Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

HYPERTENZ E, OBTÍŽNĚ KORIGOVATELNÝ PACIENT Mod e r á t or : JC Aldigier (Fr) P roč normali zovat TK ? – JC Aldigier (Fr) Jak zapojit pacienty ? – A Giacomino.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "HYPERTENZ E, OBTÍŽNĚ KORIGOVATELNÝ PACIENT Mod e r á t or : JC Aldigier (Fr) P roč normali zovat TK ? – JC Aldigier (Fr) Jak zapojit pacienty ? – A Giacomino."— Transkript prezentace:

1 HYPERTENZ E, OBTÍŽNĚ KORIGOVATELNÝ PACIENT Mod e r á t or : JC Aldigier (Fr) P roč normali zovat TK ? – JC Aldigier (Fr) Jak zapojit pacienty ? – A Giacomino (Fr) Jak léčit ? – A Pathak (Fr)

2 Jak pečovat o pacienta : Lépe měřit Lépe léčit A Pathak (Fr) IfDA : International Congress of Internal Medecine and Rheumatology, Mars 2007, Prague Symposium organisé avec le soutien de : Arteriální hypertenze, obtížně korigovatelný pacient Diaporama réservé à l’usage de l’orateur et non remis

3 Jak pečovat o pacienta : Lépe měřit Arteriální hypertenze, obtížně korigovatelný pacient

4 4 Obtíže spojené s měřením Pradávný problém … « Je třeba počkat až si nemocný zvykne na emoci spojenou s přítomností lékaře a dbát na to aby při tomto měření nemluvil » Postel ‑ Vinay N., Bobrie G, L’automesure de la pression artérielle une méthode d’avenir Rev Prat 1999;49:1377 ‑ Henri Fouquet. Zkouška pulsů

5 5 Obtíže spojené s měřením Pradávný problém … Ve Francii : Gallavardin Ve Francii : Gallavardin « Nejistota, očekávání či zvýšená ovlivnitelnost jsou schopny vyprovokovat momentální zvýšení krevního tlaku. Je tedy třeba věnovat zvýšený důraz na uklidnění pacienta dříve než začneme měřit krevní tlak,a zejména provést několik měření po sobě. Je nutné přerušit odebírání anamnézy během měření a trpělivě vyčkat na konečnou hodnotu měření residuálního systolického tlaku » 1896 Riva Rocci « I když jsme uvedli pacienta do pozice, o které se domníváme, že je nejlepší, každá emoce je podkladem měřitelné výchylky, která se projeví na výši krevního tlaku » Postel ‑ Vinay N., Bobrie G, L’automesure de la pression artérielle une méthode d’avenir Rev Prat 1999;49:1377 ‑ 1379

6 6 Příštroje jsou ve špatném stavu Euvropa, Kanada, Jižní Amérique : 2 à 21 % rtuťových tonometrů je nepřesných (1) 30 à 58 % anaeroidních přístrojů je nepřesných (1,2) Dle autorů je nepřesnost definována jako odchylka o 3 až 4 mmHg. Kanadská studie zaměřená na ambulance : datum poslední verifikace přesnosti neznámé nebo přesahující 1 rok u až 87% přístrojů (1) Velká Británie, ordinace praktickcýh lékařů : 23% tonometrů nebylo nikdy kontrolováno, při průměrné době používání přes 6 let (3) Důsledky 1 Riziko falešnédiagnostiky art.hypertenze 2 Tk považován za normální u hypertoniků (1) Vanasse 2001; Evaluation des Spygmomanomètres utilisés par les médecins de famille en milieu extra-hospitalier du Bas-Saint-Laurent, Canadian Fam Physician 2001; 47 : (2) Mion D, How accurate are sphygmomanometers, J Hum Hypertens 1998; 12 : (3) Hussain An audit of the use of sphygmomanometers Br J Clin Pract 1996; 50 :

7 7 Měření je přibližné Metoda auskultativní : závislá na sluchu na umístění fonendoskopu (1) Rychlost vypouštění vzduchu :není vždy dodržována (1) Preference digitálního měření : zaokrouhlení hodnoty (142/92 = 14/9) (2) zaokrouhlení hodnoty (142/92 = 14/9) (2) Variabilita : Při jediné konzultaci nezměříme věrohodně hodnotu Tk 20 à 30 % nadhodocených hypertenzí (1) Mnohé falešné normotenze (1) (1)Bobrie G, Denolle Th, Postel-Vinay, Ménard J. Automesure tensionnelle ; guide pratique Imothep ed 2000 (2)Chatellier G et al, Home self blood pressure measurement in general practice. Am J Hypertens Jul;9(7):

8 8 (1)Bobrie G., Faut-il encore mesurer la pression artérielle en milieu médical, La Revue du Praticien 2004; 54: (2)Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : (3)Bobrie G, Denolle Th, Postel-Vinay, Ménard J. Automesure tensionnelle ; guide pratique Imothep ed 2000 (4) N Postel-Vinay, La consultation du sujet hypertendu, La Revue du praticien, ;686, Variabilita inter a intra- vyšetřujícími je významná (2) Měření závislé na vyšetřujícím, reproduktibilita není dokonalá (3,4) Prognostická hodnota je nedostatečná (3,4) Opakované měření je nutné Variabilita dobře kvantifikovaná 35 mmHg pro syst Tk 17 mmHg pro diast Tk 35 mmHg pro syst Tk (1) 17 mmHg pro diast Tk variabilité naturelle mesurée entre 2 mesures de PA à 2 consultations différentes V ariabilita Tk : zdroj nepřesností Měření při konzultaci

9 9 Ale intrinsická variabilita je indikátorem Variabilita den / Noc Dysautonomie diabetická Dekubitální HT a / nebo nokturnální Spektrum variabilité Tk informuje o: Autonomní aktivitě ovlivňující cévy Sensibilitě Baroreflexů

10 D oporučení HAS 2005 Péče o dospělé pacienty s esenciální HT  Místo pro self-monitoring (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’ hypertension art é rielle essentielle.

11 11 Dle HAS, prognostický význam hodnot Tk získaných během self-monitoringu převyšuje význam hodnot získaných měřením v ordinaci (stupeň B). Self-monitoring : prediktivní hodnota (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’ hypertension art é rielle essentielle. (2)Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : D oporučení HAS 2005

12 12 Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 :  Zvýšení KV rizika CV je v korelaci se zvýšením hodnot Tk získaných při self.monitoringu : Self-monitoring : prediktivní hodnota Procento zvýšení KV rizika  diastTk 5 mmHg při self-monitoringu  syst Tk 10 mmHg při self- monitoringu IC 95% PAD : [5,7 -18,1] IC 95% PAS : [11,0 -23,8]

13 13 Relativní riziko KVpříhod dle quintilů Tk Tk SystTk Diast Self-monitoring : prediktivní hodnota (1)Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : AMT :self-monitoring,Tk: krevní tlak

14 14 (1)Bobrie G et al. Cardiovascular prognosis of « masked hypertension » detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004 ; 291 : (2)N Postel-Vinay, La consultation du sujet hypertendu, La Revue du praticien, ;686, Odhalit HT z bílého pláště a skrytou HT 13,5 % 8,9 % 13,7 % 63,9 %

15 15 Self-monitoring má vyšší prognostickou hladinu než měření Tk prováděné v ordinaci Pomůže korigovat diagnostické chyby : HT z bílého pláště Skrytou HT nebo isolovanou Představuje účinnou metodu umožňující zapojení pacienta do léčby Interpretace výsledků je úlohou lékaře D oporučení HAS 2005 (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’ hypertension art é rielle essentielle.  Význam self-monitoringu

16 16 Je doporučovaný : Před zahájením léčby : Pokud je Tk mezi / mmHgPokud je Tk mezi / mmHg a při chybení orgánového postižení, anamnézy KV příhod nebo CPM, DM nebo renální isufficience při vstuoním vyšetření U seniorů (po ubezpečení se o proveditelnosti)U seniorů (po ubezpečení se o proveditelnosti) V kterémkoliv okamžiku léčby : V případě resistentní HT a při terapeutické rozvazeV případě resistentní HT a při terapeutické rozvaze D oporučení HAS 2005 (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’ hypertension art é rielle essentielle.  Význam self-monitoringu

17 17 Využití self-monitoringu je podporováno ve vlastním zájmu v terapeutické edukaci pacienta. Iinterpretace výsledků self-monitoringu zůstává úlohou lékaře. Pacient byměl být poučen o této technice jeho lékařem nebo vyškoleným zdravotníkem. Doporučit je třeba validní přístroj (www.afssaps.sante.fr)www.afssaps.sante.fr Pažní manžeta preferována 3 měření ráno a večer po 3 dny = minimum Cílové hodnoty Tk v self-monitoringu : < 135 / 85 mmHg (site patients et professionnels de santé) (site du Comité Français de Lutte contre l’HTA) (site de la Société Française d’HTA) (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. V ýuka pacientů v self-monitoringu

18 18 HAS 2005 : Proč měřit Tk doma ? MAPA - Self-monitoring Proř korigovat diagnostické chyby :  ve smyslu plus = HT bílého pláště  ve smyslu mínus = maskovaná HT nebo izolovaná Vyšší prognostický význam než měření v ordinaci

19 19 Studie SHEAF : riziko komplikací je významnější při maskované HT 1 0,5 1 1,5 2 2,5 HT kontrolovaná 1,18 HT bílého pláště 1,96 HT nekontrolovaná 2,06 HT skrytá Relativní riziko (RR) KV příhod Bobrie G, Chatelier G, Genes N, et al. Cardiovascular Prognosis of « Masked Hypertension » Detected by Blood Pressure Self- measurement In Elderly Treated Hypertensive Patients. JAMA 2004; 291:

20 20 Využití self-monitoringu je podporováno ve vlastním zájmu v terapeutické edukaci pacienta. (1) V ýuka pacientů v self-monitoringu Výzkum FLAHS 2004 Výzkum FLAHS 2004 (2) Průzkum řízený při CFLHTA na reprezentativním vzorku francouzské populace (TNS-Sofres) Vyhodnocení počtu vlastněných přístrojů na měření Tk a jejich využití Vzorek jedinců ve věku více než 35 let, z nichž 24% jsou léčení hypertonici (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. p9 (2)JJ Mourad, Utilisation des appareils d’automesure tensionnelle en France en 2004, Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, 2005, 98,7/8,

21 21 Vlastnění a užívání přístroje na vlastní měření Tk : 37% léčených hypertoniků již použili přístroj na self-monitoring 18% hypertoniků jej používají pravidelně (alespoň 1x/měs)  Přístroje na zápěstí : 67 % koupených přístrojů (Přístroje s manžetou jsou spolehlivější) Self-monitoring ve Francii Výzkum FLAHS 2004 (1) Hypertonici léčení a neléčení (1)JJ Mourad, Utilisation des appareils d’automesure tensionnelle en France en 2004, Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, 2005, 98,7/8,

22 22 Self-monitoring : výběr pacientů (1)Little P, Barnett J, Barnsley L, et al. Comparison of acceptability of and preferences for different methods of measuring blood pressure in primary care. BMJ 2002; 325: Globální přeference v sestupném pořadí (1) 1° Self-monitoring doma 2° Tk měřen sestrou 3° Tk měřen lékařem 4° MAPA Tk holter 614 patients inclus en Angleterre Critères de jugement : anxiété, gêne ( sommeil, travail, vie familiale), inconfort « pacienti preferují self-monitoring oproti měření Tk v ordianci »

23 23 Využití self-monitoringu je podporováno ve vlastním zájmu v terapeutické edukaci pacienta. Iinterpretace výsledků self-monitoringu zůstává úlohou lékaře. Pacient byměl být poučen o této technice jeho lékařem nebo vyškoleným zdravotníkem. Doporučit je třeba validní přístroj (www.afssaps.sante.fr)www.afssaps.sante.fr Pažní manžeta preferována 3 měření ráno a večer po 3 dny = minimum Cílové hodnoty Tk v self-monitoringu : < 135 / 85 mmHg (site patients et professionnels de santé) (site du Comité Français de Lutte contre l’HTA) (site de la Société Française d’HTA) (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. V ýuka pacientů v self-monitoringu

24 24 Role lékaře v používáné přístrojů na self-monitoring Tk v populaci. Arch Mal Coeur 2005 ; 98 :

25 25 S0 1.návštěva Zahrnuti hypertenici neléčení nebo se špatnou kontrolou Tk na monotérapii (HT lechká a střední) R HCTZ 12,5 mg S4 2.návštěva Vyloučení pokud syst Tk < 140 mmHg (konsultace) SM 5 dnů S13 4.návštěva Konečné zhodnocení S5 3.návštěva Randomisace pokud syst Tk  135 mmHg (SM) Příklad studie COSIMA HCTZ 12,5 + Irbesartan 150 HCTZ 12,5 + Valsartan 80 8 týdnů SM 5 dnů SM 5 dnů Fáze 1Fáze 2 (1) Bobrie et al. A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing the Antihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist Fixed Combinations Am J Hypertens 2005; 18: *SM: Self-monitoring

26 26 Protokol self-monitoringu (1) Přístroj Tensioday (TensioMed ® )Tensioday (TensioMed ® ) Validace BHS (British Hypertension Society) & AAMI (2) (Association for the Advancement of Medical Instrumentation)Validace BHS (British Hypertension Society) & AAMI (2) (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) Protokol Po 5 min odpočinku, 3 měření ráno před požitím léku (6h-10h) a 3 měření večer (18h-22h), v 1 min intervaluPo 5 min odpočinku, 3 měření ráno před požitím léku (6h-10h) a 3 měření večer (18h-22h), v 1 min intervalu Automatická teletransmiseAutomatická teletransmise Kvalita hodnot Alespoň 12 validních měření během 5 dnůAlespoň 12 validních měření během 5 dnů (1) Bobrie et al. A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing the Antihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist Fixed Combinations Am J Hypertens 2005; 18: (2) Nemeth Z et al. Evaluation of the Tensioday ambulatory blood pressure monitor according to the protocols of the British Hypertension Society and the Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Blood Press Monit Jun ; 7 (3) :

27 27 Kritéria vyhodnocení (1) (1) Bobrie et al. A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing the Antihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist Fixed Combinations Am J Hypertens 2005; 18: Hlavní kritérium (Self-monitoring SM) Snížení průměrné hodnoty syst Tk měřené self-monitoringem (SM) po 8 týdnech léčby Kritéria druhotná Redukce :  pům.hodnoty diast Tk (v SM) po 8 týdnech léčby  syst Tk a diast Tk ráno před požitím léku a večer (při SM) po 8 týdnech léčby  syst Tk a diast Tk získaných při konsultaci v ordinaci po 8 týdnech léčby % pacientů normalizovaných při SM a konzultaci po 8 týdnech léčby

28 28 Výsledky průměrné hodnoty syst Tk a diast Tk Irbésartan/HCTZ150/12,5 mg Valsartan/HCTZ 80/12,5 mg Analýza SM po 8 týdnech – prům.hodnoty měření (ráno a večer) PADPAS  PA (mm Hg) Par rapport à la valeur basale -9,5 -7,4 p=0, ,0 -10,6 p=0,0094 9,5 (± 6,2) 9,5 (± 6,2) 13,0 (± 9,5) Irbésartan/HCTZ Δ PAD (AMT) Δ PAD (AMT) Moy (±ET) Moy (±ET) Δ PAS (AMT) Moy (±ET) Moy (±ET) 7,4 (± 6,2) 7,4 (± 6,2) 10,6 (± 9,5) Valsartan/HCTZ (1) Bobrie et al. A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing the Antihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist Fixed Combinations Am J Hypertens 2005; 18: Les conséquences en termes de mortalité et morbidité cardiovasculaires de ces différences observées sur les chiffres tensionnels ne sont pas connues. Δ PAS (cabinet) Moy. (±ET) Moy. (±ET) Δ PAD (cabinet) Δ PAD (cabinet) Moy. (±ET) Moy. (±ET) Irbésartan/HCTZ -15,0 (±11,2) -8,6 (±7,1) -8,6 (±7,1) Valsartan/HCTZ -11,8(±11,2) -6,9 (±7,1) -6,9 (±7,1) p 0,0027 0,0027 0,0113 0,0113

29 29 P orovnání procenta normalizovaných* pacientů (SM a měření v ordinaci) Les conséquences en termes de mortalité et morbidité cardiovasculaires de ces différences observées sur les taux de patients répondeurs ne sont pas connues. Irbésartan/HCTZ 150/12,5 mg Valsartan/HCTZ 80/12,5 mg Analyse en ITT P < 0,001 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Automesure Cabinet 50,2 % 33,2 % (1) Bobrie et al. A Home Blood Pressure Monitoring Study Comparing the Antihypertensive Efficacy of Two Angiotensin II Receptor Antagonist Fixed Combinations Am J Hypertens 2005; 18: P < 0,05 51,4 % 41,9 % (* Définice normalizace Tk: syst Tk <135 mmHg a diast Tk < 85 mmHg v SM, syst Tk <140 mmHg a diast Tk < 90 mmHg v ordinaci po 8 týdnech) (1)

30 Jak o něj pečovat : Lépe léčit Arteriální hypertenze, obtížně korigovatelný pacient

31 31 5 lék.skupin v 1.volbě : diuretika thiazidová betablokátory ACE inhibitory Sartany Blokátory kalciového kanálu Přínosb farmakologické léčby je především v poklesu krevního tlaku, bez ohledu na to, jaké lékové skupiny bylo použito. S trategie terapie  Monoterapie (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’ hypertension art é rielle essentielle.

32 32 HAS 2005 : Kdy zahájit dvojkombinační léčbu ? Tk ≥ mmHg bez ohledu na počet KV rizikových faktorů Tk : / mmHg a zvýšené kardiovaskulární riziko

33 33 S trategie terapie : jaké prodlení ?  Oddálení zahájení framakolog.th  závisí na KV riziku (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’ hypertension art é rielle essentielle. MHD : mesure hygiéno-diététiques, TT : traitement, FDR CV : Facteur de risque Cardio vasculaire, AOC : Atteintes des Organes Cibles

34 34 V 1. volbě : monoterapie nebo fixní asociace malých dávek ( se self-monitoringem). Ve 2.volbě : dvojkombinace Možné asociace : S trategie terapie  Dvojkombinace : možné kombinace (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’ hypertension art é rielle essentielle.

35 35 Trojkombinace Trojkombinace antihypertenziv musí zahrnovat thiazidové diuretikum Zahájení nejdříve po 4 týdnech Kratší interval pouze při Tk  mmHg nebo Tk / mmHg se zvýšeným KV rizikem S trategie terapie :  kdy zahájit dvojkombinaci ? Dvojkombinace  a trojkombinace ? (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’ hypertension art é rielle essentielle.

36 36 Z jakých důvodů lékaři neupravují léčbu u špatně korigovatelných hypertoniků ? Motivy pro nezvyšování léčby (%) Pokračovat v měření než se změní léčba 35 Spokojen s hodnotou Tk 30 Jiný důvod návštěvy pac. než HT 29 Uspokojivá hodnota diast Tk 16 Hraniční hodnota Tk10 Enquête : A partir de patients avec diagnostic d’HTA, sélection de 314 patients non contrôlés avec interviews téléphoniques pour 231 patients : (69 ans ; TA 152/84 mmHg ; 94% traités). 21/ 26 (81%) médecins ont répondu au questionnaire et donné des informations sur 270 consultations. Oliveria et al. Physician-Related Barriers to the Effective Management of Uncontrolled HypertensionArch Intern Med 2002;162:

37 37 Bojovat proti setrvačnosti v léčbě ! Nepokračovat v měření Tk před změnou terapie Neuspokojit se s nedosažením cílových hodnot : Být netrpělivý Dejme pacientům cílové hodnoty a plán dosažení : Zapojit pacienta Lépe léčit při zahrnutí doporučení HAS 2005: Místo pro dvojkombinaci Hypertenze,obtížně korigovatelný pacient (1)Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d ’ hypertension art é rielle essentielle. (2)Philips et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001; 135:825-34

38 International Congress of Internal Medicine and Rheumatology Otázky? - Odpovědi!


Stáhnout ppt "HYPERTENZ E, OBTÍŽNĚ KORIGOVATELNÝ PACIENT Mod e r á t or : JC Aldigier (Fr) P roč normali zovat TK ? – JC Aldigier (Fr) Jak zapojit pacienty ? – A Giacomino."

Podobné prezentace


Reklamy Google