Poruchy vědomí Lukáš Zlatohlávek.

Prezentace na téma: "Poruchy vědomí Lukáš Zlatohlávek."— Transkript prezentace:

1 Poruchy vědomí Lukáš Zlatohlávek

2 Poruchy vědomí Definice Dělení Diagnostika a vyš. Postupy
Delirium – geriatrický pacient CMP KCP, Infekce Mozková smrt

3 Vědomí z hlediska filozofického, sociálního, medicínského
Stav, kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sám sebe i své okolí, je schopen jednat podle své vůle a reagovat na zevní i vnitřní stimuly.

4 Bezvědomí Stav útlumu vědomí a bdělosti různé intenzity.
Je vždy obrazem funkčního nebo organického poškození mozku a výrazem závažného stavu.

5 Bezvědomí Fyziologické bezvědomí je spánek Iatrogenní anestesie.

6 Vědomí Porucha: Kvalitativní Kvantitativní

7 Kvalitativní porucha vědomí
stav dezorientace a zmatenosti: porucha pozornosti, chování, přítomné bludy, inkohorentní slovní projev s následnou amnézii. amence obnubilace delirium

8 Kvantitativní poruchy vědomí
somnolence - reakce zachována na dotek, slovo sopor - reakce na bolest koma - nereaguje na oslovení, bolest

9 Apalický syndrom, Coma vigile
- těké postižení subkortikálné úrovně - zachovalý mozkový kmen - zachované kmenové reflexy, dýchání, pohyby očí - ale nevnímá své okolí, částečně přítomné spontánní pohyby - nejsou přítomné jakékoli kognitivní neurologické funkce - globální hypoxie - někdy postupná úprava kortikálních funkcí

10 Locked in syndrom - Úplná ztráta hybnosti při zachovalém vědomí
- Schopen mrkání a vertikálního pohybu bulbů - Přerušení kortikobulbárnich a kortikospinálních drah - Trombóza bazilární arterie

11 Porucha vědomí Je jasným důvodem pro přijetí na jednotku intenzivní péče. Efektivní zvládnutí péče v těchto případech má zabránit sekundárním postižení mozku i ostatních orgánových systémů.

12 Poruchy vědomí - příčiny
Exogenní (zevní příčiny) - otravy (alkohol,drogy, léky, některé houby, kysličník uhelnatý) Neurogenní (poškození mozku) - (autonehody, pády z kola, pády z výšky, sport.), záněty (encephalitis, meningitis), krvácení do mozku úrazové i neurazové, CMP, křeče Primární psychogenní (duševní poruchy) - hysterie, katatonie Metabolické – Diabetes mellitus, onemocnění jater, ledvin, štítné žlázy

13 Poruchy vědomí - příčiny
Kardiovaskulární (onemocnění srdce a cév) - zástava oběhu, poruchy rytmu, akutní infarkt myokardu, šokové stavy Respirační: dušení, plicní onemocnění (chronická obstrukční plicní nemoc, astma, TBC) Poruchy homeostazy - minerálový rozvrat, dehydratace Kombinace výše uvedených příčin

14 Diagnostika a vyšetření
pokus o probrání pacienta - je to možné? - svědkové?? položit jednoduchou otázku - jak se jmenujete?, zjistit orientaci č/p/o hlava/krk - známky traumatu, uši - nos krvácení, likvor, opozice šije, plazí jazyk, citlivost v obličeji CAVE vyloučit poranění C páteře reflexy: korneální, dávivý, kalorický oční víčka - otevírá spontánně, ptóza? zornice - velikost v mm, příma/nepřímá reakce oční pozadi - oftalmolog, neurolog

15 Diagnostika a vyšetření
oční pohyby - sleduje, hýbou se společně, divergence, nystagmus, fenomém loutky motorický systém - svalový tonus končetin, symetrická pohyblivost, svalová síla, reakce na bolest, atrofie reflexy - výsledek stimulace gama tělísek vnímajících napětí bicipitový C5,6, tricipitový C7, patelární L3,4, Achillova šlacha S1,2, kožní břišní reflexy, Babinskiho příznak citlivost - polohové čití, vibrační čití, jemný dotek, špendlík koodinace - test prst-nos CAVE: Hypoxie, hypotenze - hlavní příčiny sekundární mozkové léze. Hypotenze samotná může vést k ztrátě vědomí

16 Otevírání očí 4 spontánní 3 na výzvu 2 na algický podnět 1 neotevírá Motorické projevy 6 uposlechnutí příkazů 5 lokalizace bolesti 4 uhýbání od algického podnětu 3 dekortikační (flekční) rigidita 2 decerebrační (extenční) rigidita 1 žádná reakce Verbální reakce 5 pacient orientovaný a konverzuje 4 pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje 3 neadekvátní či náhodně volená slova, žádná smysluplná konverzace 2 nesrozumitelné zvuky, mumlání,0 slova 1 žádné verbální projevy

17 Zornice symetrické: velikost špendlíkové hlavičky…opiáty nebo pontinné léze Zúžené reaktivní metabolická encefalopatie střední velikost fixní leze středního mozku asymetrické: Dilatované nereaktivní obrna n.III., herniace Zúžené reaktivní Hornerův syndrom oční pozadí - oftalmolog, neurolog

18 Další opatření • Zrušit vliv intoxikace
• Diagnostické a léčebné strategie Laboratorní vyšetření RDG Lumbární punkce a vyšetření mozkomíšního moku - Další vyš.: EEG, EKG, TT, CT, MRI etc. • Znovuzhodnocení klinického obrazu a výsledků • Konsultace specialisty - NCH - JIP, ARO - neurologie - kardiologie - mikrobilogie

19 Intoxikace • Anamnesa, léky kolem pacienta, svědkové
• Přerušit další expozici • Toxikol.screening - moč, biochemie, žal. obsah • Stav CNS, dýchání, zornice, mentální stav a svalový tonus Kůže - vyrážka, foetor ex ore Toxikologie NON-STOP

20 Kvalitativní poruchy vědomí Delirium
Zmatenost, desorientace Demence Psychósa (JIPu) Delirium - hypoaktivní podtyp / hyperaktivní podtyp % všech hospitalizovaných - až 80% pacientů na JIP během 2. dne, 2-6 dní % delirií nerozpoznáno

21 Delirium - predispozice
• Vyšší věk (>65) • Interní komorbidita • Psychiatrická onemocnění (demence, deprese) • Polypragmasie • Abusus alkoholu, drog • Sociální izolace • Orgánové insuficience • Umělá plicní ventilace = analgosedace • Senzorická deprivace / trvalá stimulace • Ztráta cirkadiánní rytmy: spánek-bdění, trvalý osvit, den/noc, technické zvuky - alarmy, zvuková signalizace, pracovní hluk

22 Delirium Hypoaktivní (á 45%) - apatie, inaktivita, zastřené vědomí.
starší pac - reintubace, aspirace, pneumonie, TEN, dekubitus • Hyperaktivní (cca 55%) mladší pacienti - PM-neklid, halucinace, agresivita - spont.extubace, vytahování katetrů, pády z lůžka

23 Delirium - farmakoterapie
Haloperidol, chlopromazine risperidon, olanzapine, promethazin • BZD - midazolam, event. Flunitrazepam - monitorace TK, P, EKG (QT, arytmie), expy sy

24 Farmakoterapie - NÚ • útlum = ovlivnění výsledku neur. vyšetření
• pokles vegetativní stimulace = pokles TK, P, resp. CBF • expy sympt. (rigidita, akatizie, tortikolis) • porucha glukózové a lipidové regulace • anticholinergní efekt (suchost sliznic, zácpa, retence moči) EKG - torsades de pointes, long QT • BZD u starších pacientů riziko zhoršení zmatenosti a agitovanosti, apnoe, posílení sedativního vlivu haloperidolu výhoda u delirium tremens, abstinenčních syndromů

25 Nefarmakologická terapie
klidná místnost se známými předměty opakované vytrvalé uklidňování, reorientace personálem, rodinou, přáteli zásobování kognitivními stimulačními aktivitami, nabídka cvičení, individuální poslech radia, apod. (walkman, sluchátka, relaxační hudba) oční brýle, kontaktní čočky, naslouchátka časné odstranění katetrů, zábran, péče o hydrataci přiměřený osvit, den/noc sledování rytmu spánek/bdění „noční klid" (voskové ucpávky uší)

26 Pečovatelská péče • Sestra má k pacientovi nejblíž,
může nejdřív rozeznat drobné změny jeho stavu: - bolest, poruchy spánku, neuropsychiatrické poruchy, compliance UPV, obtíže s weaningem, kožní výsev, počínající dekubit, poruchy příjmu potravy, vylučování • Odborná kompetentnost, empatie, motorická i administrativní dovednost, pokračující vzdělávání.

27 Rehabilitace, fyzioterapie
• U kriticky nemocných jsou tendence k svalové ochablosti, tvorbě kontraktur, poruch kloubní pohyblivosti kompresivním neuropathiím, otlakům • Automat. nafukovací matrace, pravidelné polohování, cvičení, RHB pomůcky, časná mobilizace • Dechová cvičení, instruktáž příbuzných • Psychosociální podpora, sebeobsluha

28 Výživa Malnutrice vede k protrahovaným pobytům na JIP, na UPV, weaningu, riziku infekce, zhoršenému hojení ran, vyšší mortalitě Katabolismus zhoršuje prognózu Enterální výživa je preferována nad parenterální a měla by být započata co nejdříve. Rehydratace !!!!! CAVE- polymorbidita

29 Komunikace • Interdisciplinární přístup, trvalá komunikace, spolupráce a výměna informací mezi lékaři, oš. personálem, rodinou, fyzioterapeuty, sociálními pracovníky a psychology zajišťuje optimální péči. • Komunikace je kontinuální proces začínající příjmem a končící propuštěním.

30 CMP • Ischemická (cca 80%) • Hemoragická (cca 20%)
Dle vzniku a trvání příznaků: 1. Tranzitorní ischemická ataka (TIA): - symptomatika trvá minuty max 24h, - s úplnou úpravou ad integrum 2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) - trvání do 14 dnů s léčbou nebo bez léčby 3. Dokončený insult / Stroke: - trvání příznaků >7 dnů, - přetrvávajícím neurologickým deficitem, jasným korelát na CT

31 CMP Dle vzniku a trvání příznaků:
1. Tranzitorní ischemická ataka (TIA) - symptomatika trvá minuty…. max. 24h - s úplnou úpravou ad integrum 2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) - trvání do 14 dnů s léčbou nebo bez léčby 3. Dokončený insult / Stroke - trvání příznaků >7 dnů, - přetrvávajícím neurologickým deficitem - jasným korelát na CT

32 CMP - patofyziologie Mozková autoregulace:
- prokrvení beze změn pokud MAP - mozková pefuze NORMA 50-60ml/min/100g Mozková ischemie - průtok < 20ml/100g /min – výpadek funkce neuronu - setrvaní ve stavu ischemického polostínu, ale zachovana životnost neuronů Při poklesu perfuze < 10ml/100g tkáně/min + delší trvání ischemie Následek = ↓ vitalita buněk a tkáň → nekróza → ischemická malacie - intra/extra celulární edém - tkáňová destrukce - porucha hematoencefalické bariéry - možnost krvácení do malacie

33 Hemoragické CMP jsou způsobené: Jednorázovým krevním výronem
z aterosklerotické tepny: tlak na okolní tkáň, postupné následné vstřebávání krevního koagula ve tkáni 2. Krvácením z cévních anomálií 3. Rupturou aneurysmatu nebo AV malformací 4. Subarachniodální krvácení (SAH) 5. Intraventikulární krvácení

34 Diagnostika Klinický obraz - porucha vědomí, senzitivity, chování
řeči, hybnosti až kóma - neodkladný transport na JIP/iktová j. CT mozku – rozlišit krvácení od ischemie Mozková angiografie - při zvažování L-TL (ACM + povodí) MRI - rozezná ložiska nepatrné na CT

35 Ischemická CMP 1. ABC 2. Antihypertenzní terapie
3. Euglykemie, teplota 4. systémová TL – do 3h od vzniku 5. Prevence TEN 6. Sekundární prevence iktů: ASA etc.

36 Hemoragická CMP 1. Konzultace neurochirurga Urgentí dekomprese:
- Komprimace mozkového kmene - Mozečkový hematom> 3cm

37 Kontraindikace trombolýzy
CT známky intrakraniálního krvácení Intrakraniální krvácení v anamnéze CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících Větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsících Krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během posledních 3 týdnů Jícnové varixy, tepenné aneurysma, arteriovenózní malformace Systolický TK nad 185 mm Hg, Diastolický TK nad 110 mm Hg Glykémie pod 2,7 mmol/l nebo nad 22,2 mmol/l Příznaky subarachnoidálního krvácení i při negativním nálezu na CT mozku Arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech, Počet trombocytů pod /μl Klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální endokarditidy Akutní pankreatitida, Hemoragická retinopatie Známá hemoragická diatéza nebo vážné krvácení v minulosti Těhotná nebo kojící žena či porod v posledních 10 dnech Těžké jaterní, selhání, cirhóza, portální hypertenze, akutní hepatitida Nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení

38 Kraniocerebrální poranění
Dopravní nehody (ve vysp. státech ↓) Pády, 1. místo – děti, 50% Napadení Sport Střelná poranění Práce v průmyslu

39 Kraniocerebrální poranění
↑ podíl na celkové úrazovosti (8% přijetí na ER) Vysoká mortalita a morbidita, klesla asi o 30% Mortalita KCP: 14-30/ za rok Trvalé následky s omezením kvality života Sociálně ekonomické dopady Příčinou asi 1/3 všech náhlých příhod V 50-60% spojena s poraněním jiného orgánového systému Incidence muži : ženy = 2,5:1

40 Patofyziologie KCP Primární poranění:
- poškození tkáně v okamžiku působení - traumatu – nelze terapeuticky ovlivnit Sekundární poranění - příčiny: - Nitrolební hypertenze (krvácení, otok mozku expanzivně se chovající kontuze,) - Hypoxie - Hypoperfuze bez IC hypertenze (systémová hypotenze, cévní spazmy) - Vliv volných radikálů

41 Patofyziologie KCP Sekundární poranění hematomy:
– epidurální, subdurální akut., chron. intracerebrální akutní hydrocefalus objemná kontuzní ložiska subdurální hygrom zduření mozku (porucha autoregulace mozkových cév) edém mozku (cytotoxický, vazogenní, hypoosmolární, intersticiální)

42 Infekce CNS Meningoencephalitis - bakteriální
- meningeální příznaky, zvracení, cefalea, febrilie, neklid, apatie, edém papil, likvorový nález - Str. pneumoniae 30-50%, - Neis. meningitidis 15-30% - St. aureus 5-10%, - G- (Kl., Ps., E.Co 3-10%), - Haemofilus infl. 3-10%, - TBC! ATB cefalosporiny III., PNC M IU Event. + dexametazon 4x4mg 2-3 dny

43 Infekce CNS Mozkový absces • Chron.imunosuprese, Tx, HIV
• Sinusitis, endocarditis, mesotitis Encephalitis - virové • Febris, cefalea, konfuse, somnolence, ložiskový neurologický nález • Klíšťfová, herpetická, CMV

44 Mozková smrt Zákon č. 285/2002 - zjištění smrti mozku a protokol
• Nezvratná zástava oběhu • Nezvratné ztráty funkcí mozku včetně mozkového kmene Protokol o zjištění smrti: - Základné údaje, vyšetření - Zornicová, korneální, ….. areflexie - Absence motorické reakce na algický podnět, absence kašle, či motorické reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání - Trvalá zástava dýchání potrvzená apnoickým testem - 2x, druhý min za 4 hod - Hluboké bezvědomí - Mozková angiografie, perfuzní scintigrafie CAVE: relaxancia, intoxikace, podchlazení, endokrinní rozvrat

45 Transplantační program
Mozková smrt Transplantační program • Omezení věku • Předpokládaný souhlas • Důležitý kontakt a rozhovor s příbuznými • Registr odmítajících dárcovství orgánů

46 Děkuji za pozornost