Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

KBT U SCHIZOFRENIE MUDr. Petr Možný.  Historický přehled psychoterapie u schizofrenie  Skupinové nácvikové programy: – Programy žetonového hospodaření.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "KBT U SCHIZOFRENIE MUDr. Petr Možný.  Historický přehled psychoterapie u schizofrenie  Skupinové nácvikové programy: – Programy žetonového hospodaření."— Transkript prezentace:

1 KBT U SCHIZOFRENIE MUDr. Petr Možný

2  Historický přehled psychoterapie u schizofrenie  Skupinové nácvikové programy: – Programy žetonového hospodaření (Ayllon & Azrin) – Nácvik sociálních dovedností (Liberman a kol.) – Integrovaný kognitivně behaviorální program pro schizofreniky – IPT (Brenner a kol.)  Individuální psychoterapeutické programy: – Zvládání bludů a halucinací (Chadwick a kol., Garety a kol., Kingdon & Turkington) – Zvládání negativních příznaků (Kingdon & Turkington)  Rodinná terapie schizofrenie: – Behaviorální RT schizofrenie (Falloon a kol.) – Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie (Tarrier & Barrowclough) OSNOVA:

3 HISTORICKÝ PŘEHLED  Psychoanalýza – Freud, Jung  Daseinsanalýza – Binswanger, Boss  Dynamické směry  Behaviorální terapie – 60.léta 20.století – operantní podmiňování (nespecifické)  Nácvik sociálních dovedností (nespecifické) – 70.léta 20 století  Rodinná terapie schizofrenie – 80.léta 20.století  Individuální KBT bludů a halucinací – 90.léta 20.století  Individuální terapie negativních příznaků - současnost

4 ŽETONOVÉ HOSPODAŘENÍ  Vytvořili Ayllon a Azrin, 1968 (USA)  Uplatnění u chronických psychotických pacientů na uzavřených odděleních  Cílem je změna chování  Využívá se principů operantního podmiňování  Žádoucí chování je odměňováno žetony  Výhody: – vede ke snížení frekvence nežádoucího chování  Nevýhody: – náročné na provádění – nedochází k přenosu mimo oddělení – po ukončení programu efekt dlouhodobě nepřetrvává

5 NÁCVIK SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ (NSD) Vytvořil R.P.Liberman v 70.letech 20.století (USA) Kniha „Social skills training with psychatric patients“ – přeložili M.Šlepecký a P.Možný, pouze samizdat 1.Co jsou to sociální dovednosti 2.Význam nácviku sociálních dovedností 3.Indikace a vyšetření před zařazením do NSD 4.Principy a metody NSD 5.Formát a struktura terapeutického sezení 6.„Moduly“ nácviku sociálních dovedností 7.Postup při provádění NSD

6 Dovednosti, uplatňované v mezilidských vztazích Typy sociálních dovedností  Instrumentální dovednosti  Emocionální dovednosti Složky sociálních dovedností  Dovednost správně vnímat  Dovednost správně chápat  Dovednost správně sdělovat a reagovat Co jsou to sociální dovednosti

7 Psychobiologickádispozice MODEL PSYCHÓZY VULNERABILITA – STRES (Zubin & Spring, 1977) Stresory z okolního prostředí Akutní ataka psychózy Vrozená Získaná Akutní (životní události) Chronické (rodinná atmosféra) PROTEKTIVNÍ FAKTORY - Psychofarmaka - Nácvik sociálních dovedností - Rodinná terapie - Sociální podpora - Chráněné dílny, bydlení aj. PRŮBĚH A VÝSLEDNÝ STAV Dobrý Špatný

8 Rizikové a protektivní faktory u schizofrenie Psychobiologická vulnerabilita Stresory Léky Sociálnísituace Sociální dovednosti Psychobiologická vulnerabilita Stresory Léky Sociální situace Sociální dovednosti Psychobiologická vulnerabilita Stresory Léky Sociální situace Sociální dovednosti A) Dobrý průběh a prognóza B) Kolísavý průběh C) Špatný průběh a nejistá prognóza a prognóza •Vymizení příznaků •Samostatná existence •Zaměstnání •Uspokojivé partnerské a společenské vztahy •Kolísání závažnosii příznaků •Potřebuje podporu rodiny •Nenáročné zaměstnání •Nejisté partnerské a společenské vztahy •Přetrvávající příznaky •Časté hospitalizace či trvalé umístění do ústavu •Invalidní důchod •Sociální izolace

9 INDIKACE K ZAŘAZENÍ DO NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ A) PACIENT TRPÍ TĚMITO SOCIÁLNÍMI NEDOSTATKY: Špatné premorbidní i současné společenské zapojení Negativní příznaky schizofrenie Nedostatečné schopnosti řešit problémy Narušení kognitivních schopností Špatná kvalita života B) PACIENTOVY PŘÍZNAKY JSOU ZHORŠOVÁNY PŮSOBENÍM STRESORŮ Z OKOLNÍHO PROSTŘEDÍ Chybění podpory ze strany rodiny a přátel Negativní vliv narušených emočních vztahů v rodině Negativní životní události Sociální izolace Špatné materiální podmínky

10 SOCIÁLNÍ VZTAHY PŘINÁŠEJÍ TYTO VÝHODY:  Začlenění a ocenění  Materiální podporu  Testování reality a náhled na nemoc  Vzory k napodobení  Sledování příznaků  Pomoc při řešení problémů  Empatii a emoční podporu

11 PROVÁDĚNÍ NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ  Otevřená skupina 4 – 8 pacientů  1 nebo 2 terapeuti  2-3x týdně  Trvání 45 – 90 minut  Zvládnutí 1 „modulu“ trvá 2 – 4 měsíce

12 PŘEDPOKLADY K ZAŘAZENÍ DO NSD Pacient dokáže:  Přiléhavě odpovědět na jednoduché otázky – jméno, datum narození, dnešní datum, kde je apod.  Rozumět jednoduchým větám a používat je  Poslouchat druhé nejméně 3 až 5 minut, aniž by je přerušoval  Splnit jednoduché třístupňové instrukce, například „Vstaň, jdi k člověku, který sedí u stolu a řekni mu „Dobrý den“  Navazuje kontakty v malé skupině, aniž by si sám se sebou povídal, chodil sem a tam, provokoval druhé, křičel nebo projevoval jiné nepřiměřené chování  Dokáže vhodným způsobem projevit vlastní pocity, jako je hněv, strach, radost či zklamání  Dokáže vhodným způsobem projevit vlastní pocity, jako je hněv, strach, radost či zklamání  Dokáže popsat své pocity v určité situaci, například „Byl jsem smutný, když jsem ztratil svou peněženku“

13 VYŠETŘENÍ PŘED ZAŘAZENÍM DO NSD  Rozhovor s pacientem  Předcházející záznamy od lékaře, případně sociální pracovnice  Údaje o pacientově sociální výkonnosti od opatrovatelů a příbuzných  Pozorování pacientovy sociální interakce, komunikace a vztahů k ošetřovatelskému personálu a jiným pacientům na oddělení  Scénky, v nichž má pacient za úkol např. představit se; požádat o informace; pochválit  Posuzovací záznamy a škály, které vyplňuje pacient nebo jiní posuzovatelé, včetně ošetřovatelského personálu

14 CHARAKTERISTIKA CÍLŮ V NSD  Specifické a konkrétní  Pozitivní a konstruktivní  Dosažitelné  Funkční  Ve shodě s právy a odpovědností pacienta  Dohodnuté ve spolupráci s pacientem, event. rodinou  Opakující se (časté)  Aktuální

15 ZÁKLADNÍ PRINCIPY NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ  Vychází z poznatků teorie učení  Má jasnou a pevnou strukturu  Individuální přístup k pacientovi  Počítá se zhoršením kognitivních funkcí  Využívá vlivu optimální medikace  Přibližuje se přirozeným podmínkám  Dbá na generalizaci získaných dovedností

16 ZÁKLADNÍ METODY užívané při nácviku sociálních dovedností  Nácvik jednání  Názorné předvedení  Pozitivní zpevňování  Formování  Nápověda  Domácí úkoly

17 STRUKTURA SEZENÍ NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ 1.Uvítání, podání informací o smyslu sezení, představení nových pacientů 2.Kontrola domácích úkolů 3.U každého pacienta stanovíme problém, na němž se bude pracovat 4.Vlastní nácvik s jednotlivými pacienty 5.Zopakování domácích úkolů 6.Zhodnocení sezení, připomenutí doby a místa příštího sezení

18 „MODULY“ NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ Nácvik komunikačních dovedností Nácvik řešení problémů Zvládání příznaků nemoci Zvládání medikace Navazování přátelství a známostí Náplň volného času Součástí každého modulu je videokazeta s instruktážními scénkami, manuál pro terapeuta a učebnice pro pacienta

19 MODUL „Nácvik komunikačních dovedností“ 1) Verbální a neverbální projev 2) Zahájení rozhovoru 3) Ukončení rozhovoru 4) Požádání o informaci, o pomoc, o laskavost 5) Vyjadřování pochvaly, přijímaní pochvaly 6) Sdělování kritiky, přijímání kritiky

20 MODUL „Nácvik řešení problémů“ 1) Formulace problému 2) Návrhy možných řešení („brainstorming“) 3) Hodnocení výhod a nevýhod jednotlivých řešení 4) Volba nejvhodnějšího řešení 5) Plán uskutečnění zvoleného řešení, včetně předvídání překážek 6) Uskutečnění zvoleného řešení 7) Zhodnocení úspěchů a nezdarů; ocenění úsilí

21 MODUL „Zvládání příznaků nemoci“ 1) Rozpoznávání varovných příznaků 2) Zvládání varovných příznaků 3) Zvládání přetrvávajících příznaků 4) Vyhýbání se alkoholu a drogám

22 POSTUP PŘI NSD Volba interpersonálního problému Pacient zvolí problém Terapeut zvolí problém Ne Převedení problému do konkrétní situace Ano Přehrání scénky „nanečisto“ Pochválíme vhodné projevy Navrhneme možná zlepšení Scénku přehraje „model“ Pacient sleduje Pacient, znovu přehraje scénku Terapeut jej „koučuje“ Pochválíme dosažené zlepšení Je třeba znovu opakovat? Přehrání scénky s jiným modelem či v jiné variantě Zadání domácího úkolu Ano Ne Generalizace do přirozeného prostředí? Zintenzivnit nácvik Zapojit další osoby Uvážit, zda je pacient motivován tento problém řešit Ano Ne

23 CHARAKTERISTIKY NACVIČOVANÉ SITUACE  Zvládnutelná pro pacienta  Konstruktivně a pozitivně laděná  Konkrétní  Funkční  Ve shodě s právy a povinnostmi pacienta  Často se opakující  Která se nedávno stala nebo může brzy nastat

24 SLOŽKY ÚSPĚŠNÉ KOMUNIKACE  Oční kontakt  Přátelský výraz v obličeji  Přátelský tón a dostatečná hlasitost  Plynulost řeči  Přiměřená gesta a postoj  Obsah řeči

25 Integrovaný psychologický terapeutický program pro schizofreniky (IPT) Roder, Brenner, Kienzle & Hodel 1993

26 Provádění programu IPT  Hospitalizovaní pacienti či denní stacionář  Uzavřená skupina 4 – 8 pacientů, 2 terapeuti  Pacienti se srovnatelným kognitivním deficitem  Dg. Schizofrenie, po odeznění akutní ataky  Reziduální a negativní příznaky v popředí  2-4 krát týdně, trvání 30 – 90 min.  První dva podprogramy lze kombinovat  Celková doba trvání od 6 měsíců do 5 roků Program vznikl v 80.letech 20.století ve Švýcarsku – v Bernu a Münsterlingenu. V 90.letech byl uplatněn v Denním stacionáři ESET v Praze, později i v PL Praha Bohnice, PL Havlíčkův Brod. V roce 1993 vyšel český překlad manuálu v nakladatelství Triton.

27 IPT pro schizofrenii 5 podprogramů 1. Kognitivní diferenciace 2. Sociální vnímání 3. Verbální komunikace 4. Sociální dovednosti 5. Řešení problémů

28 1. KOGNITIVNÍ DIFERENCIACE I.Cvičení s kartičkami •třídění kartiček podle zvolených kritérií II.Verbální cvičení •Hierarchie pojmů (Dům, Počasí, Dovolená) •Synonyma, antonyma (Práce, Radost; Krátký, Ošklivý) •Definice slov (Dveře, Zrcadlo, Léto, Vítr) •Mnohoznačná slova (List, Čočka, Kohoutek; Krám) •Určování z dvojice slov pomocí třetího slova (Sirka – Zapalovač, „Hlavička“; Brusle – Lyže, „Led“) III.Hledání myšleného předmětu Pomocí otázek, na které protagonista odpovídá pouze „Ano“ a „Ne“. Každý člen skupiny má právo na 2 otázky s odpovědí „Ne“, pak předá právo otázky dalšímu členu skupiny. Kdo předmět uhodne stává se protagonistou dalšího kola.

29 3 16 SOBOTA ČTVRTEK

30 2. SOCIÁLNÍ VNÍMÁNÍ Popis a interpretace scének na diapozitivu 1.Popis scénky: Kdo, kde, co dělá, jak vypadá, jak se tváří 2.Interpretace a diskuse: Co se ve scénce děje, proč se to děje, co se dělo předtím, co potom 3.Určení názvu scénky Scénky odstupňované podle mnohoznačnosti, podle emočního náboje.

31 3. VERBÁLNÍ KOMUNIKACE I.Doslovné opakování věty (různě dlouhé) II.Opakování věty vlastními slovy •jeden pacient vytvoří větu s určitým slovem, druhý jinými slovy vystihne její smysl III.Otázky a odpovědi na určité téma 1.Zvolí se téma (Sport, Oblečení, Počasí aj.) 2.Pacienti sestaví seznam slov, vztahujících se k danému tématu 3.Tvoří otázky s těmito slovy, začínající „Co“, „Kdo“, „Kdy, „Kde“, „Jak“, „Proč“ apod. 4.Jiný pacient na tuto otázku odpovídá IV.Sdělení na určité téma pacienti si připraví krátké sdělení (např. obsah článku v novinách, povídka, film) 2.Ostatní pacienti se jich pak volně ptají V.Volná komunikace – diskuse skupiny na určité aktuální téma

32 4. SOCIÁLNÍ DOVEDNOSTI I.KOGNITIVNÍ ZPRACOVÁNÍ 1)Zadání situace (Terapeut) 2)Definice cíle (Skupina) 3)Sestavení dialogu (T + S) 4)Určení názvu scénky (S) 5)Předvídání možných obtíží (S) 6)Rozdělení funkcí pozorovatelů (T) 7)Odhad obtížnosti (S) II.VLASTNÍ PROVEDENÍ 1)Názorné předvedení T + Kot. (event. Pac + Kot) 2)Zpětná vazba (aktivní člen, pozorovatelé, pasivní člen, T) 3)Přehrání scénky: pacienti (jeden po druhém) + Kot 4)Zpětná vazba 5)Domácí úkol

33 5. ŘEŠENÍ MEZILIDSKÝCH PROBLÉMŮ 1)Popis problému: ohraničení, odlišení faktů od domněnek, popis existujícího a žádoucího stavu. 2)„Brainstorming“ skupiny - co nejvíce možných řešení 3)Pro a proti jednotlivých navržených řešení 4)Volba určitého řešení 5)Plánování realizace (event. nácvik pomocí scénky) 6)Zpětná vazba, event. úprava plánu a další scénka 7)Předvídání obtíží a jejich zvládnutí 8)Domácí úkol - uplatnění v reálné situaci 9)V dalším sezení hodnocení úspěchů a nezdarů

34 INDIVIDUÁLNÍ KBT FLORIDNÍCH PSYCHOTICKÝCH PŘÍZNAKŮ: BLUDŮ A HALUCINACÍ

35 PSYCHOTICKÉ PŘÍZNAKY Tři příznakové dimenze schizofrenie:  POZITIVNÍ PŘÍZNAKY  Bludy, halucinace, nepřiléhavé chování, katatonní projevy  NEGATIVNÍ PŘÍZNAKY  Oploštění emotivity a afektu, citové a sociální stažení, ochuzení řeči, abulie, anhedonie, apatie, pasivita  DEZORGANIZACE  Rozvolněné asociace, postižení pracovní paměti, pozornosti, exekutivních funkcí, řeči a motoriky Výsledný obraz je společným průmětem příznaků v jednotlivých dimenzích, který se navíc může u jednotlivce v průběhu onemocnění různým způsobem měnit.

36 TRADIČNÍ PŘÍSTUP  Psychoterapie je de facto u lidí trpící psychózou kontraindikovaná (možná je jen podpůrná terapie nebo edukace) kontraindikovaná (možná je jen podpůrná terapie nebo edukace) ―> vychází jak z biologických, tak analytických i starších behaviorálních pozic  Doporučovaná strategie - vyhnout se diskuzi o psychotických fenoménech  Floridní psychotické příznaky lze zmírnit pouze farmakoterapií, psychoterapii lze uplatnit až po jejich odeznění

37 NOVÝ PŘÍSTUP NOVÝ PŘÍSTUP Důvody:  Rezistence psychotických příznaků vůči psychofarmakům  Nespolupráce pacientů při farmakoterapii  Vedlejší účinky psychofarmak  Neuspokojivě vysoká četnost relapsů i při pravidelné farmakoterapii  Zaměření terapie pouze na psychofarmaka omezuje kontakt mezi pacientem a lékařem V 80.letech 20.století se objevily snahy využít KBT v terapii floridních psychotických příznaků ve Velké Britanii (Kingdon & Turkington; Tarrier a kol., Chadwick a kol., Garety a kol.)

38 Základní principy KBT psychotických příznaků (Liverpool, 1991) 1.Je důležité pacientům naslouchat a snažit se pochopit smysl pacientových příznaků a problémů. 2.Je důležité uznat smysl příznaků a jejich roli v životě pacienta. 3.Je důležité vytvořit a zdokonalit psychologické léčebné postupy pro pacienty, kteří trpí stálými a nepříjemnými psychotickými příznaky. 4.Je třeba účinnost těchto postupů vědecky ověřit, aby se mohly stát běžnou součástí léčby duševně nemocných.

39  Individuální terapie, vycházející z principů KBT  Vyšetření, formulace problémů, stanovení cílů, uplatnění terapeutických metod, hodnocení dosažených změn  Terapeutický vztah založený na vzájemné spolupráci  Odmítnutí pojmu „schizofrenie“ jako vhodné jednotky pro terapii  Zaměření na jednotlivé typy psychotických příznaků  Zaměření na jednotlivé typy psychotického onemocnění  Cílem není „vyléčit schizofrenii“, ale zmírnit utrpení pacienta, zlepšit jeho sebeobraz a zlepšit kvalitu jeho života  „Náhled“ není nutnou podmínkou úspěšné terapie Hlavní rysy KBT psychotických příznaků

40 Proces KBT pacientů s bludy a halucinacemi Garety, Fowler & Kupers, fáze: Kognitivně behaviorální vyšetření, navázání terapeutického vztahu 2. fáze: Nácvik metod, umožňujících lepší zvládání floridních příznaků 3. fáze: Vytvoření sdíleného modelu vzniku a udržování psychických potíží („nemoci“) 4. fáze: Zpochybňování bludných přesvědčení a přesvědčení, týkajících se hlasů 5.fáze: Zpochybňování dysfunkčních schémat 6.fáze: Osamostatnění klienta, plánování do budoucna, prevence relapsů

41 Kognitivně-behaviorální terapie bludů Základní vodítka pro úspěšnou psychoterapii bludů: 1. Empatický, vřelý, opravdový a nepodmíněně akceptující postoj terapeuta. 2. Zkušenost s jednáním s psychotiky a znalost psychotických příznaků. 3. Přesné slovní vyjadřování a konzistence projevu. 4. Shodnout se, že se můžeme v názorech lišit. 5. Umět se takticky stáhnout. 6. Umět přijmout záplavu psychotického materiálu. 7. Vysvětlení kognitivního modelu psychiky.

42 SPECIFICKÉ RYSY INDIVIDUÁLNÍ KBT U PSYCHÓZ 1. Terapeutický vztah 2. Pružnost terapie 3. Delší doba, věnovaná vyšetření 4. Skromnější cíle

43 KOGNITIVNÍ MODEL PSYCHIKY Model psychických procesů: A B C A - objektivní události, fakta, podněty („Antecedents) B - kognitivní procesy („Beliefs“) C - emocionální a behaviorální reakce („Consequences“) Laická teorie: A je příčinou C Kognitivní teorie: B je příčinou C

44 4 typy kognitivních procesů („B“): 1. Myšlenky, představy 2. Interpretace 3. Hodnocení 4. (Dys)funkční předpoklady (kognitivní schémata)

45 ABC vyšetření bludů 1. Zjištění spouštějících událostí (A) 2. Zjištění emocí a chování (C) 3. Zkoumání bludných přesvědčení (B) přesvědčivost; rozsah; formování; důkazy pro 4. Zkoumání dysfunkčních schémat

46 ABC analýza bludu Blud Vyvolávající událost Bludné přesvědčení Důsledky Čtení myšlenek Klient nemůže najít slovo, terapeutka jej doplní. Dokáže mi číst myšlenky, věděl jsem to, přistihl jsem ji. Povznesená nálada. Potřeba říci to jiným lidem. Paranoidní Před domem zatroubilo auto. Už jsou tady, přišli mě zabít. Strach. Utíká z bytu. Vysílání myšlenek Klienta při nákupu zaslechne, jak někdo říká slovo, na které předtím myslel („jogurt“). Mé myšlenky jsou přenášeny na jiné lidi. Panika. Prchá z obchodu. Vkládání myšlenek Klientovi náhle napadne vtíravá a odporná myšlenka. Ta není moje, někdo mi ji vyslal do hlavy pomocí vysílačky. Strach, cítí se bezmocný. Snaží se skrýt. Vztahovačnost Pacientův lékař prošel kolem domu a měl vztyčenou hlavu. Myslí si, že je něco lepšího než já a dává mi to najevo. Stud, smutek. Odchází od okna. Megalomanický Známá herečka v TV řekla, že velmi muluje své děti. Myslí tím mě, miluje mě, já jsem její dcera. Povznesená radostná nálada

47 Zpochybňování bludných přesvědčení 1. Otázky na méně důležité součásti bludu. 1. Otázky na méně důležité součásti bludu. 2. Zkoumání důkazů, podporujících blud 2. Zkoumání důkazů, podporujících blud 3. Poukazování na nesrovnalosti a protimluvy 3. Poukazování na nesrovnalosti a protimluvy 4. Hledání alternativních vysvětlení 4. Hledání alternativních vysvětlení 5. Zkoumání platnosti alternativních vysvětlení 5. Zkoumání platnosti alternativních vysvětlení 6. Empirické ověřování platnosti bludu 6. Empirické ověřování platnosti bludu 7. Probírání emočního významu bludu 7. Probírání emočního významu bludu 8. Zkoumání okolností vzniku bludu 8. Zkoumání okolností vzniku bludu 9. Zkoumání alternativních vysvětlení tehdejších událostí 9. Zkoumání alternativních vysvětlení tehdejších událostí 10. Zkoumání jádrových přesvědčení, spojených s bludem 11. Zkoumání alternativních jádrových přesvědčení

48 Kognitivně behaviorální terapie „hlasů“ Vyšetření: Situace Obsah, význam Důsledky (emoce, chování)

49 Kognitivně behaviorální terapie „hlasů“ Terapie 1) Odvádění pozornosti a) Použití walkmana b) Čtení, rozhovor, počítání v duchu, luštění křížovek aj. c) Plánování vhodných činností 2) Zaměření na „hlasy“ a) vlastnosti „hlasů“ b) obsah „hlasů“ c) s nimi spojené myšlenky a emoce d) smysl „hlasů“ 3) Zpochybňování hodnocení „hlasů“ - verbální diskuse: důkazy pro a proti - behaviorální experiment: jednat proti hlasům

50 Účinnost individuální KBT bludů a halucinací I. Drury et al., hospitalizovaných pacientů s dg. F20, F22 a F25 s floridními bludy a halucinacemi Náhodné rozdělení do 2 skupin po 20: KBT skupina a Kontrolní skupina Program KBT trval 12 týdnů za hospitalizace; Čtyři složky KB terapie: 1. Individuální KT, zpochybňující platnost bludných přesvědčení (3 h/T) 2. Skupinová KT, zaměřená na diskusi o platnosti bludů (3h/T) 3. Rodinná terapie – 1-2 sezení, edukace a diskuse o tom, jak reagovat na pacientovo chování 4. Činnostní terapie, zaměřená na zlepšení sebeobsluhy a socialních dovedností (5h/T) Kontrolní skupina: Stejný počet hodin, věnovaných podpůrné terapii a zájmovým aktivitám. Všichni pacienti brali neuroleptika. Hodnocení stavu před zahájením terapie, po 7 a po 12 týdnech a po 9 měsících od ukončení terapie. Výsledky: U všech pacientů došlo během 12 T k výraznému ústupu psychotických příznaků U KBT skupiny byl ústup rychlejší – jak po 7, tak po 12 T. Po 9 měsících: KBT skupina – 18 pac. bez či s minimálními příznaky; 1 pac. nezlepšen 1 pac. nezlepšen Kontrolní skupina – 9 pac. bez či s minimálním příznaky; Kontrolní skupina – 9 pac. bez či s minimálním příznaky; 6 pac. mírně zlepšeno; 3 pac. nezlepšeni Závěr: KBT vedla k rychlejšímu ústupu floridních psychotických příznaků a po 9 měsících přetrvávalo zlepšení u podstatně více pacientů než v kontrolní skupině. zlepšení u podstatně více pacientů než v kontrolní skupině.

51 Účinnost individuální KBT bludů a halucinací Kuipers, Garety et al., 1997: 60 pacientů s floridními psychotickými příznaky, které nereagovaly na NL Dvě stupiny: KBT (28 pac.) a Kontrolní (32 pac.) – TAU = běžná psychiatrická péče. KBT terapie byla ambulantní, většinou na klinice, někdy i u pac. doma. Trvala 9 měsíců – první 3 měsíce 1x týdně, poté 1x za 2 týdny, sezení trvalo cca 60 min. KBT – nácvik různých metod: relaxace, nácvik soc.dovedností, zkoumání a zpochybňování bludů, zkoumání významu halucinací; zpochybňování dysfunkčních přesvědčení. Hodnocení – před zahájením, po 3, 6 a 9 měsících a 9 měsíců po ukončení terapie. Výsledky: Z KBT skupiny nedokončili 4 pacienti, 4 absolvovali méně než 12 sezení, 20 terapii absolvovalo celou Z kontrolní skupiny nedokončilo 7 pacientů. Po 9 měsících: V KBT skupině – 6 pacientů se zlepšilo výrazně, 8 se zlepšilo zjevně, 1 se zhoršil V kontrolní skupině – 1 pac. se zlepšil výrazně, 9 se zlepšilo zjevně, 3 se zhoršili, 1 suicidoval V kontrolní skupině – 1 pac. se zlepšil výrazně, 9 se zlepšilo zjevně, 3 se zhoršili, 1 suicidoval Po 9 měsících od ukončení terapie se podařilo vyšetřit 23 pac. z KBT skupiny a 24 pac. z kontrolní skupiny. V KBT skupině se dosažené zlepšení nejen udrželo, ale ještě mírně zlepšilo – u 15 pac. došlo ke zjevnému zlepšení Nejvíce ze zmírnila nepohoda, související s bludným přesvědčením; a frekvence halucinací. V kontrolní skupině se stav poněkud zhoršil, takže jen u 4 pacientů bylo zjevné zlepšení stavu. Závěr: KBT u chronických pacientů, u nichž neučinkují NL, zlepšuje jejich stav a vede ke zmírnění nepohody, vyvolané bludným přesvědčením, a ke snížení četnosti halucinací.

52 KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE NEGATIVNÍCH PSYCHOTICKÝCH PŘÍZNAKŮ Podle Davida G.Kingdona a Douglase Turkingtona zpracoval Petr Možný

53 Negativní psychotické příznaky  Afektivní oploštělost – nevýrazná mimika, monotónní řeč, omezený oční kontakt, malý rozsah projevovaných emocí  Alogie – málomluvnost, odpovědi po latencích, chudá slovní zásoba, stručné odpovědi  Hypopatie – malá spontánní aktivita, nezájem o vlastní vzhled, o činnost doma, ve škole, v zaměstnání  Anhedonie – pocity prázdnoty, malá chuť do činnosti, do vztahů, neprožívání pozitivních emocí  Porucha pozornosti – potíže se soustředěním a pamatováním  Sociální stažení – uzavírání se do samoty, vyhýbání se druhým lidem

54 Negativní psychotické příznaky – smysl?  Afektivní oploštělost  Alogie  Hypopatie  Anhedonie  Porucha pozornosti  Sociální stažení „Šok“? – vztahuje se traumatickým vzpomínkám, obrana? demoralizace? Nedostatek myšlenek nebo obtíže s komunikací? Reakce na kritiku? „Dohnán k nečinnosti“? Beznaděj, ochromení? „Přetížení podněty“, úzkost Ochrana před nadměrnou sociální stimulací?

55 Srovnání účinnosti KBT a „přátelské podpory“ u schizofrenie resistentní na medikaci Výchozí vyšetření Výsledek po léčbě (9 měsíců) Katamnestické vyšetření (18 měsíců) Průměr celkového skóre CPRS KBT Přátelská podpora  Obě intervence významně zmírnily pozitivní, negativní a depresivní symptomy  Trvalé zlepšení při katamnéze bylo jen u KBT n=90, 19 sezení během 9 měsíců ***Významný rozdíl u obou intervencí ve srovnání výchozím stavem (p<0.0001) CPRS = Comprehensive Psychopathological Rating Scale Sensky et al 2000 ***

56 Principy a postupy ke zvládání negativních příznaků Falzer, Stayner & Davidson (2004) Principy a postupy ke zvládání negativních příznaků Falzer, Stayner & Davidson (2004)  Negativní příznaky slouží jako indikátor výchozího stavu.  V terapii se zaměříme na zjištění, čemu tyto příznaky brání a před čím pacienta chrání.  Důležité je obnovit nebo posílit vztahy pacienta s rodinou, známými, úřady, školou.  Povzbuzujeme pacienta k tomu, aby sám nesl odpovědnost za zlepšení svého stavu.  Nesnažíme se odstranit ze běžného života pacienta všechen strach a úzkost.

57 Negativní příznaky Negativní příznaky Zmírnění sekundárních negativních příznaků:  Optimální dávky psychofarmak  Zmírnění deprese a úzkosti  Zaměříme se i na anticipační úzkost/nepohodu  Zhodnotíme vliv pozitivních příznaků, zvláště pocitů ovlivňování na dálku a vysílání myšlenek  Potenciální obávané důsledky a aktuální vliv pozitivních příznaků

58 Vliv psychofarmak 1)Terapeutický: a)Zmírnění pozitivních příznaků b)? Vliv na negativní příznaky? c)Snížení rizika relapsu 2)Negativní: a)Vedlejší účinky – sedace, ztuhlost, třes b)Přibývání na váze c)Snížení samostatnosti a sebevědomí

59 Vliv psychofarmak Vliv psychofarmak Bludné interpretace vedlejších účinků: – Útlum, třes a ztuhlost – zvyšují pasivitu, pocit ovládání – Útlum, bradypsychismus - narušení myšlení – Sexuální dysfunkce – blud změny pohlaví, trvalé impotence Strach z náhlého úmrtí, infarktu, iktu – Klozapin, typická neuroleptika Někdy je třeba vyčkat, až medikace zmírní poruchu myšlení a nepřiléhavé chování „Dohodnuté“ léky pacienti berou ochotněji

60 Negativní příznaky Negativní příznaky Je třeba zvážit jejich ochrannou funkci: •Ochrana před nadměrnou stimulací: např. aktivita spíše v noci než ve dne •Strach z relapsu pozitivních příznaků •Potřeba rekonvalescence: „usebrání v samotě“.

61 Negativní příznaky Negativní příznaky Určit motivační faktory - specifické pro každého pacienta - mobilizující energii Zmírnit tlak na pacienta a bezprostřední očekávání - Plánování na několik let: úspěšnost & potěšení

62 Očekávání úspěchu Očekávání úspěchu Cílový stav Výchozí stav

63 Očekávání úspěchu Očekávání úspěchu Cílový stav Výchozí stav

64 Očekávání úspěchu Výchozí stav Cílový stav

65 Očekávání úspěchu Očekávání úspěchu Výchozí stav Cílový stav

66 Očekávání úspěchu Očekávání úspěchu Výchozí stav Cílový stav

67 Očekávání úspěchu Očekávání úspěchu Výchozí stav Cílový stav (Cílový stav)

68 Postup při zvládání negativních příznaků Vyšetření PříznakyPotřeby příbuznýchOchranná funkce Příznaky Potřeby příbuznýchOchranná funkce Ujistit je, že víte, že mají dobrou vůli Individuální plán Radit postoj „vyčkat & neztrácet naději“Práce s pozitivními Probrat jejich potřeby a problémyPříznaky Poučit je o povaze neg.příznaků Nutnost rekonvalescence Stanovit obecné dlouhodobé cíle – v horizontu 5-10 roků (pokud s tím pacient souhlasí) Stanovit první bezprostřední cíle s časovým rozvrhem Probrat kroky k jejich dosažení - často velmi jednoduché činnosti, někdy dokonce „více odpočívat“

69 Krátkodobého cíle dosaženo Ne Nacvičit potřebné dovednosti Zapojit další členy rodiny Přehodnotit časový plán Přehodnotit dosažitelnost cíle Ano Stanovit další postupný cíl Zhodnotit připravenost pracovat na dlouhodobějších cílech Stanovit dlouhodobější cíle Vytvořit individuální plán dosažení dlouhodobého cíle

70 Zapojení rodinných příslušníků/pečovatelů Zapojení rodinných příslušníků/pečovatelů  Zapojujeme je vždy, když s tím oni i pacient souhlasí  Obvykle opakované pohovory podle potřeby/požadavků  Nácvik pomocí hraní rolí a řešení problémů  Vytvořit formulaci vzniku a udržovaní problémů a příznaků a sdělit ji rodině k připomínkám a doplnění  Vzájemná spolupráce na zmírňování pozitivních i negativních příznaků  Udržování naděje  Zábrana „nálepkování“

71 But you may be able to help them find & open doors David G. Kingdon & Douglas Turkington

72 Cognitive therapy of schizophrenia Guide to individualized evidence-based treatment DG Kingdon, D Turkington Series Editor: J Persons New York: Guilford 2005

73 KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ RODINNÁ TERAPIE SCHIZOFRENIE MUDr. Petr Možný

74 ÚVOD 1.Proč zapojovat příbuzné do léčby schizofrenie? 2.Vliv rodinného prostředí na vznik a průběh schizofrenie 3.Vyjadřované emoce („VE“) 4.Výsledky intervenčních studií RT schizofrenie 5.Formy terapeutických programů pro příbuzné schizofreniků 6.Složky kognitivně-behaviorální intervence v rodinách schizofreniků a)Behaviorální rodinná terapie – Falloon a kol. b)Kognitivně behaviorální rodinná terapie – Tarrier a kol. 7.Problémy při provádění programů rodinné intervence v rodinách schizofreniků

75 Proč zapojovat příbuzné do léčby schizofrenie?  Proces „deinstitucionalizace“ – většinu času tráví psychotici mimo léčebné zařízení  65% nemocných se po propuštění z nemocnice vrací do původní rodiny  Lehčí ataky se dokonce léčí bez hospitalizace, buď ambulantně, nebo v denním sanatoriu  Příbuzní přebírají značnou část odpovědnosti v péči o pacienta  Nemají často potřebné znalosti, ani dovednosti  Rodinná atmosféra je velmi důležitá pro zdraví pacienta  Příbuzní často první rozeznají relaps  Tendence hledat viníky za psychotickou krizi  Vysoká míra vyjadřování negativních emocí

76 Vliv rodinného prostředí na vznik a průběh schizofrenie  40. – 70.léta 20.století - Rodinné vztahy jsou příčinou schizofrenie  Fromm-Reichmannová – „schizofrenogenní matka“  G.Bateson – „dvojná vazba“  T.Lidz – „manželský rozkol“ nebo „manželská nerovnováha“  L.Wynne – „gumová ohrada“, „pseudovzájemnost“  D.Laing – „mystifikace“, „intruzivita“  M.Selvini-Pallazzolli – „schizofrenní transakce“, „psychotické rodinné hry“ TERAPIE: J.Haley, C.Madaness, M.Selvini-Pallazzolli  60. – 90.léta – Vliv rodinných vztahů na průběh schizofrenie  G.Brown – výzkumné studie o „vyjadřovaných emocích“ (EE)  Leff & Vaughnová – potvrzení vztahu mezi EE v rodině a rizikem relapsu psychózy

77 „Vyjadřované emoce“ (Expressed emotions, EE)  Induktivně vytvořený pojem  Tři hlavní složky:  Kritické poznámky  Hostilita (Nepřátelství)  Nadměrná emoční angažovanost  Rodiny se „silně vyjadřovanými emocemi“ (high-EE) a se „slabě vyjadřovanými emocemi“ (low-EE)  „Silně VE“ 50-60% relapsů během 9 měsíců  „Slabě VE“12-25% relapsů během 9 měsíců

78 Základní charakteristiky rodin podle míry vyjadřovaných emocí: Rodiny se silně vyjadřovanými emocemi:  Časté změny v chování k pacientovi; od nadměrně přijímajícího k odmítajícímu  Hluboká účast, nadměrná úzkost a nadměrné zaobírání se pacientem  Pohoršování se nad pacientovou potřebou se sociálně distancovat  Posuzování pacienta jako simulanta, líného, zlovolného  Netolerantní, netrpělivý a kritický postoj k chování pacienta Rodiny se slabě vyjadřovanými emocemi:  Chování k pacientovi jasné, předvídatelné, s vyjádřením nevtíravého zájmu  Zájem a účast, ale nikoliv přehnaná zaobírání se pacientem  Respekt k pacientově autonomii i potřebě se sociálně stáhnout  Akceptování pacienta jako skutečně nemocného  Spíše tolerantní, trpělivý a věcný postoj k chování pacienta  Schopnost sledovat své vlastní zájmy, humor, optimismus

79 Změna otázky: „Co v rodinných vztazích vede ke vzniku schizofrenie?“ „Jak se rodina vyrovnává s péčí o psychicky nemocného?“ „Jakou pomoc ze strany profesionálů rodina potřebuje?“

80 Výsledky intervenčních studií RT schizofrenie Leff a Vaughnová (1982) – 24 rodin silně VE, 12 rodin RT, 12 rodin KS; 9 měsíců RT – a) edukace; b) skupiny příbuzných; c) individuální RT. Po 9 měsících: RT – 9% relapsů, KS – 50% relapsů Po 24 měsících: RT – 33% relapsů; KS – 75% relapsů Falloon a kol. (1982) – 36 rodin silně VE, 18 rodin RT, 18 rodin KS. 9 měsíců RT – a) edukace; b) nácvik komunikace; c) nácvik řešení problémů Po 9 měsících: RT 6% relapsů; KS – 44% relapsů Po 24 mesících: RT 17% relapsů; KS 83% relapsů Tarrier a kol. (1988) – 92 rodin silně VE, 4 skupiny: 1. Kognitivní RT 9 m; 2.Behaviorální RT 9 m; 3. Pouze edukace – 2 sezení; 4. KS Po 9 měsících: KRT i BRT 12% relapsů; Edu 43% relapsů; KS 53% relapsů Vaughan a kol. (1991) – 36 rodin silně VE, 18 rodin – 10x skupina příbuzných; 18 rodin KS. Po 9 měsících: SP – 41% relapsů, KS – 63% relapsů (NS!) (4 sui v KS)

81 Formy rodinné terapie u schizofrenie Formy rodinné terapie u schizofrenie a) Osvětové předášky pro příbuzné a pacienty příznaky; příčiny; průběh a prognóza; terapie; jednání s pacientem b) Krátkodobé programy RT (4 – 8 týdnů) 1. Rodinná intervence po propuštění z hospitalizace (Goldstein, 1994) 6 sezení 1x týdně, celá rodina 1.fáze – edukace o nemoci; 2.fáze – identifikace stresorů; nácvik zvládání stresorů; praktické uplatňování; předcházení stresujícím situacím 2. Podpůrné poradenství pro příbuzné hospitalizovaných pacientů Otevřená skupina příbuzných, 1x týdně. Cíle: Edukace, sdílení emocí, řešení problémů, vzájemná podpora c) Dlouhodobá RT (9 – 24 měsíců) 1. Společná RT (McFarlane) 2. Behaviorální RT (Falloon a kol.,) 3. KB intervence v rodinách schizofreniků (Tarrier & Barrowclough )

82 Behaviorální RT schizofrenie (Falloon a kol., 1984) 1) Výukový program (2 sezení) 2) Nácvik komunikace (12 sezení) a) Sdělovat pozitivní pocity a informace b) Sdělovat negativní pocity a informace c) Požádat druhé o změnu určitého chování d) Naslouchat druhým, když k nim mluví 3) Nácvik řešení problémů (10 sezení) 3) Nácvik řešení problémů (10 sezení) a) Vymezení problému b) Několik možností řešení problému c) Výhody a nevýhody každého navrženého řešení d) Zvolení určitého řešení problému e) Plán uskutečnění zvoleného řešení f) Zhodnocení výsledku a ocenění vynaloženého úsilí

83 Behaviorální RT schizofrenie - výsledky (Falloon a kol., 1984) 18 rodin BRT, 18 rodin KS, všechny silně VE 24 měsíců, celkem 30 – 40 sezení Prvních 6 měsíců sezení 1x týdně, další 3 měsíce sezení 2x měsíčně, dalších 15 měsíců sezení 1x měsíčně Sezení v domácím prostředí, 2 terapeuti Během 1. roku: BRT – 6% relapsů; KS – 44% relapsů Během 2.roku: BRT – 17% relapsů; KS - 83% relapsů Ekonomická výhodnost BRT během 24 měsíců.

84 Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie (Tarrier a Barrowclough, 1992) I. Obecné charakteristiky 1 rodina, 2 terapeuti, sezení na klinice 6 – 12 měsíců, první 2 měsíce 1x týdně, další 3-4 měsíce 2x týdně, další 1x měsíčně Zahájení v době ukončení hospitalizace pacienta II. Úvodní vyšetření příbuzných 1.Jak příbuzný chápe nemoc, její příznaky, vliv léků apod. 2.Současné problémy, spojené s nemocí, situace, spouštěče 3.Jak rodina tyto problémy zvládá, důsledky pro pacienta i ostatní 4.Důsledky nemoci pro příbuzného (materiální, sociální, emoční) 5.Vztah k pacientovi a k ostatním členům rodiny 6.Přednosti a zdroje příbuzného 7.Současné problémy příbuzného, nesouvisející s pacientem (zdravotní, finanční, pracovní, interpersonální)

85 Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie  Výuka o schizofrenii - vychází z toho, jak rodina chápe psychózu 2) Nácvik z vládání stresu (příbuzní) - a) změna situace; b) změna reakce 1. sezení: a) definice stresu b) zjistit soubor aktuálních stresů b) zjistit soubor aktuálních stresů c) naučit rodinu zaznamenávat stresující situace c) naučit rodinu zaznamenávat stresující situace d) zjistit prostředky, umožňující zvládat stresy d) zjistit prostředky, umožňující zvládat stresy 2. sezení: a) projít záznam stresujících situací a jednu zvolit b) podrobná analýza stresující situace b) podrobná analýza stresující situace c) naplánovat zvládnutí této situace a nacvičit Další sezení: a) zhodnotit úspěch a podle potřeby pozměnit postup Další sezení: a) zhodnotit úspěch a podle potřeby pozměnit postup b) přenést úspěšné postupy na další situace c) zvolit další situace k řešení

86 Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie I.Obecné principy nácviku zvládání stresu: 1)Pracovat na konkrétních příkladech, ne na obecných tématech 2)Podrobná analýza stresující situace 3)Přehrání situace formou scénky 4)Plán na změnu musí být konkrétní a podrobný – co kdo kdy udělá 5)Pozor na „kognitivní bloky“ (mylná přesvědčení) 6)Zaměřit se i na interakce mezi ostatními členy rodiny 7)Zaměřit se na zmírnění kritiky, nepřátelství a nadměrné emoční angažovanosti vůči pacientovi II.Základní postupy při nácviku zvládání stresu příbuzní): 1)Probrání a analýza problému 2)Změna přesvědčení příbuzných 3)Změna reakce na projevy pacienta 4)Využívání svépomocných technik

87 Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie 3) Plánování a dosahování osobních cílů (pacient) 1.Určit potíže, problémy a oblasti, kde je třeba změny 2.Ke každému problému přiřadit potřebu 3.Určit přednosti a prostředky, které jsou k dispozici 4.Určit potřebu, na kterou se bude terapie zaměří 5.Vymyslet možnosti, jak danou potřebu uspokojit 6.Stanovit reálný cíl a kroky k jeho dosažení 7.Vypracovat plán těchto kroků, event. jejich nácvik 8.Zhodnotit uskutečnění plánu 9.Naplánovat udržení a rozšíření dosažené změny 10.Zvolit další potřebu, na kterou se terapie zaměří

88 Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie - výsledky Kognitivně-behaviorální RT schizofrenie - výsledky 36 rodin se silně VE, 18 s RT, 18 KS Po 12 měsících: RT – 12% relapsů, KS 43% relapsů Po 24 měsících: RT – 33% relapsů, KS 75% relapsů

89 Problémy při provádění programů rodinné intervence v rodinách schizofreniků Problémy při provádění programů rodinné intervence v rodinách schizofreniků A.Problémy spojené s rodinami a terapeuty  Terapeut se silně vyjadřovanými emocemi  Neochota rodiny vzdát se „sekundárních zisků“  Neochota pacienta vzdát se „role nemocného“ B. Problémy spojené se systémem poskytování zdravotní péče  Neochota zavádět nové terapeutické programy  Přednost krátkodobým úsporám před dlouhodobými zisky  Nelze na nich vydělat, ale jen ušetřit


Stáhnout ppt "KBT U SCHIZOFRENIE MUDr. Petr Možný.  Historický přehled psychoterapie u schizofrenie  Skupinové nácvikové programy: – Programy žetonového hospodaření."

Podobné prezentace


Reklamy Google