Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Paliativní péče v nefrologii MUDr. Roman Kantor, B. Braun Avitum Dialyzační středisko Třinec 11.9.2009 XIV zlínský geriatrický den.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Paliativní péče v nefrologii MUDr. Roman Kantor, B. Braun Avitum Dialyzační středisko Třinec 11.9.2009 XIV zlínský geriatrický den."— Transkript prezentace:

1 Paliativní péče v nefrologii MUDr. Roman Kantor, B. Braun Avitum Dialyzační středisko Třinec XIV zlínský geriatrický den

2 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD) Agenda  Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)  Stanovení CKD  Paliativní léčba a CKD I-III  Paliativní léčba a CKD IV  Paliativní léčba a CKD 5

3 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page3 Stanovení funkce ledvin  Nejrůznější onemocnění ledvin vedou k poškozování funkce ledvin.  Stupeň snížení funkce, které se dá relativně přesně měřit, má vliv na stav nemocného a jeho léčbu.

4 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page4 Původní názvosloví CHRI a CHSL Chronická renální insuficience …stadium.. kdy dochází k výrazným změnám ve složení extrarenální tekutiny, projevují se metabolické změny podmíněné nedostatečnou exkreční schopností, ale i změnami v metabolicko-endokrinní funkci ledvin. Tyto změny jsou vystupňovány při zátěži organismu Chronické selhání ledvin stav, kdy funkce ledvin je snížena natolik, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření a při vyrovnané metabolické situaci organismu V. Teplan: Praktická nefrologie, str. 183, Grada Publishing, 1998

5 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page5 Původní názvosloví CHRI a CHSL V. Teplan: Praktická nefrologie, str. 183, Grada Publishing, 1998 StupeňPopisStav normy 1Normální funkce ledvin100 2Snížení renální funkční rezervy Chronická renální insuficience Selhání ledvinPod 20-25%normy

6 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page6 Rozdělení chronického onemocnění ledvin podle stupně snížení GF StupeňPopisGF ml/minGF ml/s 1Poškození ledvin s normální nebo vyšší GF>90>1,5 2Poškození ledvin s mírným snížením GF ,49 3Mírné snížení GF30-590,5-0,99 4Těžké snížení GF15-290,25-0,49 5Selhání ledvin < 15 nebo dialýza <0,25 nebo dialýza KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification 2002 PART 4. DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE

7 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page7 Četnost CKD KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification 2002 PART 4. DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE

8 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page Stanovení CKD Agenda  Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)  Stanovení CKD  Paliativní léčba a CKD I-III  Paliativní léčba a CKD IV  Paliativní léčba a CKD 5

9 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page9 Výpočet dle MDRD formule Tesař et al, Klinická nefrologie; 2006, str. 89 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D (1999). "A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group" Ann. Intern. Med. 130 (6): 461–70. zkrácená MDRD odhaduje GFR (ml/s/1.73 m2) GFR (ml/s/1.73 m2) = 3,1 x (Scr.0,0133) -1,154 x (věk) -0,203 x (0.762 u žen) (SI jednotky)

10 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page10 Odkazy

11 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page Paliativní léčba a CKD I-III Agenda  Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)  Stanovení CKD  Paliativní léčba a CKD I-III  Paliativní léčba a CKD IV  Paliativní léčba a CKD 5

12 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page12 Paliativní léčba a CKD I-III CKD I-II  kreatinin nezměn, prakticky bez ovlivnění léčebných postupů CKD III  lehce vyšší S-kreatinin  Vyšší riziko akutního poškození ledvin léky  Riziko poškození při vyšetření kontrastem  Relativně malé riziko kumulace léčiv StupeňPopisGF ml/minGF ml/s 1Poškození ledvin s normální nebo vyšší GF>90>1,5 2Poškození ledvin s mírným snížením GF ,49 3Mírné snížení GF30-590,5-0,99

13 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page Paliativní léčba a CKD IV Agenda  Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)  Stanovení CKD  Paliativní léčba a CKD I-III  Paliativní léčba a CKD IV  Paliativní léčba a CKD 5

14 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page14 Paliativní léčba a CKD IV  Farmakoterapie – riziko kumulace léků nebo metabolitů – redukce léků – on-line zdroj:  Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease StupeňPopisGF ml/minGF ml/s 4Těžké snížení GF15-290,25-0,49

15 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page15 Poznámky k farmakoterapii hypertenze  Úvodní dávka většinou nevyžaduje redukci u CKD  Redukce dávky zahrnuje buď snížení jednotlivé dávky nebo prodloužení intervalu nebo obojí  Thiazidy jsou neúčinné při pokles GF pod 0,5 ml/s (30ml/min)  Furosemid účinné diuretikum, dávkování dle efektu  Spirolakton snižuje mortalitu selhání srdce, ale riziko hyperkalemie  ACE a ARB lékem první volby u hypertenze a diabetické nefropatie  Nárůst kreat přechodný, do 30% bezpečný  Riziko hyperkalemie zvláště u selhání srdce, v kombinaci s NSA a diuretiky  Něktré BB nutno redukovat (atenolol, bisoprolol, acebutol) jiné ne (metoprolol, propranolol, labetalol) Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician Volume 75, Number 10 ◆ May 15, 2007

16 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page16 Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician Volume 75, Number 10 ◆ May 15, 2007

17 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page17 Poznámky k farmakoterapii PAD  Metformin - vysadit u mužů při kreat nad 130, žen 120, nad 80 let a u selhání srdce  Zkusit menší dávky, monitorovat, vysadit u hypoxických stavů: sepse, srdeční selhání,  Vysadit 48 hod před a po kontrastním vyšetření  Sulfonyl urea dle kinetiky – glipizidum (Minidiab) relativně bezpečný,

18 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page18 Drug Dosing Adjustments in Patientswith Chronic Kidney Disease MYRNA Y. MUNAR, PharmD, BCPS, and HARLEEN SINGH, PharmD, American Family Physician Volume 75, Number 10 ◆ May 15, 2007

19 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page19 Poznámky k farmakoterapii antibiotika  Celfalosporiny – většinou prodloužit interval  Peniciliny vhodné, redukovat dávku  Tetracyklin kromě doxaciklinu nevhodné  Nitrofurantoin neúčinný již při malém poklesu GF  Cotrimoxazol redukovat na polovinu  Chinolony - prodloužit interval, snížit dávku  Norfloxacin neúčinný

20 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page20

21 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page21

22 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page22

23 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page23

24 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page24 Poznámky k farmakoterapii různé  Allopurinol – redukovat dávky  Gabapentin – výrazná redukce dávky  Metoclopramid – redukovat dávky  Famotidin, ranitin – výrazná redukce dávky  Omeprazol – bez redukce

25 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page25

26 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page26 Poznámky k farmakoterapii opioidy  Morphine, tramadol, codeine mohou se kumulovat – nutná redukce dávky, riziko vedlejších účinků na CNS a depresi dýchání, nejsou doporučovány pro pacienty CKD 4 nebo 5  50 až 75 % redukce dávky u morphin a codein při poklesu GF pod 50 ml/min (0.83 ml /s – tedy CKC 3).  Tramadol – interval u neretardované formy prodloužit na 12 hod při GF pod 30 ml per minute (0.5 ml/s)

27 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page27 Poznámky k farmakoterapii nesteroidní analgetika  Vedlejší účinky NSA :  Akutní selhání ledvin,  Snížené vylučování kalia - hyperkalemie  Snížené vylučování sodíku – otoky, hypertenze, dekompenzace srdečního selhání  NSAIDs mohou rušit efekt antihypertenzní léčby (BB, ACEi, ARB)  gh selective cyclooxygenase-2  (COX-2) inhibitors may cause slightly fewer

28 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page Paliativní léčba a CKD 5 Agenda  Rozdělení chronických onemocnění ledvin (CKD)  Stanovení CKD  Paliativní léčba a CKD I-III  Paliativní léčba a CKD IV  Paliativní léčba a CKD 5

29 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page29 CKD 5  Zahájení dialýzy (RRT = Renal replacement therapy):  Kdy zahájit dialýzu:  GF pod 0.25 ml/s/1,73m2  a současně je přítomen jeden nebo více z následujících příznaků:  symptomy nebo známky uremie  nelze kontrolovat stav tekutin nebo krevní tlak  postupné zhoršování stavu výživy.  GF mezi 0.17 a 0.13 ml/s/1.73m2  doporučuje se zahájit dialýzu v plánovaně v této době  GF pod 0.10 ml/s/1.73 m2  musí být dialyzační léčba zahájena neprodleně nezávisle na přítomnosti symptomů. StupeňPopisGF ml/minGF ml/s 5Selhání ledvin < 15 nebo dialýza <0,25 nebo dialýza

30 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page30 Kontraindikace RRT  Nejsou absolutní kontraindikace  Každý pacient s pokročilým onemocněním ledvin nezávisle na věku a komorbiditách je posuzován jako potenciální příjemce RRT

31 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page31 RRT v ČR  V r hemodialyzováno 6508, zemřelí 1221, k  K léčených dialýzou, z toho 464 peritoneální dialýza  Transplantováno 334 pacientů (260 z HD)  Průměrný věk 66 let, téměř 70% pacientů nad 60 let  40% diabetici Zdroj: Ročenka ČNS

32 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page32 Ročenka ČNS

33 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page33 Trend dialyzační populace  Rostoucí podíl polymorbidních pacientů  Zatímco celková mortalita HD pacientů je 20%, pacientů >90 dní na dialýze klesá na 16,4%, tedy významná část pacientů umírá do 3 měsíců po zahájení dialýzy  Zatímco mladší pacienti mají 5-letou mortalitu až 20x větší než ostatní populace, staří pacienti mají vyšší mortalitu jen 2x  Z pohledu palitativní péče  velká část dialyzovaných pacientů neprofituje z dialýzy zlepšením kvality života, naopak dialyzační léčba je zdrojem dalšího dyskomfortu a komplikací

34 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page34 Nezahájení dialýzy  Nespolupráce pacienta  Rozhodnutí nemocného (vyloučit depresi)  Bezvědomí a těžká porucha vědomí  Psychiatrické onemocnění  Polymorbidní nemocný imobilní  Závažné komorbidity s prognozou kratší než 3 měsíce  Terminální stavy zhoubných onemocnění  Terminální stav selhání jater, srdce  Polymorbidní stav

35 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page35 Konzervativní léčba  Nezahájení dialýzy neznamená ukončení léčby  1. kontrola příjmu tekutin podle diurézy - furosemid  2. kontrola příjmu soli – omezení soli  3. kontrola příjmu draslíku – dieta, léky (NSA, ACEi, spirolakton)  4. ovlivnění metabolické acidózy - NaHCO3  5. úprava příjmu bílkovin – většinou malnutrice, nechutenství  6. kontrola krevního tlaku  7. kontrola a ovlivnění anemie - erytropoetin  8. kontrola fosfatemie – vazače fosforů  9. léčba bolesti a symptomů - paralen, tramadol, opiáty, gabapentin - meklopramid u nauzey - antihistaminika při svědění

36 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page36 Proces edukace a rozhodování o zařazení do RRT  Časné odeslání k nefrologovi s dostatečným časovým předstihem (GF pod 30ml/min, 0,5 ml/s)  Vždy, pokud to umožňuje stav nemocného, musí být pacient součástí rozhodovacího procesu.  Plná informace pacienta o charakteru onemocnění, prognoze, o typech RRT a srovnání metod.  Možnost volby mezi typy RRT (HD, PD), možnost volby nedialyzovat (není zvykem)  Vhodné zapojení rodiny do rozhodování  Podpora v rozhodnutí pacienta a možnost na změnu rozhodnutí pacienta

37 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page37 End of life care a ukončení dialyzační léčby  Téměř 20% nemocných dialyzovaných pacientů umírá ročně  43% kardiovaskulární, 16% infekce, 10% malignita, 31% ostatní (ČNS)  USA, Kanada, UK: 12-25% úmrtí následuje po ukončení dialyzační léčby.  ČR: nemáme data  Ostatní Evropa: 2-7%  Rozhodnutí ukončit dialýzu v době, kdy je smrt blízká a nevyhnutelná  Vyjímečně z důvodu rozhodnutí pacienta nepokračovat v dialýze  Úmrtí po ukončení dialýzy do 2 dní v přítomnosti těžkého stavu, medián 8-9 dní u anurických pacientů, déle u pacientů se zbytkovou renální funkcí Death after withdrawal from dialysis: the most common cause of death in a French dialysis population, Be´ atrice Birmele, Nephrol Dial Transplant Vol. 19 No. 3 ERA–EDTA 2004;

38 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page38 Paliativní péče a ledviny  Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.“ Světová zdravotnická organizace (WHO)  Paliativní péče je integrální součástí léčby onemocnění ledvin  Podíl paliativní péče stoupá se stupněm CKD, polymorbiditami a věkem  Podíl paliativní péče stoupá s délkou dialyzační léčby  Není v možnostech dialyzačních center poskytovat komplexní paliativní péči – nutná spolupráce se všemi zainteresovanými partnery:  Rodina  Praktický lékař a domácí péče  Lůžka následné péče  Domácí hospicová péče  Hospicová péče a další

39 B. Braun Avitum | MUDr. Roman Kantor | Paliativní péče v nefrologii | Page39 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Paliativní péče v nefrologii MUDr. Roman Kantor, B. Braun Avitum Dialyzační středisko Třinec 11.9.2009 XIV zlínský geriatrický den."

Podobné prezentace


Reklamy Google