Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Novinky v léčbě komplikací šokových stavů (porodnických ) Současné možnosti podpory orgánových funkcí MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Novinky v léčbě komplikací šokových stavů (porodnických ) Současné možnosti podpory orgánových funkcí MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační."— Transkript prezentace:

1 Novinky v léčbě komplikací šokových stavů (porodnických ) Současné možnosti podpory orgánových funkcí MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. Nemocnice Středočeského kraje

2 20082 Epidemiologie kritických stavů v souvislosti s graviditou Rodička na JIP – „vzácné“ onemocnění na JIP •Prevalence kritických stavů, outcome matek přijatých na JIP/všech rodiček 1000 porodů •Heynonen S (Kuopio ) : 9 •Gilbert, New Jersey, ( 2003) 4,8 •Demirkiran, Istanbul 2003 : 8,9 •Vasquez, La Plata, Buenos Aires, –relativně malá populace pacientek léčena na všeobecném ICU typu ARO –málo dat z velkých studií - obtížně srovnatelné regiony •Fetální outcome u žen hospitalizovaných na JIP během gravidity •Validace universálních skórovacích schémat a „posuny“ fyziologických rozmezí v graviditě –APACHE II vs SOFA a SAPS II •Nové možnosti dg a léčby orgánové dysfunkce –aplikace SURVIVING SEPSIS GUIDELINES u specifické populace pacientek

3 20083 Carrin-Ceba R, Gajic O Fetal outcomes of critically ill pregnant women admitted to the ICU for non-obstetric causes. 37th SCCM, Honolulu Abtract 35 •n= 153 těhotných za 10 let – 60% bez souvislosti s těhotenstvím, medián 25. týden –Nejčastější příčinou resp. insuficience –20% gravidit odhaleno náhodně •zemřely 2 ženy (TEN, refrakterní šok) •třetina skončila potratem nebo porodem mrtvého plodu •Rizikové faktory úmrtí plodu –Šok matky –Krevní převod –Nízký gestační věk

4 20084 Prevalence výskytu kritických stavů v graviditě na JIP a outcome relativně vzácné a s dobrou prognózou Krvácení Hypertense Toxemie 73,6% 11,2% % • Arterie 62,4 • CZK48 •UPV24,8 • CVVH 3,2 • Plná krev36,8 • FFP29,6 •Trombocyty 21,6 Demirkiran O Critically ill obstetric patients in the ICU Int J Obst Anetsh 2003, 12,4, pacientky (n = 4733) přijaté na JIP v souvislosti s porodem 122 pacientek -2,64% (0,89% porodů), mortalita 10,2%

5 20085 Clinical Characteristics and Outcomes of Obstetric Patients Requiring ICU Admission Daniela N. Vasquez, CHEST 2007; 131:718–724 SELHÁVAJÍCI SYSTÉMYMORTALITA % •Respirační37 (1.)18 •Kardiovaskulární28 (2.)16 •Hemakoagulace1329 •Ledviny1215 •CNS763 (ICH 39%) (2.) •Játra30 •MODS 44 (1.) ______________________________________________________ mateřská mortalita 11 fetální mortalita 32 • : 9000 porodů (16% rizikových) •8 lůžková JIP, 445 lůžková universitní nemocnice v La Plata, Buenos Aires •n= 161 z 1571 příjmů na JIP (10%) ……..0,7% z porodů

6 20086 APACHE II skórování Acute Physiology and Chronic Health Evaluation za prvních 24 hospitalizace 1.TK, P (?), dech. frekvence(?), diuresa 2.HTK (?),LEUK, pH (?), PO2, Na, K kreatinin, 3.věk 4.chronická onemocnění (resp., ren.,kardiaci a imunopatologie) –Predikovaná mortalita je vyšší než skutečná •Porodnické pacientky mají nižší mortalitu než ostatní JIP pacienti: falešná positivita •Problematická použitelnost u málo rizikových pacientek (APACHE II <10) – low risk monitoring patients FALEŠNÁ POSITIVITA RYCHLÁ NORMALIZACE PO PORODU

7 20087 SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Crit Care Medicine 2004, 32, Grissom C (SCCM 2008, Hawai) : Modified SOFA: bez koagulace, icterus vs bilirubin, PaO2 vs SpO2)

8 20088 Prediction of mortality and morbidity by SAPS II score in obstetric ICU admissions. Tempe A et al. Ind J Med Sci, 64,2007, Mortalita 1,5/1000 porodnických pacientek přijatých na ICU

9 20089 Doporuční OAGBI Why Mothers Die (Brit J Anaesth 2005) Včasné rozpoznání vzniku kritického stavu Nástup bývá maskován přítomností fyziologických reserv –mírná tachykardie, mírná hypotense, teplá periferie bývá fyziologická •tokolytika –tachypnoe (časné znamení nástupu kritického onemocnění) –klesající trend SpO2 : indikace pro arteriální krevní plyny –metabolická acidoza ( malá pufrovací reserva ) –Plán u odmítaček krve¨

10 Současné postupy u ŽOK •UZ asistence zavedení CZK •Monitorace CVP a přímého měření krevního tlaku •Restaurace cirkulujícího objemu a neinvazivní monitorování hemodynamiky •Normalizace hemokoagulace

11 HEMORHAGICKÝ ŠOK •Kanyla –periferní : krátká a silná 12 h –centrální (Advanced Venous Access ml/h) –Měření SvO2 •Zahřívání –pokles teploty jádra o 1 st - zhoršené hojení, třes, hypoxie) –infúzí, přikrývky typu WARMTOUCH, Bear-HUG • UZ asistence zavedení CZK • Monitorace dostatečné restaurace cirkul. Objemu • CVP, invaz (přímého) měření krevního tlaku • neinvazivní monitorace hemodynamiky •Monitorace hemokoagulace koagulace

12 OBĚHOVÁ RESUSCITACE (do 6 hodin) Hypotenze nebo zvýšení s- laktátu : >4mmol/l •Centrální žilní tlak (CVP) 8–12 mm Hg* (12-15mmHg při UPV ) •Střední arteriální tlak (MAP) > 65 mm Hg •Diuréza > 0.5 ml.kg -1.hr -1 •Saturace kyslíku –v horní duté žíle (SvcO2)> 70% –SvO2 > 65% •Erymasa k dosažení HTK > 30% nebo •dobutamin max 20 μg.kg -1.min -1 EARLY GOAL DIRECTED THERAPY

13 OBJEMOVÁ LÉČBA •Cílový CVP –> 8mmHg ( > 12mmHg na UPV) •Tekutinový test zlepšení hemodynamiky během 30 min –20ml/kg –Krystaloidy 1000 ml - balancované roztoky typu Ringerfundinu –Koloidy 300–500 ml : albumin vs škroby (?), gelatina •Větší objemy/rychlejší převod při hypoperfuzi tkání •Zpomalení –stoupají plnící tlaky –nelepší se hemodynamika

14 Albumin, krystaloidy, koloidy (?) ALBUMIN •antioxidační úč. (ALI, ARDS) •Spont. bakt. peritonitis •méně ren. dysfunkce Anesthesiology 2005; 103:654–60

15 VISEP trial (SeptNet) •Efficacy of Early Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis • HES 10% (HaesSteril 200 ) vs Ringer laktat • 50%vyšší riziko selhání ledvin • Tetraspan, Voluven 130 ? Strop 20 ml/kg • Želatina, albumin

16 Vazopresory (noradrenalin, dopamin, adrenalin) : MAP > 65 mm Hg (1C) –noradrenalin nebo dopamin do CŽK jsou zpočátku vazopresory volby •adrenalin není jako vhodný jako iniciální vazopresor vhodný •adrenalin, není-li odezva na noradrenalin nebo dopamin •nízká dávka dopaminu nemá renoprotektivní účinky –při použití vasopresorů je třeba co nejdříve zavést arteriální katetr –Inotropika: •dobutamin u pacientů s dysfunkcí myokardu - nízký CO a vysoký PAOP

17 STEROIDY A SEPTICKÝ ŠOK •Hydrocortison <300mg/day. •septický šok ( dospělých) nereagující na dostatečnou tekutinovou nálož a vasopresory –bez ACTH stimulačního testu –vysazení, nejsou-li již nutné vasopresory

18 HODNOCENÍ ODPOVĚDI NA OBJEMOVOU VÝZVU •Tlak ( střední) ?, CZT vs PAOP •Tepový objem ( analýza pulsní vlny) –využití v monitoraci a titraci vasopresorik a oxytocinu během porodu –v léčbě preeklapmpsie •kalibrované systémy –PiCCOplus, LiDCOplus •nekalibrované systémy Vigileo

19 Lithium Dilution Cardiac Output (LIDCO) •CŽK/Arterialní katetr –Bolus lithia přes CŽK –Lithiová elektroda měří koncentraci Li v arterialní krvi •Koreluje s hodnotami plicnicového katetru –1-2x/24h –Analýza art. křivky - kontinuální SPV (dynamické měření) •Pulse Pressure Variation PPV –Odpovídá předtížení, >6%: + odpověď na objem. nálož

20 200820

21 ARDS a těhotenství

22 200822

23 interpretace nízkých glykemií bedside testy (poct), které nadhodnocují arteriální vzorky a plasmatické hodnoty glykemie Větší opatrnost při „těsné“ kontrole glykemie

24 Chest 2001, 120, , n= 74

25 PRAVIDLA ANTIBIOTICKÉ LÉČBY •Ihned –Během 1. (3). hodiny u dg těžké sepse a septického šoku •Širokospektrá (g-, g+, antifungální ?) –Monoterapie / kombinovaná –dobrý průnik k předpokládanému zdroji infekce •Úprava dávky denně •prevence resistence, toxicity a snížení nákladů •Kombinovaná terapie maximálně 3-5 dnů, pak de-eskalace podle citlivosti •Trvání 7–10 dnů • delší při nedostatečné odpovědi • ložiscích, které není možné drenovat a při imunodeficitu •Vysazení antibiotik •není-li příčinou infekční agens ???

26 PREVENCE A LÉČBA INFEKCÍ •Anti MRSA (nosokom, Z-Z kmeny, komunitní kmeny C-A ) –Panton Valentin Leukocidin toxin - tkánové nekrosy-nekrotizující pneumonie •Katetrové infekce : kombinovaný přístup –mytí rukou, chlorhexidine, ne v. femoralis –eliminace katetrů „mimo provoz “, chráněné katetry ( stříbro, povidon) •Pneumonie –časná extubace, neinvazivní ventilace, chlorhexidinové výplachy –poloha se zvýšením horní poloviny těla –rourky s odsáváním ze subglotického prostoru, potažené Ag

27 ANTI - MRSA ATB •Vankomycin ??? Monitorování hladin > 15 mcg/ml, dostupnost v tkáních ?? •Alternativy a jejich „universálnost“ •Linezolid (oxidalizon) –inhibice toxinu, plicní infekce, ne cévní infekce, těhotenství ?? •Ceftobiprol –anti MRSA? Ps. Aerug –noskom., ale ne VAP •Tigecycklin –kožní a cévní, ne plicní infekce, ne v těhotenství !!! •Daptomycin –(bakteriemie a infekce kůže a měkkých tkání), těhotenství (třída B) –baktericidnost, resistence? •Klindamycin – u CA- MRSAinhibice toxinu

28 INVAZIVNÍ MYKOZA (C. non-albicans) ECHINOKANDINY pregnancy category C drug, should be used in pregnancy only if the potential benefit justifies the risk to the fetus ANIDULANFUNGIN (ECALTA) CASPOFUNGIN MYCAFUNGIN (MYCAMIN)

29 ACUTE KIDNEY INJURY

30 200830

31 Ochrana ledvin a léčba oligurické formy AKI •Léčba základní příčiny AKI •Zabránit dalšímu poškození ledvin (AMG, kontrastní látky) –N-acetylcystein (aminophyllin) •Konverse oligurického na neoligurické s. –furosemid mg/kg/hod •Objemová léčba (CŽT ) a udržení perfuzního tlaku (MAP > 65mmHg) •Udržení srdečního výdeje –inotropika: dobutamin a vasopresory: noradrenalin •Manitol ( myoglobinurie ) •CRRT ??

32 200832

33 200833

34 200834


Stáhnout ppt "Novinky v léčbě komplikací šokových stavů (porodnických ) Současné možnosti podpory orgánových funkcí MUDr. I. Herold, CSc. Anesteziologicko-resuscitační."

Podobné prezentace


Reklamy Google