Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

1 Migréna 2001- diagnostika a léčba Waberžinek G. Neurologická klinika FN Hradec Králové.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "1 Migréna 2001- diagnostika a léčba Waberžinek G. Neurologická klinika FN Hradec Králové."— Transkript prezentace:

1 1 Migréna diagnostika a léčba Waberžinek G. Neurologická klinika FN Hradec Králové

2 2

3 3 Cévní bolesti hlavy 3 skupiny problémů 3 skupiny problémů  Bolesti hlavy při vasodilataci v rámci trigeminovaskulární hyperaktivity (migréna, cluster headache)  Aura - migrenózní infarkt  Bolesti hlavy v rámci cerebrovaskulárních onemocnění (žilní trombózy, SAK, hemorhagie, CMP, hypertenze, dissekce, po endarterektomii, po perkutánní angioplastice atd.

4 4 Patofyziologie migrény „generátor migrény“ v rostrálním mozk. kmeni? Studie PET - ano „generátor migrény“ v rostrálním mozk. kmeni? Studie PET - ano hyperaktivita trigeminovaskulárního systému hyperaktivita trigeminovaskulárního systému  antidromní iritace nociceptivních perivaskulárních a durálních vláken N.V/1 a ggl. trigemini Iritace nc. saliv. sup. a parasympat. vláken (via ggl sphenopalat. a ggl. oticum) Iritace nc. saliv. sup. a parasympat. vláken (via ggl sphenopalat. a ggl. oticum) hyperaktivita trigeminocervikálního komplexu hyperaktivita trigeminocervikálního komplexu  nc. caudalis trigemini a aference do thalamu  zadní rohy C1-2

5 5 Patofyziologie migrény vyplavování neuropeptidů CGRP, NKA, SP, Ach, VIP (vasoaktivní intestinální polypeptid) a PHI (peptid histidin isoleucin) - vasodilatace vyplavování neuropeptidů CGRP, NKA, SP, Ach, VIP (vasoaktivní intestinální polypeptid) a PHI (peptid histidin isoleucin) - vasodilatace neurogenní sterilní zánět neurogenní sterilní zánět nízká hladina endogenních opioidů nízká hladina endogenních opioidů nedostatečný útlum kontrolním alg. systémem nedostatečný útlum kontrolním alg. systémem  periventrik. šeď  locus coeruleus  raphe jádra

6 6

7 7

8 8 Celoživotní prevalence migrény USA 6% 18% DE/NMARK 8% 25% FRANCE 18 6% 18% ČR 6% 20% INTERNATIONAL 6% 20% Waberzinek, Bolesti hlavy, 2000 Odhad migreniků v ČR!

9 9 Celoživotní prevalence migrény Kanada 10 M a 23 Ž Německo 7 M a 15 Ž Finsko 9 M a 28 Ž San Marino 9 M a 18 Ž

10 10 Klinické projevy migrénySleepy Anorexia nausea Vomiting yawning Phonophobia Phonophobia Photophobia Phonophobia Photophobia Osmophobia Osmophobia Vomiting Deep sleep Headache (unilat.,severe) III IV Headache Resolution III IV Headache Resolution Blau (1992) I II Normal Prodromes Aura I II Normal Prodromes Aura Normal Appetite Awake/sleep Light tolerance Smell Noise Fluid balance Craving Tired yawning Heightened perception Fluid retention V Postdromes Normal V Postdromes Normal Limited Light tolerance Noise Smell Fluid balance Tired Feeling high or low Diuresis Appetite Awake/sleep food tolerance Normal

11 11 Migraine – not just a headache Migraine-associated symptoms reported by patients Llewelyn et al (1997) UK study of migraine patients ( n =100) 6 symptoms (16%) 1 symptom (2%) 2 symptoms (5%) 3 symptoms (8%) 4 symptoms (23%) 5 symptoms (46%)

12 12Headache80% Migraine – most distressing symptoms Vomiting4% Phonophobia8% Photophobia10% Nausea14% Disruption to normal activities 16% Llewelyn et al (1997) % Patients rating symptom as the most distressing

13 13 Frequency of migraine attacks Henry et al (1992) >1/week10%  1/month 17% 2–4/month 40% 32% 1/month

14 14 Cyklus migrény Klinické projevy Event. aura Bolesti hlavy Nausea, zvracení Fotofobie fonofobie Záchvat migrény Funkční poruchy během ataky migrény Obavy z dalšího záchvatu Psychologické a funkční poruchy mezi atakami migrény

15 15 Migréna - závislost na věku a pohlaví Muži Ženy Prevalence migrény (%) Věk (roky) Lipton RB - Migraine prevalence in the United States, Neurology 1993

16 16 Předpoklady správné léčby migrény Exaktní a včasná diagnostika a diferenciální diagnostika Jiné primární bolesti hlavy: Jiné primární bolesti hlavy:  migrény bez aury či s aurou ?  tenzní typ bolesti hlavy (TTH) ?  chronic daily headache a bolesti hlavy z nadužívání léků  cluster headache (CH) + chron. intermit. hemikranie Sekundární bolesti hlavy (cervikogenní, sinusitis, ICH, SAK, Sekundární bolesti hlavy (cervikogenní, sinusitis, ICH, SAK, stroke, arteriitis temporalis, dissekce,posttraumatické, stroke, arteriitis temporalis, dissekce,posttraumatické, metabolické aj.) metabolické aj.) Smíšené bolesti hlavy (primární + sekundární + …) Smíšené bolesti hlavy (primární + sekundární + …)

17 17 Průběh některých typů bolestí hlavy

18 18 Lokalizace některých typů bolestí hlavy

19 19 1. Migréna? Test: 2. Tenzní bolesti hlavy? 3. Cluster headache? 4. sekund. bolesti hlavy?

20 20

21 21 Migréna - bariéry správné léčby Nedostatečné či žádné konsultace lékaře (underconsultation) = až70%! (Migréna je neurotickou poruchou, migréna je chorobou osob neschopných čelit stresu) Nedostatečné či žádné konsultace lékaře (underconsultation) = až70%! (Migréna je neurotickou poruchou, migréna je chorobou osob neschopných čelit stresu) Nedostatečná diagnostika (underdiagnosis) Nedostatečná diagnostika (underdiagnosis) Nedostatečná léčba (undertreatment) Nedostatečná léčba (undertreatment)

22 22 Možnosti ovlivnění migrény ovlivnění zevních triggerů ovlivnění zevních triggerů ovlivnění vnitřních triggerů („generátor“ migrény) ovlivnění vnitřních triggerů („generátor“ migrény) působení na trigeminovaskulární systém (receptory 5-HT 1B/D ) působení na trigeminovaskulární systém (receptory 5-HT 1B/D ) působení na algoceptory a cyclooxygenázu působení na algoceptory a cyclooxygenázu

23 23 Taktika akutní léčby migrény I (1200 let př. Kr.)

24 24 Taktika akutní léčby migrény II léčba krok za krokem („stepwise“) léčba krok za krokem („stepwise“) léčba stratifikovaná (výběrová) léčba stratifikovaná (výběrová) rozlišení lehkého až středního od těžkého záchvatu rozlišení lehkého až středního od těžkého záchvatu dotazník MIDAS – stupeň vlivu migrény na běžné životní aktivity dotazník MIDAS – stupeň vlivu migrény na běžné životní aktivity

25 25 MIDAS (migraine disability assessment programme) jednoduchý a dobře reprodukovatelný dotazník jednoduchý a dobře reprodukovatelný dotazník dovoluje kvantifikaci životní nepohody („disability“) v důsledku migrény dovoluje kvantifikaci životní nepohody („disability“) v důsledku migrény vyjadřuje míru neschopnosti nemocného vykonávat běžné denní činnosti ve vymezeném časovém období (3 měsíce) vyjadřuje míru neschopnosti nemocného vykonávat běžné denní činnosti ve vymezeném časovém období (3 měsíce) je dobrým pomocníkem při výběru léčebného postupu je dobrým pomocníkem při výběru léčebného postupu

26 26

27 27 Stratifikovaná léčba Dotazník MIDAS = 5 otázek (omezení pacienta během záchvatu migrény) Pacient s migrénou Návštěva lékaře Diagnóza migrény MIDAS dotazník Stanovení tíže migrény Výběr vhodné léčby Stupeň I Stupeň II Stupeň III a IV nespecifická terapie triptany

28 28 Akutní léčba migrény obecně zklidnění (benzodiazepiny) zklidnění (benzodiazepiny) navození spánku (Gerodorm 1/2-1 tbl. apod.) navození spánku (Gerodorm 1/2-1 tbl. apod.) aplikační forma antimigrenik podle přitomnosti vegetativního doprovodu (nevolnost, zvracení atd.) aplikační forma antimigrenik podle přitomnosti vegetativního doprovodu (nevolnost, zvracení atd.) včasná aplikace v dostatečné dávce včasná aplikace v dostatečné dávce nespecifické léky - ovlivnění bolesti nespecifické léky - ovlivnění bolesti specifické léky - zásah do patofyziologie záchvatu specifické léky - zásah do patofyziologie záchvatu

29 29 Akutní léčba migrény nespecifická léčba: nespecifická léčba:  jednoduchá analgetika  nesteroidní antiflogistika  ergotaminové deriváty  kombinace s prokinetiky (metoclopramid aj.)  kombinace s kofeinem, codeinem aj. specifická léčba (agonisté 5-HT 1 ) specifická léčba (agonisté 5-HT 1 )  („triptany“)  dihydroergotamin inj.

30 30 Účinky triptanů obecně vasokonstrikce dilatovaných mozkových tepen a konstrikce AV spojek vasokonstrikce dilatovaných mozkových tepen a konstrikce AV spojek redukce vyplavování neuropeptidů (CGRP, NKA, SP, VIP atd.) redukce vyplavování neuropeptidů (CGRP, NKA, SP, VIP atd.) blok neurogenního sterilního zánětu cévních stěn blok neurogenního sterilního zánětu cévních stěn redukce nociceptivních podnětů redukce nociceptivních podnětů Podpora inhibičních heteroreceptorů 5-HT 1 n. trigeminus a přímý inhibiční vliv na přenos bolestí v nc. caudalis trigemini Podpora inhibičních heteroreceptorů 5-HT 1 n. trigeminus a přímý inhibiční vliv na přenos bolestí v nc. caudalis trigemini Redukce přenosu algických signálů do thalamu Redukce přenosu algických signálů do thalamu

31 31 Triptany v roce 2001v ČR Sumatriptan Sumatriptan Naratriptan Naratriptan Zolmitriptan Zolmitriptan Rizatriptan Rizatriptan Eletriptan Eletriptan

32 32 Sumatriptan (Imigran) zůstává zlatým standardem léčby migrény zůstává zlatým standardem léčby migrény aplikační formy: aplikační formy: s.c. 6mg s.c. 6mg tabl.50mg a 100mg tabl.50mg a 100mg nosní spray (20mg) nosní spray (20mg) nevýhody: nevýhody:  biolog. dostupnost pouze 14%  až 40% relapsy (biolog. poločas 2 hod.) Není lipofilní (neprochází norm. HE bariérou) Není lipofilní (neprochází norm. HE bariérou)

33 33 Naratriptan (Naramig 2,5mg) podobný profil jak sumatriptan, ale rozdíly:  Je lipofilní a prochází HE bariérou  Delší biologický poločas (6 hodin)  nižší a pozdější účinnost než sumatriptan (HR 48%, TG 21%)  méně relapsů a méně vedl. projevů (téměř jako placebo!) Hlavní indikace: pozvolna narůstající a déletrvající migrény Hlavní indikace: pozvolna narůstající a déletrvající migrény

34 34 Zolmitriptan (Zomig 2,5mg) HR 64%, TG 34%, poločas 3 hod.m, dostupnost 40% HR 64%, TG 34%, poločas 3 hod.m, dostupnost 40% maxim. jednotlivá dávka 5mg, většinou stačí 2,5mg, denně až 15mg maxim. jednotlivá dávka 5mg, většinou stačí 2,5mg, denně až 15mg menší počet vedl. účinků, méně relapsů menší počet vedl. účinků, méně relapsů Dobrá účinnost na doprovod. projevy migrény Dobrá účinnost na doprovod. projevy migrény Velmi dobrá konsistence účinku Velmi dobrá konsistence účinku U nás registrace i pro menstruační migrény U nás registrace i pro menstruační migrény

35 35 Efektivní a trvalá účinnost antimigrenózní léby ‘Zomigem’ Klinické symptomy –bolesti hlavy –nevolnost, zvracení –fonofobie –fotofobie Záchvat migrény Funkční poruchy během ataky Obavy z další ataky Psychologické a funkční poruchy mezi záchvaty ‘Zomig’ Účinná léčba všech projevů migrény Zlepšení kvality života mezi atakami dlouhodobou léčbou Zomigem Slide

36 36 Rizatriptan (Maxalt 5 a 10mg, forma rapid) U nás registrován U nás registrován HR 73%, TG 34, poločas 2-3 hodiny, dostupnost 45% HR 73%, TG 34, poločas 2-3 hodiny, dostupnost 45% velmi dobře účinkuje na nauseu, foto-fonofobii velmi dobře účinkuje na nauseu, foto-fonofobii zlepšuje evidentně životní aktivity migrenika zlepšuje evidentně životní aktivity migrenika rychlý nástup, méně vedl. účinků než sumatriptan, méně relapsů rychlý nástup, méně vedl. účinků než sumatriptan, méně relapsů výhoda: tabl. ale i „hostie“ s rychlým účinkem výhoda: tabl. ale i „hostie“ s rychlým účinkem

37 37 Eletriptan (Relpax 40 a 80mg) HR 65%, TG až 41%, poločas 5 hodin, dostupnost 50% HR 65%, TG až 41%, poločas 5 hodin, dostupnost 50% vysoká afinita k receptorům 5-HT 1B/1D/1F vysoká afinita k receptorům 5-HT 1B/1D/1F redukce koronárních vedl. účinků redukce koronárních vedl. účinků rychlá absorpce a rychlý nástup efektu rychlá absorpce a rychlý nástup efektu maxim. hladina při p.o. podávání 1,5 hod. maxim. hladina při p.o. podávání 1,5 hod. relapsy méně časté relapsy méně časté dobrý vliv na doprovod. projevy dobrý vliv na doprovod. projevy věk a pohlaví bez vlivu na účinnost věk a pohlaví bez vlivu na účinnost Registrován v ČR od září 2001 Registrován v ČR od září 2001

38 38 Headache response Functional response Relief of nausea Relief of photophobia Relief of phonophobia Sumatriptan 100 mg Sumatriptan 50 mg Eletriptan 40 mg Placebo Eletriptan 80 mg Comparison of eletriptan (40 mg and 80 mg) and sumatriptan (50 mg and 100 mg)

39 39 Léčba refrakterní migrény opakovaná aplikace imigranu sc. opakovaná aplikace imigranu sc. DHE 0,5 mg i.v. + metoclopramide 10 mg i.v. (2 - 3 min) dnů po 8 h DHE 0,5 mg i.v. + metoclopramide 10 mg i.v. (2 - 3 min) dnů po 8 h  titrace dávky DHE podle nauzeózního účinku na 0,5 mg -1,0mg  event. + inj. analgetikum (metamizol, kys. salicyl., kys. acetylsalicyl., tramadol)

40 40 Léčba ultratěžké migrény Opakovaně triptany (nejlépe Imigran s.c.) Opakovaně triptany (nejlépe Imigran s.c.) Samotně či v kombinacích: Samotně či v kombinacích:  diazepam  prochlorperazin 10 mg i.v.  chlorpromazin 10 mg i.v. po aplikaci 500 ml fyziologického roztoku i.v.  dexamethazon do 20 mg i.m. či i.v.  methylprednison mg i.v.  kyselina valproová i.v. (Convulex inj.)

41 41 Závěry nejsou výrazné rozdíly mezi jednotlivými triptany nejsou výrazné rozdíly mezi jednotlivými triptany výjímkou je naratriptan výjímkou je naratriptan  je slabší  je nejužitečnější u pozvolna se rozvijejících a dllouhotrvajících migrén  nemá prakticky vedl. účinky významné jsou individuální rozdíly ve snášenlivosti a efektivitě jednotlivých triptanů – proto výběr konkrétního triptanu v kooperaci s nemocným významné jsou individuální rozdíly ve snášenlivosti a efektivitě jednotlivých triptanů – proto výběr konkrétního triptanu v kooperaci s nemocným u zvracejících migreniků dáváme přednost inj. nebo nasální aplikační formě, popř. rapid, rapimelt u zvracejících migreniků dáváme přednost inj. nebo nasální aplikační formě, popř. rapid, rapimelt

42 42

43 43 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "1 Migréna 2001- diagnostika a léčba Waberžinek G. Neurologická klinika FN Hradec Králové."

Podobné prezentace


Reklamy Google