Úhradová vyhláška v praxi aneb jak bude hrazena lůžková a ambulantní péče v roce 2014 a změny v SZV I.Vítová, 30.1.2014.

Prezentace na téma: "Úhradová vyhláška v praxi aneb jak bude hrazena lůžková a ambulantní péče v roce 2014 a změny v SZV I.Vítová, 30.1.2014."— Transkript prezentace:

1 Úhradová vyhláška v praxi aneb jak bude hrazena lůžková a ambulantní péče v roce 2014 a změny v SZV
I.Vítová,

2 Změny v SZV od 1. Podmínky vykazování některých výkonů – „Kapitola 4“ Hemodiafiltrace Hemofiltrace Předoperační vyšetření internistou Superkonziliární vyšetření internistou 2. Výkony vykazované spolu s ošetřovacími dny – „Kapitola 5“ Výkon „Dlouhodobá mimotělní resp.podpora novorozence“ - lze vykazovat na ARO a JIP 3. Aktualizace režijních nákladů o inflaci (3,2%)

3 1. Vnitřní lékařství – 101 – nové výkony:
Předoperační vyšetření komplikovaného pacienta internistou 60 minut , 473 bodů, jen A Superkonziliární vyšetření internistou 60 minut, 473 bodů, jen A Musí být naplněn obsah výkonu – viz. str.21 Seznamu zdrav.výkonů pro rok 2014, včetně zápisu do dokumentace ! 2. Kardiologie – 107 – změna: Neinvazivní ambulantní monitorování krevního tlaku sdílení také pro 001, snížení bodů ze 392 na 186

4 4. Chirurgie – 501 vypuštění ZUM z výkonů sádrování a přesun do bodové hodnoty Kódy 61113,61123,61125,61129,61131….excize kožní léze a sutura.. nově lze vykazovat s klin.vyšetřením 7. Gynekologie – 603: nové výkony Preventivní prohlídka gynekologem a péče s ní související – 63050 30 minut, 412 bodů - nelze s klinickým vyšetřením, obsahuje zákl.kolposk.vyš.+cytologii Dále je změna u kódu – nelze vykazovat současně s odběry cervikovag.cyt. a s klin.vyš. Vedení porodu vaginálně-hlavičkou porodní asistentkou při supervizi lékařem 300 minut , 851 bodů zrušené výkony o preventivní prohlídka o63061 – kolposkopické vyšetření základní

5 8. Porodní asistentka – 921 – nové výkony:
Komplexní vyšetření těhotné ženy porodní asistentkou – 06021 30 minut, 104 bodů, indikace lékařem Kontrolní vyšetření těhotné ženy porodní asistentkou – 06023 20 minut, 76 bodů, indikace lékařem Změna nositele výkonů z lékaře na nelékařského pracovníka bez odborného dohledu: Neodkladná kardiopulmonální resuscitace základní a 10 minut Kanylace periferní žíly včetně infuze – 09220 snížení ze 70 na 54 bodů Intravenózní infuze u dospělého nebo dítěte nad 10 let – 09223 snížení z 55 na 39 bodů Pasportizace – upozornění :„výkon není v pasportizaci” – nasmlouvání výkonů přes Portál ZP, každá pojišťovna a RL = odlišné stanovisko k nasmlouvání výkonu

6

7 Nasmlouvané výkony zkontrolovat
Zjištěné nesrovnalosti konzultovat s odd.AZP, domluvit další postup Pokud zdravotní pojišťovna pacienta výkon nehradí, lékař pacienta informuje a současně ho upozorní, že výkon může být v JN proveden, ale pouze, pokud si jej pacient uhradí sám. Pokud pacient nechce být ošetřen v jiném ZZ, který má tento výkon s pojišťovnou pacienta nasmlouván, a s provedením výkonu v JN nemocnici i přesto souhlasí, musí být učiněn zápis do dokumentace : „Pacient byl informován, že výkon nehradí jeho ZP, s provedením výkonu souhlasí a výkon bude hradit hotově.“ a doplnit podpis pacienta (předejde se následné stížnosti pac. na ZP…..př. Prenatální ECHO vyšetření)

8 Vyhláška MZ ČR č.428/2013- pro r.2014 Složky úhrady
Mechanismy úhrady ambulantní péče Regulační omezení pro ambulantní péči LDN – platba za OD Chyby při vykazování a ne-vykazování Mechanismy úhrady lůžkové péče Regulační omezení pro lůžkovou péči DRG – hlavní zásady – (DRG podrobněji na semináři v úterý od 13 hod. v zas.místnosti)

9 Složky úhrady v r.2014 Referenční (srovnatelné) období je rok 2012
Hrazené služby-zjednodušení proti předchozím letům co do typů úhrad za péči Individuálně smluvně sjednaná složka (KS/KV) Léčiva označená symbolem „S“ (centrová léč.) Ambulantní péče Akutní lůžková péče

10 Mechanismus úhrady ambul.péče
Výkonová úhrada dle odbornosti, tj. body za výkony dle SZV x HB v Kč dle vyhlášky – viz.tabulky Výsledná hodnota bodu HBred bude regulována v závislosti na poměru průměrného počtu bodů na 1 UOP v r.2014 vůči r.2012 HBred= FS + VS (spočtená podle vzorce) UOP – unikátní ošetřený pojištěnec (r.č.) v dané odbornosti (započtený 1 x za rok)

11

12

13 Hodnota bodu pro pojištěnce z EU od 1.1.2013 = 1Kč

14 Na stránkách www.mzcr.cz je kalkulačka amb.úhrady

15

16

17

18

19 Porovnání hodnoty ošetřovacího dne v Kč na LDN – pojišťovna VZP
kategorie r.2013 r.2014 navýšení kat. 0 64,68 71,38 6,70 kat. 1 945,21 1 043,11 97,90 kat. 2 1 041,67 1 149,56 107,89 kat. 3 1 138,11 1 255,99 117,88 kat. 4 1 234,56 1 362,43 127,87 kat. 5 1 329,88 1 467,62 137,74

20 Chybovost ve vykazování a ne-vykazování :
09563 – vykazujeme na pohot.ambulancích k prvnímu klin.vyšetření (1 x 1 den) – 200 b. Nelze k min.kontaktu – kód hrazen nad paušál 1Kč/bod 09555 – u každého dítěte do 6ti let na pohotovostních i ostat. ambulancích vždy ke klinickému vyšetření (1 x 1 den/odb) 09563 ani nelze, pokud následuje přijetí k hospit. Objednaná vyš. po propuštění z hospit. – musí být žádanka z ambulance, doklad pro ZP vždy nový, body z dokladů s lůž.žadatelem nejsou započteny do ambulantních bodů.. viz příklad

21 Hospitalizace na dětském odd.(3H1) od 7. – 10.1.2014 !
Na tomto dokladě je dvojitá chyba: 51023 – nebude započten do amb.bodů 09237 – s lůžkovým žadatelem je výkon považován za agregovaný

22 Předoperační vyšetření zajistit před přijetím k hospitalizaci, jinak jde o vyžádanou péči z lůžkového oddělení, tj. body se nezapočtou do ambulantních – spadnou do hosp.případu! Výkony, které dle vnitřního Ceníku služeb hradí pacient v hotovosti, nelze již vykazovat zdravotní pojišťovně! Např. UPT..cena v ceníku (dle týdne těhotenství 2800 – 3000 Kč) je cenou za celou hospitalizaci, tj. i za provedení anestez.výkonů u zákroku tzn. :Hradí-li pacient péči hotově, (týká se i cizinců) na všech dokladech i žádánkách uvést, že jde o samoplátce, do IS dáváme vždy kód pojišťovny 400 a to na všech dokladech pacienta!!

23 Příklad z praxe, kdy se zbytečně připravujeme o body:
1.Na žádance lékař externista žádá o provedení konziliárního vyšetření pro pacienta… 2. Ambulantní zpráva Interní vyšetření:pacient odeslaný z PL Bílá Voda pro otok a bolestivost PDK OA: CHOPN,silikosa,hypertenze,hyperlipidémie,hy prostaty,v mládí údajně revmatická horečka,v r.2010 hosp.na int.odd. pro TIA. FA: : Cardura 4 mg tbl O-O-l,Ramipril 5/25 mg tbl l/2-O-O,Piracetam 8OO mg tbl l-l-O,Famosan 4O mg tbl l-O-O,Tulip 2O mg tbl O-O-l,Tiapridal tbl l-O-l, Buronil 25 mg tbl O-O-l,Anopyrin lOO mg tbl PA: důchodce,dříve kameník 11/12 prodělal těžkou CMP l.dx.,před tím operace ZN sigmoidea,v anamnese také CHOPN, silikosa,hypertenze,hyperlipidémie,hy prostaty,v mládí údajně revmatická horečka,v r.2010 hosp.na int.odd. pro TIA. UZ tepen a žil PDK: Tepny PDK jsou bez vyraznější sklet. změn. Trifasická spektralní křívka tepen PDK bez prokazané stenosy nebo obliterace. Femoropoplitealní hluboký žilní system PDK je průchodný bez trombosy.Bercové žily nelze spoelhlivě vyšetřít.-nespoluprace. Orientačn ějsou detekovatelné bercové žily bez zřejmé trombosy. Prosaknutí podkoží lytka. D-dimery 0,40, ; Dop.: léky stejně,elastická bandáž PDK,vsedě podkládat PDK stoličkou,kontrola při event.zhoršení. Dr.xXX

24 Od 1.1.2013 již neexistují kódy, které nelze vykazovat s Q výkony, tj. s klinickým vyšetřením!!

25 Chybně vykázané množství léčiva
Doklad RČ PRIJMENI JMENO KOD Název DOP MNOZSTVI Vykázalo NS 11615 Broniš Michal MESOCAIN 1% INJ SOL 10X10ML 1% 1 243504 11435 Kudelková Margita MEDOCLAV 1000 MG/200 MG INJ+INF PLV SOL 10X1.2GM 3 244200

26 Kurzor na kód léčiva,klávesou F7

27 Úhrada lůžkové péče

28 Mechanismus úhrady – lůžková péče
Úhrada formou paušální úhrady Stanoví se z refer.období – CM jednotlivých případů v roce 2012, přepočtený hodnotami v r.2014* TZS* KPp TZS=technická základní sazba Kč KPp=koeficient změny podílu pojištěnců u ZP (ve vyhlášce pro hospit. i ambul. složku) Přičte se hodnota ext.péče ref.obd. a takto se spočte úhrada u každé ZP a odvozuje se z ní (po přičtení ambul.úhrady) výše měsíční zálohy

29 Co ovlivní výslednou úhradu za H péči?
Konečná výše úhrady, kterou při vyúčtování ZZ obdrží je závislá na: počtu pacientů (hospitalizačních případů) poměru počtu pacientů 2014/2012 součtu jejich klinické náročnosti – vyjádřené CM poměru CM 2014/2012 celkové hodnotě vyžádané extramurální péče v jiném ZZ v rámci případů hospitalizací, která se odečítá od konečné výše úhrady! Případná revize DRG

30 Úhrada formou případového paušálu - CMred
CMI 2014 <= 105% CMI 2012 neboli průměrný CM na hospitalizační případ nesmí být vyšší než 105% průměrného CM na hospitalizační případ 2012 CM 2012 se přepočte podle metodiky DRG 2014 PP 2014 nesmí zásadně poklesnout oproti PP 2012 (7-10%) v ideálním případě se výsledná úhrada rovná individuální paušální úhradě, která nebude krácena odečte se extramurální péče 2014 přičtou se léčivapříloha14 (LP na hemofilii, kryoprotein, plazma)

31 Hlavní zásady pro kódování v DRG:
Hospitalizační případ= pobyt pacienta, který nebyl přerušen na více než 1 den ode dne přijetí do propuštění z akutního lůžka Pro správné „zagrupování“ je nejdůležitější časově poslední doklad, který ukončuje hospitalizaci (ne kód 3=překlad) (překlad na oš. lůžko- vždy kód ukončení 4! - je z hlediska DRG ukončení případu hospitalizace) Hlavní dg = ta, která je uvedena na časově posledním dokladě. Jako hl.dg se označuje stav, který byl primárně odpovědný za přijetí k hospit. Je-li takových stavů více, pak se jako hlavní označí ten,který je nejvíce zodpovědný za čerpání zdrojů Jako hlavní dg nelze kódovat ta onemocnění, která vznikla v průběhu hospitalizace

32 uvádět všechny vedl.dg, které existují při přijetí nebo se vyvinou v průběhu hospit. a mají vliv na péči o pac. při dané hospitalizaci Nezkracovat dobu hospitalizace pod spodní mez pro přísluš.DRG skup. Klíčové výkony – UPV, operační výkony, DRG markery (90795,90798…) Propouštěcí zpráva- uvedení všech dg,musí mít oporu v dokumentaci Příklady z revize: kódování „paušálně“ VDG I64, I639, I26.9, E87.4 – nelze, pokud se jedná o anamnestický údaj v prop.zprávě –kódovat pouze, pokud dg ovlivňují současnou hospitalizaci

33

34 Dolní mez: 4 dny, Hospit.: 3 dny
Dochází ke krácení váhy (CM) případu!

35 Kód ukončení 4 – překlad na LDN

36 odchylky od pravidel vykazování a kódování – nesprávné zařazení případu do skupiny s vyšší RV
v roce 2014 oproti roku 2012 „mírnější“ regulace – snižuje se pouze CM, není finanční sankce charakteru „revidovaný CM * ZS“ Zdravotní pojišťovna má právo uplatnit regulaci, pokud: do sdělí nemocnici hodnotu vyžádané extramurální péče 2012 oznámí nemocnici nejpozději týden před započetím revize, jestli bude revidovat náhodný vzorek případů nebo revizi vybraných jednotlivých případů

37

38

39

40

41

42

43

44 Směrnice Evropského parlamentu a Rady č
Směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 24/2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční péči zaručuje pacientům právo na náhradu nákladů vynaložených na plánovanou péči v zahraničí. . Směrnice předvídá, že pojištěnec bude moci čerpat plánovanou zdravotní péči v jakémkoliv zahraničním zdravotnickém zařízení (ať už veřejném či soukromém), na místě za péči zaplatí v hotovosti a následně požádá svou zdravotní pojišťovnu o náhradu nákladů, které takto vynaložil. V současné době byla vládou schválena novela zákona o veřejném zdravotním pojištění zapracovávající Směrnici a ministerstvo požádalo o projednání novely poslaneckou sněmovnou v prvním čtení. V dané situaci nelze předvídat přesnou podobu, v jaké bude transpoziční novela schválena, ani kdy nabude účinnosti. Do té doby budou zdravotní pojišťovny hradit akutní péči pomocí výpomocné české ZP, u plánované péče stále platí, že si pacient zajistí souhlas své ZP (pokud by po ni chtěl požadovat úhradu za provedené výkony dle této směrnice)

45 Děkuji za pozornost, trpělivost a spolupráci 
Irena Vítová, vedoucí AZP JN, kl. 416