Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Informovaný souhlas Doseděl J., Dosedělová M. MONSE, spol. s r.o., Praha NMSKB, Praha.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Informovaný souhlas Doseděl J., Dosedělová M. MONSE, spol. s r.o., Praha NMSKB, Praha."— Transkript prezentace:

1 Informovaný souhlas Doseděl J., Dosedělová M. MONSE, spol. s r.o., Praha NMSKB, Praha

2 Právní rámec Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (tzv. Úmluva o biomedicíně) ➲ Schválena Výborem ministrů Rady Evropy ➲ Synonyma: ➲ Předložena členským zemím Rady Evropy k podpisu v Oviedu - Oviedská úmluva ➲ Text úmluvy - vznik ve Štrasburku- Štrasburská úmluva ➲ Odborná lékařská literatura – Konvence o biomedicíně ➲ Odborná právní literatura – Úmluva o biomedicíně

3 Právní rámec Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (tzv. Úmluva o biomedicíně) ➲ 1998 signována ČR ➲ 2001 ratifikace Parlamentem ČR, v platnost vstoupila ➲ nejvyšší zdravotnický zákon země, spolu s ustanoveními Listiny základních práv a svobod, Úmluvou o právech dítěte a směrnicemi EU mápřednost před ostatními platnými zdravotnickými zákony ➲ Řada států se hlásí k Úmluvě (i někteří nečlené Rady Evropy), chybí však Německo a Velká Británie

4 Právní rámec Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (tzv. Úmluva o biomedicíně) ➲ Úmluva je založena na strategii důsledného partnerského vztahu mezi lékařem a pacientem ➲ jednotlivé vnitrostátní zákony a předpisy se mohou lišit, Úmluva by měla být vykládána shodně ➲ Úmluva se vztahuje na všechny lékařské a biologické aplikace týkající se lidských bytostí, včetně preventivních, diagnostických, léčebných a výzkumných ➲ Integrační opatření v rámci sjednocování Evropy - „turisté se stávají pacienty a lékaři pracují v zahraničí“

5 Historie IS – medicína mlčení ➲ Paternalistictický vztah – neexistence dilemat po staletí ➲ Lékař rohoduje o množství a způsobu podání informace pacientovi ➲ Rodina plně informována ➲ Postupný vývoj – řada změn, prohlášení neboli souhlas s léčbou – revers

6 Historie - Zákon č. 20/1996 ➲ Zákon č. 20/1996 o péči o zdraví lidu – zákonem uložena lékaři povinnost přiměřeně poučit pacienta o povaze jeho jeho onemocnění s následným vyžádáním souhlasu s léčbou ➲ Pacient byl plně a pravdivě informován většinou jen pokud jeho nemoc byla léčitelná, naopak rodina a často i zaměstnavatel informováni ➲ Souhlas pacienta – par. 23, odst. 2 „Vyšetřovací a léčebné úkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers)“ ➲ Přetrvává selektivita v podávání informací s nutností řešení

7 Práva pacientů ➲ 1971 – první etický kodex Práva pacientů – David Anderson, Virginie, USA – právo pacienta na respekt, sebeurčení a individuální přístup ➲ Po té řada kodexů týkajících se práv pacientů ➲ 1974 – Charta hospitalizovaného pacienta – Francie ➲ Postupně např. Práva hendikepovaného dítěte, Práva psychicky nemocných, Práva starých lidí, Práva immobilních osob, Práva umírajících a naopak Práva těhotné ženy a nenarozeného dítěte, kteří de facto nespadají pod skupinu nemocných ➲ NUTNOST VYVÁŽENÍ PRÁV POVINNOSTMI!

8 Práva pacientů v ČR ➲ 1990 vznik Centrální etické komise při vědecké radě MZ ČR ➲ Vznik české verze Práv pacientů (Helena Haškovcová, Jaroslav Šetka) – v souladu s evropskými normami ➲ Definitivní verze vyhlášena CEK MZ ČR ➲ Kodex Práv pacientů sám o sobě není právně vymahatelný, většina ustanovení se ale nachází v komparativní formě v zákonných ustanoveních

9 Český kodex Práv pacientů ➲ Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického nebo terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která se s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. ➲ Tato definice vs zákon č.20/1966 Sb

10 Etický kodex ČLK ➲ Lékař je povinen pro nemocného srozumitelným způsobem odpovědně informovat jeho nebo jeho zákonného zástupce o charakteru onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech, včetně rizik, o uvažované prognóze a dalších důležitých okolnostech, které během léčení mohou nastat.

11 Práva zdravotníků ➲ Oprávněný požadavek na stejná práva a povinnosti obou stran - lékaře (zdravotníka) a pacienta ➲ V širší souvislostech je zapotřebí: ➲ Trvale usilovat o vyvážená vztah práv a povinností ➲ Reflektovat, že lékaři mají a vždy budou mít převahu díky specializované vzdělanosti ➲ Práva pacientů jsou jejich reakcí na předešlou absenci ➲ Zákaznický model ve vztahu lékař-pacient je možný jen v omezených případech ➲ Svobodná volba lékařské profese a lékaře v nemoci a nouzi je často nechtěná, nemožná

12 Práva zdravotníků - pokr. ➲ Formální rovnost lékaře a pacienta je třeba beze zbytku dodržet, věcná rovnost je nemyslitelná ➲ Lékaři mají svá práva – zaměstnanecká, stavovská ➲ Vůči nemocným zejména povinnosti – uměle nenavyšovat, redukovat pokud je to možné a účelné

13 Partnerství - zdravotník/pacient ➲ Transformace paternalistického modelu obtížná: ➲ Setrvačnost ➲ Nejasná očekávání pacientů a jejich příbuzných ➲ Vhodnost paternalismu v určitých situacích ➲ Vzorce jednání u některých lékařů (dřívější model) ➲ Nedostatečná osvěta u laiků ➲ Neochota převzít „osud do svých rukou“ ➲ Partnerství lékaře a pacienta není a nemůže být faktické, ale musí bát důsledně profesionální – málo reflektovaná skutečnost

14 Informovanost ➲ Úmluva kap.III, čl. 10 Soukromí a právo získávat informace ➲ Každý má právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví ➲ Každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu. Nicméně přání každého nebýt takto infomován je nutno respektovat ➲ Ve výjimečných případech mohou být práva uvedená v předchozím bodu omezena zákonem, je-li to v zájmu pacienta

15 Informovanost ➲ Povinnost chránit soukromí nesdělováním citlivých informací třetím osobám - zde v praxi často chyby, respekt k soukromí (ale i studu, nahotě) stále nedostatečný ➲ Právo zda chce být informován o svém zdravotním stavu je výhradně v rukou pacienta (dříve lékaře) mimořádná změna! ➲ Z VÝŠE UVEDENÉHO VYPLÝVÁ OTÁZKA, ZDA INFORMOVAT PRAVDIVĚ V CELÉ ŠÍŘI ČI REDUKOVAT INFORMACE, KTERÉ MOHOU PACIENTA POŠKODIT (odlišné, mnohdy zcela protichůdné názory právníků na tuto problematiku)

16 Informovaný souhlas ➲ Informovaný souhlas (IS): ➲ důležitý nástroj pro poskytování informací ➲ projev pacientovy vůle ➲ informační, psychologický a právní význam ➲ Bez IS nelze léčit - „Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínek, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas“ (čl. 5 Úmluvy)

17 IS - výjimky ➲ Výjimky (bod č. 3 článku 10 Úmluvy): ➲ Stavy krajní nouze, kdy nelze IS získat a lékařský zákrok je potřeba provést neodkladně pro záchranu zdraví a života ➲ V tomto případě je IS předpokládán (presumpce souhlasu) ➲ Nutnost postupu lege artis ➲ Záznam do dokumentace, oznámení soudu pokud dalších 24h nebude pacient schopen IS udělit ➲ Nutné získání IS jakmile se stav pacienta zlepší a je schopen informaci zpracovat

18 IS - obsah ➲ V Úmluvě není výslovně vymezeno, co by měl IS obsahovat ➲ Obecná pravidla jsou stanovena ve Vysvětlující zprávě ➲ IS musí splňovat tři základní náležitosti: ➲ musí být poučený (pro zasvěcené rozhodování pacienta) ➲ musí být kvalifikovaný (pro kvalifikované rozhodování – kvalifikace pacienta se jen výjimečně rovná kvalifikaci lékaře.....) ➲ musí být svobodný (pacient by neměl být ovlivňován lékařem ani rodinou – alibismus, velmi těžko dosažitelné.....) ➲ Tyto tyto tři pojmy vyvolávají řadu otázek např. rozdíl pojmů „kvalifikovaný“ a „poučený“ ad.

19 Právo na názor lékaře - příklad ➲ Otázky „Co byste na mém místě dělal Vy?“, „Doporučil byste tento výkon své mamince?“ ➲ Lékař může a MĚL BY vyjádřit svůj názor ➲ Stanovisko „To je výhradně Vaše věc“ je nevhodné ➲ Tzv. Právo na druhý názor /jiný lékař/ ➲ Možnost času na rozmyšlenou

20 Další aspekty IS ➲ IS je možno považovat za informovaný pouze je-li dán na základě objektivních a pravdivých informací (J. Mach) ➲ Náležité poučení nemocného nemusí automaticky vést k jeho správnému rozhodnutí – pacient bývá ovlivněn celou řadou dalších faktorů ➲ Není etické zatížit pacienta břemenem rozhodování, pokud ho není schopen dělat, lze ho tím hrubě poškodit (J. Payne) ➲ Právo pacienta na „špatnou“ nebo „nerozumnou“ volbu – velký problém ➲ Dodržovat pravidla non maleficience (nepoškozování) a beneficience (prospěchu)

21 Formy IS ➲ IS lze realizovat ústně, konkludentně nebo písemně ➲ Písemný IS – není nutný v případě četných rutinních lékařských zákroků – souhlas se mlčky předpokládá, pokud je pacient dostatečně informován ➲ Konkludentní IS – např. ordinace PL – souhlas vyplyne ze situace a je udělen mlčky, avšak s významně souhlasným gestem (natažení paže na odběr) ➲ Konkludentní a ústní souhlas není prokazatelný, proto někteří lékaři (pracoviště) vyžadují písemný IS i tam, kde by věcně postačoval souhlas ústní či konkludentní

22 Písemný IS ➲ U závažnějších, a zejména invazivních diagnostických a léčebných úkonů je nutné požadovat písemný IS ➲ IS je právní úkon, musí být svobodně, vážně, určitě a srozumitelně projevena vůle pacienta ➲ Písemnému IS musí vždy předcházet ústně prezentované informace !!!(klauzule o porozumění informaci a možnost dalších dotazů) ➲ U cizinců nutnost IS v jazyce kterému rozumí či tlumočník ➲ Zatím nadstandard – znalci znakové řeči či slepecké písmo

23 Písemný IS – pozitivní reverz ➲ Písemný IS ve shodě s tradicí nazýván též pozitivním reverzem ➲ Pozitivní reverz je výrazem vůle pacienta, opřené o náležité poučení ➲ IS (pozitivní reverz) nechrání před odbornou chybou, ale chrání před nařčením z nedostatečné komunikace či provedení výkonu bez souhlasu

24 Smysl IS ➲ POUČIT NEMOCNÉHO ➲ UMOŽNIT POTŘEBNOU LÉČBU A PÉČI ➲ POSKYTNOUT PRÁVNÍ OCHRANU LÉKAŘI

25 SITUACE V ČR ➲ první pokus o standardizaci IS – vyhláška MZ ČR č. 385/2006 Sb. O zdravotnické dokumentaci – měla být účinná k ➲ Vyhláška pozastavena při změně ministrů ➲ Nahrazena novelizovanou verzí – vyhláška č. 64/2007 Sb., ze dne 26. března 2007, platná od

26 Požadovaný obsah IS dle vyhlášky č. 64/2007 Sb. ➲ 1. údaje o účelu, povaze a předpokládaném prospěchu a možných rizicích zdravotnického výkonu ➲ 2. poučení o existenci alternativy u plánovaného výkonu s možností volby ➲ 3. údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a event. změnách zdravotní způsobilosti ➲ 4. údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních ➲ 5. zápis vyjádření pacienta – porozumění + otázky ➲ 6. datum a podpis pacienta a zdravotníka (není uvedeno jakého!!!, předpokládá se lékař). Nemůže-li pacient podepsat svědek + uvedení projevu souhlasu a důvod, proč se pacient nemohl podepsat.

27 Pacienti nezletilí, zbavení způsobilosti či s omezenou způsobilostí k právním úkonům ➲ Z IS musí vyplývat, že údaje byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci ➲ V přiměřeném rozsahu a formě musí být informace poskytnuty též nezletilému či nezpůsobilému pacientovi – toto musí být rovněž uvedeno ➲ Zákonný zástupce podepíše IS – pokud odmítne, jméno, příjmení a podpis svědka, který byl přítomen odmítnutí, uvést důvody proč zákonný zástupce odmítl podepsat

28 Další k vyhlášce č. 64/2007 Sb. ➲ Vyhláška č. 64/2007 Sb. upravuje způsob odvolání písemného IS a odmítnutí zdravotní péče ➲ Každý IS musí být individualizovaný ➲ Doporučuje se vyžádat si i souhlas k dalším výkonům při ohrožení zdraví v důsledku neočekávaných komplikací ➲ Doporučuje se vyhodovit IS ve dvou exemplářích (1 pro pacienta) ➲ Za kvalitu a potřebný rozsah informací odpovídá ošetřující lékař

29 Platnost a trvání IS ➲ Současný přístup zaměřen na formální aspekty písemného IS ➲ Nutnost zaměřit se na řádné a citlivé podání informací pacientovi ➲ Důležitý je i časový harmonogram (čas na rozmyšlenou není-li limitující urgence výkonu) ➲ Trvání IS – shoda právníků v názor, že se IS u pacienta dlouhodobě léčeného pro tutéž chorobu má obnovovat v případě, že dochází ke změně či nárůstu indikací závažných diagnostických či léčebných metod

30 Rizika v IS ➲ Jaká míra rizika je vhodná s ohledem na psychiku strádajícího pacienta a s respektem právní ochrany lékaře? ➲ Právní shoda: U diagnostických a léčebných úkonů – obezřetný přístup versus kosmetické výkony – uvádět širší míru rizik ➲ ALE ! dle Úmluvy: Informace musí zahrnovat nejen rizika nezbytně spojená s uvažovaným zákrokem, ale i jakákoli rizika související s individuálními charakteristickými rysy každého pacienta ➲ Obecné doporučení – uvádět rizika s výskytem vyšším než 1%, vzít v úvahu tíživost rizika, pravděpodobnost rizika a urgentnost zákroku

31 Rizika v IS - pokr. ➲ Otázka uvádění rizika úmrtí v IS – závažný problém, neshoda právníků a lékařů odrážející právní versus etickou stránku teraputického vztahu ➲ Tzv. „terapeutické privilegium“ (používané např. v německy mluvícíh zemích) = zadržení informací ohledně diagnózy, prognózy či vysokých rizik. Lékař musí zaznamenta a vysvětlit své jednání, náročná procedura, zřídka používaná ➲ Terapeutické privilegium u nás nelze používat, nemá oporu v české legislativě

32 ➲ Systém kontraindikace poučení ➲ Lze uplatnit, pokud je pacient jednoznačně v terminálním stavu, neexistují alternativy a poučení tak postrádá smysl  Právo pacienta nebýt informován  Právo pacienta nebýt obeznámen s tou či onou skutečností týkající se jeho zdraví se nepovažuje za překážku platnosti jeho souhlasu se zákrokem (viz Úmluva)

33 Alternativy léčby lege artis ➲ Postupy EBM (medicíny založené na důkazech) ➲ Profesní standardy ➲ Pacient má právo na seznámení s existujícími alternativami léčby a volí konkrétní formu

34 Předem vyslovená přání ➲ „Advanced directives“ - soubor různých forem dříve vyslovených přání osob, které vyslovují svoji vůli pro případ, že se ocitnou v situaci, kdy se k ní nebudou moci vyjádřit ➲ Kompetentní pacient má právo uvažovat o medicínské regulaci svého zdraví do budoucna ➲ V ČR zatím pouze možnost zapsání do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů (IZIS) – v provozu od září 2004, registrováno přes 650 osob ➲ Ve světě např. DNR ➲ Úmluva zakládá povinnost přihlížet k dříve vysloveným přáním, toto však nemá a nemůže mít definitvní charakter

35 Zpochybnění IS ➲ Zbytečná časová tíseň, kdy čas na rozmyšlenou mohl být poskytnut ➲ Pacient nebyl poučen ústní formou ➲ Pacient byl donucen podepsat IS ➲ Podpis pod vlivem premedikace ➲ Podpis pod vlivem alkoholu či drog

36 Odvolání IS ➲ Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhals odvolat (Úmluva) – lze bez udání důvodu, nelze však zpětně ➲ V průběhu výkonu kdy by byl ohrožen na zdraví nelze odvolat ➲ Pacient má být vždy seznámen s důsledky takového odvolání ➲ V Úmluvě není výslovně stanoveno, jakou formou má být odvolání. V méně závažných případech lze ústně, ale zaznamenat do dokumentace. V závažných případech písemná forma (negativní revers)

37 Neposkytnutí IS ➲ Nikdo nesmí být nucen podstoupit jakýkoli zákrok (zdravotní výkon či hospitalizace), aniž by k tomu dal souhlas (Úmluva) ➲ Výjimky: ➲ Stav nouze s nutností bezdodkladného řešení ➲ Nemoci podléhající režimu povinného hlášení ➲ Známky duševní poruchy či intoxikace a zároveň ohrožování okolí ➲ Nosiči ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb. O ochraně veřejného zdraví ➲ Poslední tři případy jsou povinně přezkoumávány soudem v případě hospitalizace delší než 24h

38 Odmítnutí zdravotní péče a povinný obsah negativního reversu ➲ Údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním výkonu ➲ Údaj o možných následcích odmítnutí výkonu ➲ Záznam pacienta o porozumění vysvětlení a možnosti klást otázky ➲ Písemné prohlášní pacienta že i přes poučení výkon odmítá ➲ Místo, datum, hodinu a podpis pacienta ➲ Podpis zdravotníka (lékaře! - J. Mach) ➲ Nemůže-li pacient podepsat, podpis svědka s uvedením důvodů, proč nemůže pacient podepsat

39 Odmítnutí zdravotní péče a zvláštní skupiny pacientů ➲ U nezletilého či nezpůsobilého k právním úkonů vysvětlení zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu též pacientovi. Podpis zákonného zástupce (pokud odmítá podepsat, podpis svědka) ➲ U neschopných porozumět situaci - senioři v různém stadiu demence – ideální je, pokud pacient včas přenese své rozhodovací kompetence na jiného důvěryhodného člověka – právo na informace je možné delegovat (nicméně k tomuto řada právních výhrad) ➲ V každém případě musí zákrok sloužit k přímému prospěchu osoby, kdykoli ta není schopna udělit souhlas....

40 Informace příbuzným a osobám blízkým ➲ Pouze za podmínky souhlasu nemocného ➲ Ošetřující lékař musí dle zákona č.111/2007 Sb. Pacienta nebo jeho zákonného zástupce počit o jeho právech ➲ Součástí poučení je i vymezení osoby (osob) určených pacientem pro podávání informací, toto pečlivě zaznamenat do dokumentace ➲ Ideální stav – stanovena jen jedna osoba („styčný důstojník“) pro podávání informací ➲ Souhlas s poskytováním informací orčité osobě je možno kdykoli odvolat či změnit pacientem ➲ Souhlas lze podávat i telefonicky, pokud je možná identifikace volajícího ➲ Zdravotní sestry nejsou oprávněny poskytovat závažné informace

41 Zdravotnická dokumentace ➲ Musí obsahovat údaje o IS ➲ Do dokumentace smí bez souhlasu pacienta nahlížet: ošetřující a konziliární lékař, rehabilitační pracovnice, zdravotní sestra, soudní znalci při vypracování posudku, revizní lékaři, členové znaleckých komisí, nadřízení při kontrole dokumentace ➲ Do dokumentace smí se souhlasem pacienta nahlížet: právní zástupce pacienta, členové stavovské organizace zabývající se stížností

42 Zdravotnická dokumentace a pacient ➲ Pacient nemá právo vlastnit svoji dokumentaci, ale má právo na všechny informace v ní obsažené – zákon č. 111/2007 Sb. (zdravotní knížky IZIP však patří pacientovi) ➲ Pacient má tedy právo: ➲ Poskytnutí všech informací z dokumentace o jeho osobě ➲ Náhlížet do dokumentace v přítomnosti zdravotníka ➲ Pořízení opisů, výpisů či kopií dokumentů (lhůta 10, resp. 30 dnů pro pořízení – zaznamenat kdo a kdy si vyžádal)) ➲ Určit osobu pro podávání informací nebo vyslovit zákaz podávání těchto informací konkrétní osobě

43 IS – nejčastější omyly a chyby ➲ Nebyly splněny formální náležitosti (hlavičkový papír, čitelný podpis atd.) ➲ IS příliš obecný ➲ IS mimořádně podrobný (rizika odrazující pacienta od spolupráce) ➲ Chybění údajů o rizicích ➲ Chybění tzv. „normálních“ následků výkonů ➲ Chybění alternativ ➲ IS předkládala zdravotní sestra nebo sociální pracovnice – nutnost zvážit přehodnocení kompetence vysokoškolsky vzdělaných sester

44 Nejčastější otázky laiků ➲ Proč jsou upírány informace příbuzným ➲ Výhrady ke způsobu sdělování diagnózy, případně prognózy ➲ Jak ušetřit příbuzného do „kruté pravdy“ ➲ Právo na tzv. druhý názor ➲ Problematika zdravotnické dokumentace (komu patří a kdo může nahlížet atd.) ➲ Žádost o odkaz na další validní informace

45 Výhody a nevýhody IS ➲ Poučený pacient lépe spolupracuje s lékařem ➲ Závažný problém plné pravdy a sdělování nepříznivé prognózy ➲ „Jen nerozumný fundamentalista by za všech okolností hájil pravidlo NIC VÍC NEŽ PRAVDU“ ➲ „Jen primitivní pragmatik se vždy řídí zásadou nepříznivé informace nahradit milosrdnou lží“ ➲ Možnost pacienta zvolit si strategii „nechtít vědět“ - měla by se uplatňovat jen výjimečně, dobré by bylo, kdyby výjimky stanovoval zákon

46 Děkuji za pozornost a za výdrž!


Stáhnout ppt "Informovaný souhlas Doseděl J., Dosedělová M. MONSE, spol. s r.o., Praha NMSKB, Praha."

Podobné prezentace


Reklamy Google