Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Úhradová vyhláška v praxi aneb jak bude hrazena lůžková a ambulantní péče v roce 2014 a změny v SZV I.Vítová, 30.1.2014.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Úhradová vyhláška v praxi aneb jak bude hrazena lůžková a ambulantní péče v roce 2014 a změny v SZV I.Vítová, 30.1.2014."— Transkript prezentace:

1 Úhradová vyhláška v praxi aneb jak bude hrazena lůžková a ambulantní péče v roce 2014 a změny v SZV I.Vítová,

2 Změny v SZV od Podmínky vykazování některých výkonů – „Kapitola 4“  Hemodiafiltrace  Hemofiltrace  Předoperační vyšetření internistou  Superkonziliární vyšetření internistou 2. Výkony vykazované spolu s ošetřovacími dny – „Kapitola 5“  Výkon „Dlouhodobá mimotělní resp.podpora novorozence“ - lze vykazovat na ARO a JIP 3. Aktualizace režijních nákladů o inflaci (3,2%)

3 1. Vnitřní lékařství – 101 – nové výkony:  Předoperační vyšetření komplikovaného pacienta internistou minut, 473 bodů, jen A  Superkonziliární vyšetření internistou minut, 473 bodů, jen A Musí být naplněn obsah výkonu – viz. str.21 Seznamu zdrav.výkonů pro rok 2014, včetně zápisu do dokumentace ! 2. Kardiologie – 107 – změna:  Neinvazivní ambulantní monitorování krevního tlaku sdílení také pro 001, snížení bodů ze 392 na 186

4 4. Chirurgie – 501 a)vypuštění ZUM z výkonů sádrování a přesun do bodové hodnoty b)Kódy 61113,61123,61125,61129,61131….excize kožní léze a sutura.. nově lze vykazovat s klin.vyšetřením 7. Gynekologie – 603: nové výkony  Preventivní prohlídka gynekologem a péče s ní související – minut, 412 bodů - nelze s klinickým vyšetřením, obsahuje zákl.kolposk.vyš.+cytologii Dále je změna u kódu – nelze vykazovat současně s odběry cervikovag.cyt. a s klin.vyš.  Vedení porodu vaginálně-hlavičkou porodní asistentkou při supervizi lékařem minut, 851 bodů zrušené výkony o preventivní prohlídka o63061 – kolposkopické vyšetření základní

5 8. Porodní asistentka – 921 – nové výkony:  Komplexní vyšetření těhotné ženy porodní asistentkou – minut, 104 bodů, indikace lékařem  Kontrolní vyšetření těhotné ženy porodní asistentkou – minut, 76 bodů, indikace lékařem Změna nositele výkonů z lékaře na nelékařského pracovníka bez odborného dohledu:  Neodkladná kardiopulmonální resuscitace základní a 10 minut  Kanylace periferní žíly včetně infuze – snížení ze 70 na 54 bodů  Intravenózní infuze u dospělého nebo dítěte nad 10 let – snížení z 55 na 39 bodů Pasportizace – upozornění :„výkon není v pasportizaci” – nasmlouvání výkonů přes Portál ZP, každá pojišťovna a RL = odlišné stanovisko k nasmlouvání výkonu

6

7 • Nasmlouvané výkony zkontrolovat • Zjištěné nesrovnalosti konzultovat s odd.AZP, domluvit další postup • Pokud zdravotní pojišťovna pacienta výkon nehradí, lékař pacienta informuje a současně ho upozorní, že výkon může být v JN proveden, ale pouze, pokud si jej pacient uhradí sám. • Pokud pacient nechce být ošetřen v jiném ZZ, který má tento výkon s pojišťovnou pacienta nasmlouván, a s provedením výkonu v JN nemocnici i přesto souhlasí, musí být učiněn zápis do dokumentace : „Pacient byl informován, že výkon nehradí jeho ZP, s provedením výkonu souhlasí a výkon bude hradit hotově.“ a doplnit podpis pacienta (předejde se následné stížnosti pac. na ZP…..př. Prenatální ECHO vyšetření)

8  Vyhláška MZ ČR č.428/2013- pro r.2014 •Složky úhrady •Mechanismy úhrady ambulantní péče •Regulační omezení pro ambulantní péči •LDN – platba za OD •Chyby při vykazování a ne-vykazování •Mechanismy úhrady lůžkové péče •Regulační omezení pro lůžkovou péči •DRG – hlavní zásady – (DRG podrobněji na semináři v úterý od 13 hod. v zas.místnosti )

9 Složky úhrady v r.2014 Referenční (srovnatelné) období je rok 2012 Hrazené služby-zjednodušení proti předchozím letům co do typů úhrad za péči •Individuálně smluvně sjednaná složka (KS/KV) •Léčiva označená symbolem „S“ (centrová léč.) •Ambulantní péče •Akutní lůžková péče

10 Mechanismus úhrady ambul.péče •Výkonová úhrada dle odbornosti, tj. body za výkony dle SZV x HB v Kč dle vyhlášky – viz.tabulky •Výsledná hodnota bodu HB red bude regulována v závislosti na poměru průměrného počtu bodů na 1 UOP v r.2014 vůči r.2012 •HB red = FS + VS (spočtená podle vzorce) •UOP – unikátní ošetřený pojištěnec (r.č.) v dané odbornosti (započtený 1 x za rok)

11

12

13 Hodnota bodu pro pojištěnce z EU od = 1Kč

14

15

16

17

18

19 Porovnání hodnoty ošetřovacího dne v Kč na LDN – pojišťovna VZP kategorier.2013r.2014navýšení kat. 064,6871,386,70 kat. 1945, ,1197,90 kat , ,56107,89 kat , ,99117,88 kat , ,43127,87 kat , ,62137,74

20 Chybovost ve vykazování a ne-vykazování : •09563 – vykazujeme na pohot.ambulancích k prvnímu klin.vyšetření (1 x 1 den) – 200 b. Nelze k min.kontaktu – kód hrazen nad paušál 1Kč/bod • – u každého dítěte do 6ti let na pohotovostních i ostat. ambulancích vždy ke klinickému vyšetření (1 x 1 den/odb) ani nelze, pokud následuje přijetí k hospit. • Objednaná vyš. po propuštění z hospit. – musí být žádanka z ambulance, doklad pro ZP vždy nový, body z dokladů s lůž.žadatelem nejsou započteny do ambulantních bodů.. viz příklad

21 Hospitalizace na dětském odd.(3H1) od 7. – ! Na tomto dokladě je dvojitá chyba: – nebude započten do amb.bodů – s lůžkovým žadatelem je výkon považován za agregovaný

22 • Předoperační vyšetření zajistit před přijetím k hospitalizaci, jinak jde o vyžádanou péči z lůžkového oddělení, tj. body se nezapočtou do ambulantních – spadnou do hosp.případu! • Výkony, které dle vnitřního Ceníku služeb hradí pacient v hotovosti, nelze již vykazovat zdravotní pojišťovně! Např. UPT..cena v ceníku (dle týdne těhotenství 2800 – 3000 Kč) je cenou za celou hospitalizaci, tj. i za provedení anestez.výkonů u zákroku tzn. :Hradí-li pacient péči hotově, (týká se i cizinců) na všech dokladech i žádánkách uvést, že jde o samoplátce, do IS dáváme vždy kód pojišťovny 400 a to na všech dokladech pacienta!!

23 2. Ambulantní zpráva Interní vyšetření:pacient odeslaný z PL Bílá Voda pro otok a bolestivost PDK OA: CHOPN,silikosa,hypertenze,hyperlipidémie,hy prostaty,v mládí údajně revmatická horečka,v r.2010 hosp.na int.odd. pro TIA. FA: : Cardura 4 mg tbl O-O-l,Ramipril 5/25 mg tbl l/2-O-O,Piracetam 8OO mg tbl l-l-O,Famosan 4O mg tbl l-O-O,Tulip 2O mg tbl O-O-l,Tiapridal tbl l-O-l, Buronil 25 mg tbl O-O-l,Anopyrin lOO mg tbl PA: důchodce,dříve kameník 11/12 prodělal těžkou CMP l.dx.,před tím operace ZN sigmoidea,v anamnese také CHOPN, silikosa,hypertenze,hyperlipidémie,hy prostaty,v mládí údajně revmatická horečka,v r.2010 hosp.na int.odd. pro TIA. UZ tepen a žil PDK: Tepny PDK jsou bez vyraznější sklet. změn. Trifasická spektralní křívka tepen PDK bez prokazané stenosy nebo obliterace. Femoropoplitealní hluboký žilní system PDK je průchodný bez trombosy.Bercové žily nelze spoelhlivě vyšetřít.-nespoluprace. Orientačn ějsou detekovatelné bercové žily bez zřejmé trombosy. Prosaknutí podkoží lytka. D-dimery 0,40, ; Dop.: léky stejně,elastická bandáž PDK,vsedě podkládat PDK stoličkou,kontrola při event.zhoršení. Dr.xXX 1.Na žádance lékař externista žádá o provedení konziliárního vyšetření pro pacienta… Příklad z praxe, kdy se zbytečně připravujeme o body:

24 Od již neexistují kódy, které nelze vykazovat s Q výkony, tj. s klinickým vyšetřením!!

25 Chybně vykázané množství léčiva DokladRČPRIJMENIJMENOKODNázevDOPMNOZSTVIVykázalo NS BronišMichal MESOCAIN 1% INJ SOL 10X10ML 1% KudelkováMargita MEDOCLAV 1000 MG/200 MG INJ+INF PLV SOL 10X1.2GM KudelkováMargita MEDOCLAV 1000 MG/200 MG INJ+INF PLV SOL 10X1.2GM

26 Kurzor na kód léčiva,klávesou F7

27 Úhrada lůžkové péče

28 Mechanismus úhrady – lůžková péče •Úhrada formou paušální úhrady •Stanoví se z refer.období – CM jednotlivých případů v roce 2012, přepočtený hodnotami v r.2014* TZS* KPp •TZS=technická základní sazba Kč •KPp=koeficient změny podílu pojištěnců u ZP (ve vyhlášce pro hospit. i ambul. složku) •Přičte se hodnota ext.péče ref.obd. a takto se spočte úhrada u každé ZP a odvozuje se z ní (po přičtení ambul.úhrady) výše měsíční zálohy

29 Co ovlivní výslednou úhradu za H péči? •Konečná výše úhrady, kterou při vyúčtování ZZ obdrží je závislá na: •počtu pacientů (hospitalizačních případů) •poměru počtu pacientů 2014/2012 •součtu jejich klinické náročnosti – vyjádřené CM •poměru CM 2014/2012 •celkové hodnotě vyžádané extramurální péče v jiném ZZ v rámci případů hospitalizací, která se odečítá od konečné výše úhrady! • Případná revize DRG

30 Úhrada formou případového paušálu - CMred  CMI 2014 <= 105% CMI 2012 neboli průměrný CM na hospitalizační případ 2014 nesmí být vyšší než 105% průměrného CM na hospitalizační případ 2012  CM 2012 se přepočte podle metodiky DRG 2014  PP 2014 nesmí zásadně poklesnout oproti PP 2012 (7-10%)  v ideálním případě se výsledná úhrada rovná individuální paušální úhradě, která nebude krácena  odečte se extramurální péče 2014  přičtou se léčiva příloha14 (LP na hemofilii, kryoprotein, plazma)

31 Hlavní zásady pro kódování v DRG:  Hospitalizační případ= pobyt pacienta, který nebyl přerušen na více než 1 den ode dne přijetí do propuštění z akutního lůžka  Pro správné „zagrupování“ je nejdůležitější časově poslední doklad, který ukončuje hospitalizaci (ne kód 3=překlad) (překlad na oš. lůžko- vždy kód ukončení 4! - je z hlediska DRG ukončení případu hospitalizace)  Hlavní dg = ta, která je uvedena na časově posledním dokladě. Jako hl.dg se označuje stav, který byl primárně odpovědný za přijetí k hospit. Je-li takových stavů více, pak se jako hlavní označí ten,který je nejvíce zodpovědný za čerpání zdrojů  Jako hlavní dg nelze kódovat ta onemocnění, která vznikla v průběhu hospitalizace

32  uvádět všechny vedl.dg, které existují při přijetí nebo se vyvinou v průběhu hospit. a mají vliv na péči o pac. při dané hospitalizaci  Nezkracovat dobu hospitalizace pod spodní mez pro přísluš.DRG skup.  Klíčové výkony – UPV, operační výkony, DRG markery (90795,90798…)  Propouštěcí zpráva- uvedení všech dg,musí mít oporu v dokumentaci  Příklady z revize: kódování „paušálně“ VDG I64, I639, I26.9, E87.4 – nelze, pokud se jedná o anamnestický údaj v prop.zprávě –kódovat pouze, pokud dg ovlivňují současnou hospitalizaci

33

34 Dolní mez: 4 dny, Hospit.: 3 dny Dochází ke krácení váhy (CM) případu!

35 Kód ukončení 4 – překlad na LDN

36  odchylky od pravidel vykazování a kódování – nesprávné zařazení případu do skupiny s vyšší RV  v roce 2014 oproti roku 2012 „mírnější“ regulace – snižuje se pouze CM, není finanční sankce charakteru „revidovaný CM * ZS“ Zdravotní pojišťovna má právo uplatnit regulaci, pokud:  do sdělí nemocnici hodnotu vyžádané extramurální péče 2012  oznámí nemocnici nejpozději týden před započetím revize, jestli bude revidovat náhodný vzorek případů nebo revizi vybraných jednotlivých případů

37

38

39

40

41

42

43

44 • Směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 24/2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční péči • zaručuje pacientům právo na náhradu nákladů vynaložených na plánovanou péči v zahraničí. •. Směrnice předvídá, že pojištěnec bude moci čerpat plánovanou zdravotní péči v jakémkoliv zahraničním zdravotnickém zařízení (ať už veřejném či soukromém), na místě za péči zaplatí v hotovosti a následně požádá svou zdravotní pojišťovnu o náhradu nákladů, které takto vynaložil. • V současné době byla vládou schválena novela zákona o veřejném zdravotním pojištění zapracovávající Směrnici a ministerstvo požádalo o projednání novely poslaneckou sněmovnou v prvním čtení. • V dané situaci nelze předvídat přesnou podobu, v jaké bude transpoziční novela schválena, ani kdy nabude účinnosti. • Do té doby budou zdravotní pojišťovny hradit akutní péči pomocí výpomocné české ZP, u plánované péče stále platí, že si pacient zajistí souhlas své ZP (pokud by po ni chtěl požadovat úhradu za provedené výkony dle této směrnice)

45 Děkuji za pozornost, trpělivost a spolupráci  Irena Vítová, vedoucí AZP JN, kl. 416


Stáhnout ppt "Úhradová vyhláška v praxi aneb jak bude hrazena lůžková a ambulantní péče v roce 2014 a změny v SZV I.Vítová, 30.1.2014."

Podobné prezentace


Reklamy Google