Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Kardiální markery po kardiochirurgickém výkonu – pohled klinika Roman Hájek, Martin Troubil, Petr Němec Kardiochirurgická klinika FN Olomouc.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Kardiální markery po kardiochirurgickém výkonu – pohled klinika Roman Hájek, Martin Troubil, Petr Němec Kardiochirurgická klinika FN Olomouc."— Transkript prezentace:

1 Kardiální markery po kardiochirurgickém výkonu – pohled klinika Roman Hájek, Martin Troubil, Petr Němec Kardiochirurgická klinika FN Olomouc

2 Peroperační ischémie myokardu Pacienti s anamnézou/rizikem ICHS u nekardiochirurgických pacientů: 20% předoper., 25% interoper., 40% pooperačně. 75% němá ischémie (Mangano,1990)Pacienti s anamnézou/rizikem ICHS u nekardiochirurgických pacientů: 20% předoper., 25% interoper., 40% pooperačně. 75% němá ischémie (Mangano,1990) Pac. s CABG: 30D mortalita na peroper. IM 5,7%, u pac. s CABG 8 D po IM 2,4% ( Kennedy,1989)Pac. s CABG: 30D mortalita na peroper. IM 5,7%, u pac. s CABG 8 D po IM 2,4% ( Kennedy,1989) Pac. po provedeném CABG IM při další operaci nonCABG : riziko perop.IM 1,2%, smrt 0,5-0,9% (Magovern, 1996)Pac. po provedeném CABG IM při další operaci nonCABG : riziko perop.IM 1,2%, smrt 0,5-0,9% (Magovern, 1996)

3 Mechanismy perioperačního IM v kardiochirurgii (Kaplan,2000) Závažná předoperační myokardiální ischémieZávažná předoperační myokardiální ischémie Difúzní a mnohočetné postižení koronárních tepen: - technické problémy šití anastomózy, prolongovaná délka ECC a aortální svorky, inkompletní revaskularizaceDifúzní a mnohočetné postižení koronárních tepen: - technické problémy šití anastomózy, prolongovaná délka ECC a aortální svorky, inkompletní revaskularizace Hemodynamické problémy: EF, LEVDPHemodynamické problémy: EF, LEVDP Chirurgie: reperfúzní postižení, lokalizované trauma, endarterektomie, disekce stěnyChirurgie: reperfúzní postižení, lokalizované trauma, endarterektomie, disekce stěny

4 Výskyt perioperačního IM v kardiochirurgii Youngberg %Youngberg % Higgins %Higgins % Mackay %Mackay % Riziko reinfarktu při anamnéze prodělaného IM 4-6% (Mackay, 2005)Riziko reinfarktu při anamnéze prodělaného IM 4-6% (Mackay, 2005)

5 Výskyt perioperačního IM v kardiochirurgii Registr kardiochirurgické kliniky Olomouc 2004: žádná ischémie 90,46%žádná ischémie 90,46% pooperační elevace enzymů 8,37%pooperační elevace enzymů 8,37% non Q-IM 1,06%non Q-IM 1,06% Q – IM 0,53%Q – IM 0,53% pooperační revize pro ischémii 0,53%pooperační revize pro ischémii 0,53%

6 Intraoperační IM v kardiochirurgii Mackay, Výskyt : kolem 5% všech výkonůVýskyt : kolem 5% všech výkonů Hlavní příčiny : periferní embolizace do koronárních tepen, mechanická nebo trombotická okluze štěpu, inkompletní revaskularizaceHlavní příčiny : periferní embolizace do koronárních tepen, mechanická nebo trombotická okluze štěpu, inkompletní revaskularizace Možnosti peroperační diagnostiky: pouze TEE, perzistující nové regionální abnormality kinetiky stěnyMožnosti peroperační diagnostiky: pouze TEE, perzistující nové regionální abnormality kinetiky stěny

7 Kritéria pooperačního IM (Society of Thoracic Surgeons -1999) Prolongovaná bolest na hrudníku neulevující v klidu a po nitrátechProlongovaná bolest na hrudníku neulevující v klidu a po nitrátech Enzymy: minimálně 1: CK-MB >5% celk. CK, vzestup CK na dvojnásobek normy, LDH1>LDH 2, troponin I >0,2 µg/mlEnzymy: minimálně 1: CK-MB >5% celk. CK, vzestup CK na dvojnásobek normy, LDH1>LDH 2, troponin I >0,2 µg/ml Nová abnormalita kinetiky stěny myokarduNová abnormalita kinetiky stěny myokardu Opak. EKG (minim. 2x) s nově vzniklým Q šíře>3 ms nebo Q>1/3 celkové amplitudy QRS nebo elevací ST v minimálně 2 svodechOpak. EKG (minim. 2x) s nově vzniklým Q šíře>3 ms nebo Q>1/3 celkové amplitudy QRS nebo elevací ST v minimálně 2 svodech

8 Diagnostická úskalí perioperační ischémie myokardu Klinické známky – bolest na hrudi : - přetrvávající anestézie, analgosedace - bolesti z operační rány, drenů -obtížná komunikace (intubace, neurologické poruchy, organický psychosyndrom)Klinické známky – bolest na hrudi : - přetrvávající anestézie, analgosedace - bolesti z operační rány, drenů -obtížná komunikace (intubace, neurologické poruchy, organický psychosyndrom) EKG známky : velmi nespecifické - častý výskyt denivelací ST úseku, perikardiální změny, raménkové blokády, dočasná stimulace -vývoj nových Q- kmitů je pozdní známkou -často je první známkou komorová arytmieEKG známky : velmi nespecifické - častý výskyt denivelací ST úseku, perikardiální změny, raménkové blokády, dočasná stimulace -vývoj nových Q- kmitů je pozdní známkou -často je první známkou komorová arytmie

9

10

11 Srovnání validity markerů myokardiální ischémie Fitzgerald, Am J Clin Pathol, 1996 Retrospekt., 6 M, kritérium: pozitivita CKRetrospekt., 6 M, kritérium: pozitivita CK 370 pt s příznaky IM, u 48 potvrzen370 pt s příznaky IM, u 48 potvrzen 63 kardiochir. pt, 1x poop. IM potvrzen63 kardiochir. pt, 1x poop. IM potvrzen Senzitivita/specificita(%): TnT 98/73, CK-MB mass 81/97, CK 73/78, LDH 67/80, LDH-1 33/95, myoglobin 79/66Senzitivita/specificita(%): TnT 98/73, CK-MB mass 81/97, CK 73/78, LDH 67/80, LDH-1 33/95, myoglobin 79/66 specificita : CK-MB mass, neg.predikt. hodnota: TnTspecificita : CK-MB mass, neg.predikt. hodnota: TnT CK-MB mass i TnT koreluje s délkou výkonu a svorkyCK-MB mass i TnT koreluje s délkou výkonu a svorky

12 Rozlišení postižení kosterního svalstva a myokardu Van Nieuwenhoven, Circulation,1995 Myoglobin a fatty acid-binding protein (FABP)Myoglobin a fatty acid-binding protein (FABP) 22 pt a AIM, 9 pt po výkonu na aortě, 10 CABG22 pt a AIM, 9 pt po výkonu na aortě, 10 CABG Norma: MGB/FABP v myokardu 4,5; v kosterním svalu 21-73Norma: MGB/FABP v myokardu 4,5; v kosterním svalu AIM: vzestup mezi 1-15h, průměr 5,3±1,2AIM: vzestup mezi 1-15h, průměr 5,3±1,2 Aort. chirurgie: vzestup 6-24h, průměr 45±22Aort. chirurgie: vzestup 6-24h, průměr 45±22 CABG: do 24h poměr 11,3±4,7 až 32,1±13,6CABG: do 24h poměr 11,3±4,7 až 32,1±13,6 Značí rychlejší uvolnění z myokardu než svalu.Značí rychlejší uvolnění z myokardu než svalu.

13 Troponin T a mortalita (Lehrke, Clin Chem 2005) 204 elektivních pt, 132 CABG, 27 chlopně204 elektivních pt, 132 CABG, 27 chlopně TnT předoper, 4 a 8h a 7 D po výkonuTnT předoper, 4 a 8h a 7 D po výkonu 28 M mortalita: 8,8%, mortalita na IM 6,9%, nefatální IM 6,8%28 M mortalita: 8,8%, mortalita na IM 6,9%, nefatální IM 6,8% TnT >0,46 ug/l prediktor dlouhod. mortalityTnT >0,46 ug/l prediktor dlouhod. mortality Nezávislé prediktory dlouhodobé kardiální mortality (odds ratio): vyšší kardiální rizikové skore (2,6), svorka>65 min (6,6), cTnT (4,9)Nezávislé prediktory dlouhodobé kardiální mortality (odds ratio): vyšší kardiální rizikové skore (2,6), svorka>65 min (6,6), cTnT (4,9)

14 Troponin T a mortalita po CABG (Lyon, ANZ J Surg, 2003) 696 pt, elektivní CABG696 pt, elektivní CABG zvýšený TnT po výkonu >0,2 ng/mlzvýšený TnT po výkonu >0,2 ng/ml předoperačně 10% pt, tito měli vyšší 30D mortalitu (7% vs 1%, OR 6,7) a 2 R mortalitu (14% vs 3%, OR 5,0)předoperačně 10% pt, tito měli vyšší 30D mortalitu (7% vs 1%, OR 6,7) a 2 R mortalitu (14% vs 3%, OR 5,0) dále delší ICULOS, hospitalizace, potřeba oběhové podpory, výskyt srdečního selhánídále delší ICULOS, hospitalizace, potřeba oběhové podpory, výskyt srdečního selhání předop. TnT – nezávislý prediktor mortality předop. TnT – nezávislý prediktor mortality

15 Troponiny a off-pump CABG (Peivandi, Z Kardiol, 2002) 69 pt CABG v ECC, 37 OPCABG, srovnatelný věk, LVEF, porovnání kinetiky TnI, TnT69 pt CABG v ECC, 37 OPCABG, srovnatelný věk, LVEF, porovnání kinetiky TnI, TnT pt ECC: 1x Q-IM, 1x non Q-IM, 2x nový LBBBpt ECC: 1x Q-IM, 1x non Q-IM, 2x nový LBBB pt OPCABG : 1x non Q-IMpt OPCABG : 1x non Q-IM medián peak TnI za 24h : 2,7 vs 1,1 µg/lmedián peak TnI za 24h : 2,7 vs 1,1 µg/l medián peak TnT : ECC za 48h (0,29ug/l(, OPCABG za 12h (0,128 µg/l)medián peak TnT : ECC za 48h (0,29ug/l(, OPCABG za 12h (0,128 µg/l) kinetika TnI je stejná, TnT má časnější peak u OPCABG, množství je nižší u OPCABGkinetika TnI je stejná, TnT má časnější peak u OPCABG, množství je nižší u OPCABG

16 Nespecifická elevace troponinů ( L-GD, Scand Cardiovasc J, 2003) 302 pt elektivní CABG, TnT a CK-MB před, za 3 a 8h po svorce a denně první 4 dny po výkonu302 pt elektivní CABG, TnT a CK-MB před, za 3 a 8h po svorce a denně první 4 dny po výkonu kritéria minim. myokard. postižení : normalizace či pokles pod předoper. 4.den, žádné EKG zn.kritéria minim. myokard. postižení : normalizace či pokles pod předoper. 4.den, žádné EKG zn. 77 pt: peak TnT 2,08±1,42 µg/l za 3h, peak CK- MB 28,6±11,3 µg/l) za 8h po svorce77 pt: peak TnT 2,08±1,42 µg/l za 3h, peak CK- MB 28,6±11,3 µg/l) za 8h po svorce U pacientů s minimálním postižením myokardu je patrný časný peak TnT a opožděný CK-MBU pacientů s minimálním postižením myokardu je patrný časný peak TnT a opožděný CK-MB

17 TnT a perioperační IM (Fransen, Chest, 2004) 181 pt, elektivní CABG v ECC, poIM u pt, elektivní CABG v ECC, poIM u 14 poIM: TnT, CK-MB mass a MGB signif. vyšší při příjmu na JIP, za 2 a 8h, než u non poIMpoIM: TnT, CK-MB mass a MGB signif. vyšší při příjmu na JIP, za 2 a 8h, než u non poIM CK-MB mass nejčasnější, neg. pred. hodnota 96,7% při příjmu, 98,6% za 12hCK-MB mass nejčasnější, neg. pred. hodnota 96,7% při příjmu, 98,6% za 12h MGB : NPH 98,4% za 12h, TnT 98,6% za 12hMGB : NPH 98,4% za 12h, TnT 98,6% za 12h Během prvních 8h je CK-MB mass lepší marker než MGB a TnT, po 20h má TnT vyšší senzitivituBěhem prvních 8h je CK-MB mass lepší marker než MGB a TnT, po 20h má TnT vyšší senzitivitu

18 TnT a hospitalizace (Baggish, Crit Care Med, 2004) 222 elektivních kardiochir. pt222 elektivních kardiochir. pt cTnT á 8h po výkonucTnT á 8h po výkonu prodl. ICULOS>24hprodl. ICULOS>24h multivariační analýza : cTnT >1,58 ng/ml nezávislý prediktor prodl. ICULOS (odds ratio 5,6), pobyt prodloužen o 0,32 D na každý vzestup o 1ng/mlmultivariační analýza : cTnT >1,58 ng/ml nezávislý prediktor prodl. ICULOS (odds ratio 5,6), pobyt prodloužen o 0,32 D na každý vzestup o 1ng/ml pro isoenzymy CK nepotvrzenopro isoenzymy CK nepotvrzeno

19 TnT a CK po kardiochirurgickém výkonu ( Januzzi, J Am Coll Cardiol, 2003) 224 elektivních pt, CK a TnT po 8h224 elektivních pt, CK a TnT po 8h pac. s komplikacemi měli signifikantně vyšší TnT ve všech časechpac. s komplikacemi měli signifikantně vyšší TnT ve všech časech TnT> 1,58 ng/ml nezávislý prediktor úmrtí (OR 31,0), šoku (OR 18,9) a kombinovaných ukazatelů smrt/IM (OR 60,1), šok/IM (OR 3,3), smrt/šok/Im ( OR 20,0) jak po operaci, tak po 24hTnT> 1,58 ng/ml nezávislý prediktor úmrtí (OR 31,0), šoku (OR 18,9) a kombinovaných ukazatelů smrt/IM (OR 60,1), šok/IM (OR 3,3), smrt/šok/Im ( OR 20,0) jak po operaci, tak po 24h CK-MB tuto prediktivní hodnotu nemáCK-MB tuto prediktivní hodnotu nemá

20 TnI a CK-MB mass po kardiochirurgickém výkonu (Cauliez, Ann Biol Clin, 2004 ) TnI a CK-MB mass po kardiochirurgickém výkonu (Cauliez, Ann Biol Clin, 2004 ) u nekomplikovaných pt je peak TnI 24h po op.u nekomplikovaných pt je peak TnI 24h po op. cTnI 3h po výkonu 2,5x vyšší u chlopní než u CABGcTnI 3h po výkonu 2,5x vyšší u chlopní než u CABG peak CK-MB mass u obou skupin 3h po výkonupeak CK-MB mass u obou skupin 3h po výkonu cTnI a CK-MB mass koreluje s délkou svorkycTnI a CK-MB mass koreluje s délkou svorky poop. IM : po 24h CK.MB mass >32 ug/l, cTnI >7 ug/l (senzitivita 100%)poop. IM : po 24h CK.MB mass >32 ug/l, cTnI >7 ug/l (senzitivita 100%)

21 TnI a perioperační IM (Benoit, Crit Care Med 2001) 266 elektivních pt266 elektivních pt všichni zvýšení CK-MB a cTnI, více u chlopnívšichni zvýšení CK-MB a cTnI, více u chlopní 8 pt IM : signif. vyšší cTnI za 12 a 24h a CK-MB 1. poop. den8 pt IM : signif. vyšší cTnI za 12 a 24h a CK-MB 1. poop. den cutoff: cTnI >19µg/l - 12h (100% sens, 73%sp), a >36µg/l za 24h n(100% sens, 93% spec)cutoff: cTnI >19µg/l - 12h (100% sens, 73%sp), a >36µg/l za 24h n(100% sens, 93% spec) cTnI je více senzitivní a specifický marker IM než CK-MBcTnI je více senzitivní a specifický marker IM než CK-MB

22 TnI a non Q-IM v chlopenní chirurgii (Ponce, Rev Esp Cardiol,2001) 147 pt bez ICHS - elektivní chlopenní výkon147 pt bez ICHS - elektivní chlopenní výkon TnI po výkonu a za 14 hTnI po výkonu a za 14 h non Q-IM : TnI >38,85 ng/mlnon Q-IM : TnI >38,85 ng/ml 9 pt (6,1%) Q-IM, 15 (10,2%) non Q- IM9 pt (6,1%) Q-IM, 15 (10,2%) non Q- IM Mortalita stejnáMortalita stejná TnI je možno použít jako dg. kritérium pooperačního non Q-IMTnI je možno použít jako dg. kritérium pooperačního non Q-IM

23 Kinetika TnI po kardiochirurgických výkonech (Mokrejš,2004) výkonPředop. 6h poop. 1. poop D 2. poop D CABG0,023,302,200,91 OPCABG0,030,560,260,15 Aneur LK 0,074,8813,938,05 MAZE0,036,405,903,21 ECC>70´0,023,534,532,04 Total art. 0,022,412,140,79 Reoperace0,021,964,702,45 MVR0,049,556,473,20

24 Troponin T- cost/eff. po CABG Peters, Int Care Med, 2005 Retrosp, 171 pt s CABG (35 OP)Retrosp, 171 pt s CABG (35 OP) Hodnocení TnTim-těsně po op, TnT max, EKG změny, výskyt IMHodnocení TnTim-těsně po op, TnT max, EKG změny, výskyt IM OP: všichni TnTim <1,5, TnTmax<3,4, 0 IMOP: všichni TnTim <1,5, TnTmax<3,4, 0 IM ECC: 18x TnTim>1,5- 0 IM,15 xTnTmax>3,4ECC: 18x TnTim>1,5- 0 IM,15 xTnTmax>3,4 4x IM dle EKG, jen u 2 TnTmax>3,44x IM dle EKG, jen u 2 TnTmax>3,4 Pac. s vyšším TnT stejná délka ICUPac. s vyšším TnT stejná délka ICU Při ceně 10,5 Eur/vyš. není rutinní vyš. C/EPři ceně 10,5 Eur/vyš. není rutinní vyš. C/E

25 Troponin a nekardiochirurgické operace (Relos, Crit Care Med, 2003) retrospektiv., 27 měs., 869 pt na chirurgické JIP, nekardiochirurgické výkonyretrospektiv., 27 měs., 869 pt na chirurgické JIP, nekardiochirurgické výkony pac. s vyšším TnI (0,4- 2,0 µg/l) měli signifikantně vyšší mortalitu a prodloužený ICULOS proti pac. norm. TnIpac. s vyšším TnI (0,4- 2,0 µg/l) měli signifikantně vyšší mortalitu a prodloužený ICULOS proti pac. norm. TnI pac. s elevací TnI nad 2,0 µg/l užívající ASA a betablokátory měli nižší mortalitu a méně komplikací, něž pac. bez této medikacepac. s elevací TnI nad 2,0 µg/l užívající ASA a betablokátory měli nižší mortalitu a méně komplikací, něž pac. bez této medikace Mírná elevace TnI signalizuje vyšší riziko myokardiálního poškození u nekardiochir. pacientůMírná elevace TnI signalizuje vyšší riziko myokardiálního poškození u nekardiochir. pacientů

26 Troponiny v kardiochirurgii -souhrn Reprezentativnější marker než CK-MB (nikoli pro časnou dg - vede CK-MB mass)Reprezentativnější marker než CK-MB (nikoli pro časnou dg - vede CK-MB mass) Prognostický význam, i předoperační zvýšení predikuje mortalitu a komplikacePrognostický význam, i předoperační zvýšení predikuje mortalitu a komplikace Hladiny ovlivněny typem výkonu, délkou aortální svorky, ochranou myokardu, reperfúzíHladiny ovlivněny typem výkonu, délkou aortální svorky, ochranou myokardu, reperfúzí Jednotlivé práce obtížně srovnatelné – různé metodiky stanoveníJednotlivé práce obtížně srovnatelné – různé metodiky stanovení

27 Změny BNP v kardiochirurgii Morimoto, Surg Today, konsekutivních pt-CABG v ECC30 konsekutivních pt-CABG v ECC Hladina BNP nezměněna za 6h po ECC proti předoperačníHladina BNP nezměněna za 6h po ECC proti předoperační Signifikantní zvýšení za 12, 24, 48h po ECCSignifikantní zvýšení za 12, 24, 48h po ECC Návrat k výchozí hodnotě za 3 týdnyNávrat k výchozí hodnotě za 3 týdny Předoperační BNP koreluje s LVEFPředoperační BNP koreluje s LVEF Peak BNP po 24h koreloval s hodnotami CI, SV, dávkou dopaminu a délkou svorkyPeak BNP po 24h koreloval s hodnotami CI, SV, dávkou dopaminu a délkou svorky

28 BNP: CABG vs. PCI Palazzuoli, Clin Chim Acta, 2004 Pac. s AIM CABGPCI n= BNP před 118±81 34±15 BNP 3. den 403± ±56 BNP 7. den 252±93 69±36 BNP 90. den 9336

29 BNP a pooperační komplikace Hutfless, J Am Coll Cardiol, pt (63 let) po výkonu v ECC, follow-up 19M98 pt (63 let) po výkonu v ECC, follow-up 19M Vyšší předoper. BNP měli pac. s IABP (387 vs 181), pac. zemřelí do 1 roku (357 vs 184), pac. s hospitalizací >10dní (307 vs 179)Vyšší předoper. BNP měli pac. s IABP (387 vs 181), pac. zemřelí do 1 roku (357 vs 184), pac. s hospitalizací >10dní (307 vs 179) Cutt-off 385 pg/ml-specificita 90%, neg. predikt. hodnota 86%Cutt-off 385 pg/ml-specificita 90%, neg. predikt. hodnota 86% Předoperační zvýšení BNP je prediktorem pooperačních komplikací a 1 roční mortalityPředoperační zvýšení BNP je prediktorem pooperačních komplikací a 1 roční mortality

30 BNP a pooperační komplikace Provenchere, Crit Care Med, elektivních pt: 43 CABG, 49 chlopně92 elektivních pt: 43 CABG, 49 chlopně BNP a TnI před výkonem a 1.poop. denBNP a TnI před výkonem a 1.poop. den Kardiální dysfunkce- LCO nebo nutnost užití inotropů >24h nebo LSS do 5 dníKardiální dysfunkce- LCO nebo nutnost užití inotropů >24h nebo LSS do 5 dní Nezávislé faktory: třída NYHA, TnI a BNP 1. DNezávislé faktory: třída NYHA, TnI a BNP 1. D Elevace obou – 12x vyšší riziko LSSElevace obou – 12x vyšší riziko LSS Věk, předoper. LVEF a BNP >352 pg/ml koreloval s vyšší 1 roční mortalitouVěk, předoper. LVEF a BNP >352 pg/ml koreloval s vyšší 1 roční mortalitou

31 BNP po kardioplegické zástavě Avidan, Clin Chim Acta, pt, elektivní CABG, měření BNP před výkonem a po reperfúzi po kardioplegické zástavě29 pt, elektivní CABG, měření BNP před výkonem a po reperfúzi po kardioplegické zástavě Random.12 pt. allopurinol před op. k prevenci reperfúzního traumatuRandom.12 pt. allopurinol před op. k prevenci reperfúzního traumatu BNP signif. klesá po naložení Ao svorky, mírně stoupá po uvolnění svorky a dále při plnění komor při weaningu z ECCBNP signif. klesá po naložení Ao svorky, mírně stoupá po uvolnění svorky a dále při plnění komor při weaningu z ECC Hodnota BNP za 2h po ECC se blíží předoper.Hodnota BNP za 2h po ECC se blíží předoper. Allopurinol neměl vliv na změny BNPAllopurinol neměl vliv na změny BNP

32 BNP a homeostáza volumu v kardiochirurgii Ationu, Clin Auton Res, pediatr. pt, korekce srdeční vady v ECC9 pediatr. pt, korekce srdeční vady v ECC Předoper. všichni zvýšené BNPPředoper. všichni zvýšené BNP Během ECC signif. pokles BNP, aldosteronuBěhem ECC signif. pokles BNP, aldosteronu Po reperfúzi návrat Na, aldosteronu a PRA k předoper. BNP stoupá na 3 násobek proti předoper., signif. roste CVP (4,3 vs 10 mmHg)Po reperfúzi návrat Na, aldosteronu a PRA k předoper. BNP stoupá na 3 násobek proti předoper., signif. roste CVP (4,3 vs 10 mmHg) Po operaci jedině BNP koreluje s množstvím moči a negativní tekutinovou bilancíPo operaci jedině BNP koreluje s množstvím moči a negativní tekutinovou bilancí

33 BNP jako ukazatel preloadu Louart, Int Care Med, pt s UPV, akutní LSS TK sys<9034 pt s UPV, akutní LSS TK sys<90 Fluid challenge 250/ 500ml, TD COFluid challenge 250/ 500ml, TD CO Změna SVI>15% - responder, BNP, CVPZměna SVI>15% - responder, BNP, CVP 25 R: čím vyšší výchozí hodnoty BNP, CVP a CI, tím nižší odpověď25 R: čím vyšší výchozí hodnoty BNP, CVP a CI, tím nižší odpověď BNP>193 pg/ml – sens. 38%, spec.100%BNP>193 pg/ml – sens. 38%, spec.100% CVP > 7torr – sens. 54%, specif. 100%CVP > 7torr – sens. 54%, specif. 100%

34 BNP a fibrilace síní po kardiochirurgii Wazni, Am Heart J 2002 Pooperační výskyt FiS až 60%Pooperační výskyt FiS až 60% 187 pt bez anamnézy arytmie, poop. telemetrie187 pt bez anamnézy arytmie, poop. telemetrie 80 pt (42,8%) FiS, věk 68 vs 64 u non-FiS80 pt (42,8%) FiS, věk 68 vs 64 u non-FiS Předop. BNP 615 u FiS vs 444 nonFiS, p=0,005Předop. BNP 615 u FiS vs 444 nonFiS, p=0,005 Žádný rozdíl: pohlaví, typ výkonu, LVEF, LAD, ICHS, medikace betablokátoryŽádný rozdíl: pohlaví, typ výkonu, LVEF, LAD, ICHS, medikace betablokátory Zvýšení předoper. BNP nezávislý prediktor FiSZvýšení předoper. BNP nezávislý prediktor FiS

35 Nt- pro BNP a kardiogenní šok Haoula, Int Care Med, 2005 Nt- pro BNP a kardiogenní šok Haoula, Int Care Med, 2005 Retrospektivní, 48 pt s Kš, BNP při příjmuRetrospektivní, 48 pt s Kš, BNP při příjmu Stř. doba trvání šoku do odběru 16hStř. doba trvání šoku do odběru 16h Stř. kombin. dávka vasopresorů 0,39 µStř. kombin. dávka vasopresorů 0,39 µ Medián BNP ( ), 8 pt > 35000Medián BNP ( ), 8 pt > BNP nekore l uje s dávkou vasopresorůBNP nekore l uje s dávkou vasopresorů Korelace s 30D mort. – BNP> %,Korelace s 30D mort. – BNP> %, BNP> %BNP> %

36 BNP v kardiochirurgii Sinhn, Thorac Cardiovasc Surg, 2005 Uvolnění BNP – marker zvýšeného wall-stressUvolnění BNP – marker zvýšeného wall-stress Je prediktorem pooperačních komplikací a rizika náhlých srdečních příhodJe prediktorem pooperačních komplikací a rizika náhlých srdečních příhod Předoperační BNP napomáhá k rozhodnutí o indikaci výkonu u asymptomatické Ao stenosyPředoperační BNP napomáhá k rozhodnutí o indikaci výkonu u asymptomatické Ao stenosy Zvýšení BNP po HTx je prediktorem časné rejekce, rovněž neefektivní resynchronizační léčbyZvýšení BNP po HTx je prediktorem časné rejekce, rovněž neefektivní resynchronizační léčby Slouží k dif. dg. kardiální a nekardiální dušnostiSlouží k dif. dg. kardiální a nekardiální dušnosti Léčba rekombinantním BNP může ovlivnit zotavení po operaciLéčba rekombinantním BNP může ovlivnit zotavení po operaci

37 BNP v kardiochirurgii - souhrn zatím relativně málo užívánzatím relativně málo užíván u symptomatického srdečního selhání jsou vysoké hodnoty jen potvrzením závažnosti stavuu symptomatického srdečního selhání jsou vysoké hodnoty jen potvrzením závažnosti stavu prognostický významprognostický význam stratifikace rizika v některých specifických situacích (Ao stenosa, HTx)stratifikace rizika v některých specifických situacích (Ao stenosa, HTx) sledování dynamiky má význam v léčbě pooperačních komplikacísledování dynamiky má význam v léčbě pooperačních komplikací otázka nákladů – BNP 10$ vs $ TEE (Skidmore, J Card Thor Anest, 2004)otázka nákladů – BNP 10$ vs $ TEE (Skidmore, J Card Thor Anest, 2004)

38 Myoglobin Reaguje časně, pro myokard nespecifickýReaguje časně, pro myokard nespecifický Význam i jako marker ischemicko – reperfúzního postižení kosterního svalstvaVýznam i jako marker ischemicko – reperfúzního postižení kosterního svalstva Významný podíl na patogenezi pooperační renální insuficienceVýznamný podíl na patogenezi pooperační renální insuficience Stanovujeme vždy při vysoké hodnotě CKStanovujeme vždy při vysoké hodnotě CK Setrvale vyšší hladina je důvodem k časné intervenci – forsírovaná alkalická diurézaSetrvale vyšší hladina je důvodem k časné intervenci – forsírovaná alkalická diuréza

39 Algoritmus monitorování Základní hemodynamické parametry (invazivní TK, CVP, TF, 2 svod.. EKG – II, V5 s analýzou ST segmentu, fakultativně PAP, CI) kontinuálněZákladní hemodynamické parametry (invazivní TK, CVP, TF, 2 svod.. EKG – II, V5 s analýzou ST segmentu, fakultativně PAP, CI) kontinuálně 12 svodové EKG při příjmu, za 1h, 2h, 6h, dále á 24h, jinak dle klinického stavu12 svodové EKG při příjmu, za 1h, 2h, 6h, dále á 24h, jinak dle klinického stavu CK, CK-MB, index CK-MB, AST při přijetí, za 6, 24 a 48h, jinak dle klinického stavuCK, CK-MB, index CK-MB, AST při přijetí, za 6, 24 a 48h, jinak dle klinického stavu při CK-MB>10% celk. CK: TnT + MGBpři CK-MB>10% celk. CK: TnT + MGB při pozitivitě TnT a EKG: TTE-RWMA, event. TEEpři pozitivitě TnT a EKG: TTE-RWMA, event. TEE Pozitivita EKG + TnT + TEE = rekoronarografiePozitivita EKG + TnT + TEE = rekoronarografie

40 Kazuistika 76 letý pac., primomanifestace ICHS s AP CCS III, NYHA II, EF LK 60%, jinak neléčen76 letý pac., primomanifestace ICHS s AP CCS III, NYHA II, EF LK 60%, jinak neléčen SKG: 90% prox. RIA, 90% RIM, 90% RC, stop ACDSKG: 90% prox. RIA, 90% RIM, 90% RC, stop ACD FA : Ibustrin, vysazen 1 den před operacíFA : Ibustrin, vysazen 1 den před operací Elektivní CABG: RIA-IMA, RD, RMS, RIM, RIVP v ECCElektivní CABG: RIA-IMA, RD, RMS, RIM, RIVP v ECC Od 1. poop. dne Clexane 2x 0,2ml, ANP 100mgOd 1. poop. dne Clexane 2x 0,2ml, ANP 100mg

41 Průběh Bezprostředně po operaci stabilníBezprostředně po operaci stabilní EKG : LBBB chronický, za 2 a 4h stále jen LBBB, 6h po výkonu elevace ST V4-6EKG : LBBB chronický, za 2 a 4h stále jen LBBB, 6h po výkonu elevace ST V4-6 8h po výkonu náhlá fibrilace komor, promptní defibrilace, poté přechodná VVI stimulace8h po výkonu náhlá fibrilace komor, promptní defibrilace, poté přechodná VVI stimulace 12h po výkonu již EKG bez elevací, ale neg T II, V4-612h po výkonu již EKG bez elevací, ale neg T II, V4-6 24h přetrvávající neg T inferolater.24h přetrvávající neg T inferolater.

42 Laboratorní markery hod CK7,038,999,9934,815065,4 CK-MB0,90,50,52,1132,4 MB ind TnT0,787,012518,216,3 AST0,844,0423,610,9 LD8,889,4917,678,768 MGB laktát0,61,02,313,62,721,3

43 Další průběh 30h po výkonu – pac. má stenokardie!!!30h po výkonu – pac. má stenokardie!!! TTE – nová hypokinesa inferoapikolaterálněTTE – nová hypokinesa inferoapikolaterálně Re-SKG : uzávěr RIM+RC trombemRe-SKG : uzávěr RIM+RC trombem 32h po výkonu zahájen reCABG 4x v ECC32h po výkonu zahájen reCABG 4x v ECC 36h po výkonu, ihned po reoperaci TEG : hyperkoagulace, po stabilizaci nasazen Clexane 2x0,6ml ASA 400mg/den36h po výkonu, ihned po reoperaci TEG : hyperkoagulace, po stabilizaci nasazen Clexane 2x0,6ml ASA 400mg/den 48h po výkonu platelet mapping- ASA 100% inhibice48h po výkonu platelet mapping- ASA 100% inhibice Průběh komplikován krvácením do pleur.dutiny s revizíPrůběh komplikován krvácením do pleur.dutiny s revizí Propuštěn 26. den v dobrém stavu, ASA400mg+PlavixPropuštěn 26. den v dobrém stavu, ASA400mg+Plavix

44 Závěr Dg. perioperační ischémie myokardu v kardiochirurgii je obtížná a komplexníDg. perioperační ischémie myokardu v kardiochirurgii je obtížná a komplexní Klinické a EKG známky jsou nespecifické a málo spolehlivéKlinické a EKG známky jsou nespecifické a málo spolehlivé Nejcitlivější průkaz nových RWMA dle TTE/TEENejcitlivější průkaz nových RWMA dle TTE/TEE Laboratorní dg. je součástí dg. komplexuLaboratorní dg. je součástí dg. komplexu Pozornost a vývoj POCT je třeba směřovat k nejčastější vyvolávající příčině - hyperkoagulaciPozornost a vývoj POCT je třeba směřovat k nejčastější vyvolávající příčině - hyperkoagulaci

45 Role POCT v diagnostice perioperační ischémie Časná detekce reverzibilního poškození ?? Průkaz nekrózy ?? Detekce stavů, které ischémii vyvolávají ??

46 Hyperkoagulace v kardiochirurgii Výskyt – 37% před výkonem, 14% po výkonu (Hájek, 2005)Výskyt – 37% před výkonem, 14% po výkonu (Hájek, 2005) Nepostižitelná běžnými laboratorními testyNepostižitelná běžnými laboratorními testy Tromboelastografie detekuje spolehlivěTromboelastografie detekuje spolehlivě Platelet mapping umožní testovat odpověď na antiagregační léčbuPlatelet mapping umožní testovat odpověď na antiagregační léčbu

47 ....děkuji za pozornost …..


Stáhnout ppt "Kardiální markery po kardiochirurgickém výkonu – pohled klinika Roman Hájek, Martin Troubil, Petr Němec Kardiochirurgická klinika FN Olomouc."

Podobné prezentace


Reklamy Google