Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Ústřední vojenská nemocnice Praha 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Interní klinika Subkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze Akutní stavy v gastroenterologii.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Ústřední vojenská nemocnice Praha 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Interní klinika Subkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze Akutní stavy v gastroenterologii."— Transkript prezentace:

1 Ústřední vojenská nemocnice Praha 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Interní klinika Subkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze Akutní stavy v gastroenterologii Filip Závada

2 Akutní stavy Cizí tělesaCizí tělesa Kaustická poraněníKaustická poranění Střevní obstrukceStřevní obstrukce PerforacePerforace

3 Kaustická poraněníKaustická poranění Střevní obstrukceStřevní obstrukce PerforacePerforace Cizí tělesa

4 Cizí tělesa HČTT Dětství mezi 6 měsícem a 5 rokyDětství mezi 6 měsícem a 5 roky Mentálně postiženíMentálně postižení VězniVězni Pašeráci drogPašeráci drog Senioři a klienti sociálních lůžekSenioři a klienti sociálních lůžek

5 Dětství mezi 6 měsícem a 5 rokyDětství mezi 6 měsícem a 5 roky Mentálně postiženíMentálně postižení VězniVězni Pašeráci drogPašeráci drog Senioři a klienti sociálních lůžekSenioři a klienti sociálních lůžek Cizí tělesa HČTT

6 80-90% spontánní pasáž 10-20% endoskopická intervence 1% chirurgické řešení 90% polknuto do GIT 10% vniká do tracheálního stromu

7 Klinické příznaky Dysfagie, neschopnost polknout sliny Bolest, citlivost v krku Slinění Bolest za hrudní kostí Nauzea a zvracení Chrapot

8 Fyzikální vyšetření ZAMĚŘENÍ NA PŘÍZNAKY LUMINÁLNÍ OBSTRUKCE ČI PERFORACE Otok zarudnutí, krepitus krku Kašel po jídle Peritoneální dráždění Porucha pasáže

9 Fyziologická zúžení – lokusy impakce Horní jícnový svěrač Křížení oblouku aorty GE junkce Pylorus Ileocekální chlopeň

10 Fyziologická zúžení – predisponující faktory Lokalizacefrekvence příčina Horní třetina jícnuzřídkaonemocnění CNS Zenkerův divertikl Střední třetina jícnučastotumor útlak zvenčí–uzliny divertikl Distální třetina jícnuobvyklepeptická striktura prstence achalázie, divertikl spasmus Zvážit eosinofilní esofagitidu jako příčinu dysfagie a impakce bolusu jídla

11 RTG hrudníku, břichaRTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa! Endoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapieEndoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapie Eosinofilní esofagitis

12 RTG hrudníku, břichaRTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa! Endoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapieEndoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapie Eosinofilní esofagitis

13 Zobrazovací metody RTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa! Endoskopie – diagnostika nekontrastních předmětů, terapie Flexibilní endoskopie metodou volby

14 RTG hrudníku, břichaRTG hrudníku, břicha Vhodná kombinace anteroposteriorní a lateráloní projekce. Cave: nekontrastní tělesa! EndoskopieEndoskopie Zobrazovací metody AP projekce bočná projekce

15 Endoskopie – indikace urgentního výkonu Ostré předměty v jícnu s rizikem perforace Baterie Symptomatologie kompletní obstrukce Žádné cizí těleso v jícnu déle než 24 hodin

16 Endoskopie – indikace urgentního výkonu Ostré předměty v jícnu s rizikem perforaceOstré předměty v jícnu s rizikem perforace BaterieBaterie Symptomatologie kompletní obstrukceSymptomatologie kompletní obstrukce

17 Zásady endoskopické extrakce Pracoviště se zkušeností a možností anestezie a event. chirurgického řešení komplikacíPracoviště se zkušeností a možností anestezie a event. chirurgického řešení komplikací Adekvátní akcesoria včetně overtubeAdekvátní akcesoria včetně overtube Prevence lacerace, perforace a aspiracePrevence lacerace, perforace a aspirace Glukagon 1mg iv může uvolnit spasmusGlukagon 1mg iv může uvolnit spasmus

18 Endoskopická extrakce

19 Cizí tělesa - komplikace PerforacePerforace Lacerace jícnuLacerace jícnu Aortoezofageální fistulaAortoezofageální fistula

20 Cizí tělesa – žaludek Tupá, atraumatická, < 50 mm v největším průměru cizí tělesa z inertního materiálu v žaludku nejsou indikací k endoskopické extrakci Pacienty možno sledovat ambulantně, u kontrastních předmětů za 48 hod RTG kontrola U nepostupujících těles dle charakteru zvážit endoskopické nebo chirurgické řešení

21 Cizí tělesa – ileocekální přechod Proměnlivá symptomatologieProměnlivá symptomatologie Dlouhý odstup od požitíDlouhý odstup od požití Klinický obraz závislý na lokalizaci a charakteru poraněníKlinický obraz závislý na lokalizaci a charakteru poranění –Absces –Krytá/otevřená perforace –Ohraničená/difuzní peritonitis –Poranění parenchymatozních orgánů

22 Diagnostika a terapie Nativní snímek břišníNativní snímek břišní Vodný kontrastVodný kontrast Kolonoskopie, sigmoideoskopieKolonoskopie, sigmoideoskopie V dosahu palpace šetrné vyjmutíV dosahu palpace šetrné vyjmutí Chirurgické řešeníChirurgické řešení

23 Pacienti s cizím tělesem v ÚVN

24 Při známkách střevní obstrukce či perforace obalu s rizikem kontaminace/intoxikace vždy jen chirurgické řešení

25 Střevní obstrukceStřevní obstrukce PerforacePerforace Kaustická poranění

26 Kaustická poranění jícnu - epidemiologie USA: případů ročněUSA: případů ročně Děti do 5 let věku 80%Děti do 5 let věku 80% –Chlapci 63% U dospělých a adolescentůU dospělých a adolescentů –Sebevražedný pokus –Záměna (nejčastěji v ebrietě) Nejčastěji alkalické agens (domácí čističe)Nejčastěji alkalické agens (domácí čističe)

27 Kaustická poranění jícnu - patogeneza Alkalická činidla vytvářejí likvefaktivní nekrosu a penetrují hlouběji do stěnyAlkalická činidla vytvářejí likvefaktivní nekrosu a penetrují hlouběji do stěny –Plný rozvoj poranění 2-3 dny Kyseliny tvoří více superficiální léze spojené s trombosou cév submukosy a retrakcí vaziva (protektivní eschara)Kyseliny tvoří více superficiální léze spojené s trombosou cév submukosy a retrakcí vaziva (protektivní eschara) –Bolest při polykání vede k omezenému objemu polknutého kaustika –Pylorospasmus brání poškození duodena Zásady více poškozují jícen, kyseliny žaludekZásady více poškozují jícen, kyseliny žaludek

28 Kaustická poranění jícnu - symptomatologie Závislá na objemu, složení a koncentraci kaustikaZávislá na objemu, složení a koncentraci kaustika Nauzea, zvracení, hematemezaNauzea, zvracení, hematemeza Orofaryngeální, retrosternální či epigastrická bolestOrofaryngeální, retrosternální či epigastrická bolest Odynofagie, dysafgieOdynofagie, dysafgie HypersalivaceHypersalivace Chrapot, stridor, dyspnea – poškození epiglottis, larynguChrapot, stridor, dyspnea – poškození epiglottis, laryngu U nejasné anamnesy aktivně hledat známky poleptání na obličeji, končetináchU nejasné anamnesy aktivně hledat známky poleptání na obličeji, končetinách

29 Střevní obstrukceStřevní obstrukce PerforacePerforace Kaustická poranění Kaustické poranění pokožky HK

30 Kaustická poranění jícnu – symptomatologie extenzivního poranění a perforace Těžká dyspnea: aspirace do plicTěžká dyspnea: aspirace do plic Tachykardie, horečka, známky šokového stavuTachykardie, horečka, známky šokového stavu Perzistentní retrostrernální bolest – mediastinititsPerzistentní retrostrernální bolest – mediastinitits Peritoneální palpační nález na břiše – perforace dist. jícnu, GE junkce, vzácně žaludkuPeritoneální palpační nález na břiše – perforace dist. jícnu, GE junkce, vzácně žaludku Absence poškození orofaryngu nevylučuje těžké poranění jícnu a/nebo žaludkuAbsence poškození orofaryngu nevylučuje těžké poranění jícnu a/nebo žaludku

31 Kaustická poranění jícnu - management Endoskopie není nutná u pacientů kteří přesvědčivě prokáží náhodné požití malého množství kaustika a jsou zcela asymptomatičtíEndoskopie není nutná u pacientů kteří přesvědčivě prokáží náhodné požití malého množství kaustika a jsou zcela asymptomatičtí Všichni ostatní musí být hospitalizovani iniciálně na ICUVšichni ostatní musí být hospitalizovani iniciálně na ICU –NPO –Volumová resucitace, PPI iv –Tlumení bolesti

32 Kaustická poranění jícnu - management Respirační distress: laryngoskopie, zhodnocení rozsahu poškození, event. indikace tracheostomie (OT intubace kontraindikována)Respirační distress: laryngoskopie, zhodnocení rozsahu poškození, event. indikace tracheostomie (OT intubace kontraindikována) Endoskopie po stabilizaci stavu - gradingEndoskopie po stabilizaci stavu - grading Klinické a zobrazovací metody k detekci mediastinitidy/perforaceKlinické a zobrazovací metody k detekci mediastinitidy/perforace Nepodávat: emetika, neutralizační činidlaNepodávat: emetika, neutralizační činidla NGS: nezavádět, zhoršuje reflux, derivaci kaustického obsahu nemá smyslNGS: nezavádět, zhoršuje reflux, derivaci kaustického obsahu nemá smysl Zavedení NGS/NJS zvážit po24 hod k výživě a udržení patentního lumen pro intervenceZavedení NGS/NJS zvážit po24 hod k výživě a udržení patentního lumen pro intervence

33 Kaustická poranění jícnu – management dle endoskopického gradingu Žádná nebo minimální léze: dimiseŽádná nebo minimální léze: dimise Stupeň 1-2A: bez specifické léčby, tekutá dieta na hodStupeň 1-2A: bez specifické léčby, tekutá dieta na hod Stupeň 2B-3A:Stupeň 2B-3A: –enterální výživa po 24 hod –PO tekutiny po 48 hod, polkne-li sliny –ATB ani kortikoidy nejsou indikované

34 Kaustická poranění jícnu – management dle endoskopického gradingu Stupeň 3B:Stupeň 3B: –Minimálně týdenní ICU observace pro riziko perforace –Preventivní stentáž není dle EBM indikována –Pilotní studie s plastovými stenty u dětí –U známek mediastinitidy/perforace chirurgické řešení

35 Kaustická poranění jícnu – management dle endoskopického gradingu Stupeň 3B:Stupeň 3B: –Minimálně týdenní ICU observace pro riziko perforace –Preventivní stentáž není dle EBM indikována –Pilotní studie s plastovými stenty u dětí –U známek mediastinitidy/perforace chirurgické řešení

36 Kaustická poranění jícnu - grading Stupeň 0: normální slizniceStupeň 0: normální sliznice Stupeň 1: edém a hyperemie slizniceStupeň 1: edém a hyperemie sliznice Stupeň 2A: povrchové ulcerace, krvácení, exsudátStupeň 2A: povrchové ulcerace, krvácení, exsudát Stupeň 2B: Hluboké fokální ulcerace, nebo ulcerace v celé cirkumferenciStupeň 2B: Hluboké fokální ulcerace, nebo ulcerace v celé cirkumferenci Stupeň 3A: Fokální nekrosaStupeň 3A: Fokální nekrosa Stupeň 3B: Extenzivní nekrosaStupeň 3B: Extenzivní nekrosa

37 Kaustická poranění jícnu - grading 2A2B 3B1(duodenum)

38 Kaustická poranění jícnu - prognóza Stupeň 0-2A: excelentní prognóza bez významné akutní morbidity a pozdních komplikacíStupeň 0-2A: excelentní prognóza bez významné akutní morbidity a pozdních komplikací Stupeň 2B-3A: % riziko strikturStupeň 2B-3A: % riziko striktur Stupeň 3B: mortalita 65%, ve většině případů nutná resekce jícnu s kolonickou nebo jejunální interpozicíStupeň 3B: mortalita 65%, ve většině případů nutná resekce jícnu s kolonickou nebo jejunální interpozicí

39 Kaustická poranění jícnu – pozdní komplikace Kaustické striktury

40 Kaustická poranění jícnu - komplikace Stupeň 2B-3A: % riziko strikturStupeň 2B-3A: % riziko striktur Vývoj cca za 2 měsíce (2 týdny-roky) po inzultuVývoj cca za 2 měsíce (2 týdny-roky) po inzultu Symptomy: dysfagieSymptomy: dysfagie Diagnostika: RTG +/- endoskopieDiagnostika: RTG +/- endoskopie Časná dilatace zatížena vyšším rizikem perforaceČasná dilatace zatížena vyšším rizikem perforace Standardní míra perforace 0,5%Standardní míra perforace 0,5% Cíl: dilatace na 15 mm a ústup dysfagieCíl: dilatace na 15 mm a ústup dysfagie Technika: velmi pozvolná gradace průměru dilatačního balonku/bužieTechnika: velmi pozvolná gradace průměru dilatačního balonku/bužie

41 Kaustická poranění jícnu – balonková dilatace

42 Kaustická poranění jícnu - komplikace Dalždicobuněčný ca jícnu 1000 x větší RRDalždicobuněčný ca jícnu 1000 x větší RR Latence průměrně 41 let (13-71)Latence průměrně 41 let (13-71) Endoskopickou dispenzarizaci zahájit za letEndoskopickou dispenzarizaci zahájit za let Interval endoskopií 1-3 rokyInterval endoskopií 1-3 roky Využít „advanced“ zobrazovacích technik a barveníVyužít „advanced“ zobrazovacích technik a barvení Oproti zdravé populaci rigorózněji vyšetřovat i minimální dysfagické obtížeOproti zdravé populaci rigorózněji vyšetřovat i minimální dysfagické obtíže ASGE guidelines, 2006

43 Střevní obstrukce

44 Střevní obstrukce - klasifikace Lokalizace: Tenké střevo Tlusté střevo VysokáNízká Mechanizmus vzniku ileu: Mechanický (dynamický) Paralytický (adynamický) Syndrom akutní psudoobsdtrukce (Ogilvie syndrom)

45 Střevní obstrukce - definice Střevní obstrukce je stav, kdy je střevní pasáž ovlivněna mechanickou překážkou nebo je obleněna či zastavena střevní peristaltika Dítě P.: Akutní stavy v gastroenterologii, 2005

46 Obstrukce tenkého střeva - etiologie Extraluminální příčiny: Hernie, nitrobřišní abscesy, nádory, volvulus, strangulace Příčiny lokalizované ve střevní stěně: Nádory, záněty, vrozené anomálie, intususcepce, hematom, striktura, ischemie Intraluminální příčiny: Biliární konkrementy, bezoár, cizí tělesa, koprolity

47

48 Obstrukce tlustého střeva - etiologie NádoryDivertikulitida Nespecifické střevní záněty AdhezeKoprolity Intraabdominální absces Volvulus Cévní ischemie

49

50 Paralytický ileus/Ogilvie syndrom - etiologie Intraabdominální příčiny Reflexní inhibice (laparotomie, trauma, iatrogenní perforace) Zánětlivé procesy (peritonitis, NSZ, pankreatitida, krvácení, cholecystitis, perforace, toxické megacolon, iradiace, celiakie) Infekce (peritonitida, divertikulitida, apendicitida) Ischémie Retroperitoneální procesy Mimobřišní příčiny: Reflexní inhibice (kraniotomie, míšní léze, nitrohrudní operace, popáleniny, pneumonie) Farmakologicky indukované (opiáty, cytostatika, anidepresiva, Anticholinergika, fenothisziny) Metabolické odchylky (septikémie, minerálový rozvrat, otrave těžkými kovy, porfyrie, uremie, diabetes s ketoacidozou, resp. insuficience)

51 Klinická manifestace Úroveň obstrukce ileuspylorusdist. duodenum jejunum/ileumcolon bolestmírná střednísilná distenzestřední-silnámírná střednísilná zvracení - kvantita /frekvence malé, sporadicky objemné, frekventní malé, spíše sporadicky vzácné zvracení - složení kyselé, biliosní kyselé, HCl, KCl, biliosní, NaCl, NaHCO3 zapáchající, fekulentní různé porucha vnitřního prostředí různéMet. alkalosa Met. acidózadehydratace, hypotenze obvykle mírná

52 Střevní obstrukce - diagnostika 1.Pečlivá anamnesa 2.Fyzikální vyšetření 3.Nativní snímek břicha 4.USG 5.CT/MRI (CT/MRI enteroklýza, kolografie)

53

54

55 Střevní obstrukce – terapeutická opatření 1.Hospitalizace na JIP 2.Multioborový přístup (chirug, intenzivista, gastroenterolg, radiolog) 3.Zavedení NGS 4.Monitorace vitálních funkcí 5.Korekce vnitřního prostředí 6.Vysazení precipitující medikace 7.Chirurgické/konzervativní řešení

56 Střevní obstrukce – indikace k urgentní operaci 1.Kompletní mechanická obstrukce/strangulace na tenkém střevě 2.Kompletní kolonická obstrukce s peritonitidou „Nenechte vyjít slunce nad mechanickým ileem tenkého střeva“

57 Střevní obstrukce stavy bez nutnosti okamžité revize 1.Inkompletní mechanická obstrukce na tenkém střevě 2.Kompletní kolonická obstrukce bez peritonitidy 3.Anamnesa předchozích konzervativně řešených ileosních stavů 4.Nespecifické střevní záněty Možnost konzervativní/endoskopické dekomprese, úpravy vnitřního prostředí, přípravy střeva a zpřesnění diagnózy vedou ke snížení míry perioperačních komplikací při eventuálním chirurgickém výkonu

58 Střevní obstrukce možnosti endoskopické terapie 1.Zavedení dekompresního katetru 2.Dilatace striktur 3.Rekanalizace tumorzních stenos 4.Kolonické/duodenální stenty

59

60 Perforace střeva

61 Perforace střeva - etiologie Apendicitis, divertikulitis, Meckelův divertiklApendicitis, divertikulitis, Meckelův divertikl IschémieIschémie Nespecifické střevní zánětyNespecifické střevní záněty Infekční etiologie (tyfus, paraziti, CMV u AIDS)Infekční etiologie (tyfus, paraziti, CMV u AIDS) Iatrogenní (endoskopie, laparoskopie, výkony v dutině břišní, liposukce, radiační terapie)Iatrogenní (endoskopie, laparoskopie, výkony v dutině břišní, liposukce, radiační terapie) Cizí tělesaCizí tělesa KaustikaKaustika Nádorová onemocnění (karcinom, lymfom)Nádorová onemocnění (karcinom, lymfom) TraumaTrauma

62 Ileus s perforací hladinkyvolný vzduch

63 Iatrogenní perforace - ERCP Incidence 0.3 – 0.6%Incidence 0.3 – 0.6% Tři typy traumatu:Tři typy traumatu: –Perforace vodičem –Periampulární perforace –Extraampulární perforace Rizikové faktoryRizikové faktory –Resekce BII –Submukosní depo k.l. –Dilatace strikur 85% periampulárních perforací – konzervativní postup85% periampulárních perforací – konzervativní postup Vzdálená perforace – pozdní dg. – chirurgické řešeníVzdálená perforace – pozdní dg. – chirurgické řešení ASGE, 2002

64 Perforace tenkého střeva při ERCP

65 Perforace při ERCP - pneumomediastinum

66 Iatrogenní perforace - kolonoskopie Incidence 0.2% u diagnostických kolonoskopiíIncidence 0.2% u diagnostických kolonoskopií Incidence 0,3% u polypektomiíIncidence 0,3% u polypektomií Další rizikové procedury: dilatace, kolonické stentyDalší rizikové procedury: dilatace, kolonické stenty Mechanizmus vzniku:Mechanizmus vzniku: –Prostý tlak na stěnu střeva –Barotrauma –Terapeutická intervence Rizikové faktoryRizikové faktory –Polypy v pravém tračníku –Dilatace nádorových a zánětlivých striktur –Divertikluosa ASGE, 2003

67 Iatrogenní perforace – léčebná opatření Monitorace vitálních fcíMonitorace vitálních fcí Nic per os, zavedení NGSNic per os, zavedení NGS Žilní přístup, širokospektrá ATBŽilní přístup, širokospektrá ATB Nativní snímek hrudníku, břichaNativní snímek hrudníku, břicha CT břicha a malé pánve (přesnější než nativní snímek)CT břicha a malé pánve (přesnější než nativní snímek) Chirurgické vyšetřeníChirurgické vyšetření

68 Iatrogenní perforace indikace konzervativního postupu Časně zjištěná periampulární perforace při ERCPČasně zjištěná periampulární perforace při ERCP Perforace vodičemPerforace vodičem Perforace po polypektomii a drobné perforace po dilataci ošetřené klipyPerforace po polypektomii a drobné perforace po dilataci ošetřené klipy Hospitalizace na chirurgickém JIP, monitorace, sledování chirurgem s přípravou k možné revizi při zhoršení klinického stavuHospitalizace na chirurgickém JIP, monitorace, sledování chirurgem s přípravou k možné revizi při zhoršení klinického stavu

69 Iatrogenní perforace perforace po polypektomii – ošetření klipy

70 Střevní obstrukce a perforace - shrnutí Střevní obstrukce a perforace jsou potenciálně fatální akutní stavyStřevní obstrukce a perforace jsou potenciálně fatální akutní stavy Ve všech případech nutný mezioborový přístup s monitorací a léčbou vedenou na JIPVe všech případech nutný mezioborový přístup s monitorací a léčbou vedenou na JIP Časně diagnostikované iatrogenní perforace mohou být řešeny konzervativně nebo endoskopickyČasně diagnostikované iatrogenní perforace mohou být řešeny konzervativně nebo endoskopicky


Stáhnout ppt "Ústřední vojenská nemocnice Praha 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Interní klinika Subkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze Akutní stavy v gastroenterologii."

Podobné prezentace


Reklamy Google