Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

FUNKCE JATER v metabolismu * Sacharidů: homeostáza glukosy monosacharidy na glukosu * Proteinů: proteosyntéza plasmatických b. Aminokyselin: oxidační.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "FUNKCE JATER v metabolismu * Sacharidů: homeostáza glukosy monosacharidy na glukosu * Proteinů: proteosyntéza plasmatických b. Aminokyselin: oxidační."— Transkript prezentace:

1

2 FUNKCE JATER v metabolismu * Sacharidů: homeostáza glukosy monosacharidy na glukosu * Proteinů: proteosyntéza plasmatických b. Aminokyselin: oxidační deaminace UREAGENEZE * Lipidů:  -oxidace MK, ketogeneza tvorba VLDL a HDL, lipogeneza degradace cholesterolu (žluč.kys.) Detoxikace (biotransformace):bilirubin,léky Tvorba a vylučování žluče, exkrece do žluče Fagocytóza

3 Glykemická křivka Zvonový tvar (HEPATOPATIE) Normál Glykosurie hepatogenní

4

5

6 ALT,cAST LD (HBD) mAST,GMD kathepsin GRS CHS, koag.fakt. Alb.prealb ALP,GMT,NTS

7 DIAGNOSTICKÉ ENZYMY - topografie v HEPATOCYTU Cytoplasma: ALT. cAST, LD (HBD) porucha permeability Mitochondrie: mAST, GMD, (Krebsův cyklus: MD, ICD) nekróza Kanalikulární membr.: ALP, GMT, 5-NTS cholestáza Lysosomy: GRS (kathepsiny) (Gaucherova ch.) lysosom.choroby Drsné endoplasm. retikulum: CHS, koagul. faktory, plasmat. proteiny (albumin, prealbumin, transferin) porucha (snížení !) proteosyntézy

8 * ALT (cytoplasma, primárně játra, ledviny ), T/ h (do 35 r. vzestup, po 50 r. snížení) ak.vir.hep. ( - ) (až 50x) chron. hep. (perz., akt. ) (2-3x; 5x+) tox.hep ( až 50x) reaktivní (2x) ak. hypoxie ( až 50x+) cirhóza (norm. nebo hor.hr. ); akt. 3-8x obstr.ikterus (2-5x)

9 * AST cytosol: 70% (T/ h )(prim.srdce, sval) mitochondr.: 30% T/ h) - ak.vir.hep. (až 40x; nekr. více) - chron. hep. (perz. n- ); akt.3x+) - toxická (30x +) - hypoxická(ak.) 40x+ - kóma (50x+) - cirhóza (vždy - ); akt. 3-5x - obstr.ikterus (2-6x) - jiné - nejaterní

10 ALT - alaninaminotransferasa AST - aspartátaminotransferasa ALT: cytosolový enzym (porucha permeability) AST c-AST (cytosolová, 70%) m-AST (mitochondriální, 30%) (nekróza)(alkohol mAST) AST/ALT menší než 0,7 dobrá prognóza větší než 0,7 - 1,0 a více špatná prognóza

11 De Ritisův index (prognostický marker) AST/ALT (zvýšené hodnoty) * méně než 0,7 ……dobrá prognóza (jen cytosolová frakce c-AST) * více než 0,7 resp. 1,0 a více (cAST+mAST) špatná prognóza (nekróza) Index 2: alkoholová hepatitida (rozdíl od non-alkoholové) progrese non-alk. hepatitidy do cirhózy: index více než 1

12 LD (HBD) - tetramer (podj. H a M), (isoenzymy LD 1 až LD 5; játra LD 5) (HBD=LD1) * hematolog.onem.: megalobl. a hemol. anemie, ALL, AML) * jater.onem.: kóma, mononukl.,tox.hep., * myokard (ak. infarkt, zánět) * kosterní sval (progr. sval. dystrofie) * plíce (embolie) * ledviny * maligní tumory (metastázy, generaliz.) * ak. hypoxie (celk.)

13 ALP - isoenzymy: hepatobil.(t/2=3dny) +kostní+ renální, střevní (vazba na skup. A ), placentární * hepatobiliární: cholestáza,obstr. ikt. (stim. syntézy, desorpce žluč.kys.), hep.ak., chr.(méně), cirhóza, (prim.bil.), meta, absces (útlak) * osteopatie (aktivita osteoblastů: růst, M.Paget), trans. hyperfosfatasemie u dětí, makroALP) * malignity: Hodgkin, meta do jater a kostí, hepatom, též isoenzymy)

14 GMT (isoenzymy: hepatobil., ledviny, střevo, pankreas..není kostní), ref.h. u dětí (20%),(žen) méně * hepatobiliární: cholestáza (12x) (citl. než ALP-3x) indukce (alkohol, léky) poškození hepatocytu (hepatom, meta, prim.bil.cirh.,chr.akt.hep., extrahep.chol., cirh., městnání prav.oběhu ak. hep., alkoh. hepatopatie) * pankreas (adenokarcinom pozdní ) * jiné: meta, diabetes, obezita, hypertyreóza,reum.artr., obstr.pulm.choroba, (ledviny: jen v moči)

15 CHS (pseudocholinesterasa) genetické varianty: U, A, F, S * indikátor jaterní proteosyntézy (cirhóza) * otrava organofosfáty (postřik) * atypické formy (pozor na myorelaxancia) * podvýživa Zvýšení: alkohol, diabetes obezita, hyperlipidemie typ IV

16 BILIRUBIN (T/2- nekonj 5 min, konj. hod., deltabilirubin-19 dní) * prehepatální (hemolytický): rozlišení: konj./celk.(obv. do 50  mol/l)- nad 0,7, LD/AST (nad 12), LD/HBD (nad 1,3) * hepatocelulární (nad 85  mol/l -pravděp.) akut.hep. ( až 350  mol/l v 2.týd., do 5-6 týd., až 50% anikt.!) cirhóza (inakt. do 26  mol/l, akt.. Intermitentně, někdy více nekonj.), prim.bil.c. (bil. máloxALP,GMT) steatóza (sekund. účast jater-též AST,ALT,GMT) tumor, meta (souč. s cholest. enzymy) intrahep. cholestáza, léky, bakt. inf. * posthepatální, idiopat. recid. chol.) * funkční (Gilbert, Crigler-Najjar, Dubin-Johnson,Rotor) * zvýšená potřeba metab. energie (sepse, po chirur.zákr.)

17

18

19 DELTA-BILIRUBIN propionyl s NH 2 -lysinu BILIRUBIN kovalentně vázaný na ALBUMIN BILIRUBIN kovalentně vázaný na ALBUMIN Zvýšení: podle trvání obstrukčního IKTERU

20 Serologická diagnostika HBV Marker Inkubace Akutní inf. Chron.inf. Prodělaná Vakcinace HBsAG HBeAG HBV DNA antiHBc IgM (reakt.) - - total antiHBe antiHBs Pacienti infekční pro HBV jsou pozitivní na HBe nebo na antiHBe HBs je produkován jak ve fázi viremie tak v nereplikační fázi infekce

21 Koagulační faktory - PROTHROMBIN (X,VII,V.II,I) (monitorování závažnosti) - nad 20 s nebo o více než 4 s (INR 6,5s) špatná prognóza Akutní selhání jater Syndrom ALT(max.) AST/ALT Bili(max) Prothrombin Vir. hepat x pod 1,0 pod 256 prodl. pod 3s Alkoh.hep. 2-8x nad 2 pod 256 o 1-3s Tox.pošk. nad 40x nad 1 (brzo) pod 85 nad 5 (přechodně) Ischemie nad 40x nad 1 (brzo) pod 85 nad 5 (přechodně) Další riz.faktory u alkoh.hep: bilirubin nad 428, albumin pod 25 g/l Des-  -karboxyprothrombin: zvýš. U hepatomu (nejde s AFP)

22 Diagnostické enzymy ALT zvýšená permeabilita AST nekróza GMT cholestáza, indukce (steatóza) alkoholem, léky ALP cholestáza (útlak nádorem, abscesem) ALP+GMT+bilirubin cholestáza CHS snížení jaterní proteosyntézy otrava organofosfáty (abn. genotyp E A, F, S -- dibukain. č ) (prothrombin marker rizika zhoršení)

23 Další parametry B-NH 3 (prekoma, monitorování kómatu, deficity enzymů ureageneze) Proteiny - elektroforéza (cirhóza) IgG (chronická hepatitida, cirhóza) IgA (progrese cirhózy) IgM (primární biliární cirhóza) Prothrombinový čas: (X*, VII*, V, II*, I) ( ak. Isch. a tox. hep., obstr.,cirh. )( méně u vir.,alkoh.hep.) Autoimunitní protilátky (AMA,ASMA,LKM 1-3 ANCA)

24 JÁTRA, žlučové cesty Základní ALT (permeabilita) AST (nekróza) index AST/ALT GMT, ALP (cholestáza) (reakce na noxu, útlak) Bilirubin (formy ikteru) konj., nekonj.

25 JÁTRA, žluč. Cesty Nové Glutathion-S-transferasa BB (citlivý test) m-AST mass (spec. pro nekrózu) (Hyaluronová kys., laminin (fibróza) ) Delta-bilirubin (trvání ikteru) Bezsacharidový transferin (ethylismus)

26 JÁTRA (dif.Dg) Autoimunitní hep.-- Autoprotilátky (ANA, LKM, SLA, SMA,AMA,ANCA) Toxické, reaktivní hep. -- GMT, anamnéza Hemochromatóza -- Ferritin (Fe,saturace) M. Wilson -- Ceruloplasmin, Cu Virové hepatitidy -- Ag a Anti-Ag (PCR) A,B,C,D,E (80-90%)..NANE (10-20%), další G(H),TTV,SEN-V)

27 JÁTRA (dif.Dg) Deficit a 1 -antitrypsinu --   -antitrypsin (fenotyp) Hepatom --  1 -fetoprotein Metastázy do jater -- ALP, LD, 5-NTS Celiakie -- antigliadin, anti-transglutaminasa Progr. svalová dystrofie -- CK

28 JÁTRA, žluč. cesty Funkční testy Lidokain - MEGX (kapacita jater pro biotransformaci) (oxidační deethylace pomocí CYP3A4 na monoethylglycinxylid) (Postprandiální žlučové kyseliny) (vychytávání a exkrece žluč. kys., citlivý test) AKBR (Arterial Ketone Bodies Ratio) (poměr: acetoacetát/3-hydroxybutyrát NAD + /NADH) (energetický potenciál hepatocytů, prognóza multiorgánového selhání)

29 JÁTRA (biotransformace) Varianty superfamilie enzymů cytochromu P-450 (CYP) * pomalí * rychlí * velmi rychlí metabolizátoři ……………………………………………. CYP2C Mefenytoin-test CYP2D6 --- Debrisochin-test

30

31 Vena cava caudalis Játra Vena portae Střevo Portokavální zkrat

32

33 Alkoholová hepatopatie * Ethanol (přímo) - permeabilita a fluidita membrán - fenestrace sinusoid. endotelu - aktivace Kupff. buněk * Acetaldehyd (toxicita) - addukce na fosfolipidy (membrány, mikrosom.pr.,tubulin - stimulace tvorby kolagenu a fibronektinu fibróza - lipoperoxidace (reakt.formy O 2 ) při odbourávání aldehydu - inaktivace glutathionu a cysteinu * Alterace redox-stavu (nárůst NADH) - laktát, 3-hydroxybutyrát, acetát - citrátový cyklus a glukoneogeneze,  -oxidace mastných kys. - katabolismus purinů a renální clearance močové kys. - tvorba triacylglycerolů

34 ALKOHOLOVA HEPATOPATIE * Alkoholová hepatosteatóza (makrovezikulární tukové vakuoly, porucha b-oxidace mastných kys.,zvýš. vychyt. a esterif. mastných kys., zvýš. synt. triacylglyc.) * Alkoholová hepatitida (degener. a nekróza hepatocytů,infiltrace polymorfonukl., Malloryho tělíska a hyalin, uklád. kolagenu kolem vena centralis a perisinusoidů - centrální hyalinní skleróza) * Alkoholová cirhóza (zvýš. desrukce hepatocytů, stimulace tvorby kolagenu fibroblasty a myofibroblasty, síť pojivové tkáně obklo- puje regener, hepatocyty noduly)

35

36

37

38

39 CHRONICKÁ HEPATOPATIE (diferenciální diagnostika, příčiny) TOXINY, alkohol STEATÓZA nealkohol. chr. HCV chronické zvýšení ALT HBV HBV/HDV nejaterní onemocnění myopatie, celiakie metabol. *Wilson *hemochr. *  -1-AT (deficit) kryptogenní - HGV,jiné

40 HEPATOCELULÁRNÍ * hepatitis * deficience alfa-1-antitrypsinu * dědičné poruchy tvorby žluč.kys. * léková cholestáza * progres. familiární intrahep.cholestáza * cholestáza při parent.výživě CHOLESTÁZA příčiny

41 CHOLESTÁZA (příčiny u dětí) OBSTRUKČNÍ * atrezie žlučových cest * kongenitální anomálie žlučovodů * cholelitiáza * primární sklerozujiící cholangitis * infekční cholangitis * cholangitis s histiocytózou X NEDOSTATEČNOST ŽLUČOVODU * Alagillův syndrom * nonsyndromová paucita žlučovodů * duktopenická rejekce štěpu

42 Diferenciální DG.cholestázy ALP i GMT vysoké (nad 10 ukat/l) * biliární atrézie * jiná obstrukce * primární deficience žlučovodů * deficience alfa-1-antitrypsinu ALP i GMT vysoké (nad 10 ukat/l)

43 GMT málo (do 2x nad norm) ALP vysoká (10x nad normál) Žluč.kys. vysoké, konj.bilirubin malé zvýšení * progres.familiár.intrahepat.cholestáza * dědičná porucha tvorby žluč.kyselin ROZLIŠENÍ CHOLESTATICKÝCH STAVU ALP, i GMT, bilirubin (výrazné zvýšení) *obstrukční ikterus (atrezie žluč. cest) *nevyvívin žlučovodů

44 Žena, 38 roků, dostala úpornou svědivku provázenou žloutenkou. Neuváděla žádný kontakt s hepatitidou ani injekce nebo transfuzi nebo cesty v cizině. Nepije alkohol. Před tím se cítila velmi dobře (příznaky začaly asi před 16 měsíci a stupňovaly se) S-bilirubin: 335  mol/l S-ALP: 8,6  kat/l S-AST: 1,6  kat/l S-ALT: 0,8  kat/l S-GMT: 3,75  kat/l S-protein: 87 g/l S-albumin: 27 g/l Jaká je pravděpodobná diagnóza a proč ? Autoimunitní hepatopatie (primární biliární cirhóza) (potvrzeno zvýšením AMA a biopsií)

45 Pacientka, 65 r., ztrácela na váze (8 kg) v posledních 2 měsících, stolice předtím pravidelná, teď nepravidelná (malá množství), ztratila chuť k jídlu. Je anemická, má velká játra s nepravidelným okrajem. S-AST, ALT, GMT a bilirubin normální S-ALP: 5,32  kat/l S-albumin: 29 g/l Test na okultní krvácení pozitivní Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza ? Metastázy do jater (karcinom colon caecum) (ztráta hmotnosti, anemie, zvýšení ALP bez cholestázy, hypoalbuminemie pro nádorovou kachexii)

46 Pacientka, 34 r., alkoholička, měla hematemezu, černou stolici. Prokázáno krvácení z ezofageálních varixů. Provedena skleroterapie. Krvácení ustalo. Za rok přišla se žloutekou, poklesem na hmotnosti a ve špatném stavu. S-AST: 2,34  kat/l S-ALT: 1,05  kat/l S-ALP: 5,38  kat/l S-GMT: 6,8  kat/l S-bilirubin: 270  mol/l S-albumin: 28 g/l Jaká je vysvětlení biochemických hodnot ? Pokračující alkoholová cirhóza; pacientka neabsti- novala.

47 Chlapec, 11 roků, pro trvalou únavu a slabost vyšetřován na možnou hepatopatii (stav trval už 3 roky). Nalezeny zvýšené aminotransferasy (poslán s diagnózou „transaminasitis“ ?) S-ALT: 1,8  kat/l S-AST: 2,3  kat/l S-LD: 13,8  kat/l S-GMT: 0,28  kat/l S-ALP: 5,3  kat/l S-bilirubin: 8,8  mol/l Co ještě vyšetřit pro určení diagnózy ? Vyšetřena kreatinkinasa (CK=28  kat/l) Dg.: progresivní svalová dystrofie, typ Duchenne

48 Zvýšení: ALT-ALP-GMT- bilirubin SYMPTOMY BEZ SYMPTOMU + ALT nebo jiné abnorm. Klinické vyšetření Akutní Chronická Non-hepatopatie hepatopatie

49 *drogy pochyby ULTRAZVUK bez známek vyloučit chron.hepatopatie *ischemii ETIOLOGICKÉ TESTY ALT 10x nad normál

50 pozitivní negativní Akutní virová hepatitis A n. B n. C jiné testy autoimunita metab. HCV-RNA,antiHBc ANA ceruloplasmin HGV-RNA,antiHBe SMA ferritin anti CMV-IgM,HDV,HEV LKM  -1-AT  jen 1%)

51 ALT méně 10x; alespoň 2x po 14 dnech Anamnéza Fyzikální vyšetř. Etiolog.testy Ultrazvuk *anti HCV * glukosa *HBsAg *cholesterol *autoAb * GMT *ferritin * CK *antigliadin *  -1-AT známky portál.hypert. pokroč.hepatopatie endoskopie BIOPSIE

52 Zvýšení GMT více než 2krát pravděp.indukce + další abnorm.testy alkohol léky-drogy metabol.choroby stop 6 měs norm.GMT abnorm. norm.GMT GMT induk.akohol induk.léky testovat: *diabetes *dyslipidem. *obezita


Stáhnout ppt "FUNKCE JATER v metabolismu * Sacharidů: homeostáza glukosy monosacharidy na glukosu * Proteinů: proteosyntéza plasmatických b. Aminokyselin: oxidační."

Podobné prezentace


Reklamy Google