Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Neonatologie – aktuální problémy Karel Liška Neonatologické oddělení GPK VFN a 1.LF UK.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Neonatologie – aktuální problémy Karel Liška Neonatologické oddělení GPK VFN a 1.LF UK."— Transkript prezentace:

1 Neonatologie – aktuální problémy Karel Liška Neonatologické oddělení GPK VFN a 1.LF UK

2 RESUSCITACE NOVOROZENCE (nová doporučení ILCOR/ERC prosinec 2005) •2005: International Consensus Conference on Emergency Cardiovascular Care (ECG) and Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) •International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) / European Resuscitation Council (ERC) Resuscitation, Vol.67, Suppl.1, Dec ERC Guidelines. •American Heart Association (ACA) Circulation 2005, 112: III-91 - III-99. Neonatal Resuscitation. Circulation 2005, 112: IV IV-195. Neonatal Resuscitation Guidelines.

3 Conditions Associated With Risk to Newborns •Maternal diabetes •Pregnancy-induced hypertension •Chronic maternal ilnesses •Anemia or isoimunization •Preveious fetal or neonatal death •Bleeding in 2nd or 3rd trimester •Maternal infection •PROM •Poly-, Oligohydramnios •Post-term gestation •Drug therapy •Maternal substance abuse •Fetal malformation •Age 35 •Emergency cesarean section •Forceps or vacuum-assisted delivery •Breech or other abnormal presentation •Premature labor •PROM > 18 hrs •Prolonged second stage of labor (> 2hrs) •Fetal bradycardia •Use of general anesthesia •Uterine tetany •Meconium-stained amniotic fluid •Prolapsed cord •Abruptio placentae •Placenta previa Antepartum Risk FactorsIntrapartum Risk Factors U 30% novorozenců, kteří vyžadují resuscitaci po porodu, nenalezneme žádný rizikový faktor !

4 PLÁNOVANÉ PORODY DOMA •také u plánovaných porodů doma by měly být přítomny 2 osoby, jedna z nich plně vyškolená v resuscitaci novorozence (dýchání vakem a maskou + zevní srdeční masáž !!!)

5 RESUSCITACE NOVOROZENCE 1. Základní kroky  rychlé zhodnocení stavu  zabezpečení průchodnosti dýchacích cest  teplo  taktilní stimulace  inhalace kyslíku 2. Zajištění ventilace !  ventilace vakem a maskou, T spojka  endotracheální intubace 3. Zajištění cirkulace  nepřímá srdeční masáž 4. Medikamentózní resuscitace  adrenalin  volumexpanze  bikarbonát  naloxon Vyhodnocovat jednotlivé kroky á 30 sek.

6 1. Úvodní kroky

7 Úvodní kroky-obr. Správná poloha Hyperflexe Hyperextenze Taktilní stimulace Inhalace kyslíku

8 *Mekonium v plodové vodě (ve 12% porodů) •Nedoporučuje se již intrapartální odsávání mekonia z nosu a úst (multicentrické randomizované studie : intrapartální odsátí nesnižuje výskyt a závažnost MAS - syndromu aspirace mekonia ) •U mekoniem zkalené plodové vody se i nadále doporučuje intubace a odsátí mekonia přímo z trachey u novorozenců deprimovaných  hypotonické hadrovité děti s bradykardií bez spontánní dechové aktivity •Odsávací podtlak do 100 cm H20

9 *Kontrola teploty •U nedonošených novorozenců  28.g.t. krytí plastikovým obalem bez předchozího osušení a poté uložení pod tepelný zářič (účinnější než tradiční osušení a zabalení novorozence). •Plastikový obal ponechat během všech resuscitačních kroků (intubace, zevní srdeční masáže a zavádění i.v. katetrů). •Vyvarovat se přehřátí !

10 The HeLP Trial

11 2. Ventilace

12 Ventilace vakem a maskou •Klíčovým krokem a cílem resuscitace je zahájení adekvární ventilace ! •Indikace: -apnoe nebo gasping -přetrvávající centr. cyanóza při inhalaci 100% kyslíku a taktilní stimulaci -bradykardie pod 100/min •vhodná velikost masky • ventilujeme frekvencí 30 (40- 60/min), první dechy otevírací PIP cmH20 •kontrola účinné ventilace (viditelné zvedání hrudníku, symetr. dýchací šelesty, zlepšuje se AS, barva a prokrvení)

13 *Koncentrace kyslíku ? •Možné nežádoucí účinky 100% kyslíku (oxidativní stres - tkáňové poškození volnými kyslíkovými radikály,  průtok CNS) •Tkáňové hypoxické postižení X

14 * Koncentrace kyslíku - doporučení : •Možné zahájit resuscitaci i nižší koncentrací kyslíku či vzduchem •Monitorování saturace kyslíku  zabránit hyperoxii (zejména u nedonošených)

15 Samorozpínací vak

16 *První dechy a asistovaná ventilace Cíl  inflace plic, rychlé ustanovení FRC Asistovaná ventilace •frekvence 30 (40-60/min.) •inic. PIP 30-40cmH 2 O •inic. inspirační čas ? (2-3s....dál 1s.) HR >100 !, barva, prokrvení VENTILACE ÚČINNÁ

17 Dýchání vakem s maskou Sleduj a vyhodnocuj •Pohyby hrudníku •Těsnost masky •Barvu •HR á 30 sec k udržení HR > 100 bpm Otvírací tlak prvních vdechů PIP cm H20 (dokonce i vyšší) Frekvence: 30 (40-60) dechů/min

18 *Asistovaná ventilace u nedonošených novorozenců •Plíce nedonošených jsou lehce zranitelné bezprostředně po porodu vysokými dech. objemy ! (animální studie)  cíl: zabránit volumotrauma - nastavení PEEP hned po porodu ! (brání poškození plic, zlepšuje compliance plicní a výměnu plynů) - iniciální PIP cm H2O

19 Neopuff Infant Resuscitator

20 CPAP přes masku s kontrolovaným FiO2 PEEP 6 cm H20

21 Adekvátní velikost a hloubka zavedení ETC Depth = 6 cm + BW (kg) Orotracheální intubace

22 3. Zajištění cirkulace

23 Nepřímá srdeční masáž •Indikace: přetrvávající akce srdeční pod 60/min. při adekvátní ventilaci po dobu 30 sek. •Technika: komprese v dolní třetině sterna, nejlépe pomocí 2 palců, hloubka kompresí 1/3 předozadního průměru hrudníku •Poměr kompresí k ventilaci 3:1 (90 kompresí hrudníku/min. a 30 vdechů/min. = 120 úkonů/min)

24 Koordinace NSM s ventilací 3 : 1 90 kompresí : 30 dechů (avoid simultaneous delivery) 1/3 A-P rozměru hrudníku Kvalita UPV a kompresí hrudníku !

25 4. Medikamentózní resuscitace a volumexpanze

26 *Adrenalin •Nedoporučuje se intratracheální podání (pokud není jiná možnost, je třeba aplikovat 10x vyšší dávku než je obvyklá i.v. dávka = 100 mcg/kg) •Animální neonatální studie, klinické studie nedonošených: běžná dávka 10mcg/kg podaná intratracheálně bez efektu, bylo nutné použít 7-25x vyšší dávku

27 Nezahájení nebo ukončení resuscitace Nezahájení resuscitace •děti narozené před 23. týdnem těhotenství nebo porodní váha pod 400g ( konzultace s rodiči u hraniční viability  g.t.), ANO od 25.g.t. •VVV - anencefalie, trisomie 13 nebo 18 Ukončení resuscitace •pokud po 15 minutách řádné a nepřetržité resuscitace nejsou známky života ( po 10 min. asystolie je minimální šance na přežití bez závažného postižení ) RESPEKTOVAT LOKÁLNÍ A NÁRODNÍ DOPORUČENÍ

28 Hlavní změny - souhrn •MEKONIUM. Nedoporučuje se intrapartální odsátí nosu a úst u mekoniem zkalené plodové vody •TEPLOTA. Krytí nedonošených dětí (pod 28.g.t.)plastikovým obalem bez předchozího osušení, uložit pod tepelný zářič •VENTILACE. první dechy u asistované ventilace s delším inspiračním časem (2-3 sek.) k zajištění rychlé inflace plic a ustanovení FRC. •VENTILACE NEDONOŠENÝCH. Plíce nedonošených novorozenců jsou bezprostředně po porodu snadno zranitelné vysokými dechovými objemy. Rychlé nastavení PEEPu chrání plíce proti poškození, zlepšuje compliance a výměnu plynů. •KYSLÍK. Resuscitace na porodním sále standartně 100% kyslíkem, lze však použít i nižší koncentraci O2. •VENTILAČNÍ PŘÍSTROJE. T spojka (Neopuff). Možnost nastavení PEEP, PIP, FiO 2. •ADRENALIN. Nedoporučuje se intratracheální podání Adrenalinu, pokud není jiné možnosti podat 10x vyšší dávku než i.v. – tj.100 mcg/kg.

29 PERINATÁLNÍ ASFYXIE Incidence PA  2-4/ donošených novorozenců  závažné perinatální asfyxie donošených novorozenců, která vede k dlouhodobým neurologickým následků (HIE,DMO): 2-4/ (=20-40 novorozenců / porodů)

30 Etiologie PA •Přerušení průtoku pupečníkem  (komprese, výhřez, uzel..) •Porušení výměny plynů na úrovni placenty (placentární insuficience, praevia, abrupce...) •Špatná perfúze na mateřské straně placenty (hypotenze matky, hypertenze, preeklampsie, abnormální děložní kontrakce...) •Zhoršená oxygenace matky (kardiopulm.on.-VCC, plicní, anémie...) •Nedostatečná inflace a perfúze plic novorozence (hypopl. plicní, brániční kýla, RDS, MAS, PPHN, sepse)

31 Dětská mozková obrna (DMO)  Motorické onemocnění  spastická kvadruplegie  spastická diplegie, triplegie  spastická hemiplegie  dyskinetické forma (choreoathetóza)  +  mentální retardace  epilepsie   kognitivní funkce, porucha chování, soustředění, vnímání, komunikace

32 Etiologie DMO  Prematurita+IUGR 40-50%  Porodní asfyxie nebo trauma 25-30%  Vaskulární („neonatal stroke“) 5-10%  TORCH aj.infekce 5-10%  Chromozomální aberace 5-10%  Vrozené metabolické vady 5-10%  Ostatní 5-10% (neonatální sepse/meningitis, kernikterus, hypoglykémie, toxiny zevního prostředí, léky+alkohol, on.štítné žlázy matky, postnatální infekce+trauma aj.)  Idiopatické 5-10% Clin Perinat 2006

33 Hypotermie mozku  Selektivní „Head Cooling“  (rekt. T st.C)  Celotělová  (jícnová T 33,5 st.C )  Předběžné výsledky posledních klinických studií : profituje 1 ze 6-ti léčených dětí se střední nebo těžkou HIE  Vyvarovat se přehřátí !!! Gluckman, Lancet 2005 Shankaran, N Engl J Med 2005

34 EXTRÉMNÍ NEZRALOST

35 viabilita  vitalita (známky života) •schopnost přežít, růst a vyvíjet se normálně •AS •pulzace pupečníku •dýchání •aktivní pohyb

36 Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics Hoekstra, R. E. et al. Pediatrics 2004;113:e1-e6 Survival by GA between 1986 and 2000

37 50% 70% 90%

38

39 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Peerzada, J. M. et al. Pediatrics 2006;117: FIGURE 1 Proportions of neonatologists who considered treatment clearly beneficial or futile at each gestational age

40 Zahájení IP na hranici viability 25.g.t. : Švýcarsko, Holandsko, některé skandinávské země g.t. : většina vyspělých zemí (konzultace s rodiči) 22.g.t. : Japonsko

41

42 Snižování morbidity •Surfaktant + N CPAP •Šetrná ventilace (VG, HFOV, HFJV) •Vyvarovat se hyperoxii

43 GT 22+2 PH 430g Bianca 1 rok


Stáhnout ppt "Neonatologie – aktuální problémy Karel Liška Neonatologické oddělení GPK VFN a 1.LF UK."

Podobné prezentace


Reklamy Google