13 % l zažívací potíže 11 % l bolavý jazyk / ústa 7 % l ztráta hmotnosti 5 % l poruchy chůze 3 % l ostatní 3 %

39 39 Objektivní nález u perniciozní anemie l světle žlutá kůže l jazyk vzhledu syrového masa l neurologické projevy –poruchy rovnováhy –výrazná slabost –spasticita l světlé / předčasně šedé vlasy l bleděmodré / šedé oči

40 40 Laboratorní nález u perniciozní anemie l makrocytoza předchází anemii –MCV fl (až 160 fl) –MCHC v normě l leukopenie, neutropenie l trombocytopenie –abnormální tvary / velké trombocyty l Fe v séru středně zvýšené l hyperplastická kostní dřeň –megaloblasická erythropoeza

41 41 Protilátky u perniciozní anemie l proti parietálním bb.84 % –v séru –v žaludeční šťávě –zdraví muživ séru5-10 % –zdravé ženy v séru % l proti vnitřnímu faktoru56 % l proti štítné žláze55 %

42 Hemolytické anemie

43 43 Laboratorní známky hemolýzy známky destrukce erytrocytů extra- vaskulární známky akcelerované erytropoezy intra- vaskulární nepřímý bilirubin retikulocyty LD volný HGB v séru pokles haptoglobinu pokles HGB makrocytóza

44 44 Rozdělení hemolytických anemií korpuskulární autoimunitní extrakorpuskulární neimunitní RA, OA, červený KO mikroskopicky přímý antiglobulinový test PAT osmotická rezistence ery snížená NaCl > 0,46 pozitivní negativní

45 45 Hereditární sferocytóza l Prevalence 20 : l U 95% případů je pozitivní rodinná anamnéza l Ikterus častý po narození (30-50%), později variabilní, podobně jako anemie –hemolytické krize (ikterus, horečka, bolesti břicha) l Splenomegalie u 75 % –bez hepatomegalie l Bilirubinová lithiáza v dospělosti u %

46 46 Autoimunitní hemolytická anemie AIHA AIHA s tepelnými autoprotilátami AIHA s chladovými autoprotilátkami IgG nejsou monoklonální neváží komplement extravaskulární hemolýza IgM často monoklonální váží komplement intravaskulární hemolýza

47 47 AIHA s tepelnými protilátkami základní onemocnění l systémová zánětlivá onemocění –SLE, RA, sklerodermie, ulcerozní kolitida l lymfoproliferativní maligní choroby –CLL, Hodgkin, NHL, MM, Waldenstrom

48 48 AIHA s tepelnými protilátkami klinická manifestace l klinické formy různé –mírná anemie …. –až fatální fulminantní hemolýza l nevysvětlená horečka, bolest břicha, bolest hlavy, anorexie, zmatenost l tromboflebitida

49 49 AIHA s tepelnými protilátkami laboratorní obraz l PAT (Coombsův test) pozitivní v 95 % –jen IgG % –IgG+C % –jen C37-14 % –PAT negativní 1-4 % l IgA zprostředkovaná hemolýza

50 50 Mikroangiopatická hemolytická anémie, MAHA PAT negativní hemolytická anémie l Trombotická trombocytopenická purpura TTP, m.Moschkowitz (1924) l Hemolyticko-uremický syndrom, HUS l Syndrom HELLP u těhotných žen

51 51 Patofyziologie TTP / HUS l Destičkové tromby v mikrocirkulaci –vWF + trombocyty + malé množství fibrinu –terminální arterioly a kapiláry –subendoteliální hyalinní depozita –normální hladiny koagulačních faktorů –konzumpční trombocytopenie l Mechanická hemolýza, PAT negativní –schistocyty v periferní krvi mají sníženou deformabilitu

52 52 Faktor vonWillebrand (vWF) u TTP l multimerní protein, syntetizovaný a skladovaný v endoteliálních buňkách l Poškozené endoteliální buňky uvolňují velké multimery vWF do krve –za normálních okolností jsou štěpené metaloproteázou ADAMTS13 l Deficit metaloproteázy (u většiny pac. s TTP) –familiární –získaný l inhibující protilátka l uvolnění velkého množství multimerů vWF z poškozených endoteliálních buněk

53 53 TTP / HUS příznaková pentáda l MAHA l trombocytopénie l horečka l akutní selhání ledvin l neurologická symptomatologie

54 54 TTP / HUS charakteristika syndromu l mladý věk: průměr 42 roků (18-72) l dříve zdraví jedinci l akutní začátek choroby l fulminantní průběh l choroba může být smrtelná –většina úmrtí nastává do 48 hodin l incidence stoupá

55 55 TTP / HUS laboratorní obraz l trombocytopénie l anemie l schistocyty >2/1000 ery l vysoké LD l zvýšený bilirubin l zvýšený volný Hb l nízký haptoglobin l normální koagulační testy

56 56 TTP / HUS monitorování průběhu choroby l trombocytopénie –nízký počet trombocytů na začátku koreluje s mortalitou –vzestup trombocytů je příznivým znamením l LD

57 57 Aplastická anémie

58 58 Aplastická anémie charakteristika l chronické selhání kostní dřeně –liší se od agranulocytózy –liší se od čisté aplázie červené řady l pure red cell aplasia l prázdná / tuková kostní dřeň l nízké procento CD34+ buněk v KD l nízký počet kolonií při kultivaci CFU-GM

59 59 Těžká forma aplastické anémie nálezy v periferní krvi l granulocyty < 0,5 x 10 9 /l l retikulocyty < 1 % < 40 x 10 9 /l l trombocyty < 20 x 10 9 /l

60 60 Diferenciální diagnóza aplastické anémie l akutní leukémie l myelodysplastický syndrom l perniciozní anemie l paroxyzmální noční hemoglobinurie l Fanconiho vrozená anemie l imunitní cytopenie

61 61 Trombocytopenie

62 62 Trombocytopenie patofyziologická klasifikace l Arteficiální (pseudotrombocytopenie, ex vivo) –shlukování po antikoagulační látce (EDTA) –tvorba rozet s leukocyty (destičkový satelitismus) l Akcelerovaná destrukce destiček (nejčastější) –imunitní –neimunitní (TTP l Porucha tvorby destiček l Abnormální distribuce trc v těle (pooling) –poruchy sleziny –naředění masivními transfúzemi

63 63 Imunitní trombocytopenie l Idiopatická, ITP l Sekundární –polékové l heparin l chinidin, chinin, rifampicin, acetaminofen trimethoprim-sulfametoxazol, hydrochlorothiazid –lymfoproliferace –lupus erythematodes –infeekce l Aloimunitní –novorozenecká –potransfuzní reakce

64 64 Diagnóza imunitní trombocytopenie je dg.per exclusionem l periferní trombocytopenie l normální počet megakaryocytů v kostní dřeni l nepřítomnost splenomegalie –mírné zvětšení sleziny je možné

65 65 Akutní idiopatická trombocytopenická purpura l náhlý začátek l u 84% předchází během 3 týdnů infekce –dětské virové infekce, respirační infekce –varicella zoster, EBV –také po vakcinaci l u dětí i když je trombocytopenie těžká, krvácivé projevy jsou obvykle mírné –spontánní remise u 90% dětí –trvání nemoci u dětí 4-6 týdnů

66 66 Hemorrhagické projevy u ITP l 80% má pouze kožní krvácivé projevy –ploché petechie tečkovité nebo větší l neblednou tlakem l vysévají se a mizí během dnů l v místě cévní stázy, kolem kotníků l závažnost a frekvence krvácení korelují s počtem destiček –trc < 10x10 9 /l: riziko závažného krvácení –ale mortalita je nízká –pac.> 60 r.: vyšší riziko závažného krvácení

67 67 Hemorrhagické projevy u ITP l kožní krvácivé projevy l slizniční krvácení –gingivální –epistaxe –hematurie –menorrhagie –gastrointestinální krvácení l krvácení do CNS –u 1% pac. s těžkou trombocytopenií (<20x10 9 /l) l krvácení po traumatu jako první symptom –extrakce zubu, tonsilektomie, řezné rány

68 68 Chronická ITP l déletrvající mírné krvácivé projevy l fluktuující průběh l epizody krvácení trvají dny až týdny –průběh může být cyklický –spontánní remise bývají nekompletní –průběh někdy překvapivě benigní

69 69 Laboratorní obraz ITP l často trc různých velikostí a vzhledu abnormálně velké destičky 3-4  m abnormálně velké destičky 3-4  m –zvýšená hodnota MPV –inverzní korelace MPV s počtem destiček –kontrastuje s nízkým MPV u hypersplenismu l abnorm. malé trombocyty a fragmenty trc l anizocytóza destiček –zvýšená hodnota PDW –obraz akcelerované produkce trombocytů

70 70 Mean platelet volume, MPV normální rozmezí 8-11 fl Vysoká hodnota Idiopatická trombocytopenická purpura Nízká hodnota Hypersplenismus MPS Trombocytopenie po chemoterapii Septická trombocytopenie

71 71 Protidestičkové protilátky l řada různých testů –komplikované, nevhodné pro rutinní diagnostiku l měří různé typy Ig –antitrombocytární protilátky –povrchové Ig asociované s destičkami l nejsou specifické pro ITP –často zvýšené u neimunitních trombocytopenií i u normálních jedinců –normální destičky obsahují Ig v  -granulích l uvolňují se při aktivaci destiček

72 72 Koagulační a další testy u ITP l prodloužená doba krvácení l nepřítomnost / porucha retrakce koagula l PT, aPTT, fibrinogen v normě l lehké zvýšení FDP u některých pacientů l trombopoetin není významně zvýšený –na rozdíl od AA

73 73 Kostní dřeň u ITP l necharakteristické změny, limitované na megakaryopoezu –obraz podobný jako u jiných typů akcelerované destrukce trombocytů –vyšetření kostní dřeně není u ITP nezbytné –může být přínosem k vyloučení jiných chorob l Megakaryocyty –velkého rozměru, gigantické megakaryocyty –zvýšený počet –jedno jádro, málo cytoplazmy, málo granul l akcelerovaná produkce trc, mnoho mladých forem

74 74 Potransfuzní purpura, PTP l vznik těžké trombocytopenie a slizničního krvácení cca týden po transfúzi EM –patofyziologie nejasná l imunokomplexy l vazba solubilních Ag na trc příjemce l autoprotilátky indukované expozicí cizích trc l potenciálně fatální reakce l výskyt vzácný, nejčastěji –multipary –dříve transfundovaní pacienti

75 75 Diagnóza PTP je klinická l nutno uvažovat po transfúzi jakéhokoliv transfúzního přípravku, pokud za 3-14 dnů dojde k trombocytopénii –výjimečně i po plazmě l u většiny spontánní ústup za 1-3 týdny l léčba –IVIG –plazmaferéza –kortikoidy

76 76 Differenciální dg ITP Nemoci, jejich iniciální obraz se může podobat ITP l akutní leukémie l myelodysplastický syndrom l aplastická anemie l trombotické mikroangiopatie, TTP/HUS l disseminovaná intravaskulární koagulopatie, DIK l arteficiální trombocytopenie


Stáhnout ppt "Diferenciální diagnostika anemií Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika FN Brno-Bohunice."

Podobné prezentace


Reklamy Google