Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Diabetes mellitus v dětském věku Dr.Štěpánka Průhová Klinika dětí a dorostu 3.LF UK.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Diabetes mellitus v dětském věku Dr.Štěpánka Průhová Klinika dětí a dorostu 3.LF UK."— Transkript prezentace:

1 Diabetes mellitus v dětském věku Dr.Štěpánka Průhová Klinika dětí a dorostu 3.LF UK

2 Diabetes mellitus Metabolické onemocnění různé etiologie charakterizované chronickou hyperglykémií v důsledku poruchy tvorby nebo účinku inzulínu nebo kombinací obou

3 Klasifikace diabetu mellitu dle etiologie (ADA 1997, WHO 1998) Diabetes mellitus 1. typu ( destrukce beta buněk, vedoucí obvykle k absolutnímu nedostatku inzulínu) Původní jména: juvenilní diabetes, diabetes se sklonem ke ketoacidóze, IDDM 1A: Imunologicky zprostředkovaný 1B: Idiopatický Diabetes mellitus 2. typu (způsobený obvykle inzulínovou rezistencí - relativní inzulínovou deficiencí) Původní jméno: NIDDM Gestační diabetes mellitus (počátek nebo rozpoznání glukózové intolerance v graviditě) Jiné specifické typy diabetu

4 Jiné specifické typy diabetu mellitu Geneticky podmíněný defekt funkce beta buněk Maturity onset diabetes of the young (MODY 1-6), genový defekt Genetický defekt v působení inzulínu Choroby postihující buňky pankreatu s endokrinní funkcí pancreatitis, trauma, cystická fibróza, hemochromatóza, nádory.. Infekce kong. rubeola, CMV Endokrinopatie Cushingův syndrom, feochromocytom, akromegalie,… Léky nebo chemikálie glukokortikoidy, diazoxide, alfa interferon, … Genetické syndromy často spojené s diabetem Downův, Turnerův, Klinefelterův, Prader-Willy, Wolframův syndrom,…

5 DM 1. typu – Epidemiologie I Incidence kolísá mezi státy a etniky V zemích s vyšší incidencí je zřejmé, že: 1.Diabetes je velmi vzácný u dětí mladších 1 rok 2.Incidence vzrůstá s věkem 3.Jistý „malý peak“ u dětí ve věku 2- 4 let 4.Zřejmý „velký peak“ u dětí ve věku 10-14 let Ve většině zemí stoupá incidence diabetu (průměrný vzestup 3%) V některých zemích – vyšší incidence u dětí do 5 let Nejsou jasné známky dědičnosti, ačkoli může být několik postižených v rodině

6 DM 1. typu (1A) – Epidemiologie II Riziko vzniku diabetu pro příbuzné, pokud je diabetik v rodině je následující : Riziko pro dítě jestliže otec má T1DM 7% Riziko pro dítě jestliže matka má T1DM 2% Riziko pro identické dvojče dítěte s T1DM 35% Riziko pro sourozence dítěte s T1DM 5% Riziko pro běžnou populaci 1-2‰ 90% případů sporadicky průměrná incidence u dětí 0-14 let 15 na 100 000 na rok sezónní výskyt - podzim, zima

7 Typ IA DM - Etiologie Imunologicky zprostředkovaná choroba Primární - buněčná imunita –Primární - buněčná autoimunita - T-bb zprostředkovaný proces –Primární autoantigen není znám - specifický epitop insulínu? Sekundárně se vyvíjejí specifické protilátky –ICA (islet cell antibodies) –IAA (insulin autoantibodies) –GAD (nebo anti-GAD65-glutamic acid decarboxylase antibodies) –ICA512/IA-2 (against islet protein tyrosine phosphatase) –Phogrin/IA-2β –Anti-carboxypeptidase H Predikce rizika vzniku 1A DM během 5 let GAD 50%, GAD plus IAA 65%, GAD plus ICA 85%

8 Typ IA DM - Etiologie Genetické vlivy - specifický gen nenalezen Riziko 1A DM u prvostupňových příbuzných pacienta- 15 krát vyšší než je riziko u běžné populace Konkordance u monozygotních dvojčat 35% Úloha HLA při familiárním výskytu Predisponující a „ochranné“ lokusy DRB1, DQA1 a DQB1 např. genetické markery pro zvýšené riziko: HLA DR3-DQA1*0501-DQB1*0201 genetické markery pro snížené riziko: HLA DR4-DQA1*0102-DQB1*0602 Genom - intenzivní výzkum vazeb ke specifickým genům: více než 13 lokusů potenciálně spojených se zvýšeným rizikem vzniku DM (výzkum u sourozenců) Současný výskyt jiných autoimunit celiakie –10% (většinou asymptomatická), autoimunitní thyreoiditis 20-30% (10% hypo), Addisonova nemoc - 1,6%, APS

9 Typ IA DM - Etiologie Zevní vlivy Bílkovina kravského mléka –Skandinávské studie – korelace mezi sníženým počtem kojených dětí a zvýšenou incidencí DM (není jednoznačné!) Viry –DM 1. typu a thyroiditis - spojené s kongenitální rubeolou –P2-C protein Coxsackie B viru a GAD65 autoantigen mají homologní sekvence - indukce autoimunitní reakce (molekularní mimikry?) –Vyšší prevalence PCR-detekované enterovirové infekce nebo anti-enterovirových Ab byly prokázány u počínajícího DM 1 –Průkaz endogenního retroviru - těsná asociace s počátkem DM 1. typu

10 Dif. dg. hyperglykémie normální glykémie: (plná krev - kapilární) (WHO 1998) –nalačno: 3,3 - 6,0 mmol/l –2 hodiny po zátěži:  7,1 mmol/l náhodná glykémie  6,0 mmol/l vhodné vyšetřit znovu nalačno

11 T1DM – diagnóza jsou indikací k vyšetření: glykosurie (> 55 mmol/l) ketonurie ( > 4 mmol/l) zachycená hyperglykémie ( > 11.1 mmol/l, 200 mg/dl) Jestliže není diagnóza jasná - indikujeme pomocná vyšetření: 1.Opakované vyšetření glykémie, glukosurie, HbA 1C 2.Vyšetření autoprotilátek vztahujících se k diabetu (ICA,GAD,IAA,IA-2) 3.Hodnocení rizikových faktorů (obesita, rodinná anamnéza T1DM nebo T2DM, autosomálně dominantní dědičnost diabetu ve vztahu k možnému genetickému defektu MODY) 4.Dynamické testy

12 T1DM – klinické projevy Obvykle náhlý a akutní začátek s polyurií, polydipsií a známkami ketoacidózy minimum má pomalý začátek se symptomy postupně nastupujícími Další klinické známky Persistentní enuréza Abdominální bolest s nebo bez zvracení Vaginální nebo orální kandidóza hubnutí nebo neprospívání únava, irritabilita, snížení školní výkonnosti opakované kožní infekce

13 DM 1. typu – diagnóza II Orální glukózový toleranční test (oGTT) – hodnocení glukózové tolerance Nalačno, po předcházející normální zátěži sacharidy glukóza p.o. 1.75 g/kg (maximum 75g) Diagnostická kriteria jsou stejná pro děti i dospělé (ADA 1997 a WHO 1998) Impaired Fasting Glycemia Diabetes IFG Fasting plasma glucose > 5,6 to 7.0 mmol/l 2 hour plasma glucose > 7.0 to 11.1 mmol/l U asymptomatických pacientů je diagnostický nález minimálně 2 měření hyperglykémie

14 Léčba DM 1. typu Inzulín Edukace Dieta Cvičení Compliance

15 Léčba inzulínem Léčba hned po stanovení dg. Používáme lidský rekombinantní inzulín - snížení immunogenicity Princip léčby inzulínem –dodat dostatek inzulínu během 24 h k zajištění bazální dodávky –dodat bolusy inzulínu k ovlivnění glykémie po jídle Místa aplikace –stehno –břicho –paže –hýždě Různé aplikátory - pera, stříkačky, inzulínová pumpa

16 Různé typy inzulínu Typ inzulínuZačátek účinku (h) Vrchol účinku (h) Trvání účinku (h) Krátce působící analoga (Humalog, Novorapid) 0.15 1.0-1.5 3.0-5.0 Rychle působící (Humulin R, Actrapid) 0.5-1.0 2.0-4.0 5.0-8.0 Intermediální (Humulin N, Insulatard) 1.0-2.0 4.0-10.0 8.0-16.0 Dlouho působící (Lantus, Levemir) 2.0 12.0-16.0 24.0

17 Používaná inzulínová schémata Systém bolusů a bazálu Dvě injekce denně (batolata) –směs rychle a intermediálně působícího inzulínu (před snídaní a hlavním večerním jídlem) Tři injekce denně (do 6 let) –směs rychle a intermediálně působícího inzulínu před snídaní a večerním jídlem, rychle působící inzulín před obědem nebo svačinou –3x denně intermediálně působící inzulín po 8 hod. (kojenci, novorozenci) Čtyři injekce denně (nad 6 let) –3xdenně rychle působící inzulín před hlavními jídly a na noc 1 dávka intermediálně působícího inzulínu Inzulínová pumpa

18 Jídelní režim Jeden ze základních kamenů léčby a edukace nutná rovnováha mezi příjmem potravy, hladinou inzulínu a spotřebou energie Celkové denní rozložení dle zdrojů energie má být následující –sacharidy >50% (vázané cukry) –tuky 30-35% –proteiny 10-15% (klesá s věkem) Kvantifikace sacharidů –výměnné jednotky ( 1 v.j. = 12 g sacharidů)

19 Monitoring diabetika Self-monitoring glykémie je základním bodem režimu pomáhá monitorovat denně hladiny glykémie –Nezbytné pro každodenní úpravy dávek inzulínu v domácím prostředí –Detekce hypoglykémie –Nutné k efektivnímu zvládnutí hyperglykémie při mimořádných stavech (nemoc..) Časování self-monitoringu –glykemický profil (4/den, 9/den) Monitoring glukosurie –Velmi hrubé hodnocení hladiny glykémie za několik předcházejících hodin – lze orientačně využít při ranním stanovení Monitoring ketonurie –během nekontrolované hyperglykémie, infektů, po hypoglykémii; každý den ráno

20 Stanovení optimální kompenzace diabetika Glykosilovaný hemoglobin (HbA 1C ) –Reflektuje hladiny glykémie za 6-12 týdnů –Normální hladina < 3,5% (nediabetik) –Optimální kompenzace diabetika < 6,0 % –Suboptimální kompenzace 6,0-7,0% –Špatná kompenzace > 7.0%

21 Diabetes mellitus 2.typu (T2DM) V dospělosti: hlavní forma diabetu u dětí: dříve neznámá, ale začíná se vyskytovat ve vyspělých zemích spolu s nárůstem dětské obezity častěji než T1DM se vyskytuje např. – v Japonsku nebo u některých etnických skupin (Native Americans, Canadians, African Americans, South Asian Indians, Pacific Islanders a Australian Aborigines) 80-90% jsou v době diagnózy obézní Většina dětí nebo dospívajících je v době dg. asymptomatická Mohou vyvinout DKA při některých mimořádných stavech - stres, nemoc... ! Jsou popisována i úmrtí na DKA a maligní hyperpyrexii při manifestaci T2DM Vysoké riziko chronických komplikací, které jsou akcelerovány

22 DM 2. typu - Etiologie neznámá Genetické (polygenní) factory jsou důležité –Identická dvojčata mají 100% konkordanci T2DM –Faktory životního stylu přejídání, nedostatek fyzické aktivity, nadměrný příjem sacharidových a energetických nápojů Vztah intrauterinní růstové retardace - excesivní postnatální výživa-obesita-hyperinsulinémie a insulinová resistence-diabetes, hypertenze, kardiovaskulární nemoci (metabolický syndrom)

23 Akantozis nigricans - hyperkeratotická ložiska nejčastěji v axile, na krku, v ohybech

24 DM 2. typu - Princip léčby Redukce hmotnosti Cvičení a zdravý životní styl kontrolovaný příjem kalorií a sacharidů perorální antidiabetika jako deriváty sulfonylurey a Metformin (event. alpha- glucosidase inhibitory a thiazolindiony) ev. inzulínová léčba

25 Charakteristické příznaky DM 1. a 2. typu u dětí a mladistvých Typ 1Typ 2 VěkBěhem dětstvíPuberta PočátekAkutní, rychlý, těžkýVariabilní (pomalý, prudký) Závislost na inzulínuStáláVariabilní Inzulínová sekreceChybí nebo nízkáVariabilní Citlivost k inzulínuNormálníSnížená GenetikaPolygenní Rasová/etnická distribuce Není, ale incidence je velmi variabilní Jisté etnické skupiny jsou zvláště rizikové Frekvence (% všech diabetiků mladého věku) Obvykle > 90%Většina států < 10% (Japonsko 80 %) Associace Autoimunita Ketóza Obezita Ano Častá Ne Řídká Závažná

26 Genetický defekt beta buněk: MODY - definice Maturity Onset Diabetes of the Young trvalá hyperglykémie diagnostikovaná před 25. rokem života, která může být léčena bez inzulínu déle než 2 roky. (R Tattersall, 1998) NIDDM s AD dědičností a časným začátkem –NIDDM 5 let po stanovení dg. léčen bez inzulínu léčen nízkými dávkami inzulínu + zachovalá sekrece C- peptidu –AD dědičnost ve 2 - 3 generacích nalezena podobná porucha metabolismu glukózy

27 MODY - typy 6 typů MODY dle genových defektů –MODY1 - gen pro hepatální nukleární faktor-4α –MODY2 - gen pro glukokinasu –MODY3 - gen pro hepatální nukleární faktor-1α –MODY4 - gen pro inzulínový promotorový faktor –MODY5 - gen pro hepatální nukleární faktor-1β –MODY6 - gen pro NeuroD 2 základní skupiny dle klinického projevu : –A) MODY 1,3,4,5 a 6 = diabetes transkripčních faktorů –B) MODY 2 = porucha funkce glukokinasy

28 A) diabetes transkripčních faktorů HNF-1α, HNF-4α, HNF-1β, IPF-1, NeuroD regulace transkripce genů v β buňkách - v případě nositele mutace je tato regulace porušena mutace vede k tvorbě proteinu s omezenou schopností vazby na DNA zásah do embryonálního vývoje β buněk postupné selhávání schopnosti β buněk kontrolovat glykémii vede k závislosti nositele na inzulínu

29 diabetes transkripčních faktorů MODY 1 a MODY 3 postupná porucha kontroly glykémie manifestace diabetu mezi 10. - 30. rokem –hyperglykémie (obvykle nad 12 mmol/l) bez ketoacidózy –často polyurie, polydipsie při záchytu –většinou - puberta, těhotenství vysoké riziko mikro- i makrovaskulárních komplikací léčba: inzulín (< 0.5 IU/kg/den), PAD prevalence: MODY3 20-70%, MODY1 5% MODY4 a 5 0-0,5%, MODY6 1.5%

30 MODY 1 a 3 - závěry Molekulárně-genetické vyšetření přispěje ke stanovení přesné diagnózy u rodiny s podezřením na MODY diabetes u jedinců bez diabetu lze stanovit riziko vzniku diabetu a v případě nosičství mutace doporučit včasné vyšetření časnější zahájení léčby přispívá ke zlepšení prognózy pacientů dobrá kompenzace může významně snížit rozvoj komplikací Nespolupracující pacient s MODY1 a MODY3 nemá DKA, ale má vysoké riziko diabetických komplikací !

31 B) glukokinasový diabetes Gen pro glukokinasu na 7p glukokinasa = enzym umožňující fosforylaci glukosy je to senzor β buněk pro glukosu nižší aktivita omezí vnímavost β buněk ke glukose

32 Regulace genů v β-buňce HNF-6 Cílové geny: PFK-2, GCK HNF-4αHNF-3β HNF-1α Cílové geny: insulin, GLUT2, GCK, PEPCK, PFK-2, L-PK IPF-1 NeuroD HNF-1β

33 Komplikace DM Akutní komplikace –Hypoglykémie –Diabetická ketoacidóza Chronické komplikace –Vasculární ( diabetická retinopatie, nefropatie, neuropatie) –porucha růstu a pubertálního vývoje –Skin conditions

34 Vaskulární komplikace Microvaskulární komplikace Retinopatie Nefropatie Neuropatie Rizikové faktory -nižší věk při manifestaci DM -délka trvání DM -špatná kompenzace -vysoký krevní tlak -kouření -abnormální hladiny lipidů -Macrovaskulární komplikace

35 Diabetická retinopatie I Typy retinopatie časná nebo základní retinopatie (není zraková porucha) –Microaneurysmata –Hemorhagie –tvrdá a měkká ložiska (exudáty) –Intra-retinal microvascular abnormalities (IRMA) retinopatie ohrožující zrak –Maculární edém –Pre-proliferativní retinopatie (progresivní IRMA, infarzace vláken retinálního nervu způsobí „bavlněné tečky“) –Proliferativní retinopatie (tvorba nových cévních formací v retině a/nebo na povrchu vitreous posterior, retinální a sklivcové krvácení, fibrozní reakce a subsequentní poškození retiny)

36 Diabetická retinopatie II Screening Při začátku DM před pubertou: 5 let po stanovení diagnózy; v 11 letech nebo se začátkem puberty a následně pravidelně Při manifestaci DM v a post pubertálně: 2 roky po stanovení diagnózy a následně pravidelně Oftalmoskopické vyšetření provedené oftalmologem Fotografování fundu – bezpečné, neinvazivní a senzitivní vyšetření s možností jasné dokumentace Prevence zlepšení compliance, nekouřit sledování microalbuminurie a krevního tlaku Intervence Laserová fotokoagulace (prevence amoce sítnice) ACE inhibitory; dobrá kompenzace

37 Diabetická nefropatie I Diabetická nefropatie a end-stage renal failure (poslední fáze chronického selhání ledvin) jsou hlavní příčinou mortality mladých dospělých s T1DM (v poslední dekádě výskyt nefropatií klesá se zlepšením léčby pacientů a lepší kontrolou glykémie) Symptomy zvýšení a persistence albuminurie Zvýšení krevního tlaku je asociováno s nefropatií Microalbuminurie Albumin excretion rate (AER) 30-300 mg za 24-h sběru moče Při potvrzené persistentní microalbuminurii je vhodné pátrat po retinopatii, neuropatii a dyslipidemii

38 Diabetická nefropatie II Screening Při začátku DM před pubertou: 5 let po stanovení diagnózy; v 11 letech nebo se začátkem puberty a následně pravidelně Při manifestaci DM v a post pubertálně: 2 roky po stanovení diagnózy a následně pravidelně Prevence dobrá kompenzace, nekouřit pravidelná kontrola krevního tlaku Intervence zlepšit compliance omezit excesivní příjem proteinů ACE inhibitory

39 Diabetická neuropatie Klinicky vyjádřená neuropatie je vzácná u dětí a dospívajících s uspokojivou kompenzací Symptomy Necitlivost, bolest, křeče a parestézie porucha vibračního čití mizení šlachových reflexů Abnormality v autonomním nervovém systému (palpitace, močová inkontinence, změny papilárního reflexu …) Electromyografie Sensitivní test pro detekci subklinické neurologické poruchy Prevence dobrá kompenzace, nekouřit Intervence zlepšit kompliance - kompenzaci pacienta

40 Porucha růstu a pubertálního vývoje Může nastat v následujících případech –trvale špatná kompenzace –zhoršení nutričního stavu –sdružené onemocnění (hypotyreoza, celiakie,..) Pravidelné sledování a stanovení růstového tempa a vývoje je základním kamenem dobré péče o dětského diabetika

41 Kožní problémy Lipoatrofie –V současnosti vzácně díky humánní vysoce čištěným inzulínům Lipohypertrofie –častý problém - díky opakovaným injekcím do stejného místa –absorpce inzulínu z těchto míst je více erratic –zlepšuje se při pečlivém střídání míst aplikace Necrobiosis lipoidica diabeticorum –lividní lehce vyvýšené nebo atrofické kožní léze s příležitostně bledým nebo ulcerujícím centrem (bérce) –příčina neznámá, kontoverzní léčba a nejistá prognóza –častější výskyt u špatně kompenzovaných diabetiků

42 Necrobiosis lipoidica diabeticorum


Stáhnout ppt "Diabetes mellitus v dětském věku Dr.Štěpánka Průhová Klinika dětí a dorostu 3.LF UK."

Podobné prezentace


Reklamy Google