Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Lékové interakce (interaktivní seminář pro studenty FaF UK) PharmDr. Josef Suchopár Hradec Králové, březen 2007.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Lékové interakce (interaktivní seminář pro studenty FaF UK) PharmDr. Josef Suchopár Hradec Králové, březen 2007."— Transkript prezentace:

1 Lékové interakce (interaktivní seminář pro studenty FaF UK) PharmDr. Josef Suchopár Hradec Králové, březen 2007

2 Metabolismus statinů: Isoenzymy P450 CYP3A4CYP2C9 Simvastatin + Lovastatin + Pravastatin Fluvastatin (+)+ Atorvastatin +(+) Rosuvastatin

3 Charakteristika simvastatinu (z hlediska lékových interakcí) - významná presystémová biotransformace (F kolem 6 %) Substrát - CYP3A4 - glykoproteinu P

4 Charakteristika atorvastatinu (z hlediska lékových interakcí) - relativně významná presystémová biotransformace (F kolem 14 %) Substrát - CYP3A4 - glykoproteinu P

5 Charakteristika fluvastatinu (z hlediska lékových interakcí) - zanedbatelná presystémová biotransformace (F kolem 98 %) Substrát - CYP2C9

6 Kasuistika č. 1

7 Kasuistika pacienta K.B., 45 let •dlouhodobě léčen simvastatinem v dávkách 40 mg denně, jinak žádná medikace, •pacient často jí grapefruity a pije jejich šťávu •nově: bolesti břicha, nauzea, dyspepsie •specialistou prokázána gastritida, bulbitida, HP+ •doporučena eradikace HP: AMO+KLA+OME •po 3 dnech bolesti svalů, přičítal přetrénování •po 8 dnech za příznaků rhabdomyolýzy hospitalizován na JIP s akutním selháním ledvin Důvody?

8 Grapefruitová šťáva (statiny)

9 Vývoj informací simvastatin-klarithromycin Jacobson: Am J Cardiol 2004

10 Vývoj informací Vývoj SPC přípravku Zocor ® KI:0 LI:silné inhibitory CYP3A4 (např. klarithromycin) mohou zvýšit riziko myopatií… SPC SPC KI:současné podávání silných inhibitorů CYP3A4 (např. klarithromycinu) LI:je-li nutná terapie (např.) klarithromycinem je třeba terapii simvastatinem vysadit…

11 Kasuistika pacienta K.B., 45 let •léková interakce klarithromycin- simvastatin •klarithromycin je inhibitor CYP3A4 •simvastatin je citlivý substrát CYP3A4 •podávání všech léků bylo ukončeno, stav se upravil •doporučena změna terapie na atorvastatin v dávkách 20 mg denně Bylo rozhodnutí správné?

12 Grapefruitová šťáva (atorvastatin)

13 Kasuistika pacienta K.B., 45 let •pravděpodobně NE •grapefruitová šťáva je inhibitor CYP3A4 •atorvastatin je substrát CYP3A4 •po 6 měsících byly dávky atorvastatinu zvýšeny na 40 mg denně •po 6 dnech bolesti svalů, červenavé zbarvení moči •pacient navštívil lékaře Co je třeba učinit?

14 Kasuistika pacienta K.B., 45 let •vysadit atorvastatin a: •zvážit zahájení podávání odlišného statinu z hlediska cesty biotransformace: •pravastatin, fluvastatin •zahájeno podávání fluvastatinu v dávkách 80 mg denně •stav pacienta bez problémů •po dalších dvou měsících onychomykóza a zahájeno azolového antimykotika Jaké azolové antimykotikum bude nejvhodnější?

15 Kasuistika pacienta K.B., 45 let •nabízí se: •ketokonazol •itrakonazol •flukonazol •fluvastatin je substrátem CYP2C9 •ketokonazol i itrakonazol jsou inhibitory CYP3A4 •flukonazol je inhibitor CYP2C9 a CYP3A4 Nejvhodnějším azolovým antimykotikem bude itrakonazol?

16 Zvýšení plochy pod křivkou (AUC) fluvastatin-azolová antimykotika Kivistö: Br J Clin Pharmacol, 1998; Kantola: Eur J Clin Pharmacol 2000 n.s. N á r ů s t AUC f l u v a s t a t i n u

17 Kasuistika č. 2

18 Hypertenze dTKsTK < 85a< 130 Normotenze 85-89a/nebo Vysoký normální TK 90-94a/nebo „hraniční h.“ 90-99a/nebo Mírná hypertenze a/nebo Středně závažná h. 110 a více nebo180 a více Těžká hypertenze < 90a140 a více Izolovaná systolická hypertenze < 90a „hraniční ISH“

19 Cíle léčby hypertenze •Obecně: Normalizace TK pod 140/90 mm Hg •Mladí hypertonici a diabetici: – TK pod 130/85 •Renální onemocnění a hypertenze: –TK pod 130/80 •Hypertenze s renálním onemocněním a proteinurií nad 1 g/24 hod: –TK pod 125/75 •Izolovaná systolická hypertenze: TK pod 140 –pozvolné snižování TK o cca 10 mm Hg za měsíc –u sTK nad 180 : nejprve mezicíl sTK pod 160

20 Kasuistika pacienta J.S., 75 let •dlouhodobě léčen amlodipinem v dávkách 10 mg denně a kombinací hydrochlorothiazidu s amiloridem v dávkách 25/12,5 mg denně, •nově: zjištěno degenerativní postižení kyčelních kloubů provázené velmi výraznou bolestivostí •doporučeno podávání ibuprofenu zpočátku v dávkách mg denně, s jejich snížením po týdnu na mg denně •po týdnu bolesti hlavy, přičítal pracovnímu vypětí, při kontrole TK 185/105 mmHg Důvody?

21 Kasuistika pacienta J.S., 75 let

22 NSAID x diuretika, ACE-inhibitory, sartany ibuprofen (>400 mg/den) indometacin (>50 mg/den) naproxen (>1000 mg/den) piroxikam (>20 mg/den) ASA (>1000 mg/den) meloxikam (? patrně neinteraguje) koxiby (? chybí studie) Kasuistika pacienta J.S., 75 let

23 •léková interakce antihypertenziva- ibuprofen •ibuprofen snižuje průtok krve ledvinami a tím snižuje účinek diuretik a blokátorů vápníkového kanálu, navíc může dojít k akutnímu selhání funkce ledvin •podávání ibuprofenu bylo ukončeno a bylo zahájeno podávání: kombinace paracetamolu s kodeinem Bylo rozhodnutí správné?

24 Kasuistika pacienta J.S., 75 let •ANO •během několika dnů došlo k rozvoji zácpy, •pacient informoval lékaře, že bude pojídat pomelo, se kterým má velmi dobrou zkušenost z minulosti při zácpě •je pojídání pomela, o kterém je z kusých informací známo, že interaguje obdobně jako grapefruitová šťáva vhodné a lze je doporučit Pojídat pomelo nebo ne?

25 Kasuistika pacienta J.S., 75 let (vliv šťáva na plochu pod křivkou felodipinu)

26 Kasuistika pacienta J.S., 75 let (vliv grapefruitové šťávy na plochu pod křivkou Ca-B)

27 Warfarin a regenerace vitaminu K oxidovaný vitamin K redukovaný vitamin K vitamin K reduktáza WARFARIN AFUNKČNÍ f. II,VII,IX a X proteiny C a S FUNKČNÍ f. II,VII,IX a X proteiny C a S

28 Tři funkčně významné polymorfizmy v lidské populaci: •genotyp GG (20 – 30 % populace) –velmi aktivní enzym – rezistence na warfarin •genotyp GA (40 – 60 % populace) –středně aktivní enzym, střední citlivost na warfarin •genotyp AA (20 – 30 % populace) –málo aktivní enzym – výrazná citlivost populace Polymorfizmus vit. K reduktázy

29 Metabolizmus warfarinu warfarin R málo aktivní warfarin S velmi aktivní degradován CYP 1A1, 1A2, 3A4 degradován CYP 2C9 polymorfizmus: RM – rychlí metabolizéři SM – středně rychlí m. PM – pomalí m.

30 12 mg denně Polymorfizmus vit. K reduktázy, CYP2C9 a dávkování warfarinu PM+AASM+AARM+AAPM+GGSM+GGRM+GG 8 mg 4 mg 1,2 8,9 Pomalí metab. + warfarin senzit. Rychlí metab. + warfarin rezist. Prof. Bultas, podle Sconce EA, 2005

31 •ovlivnění absorpce (pryskyřice) •vytěsnění z vazby na albumin (fenylbutazon) •léky interagující s enzymy CYP2C9: –indukce: barbituráty, rifampicin –inhibice: amiodaron, fluvastatin, klopidogrel, diklofenak •potenciace farmakodynamického efektu (protidestičkové léky, heparin) •antagonizmus farmakodynamického efektu (vit K, zelenina) Warfarin – mechanizmus interakcí

32 Sanoski et al, Chest 2002; 121: Amiodaron zvyšuje účinnost warfarinu, dávky warfarinu je třeba znovu vytitrovat dle INR

33 •Warfarinizována několik let pro opakované trombózy hlubokých žil DK •INR v rozmezí 2,5 až 3,0 •Udržovací dávka warfarinu 5 mg denně •Poslední půlrok od jiného lékaře dostávala Bellaspon 1 dražé na noc pro nespavost •Lékař předepisující warfarin o tom nevěděl, dle prováděného INR zvyšoval dávky warfarinu na 8 mg denně Kasuistika pacientky A.S., 58 let

34 •Postupně se nespavost zhoršovala, ošetřující lékař paní A.M. jí předepsal Stilnox, terapie Bellasponem byla ukončena •Po týdnu pacientka pozorovala krev v moči, pobolívalo břicho, pozorovala černou stolici •Zjištěno krvácení do moči a do GIT •INR 7,5 •PROČ...? Kasuistika pacientky A.S., 58 let

35 •Stilnox (zolpidem) s warfarinem: •Studie na 8 zdravých dobrovolnících •10 dní warfarin samotný (prodloužení protrombin. času o 50 %) •4 dny zolpidem 20 mg 1x denně na noc a warfarin v individuálně vytitrovaných dávkách •Zolpidem PT čas neovlivnil •Není pravděpodobné, že Stilnox způsobil krvácivou komplikaci u naší pacientky Kasuistika pacientky A.S., 58 let

36 •Bellaspon v 1 dražé obsahuje: •Ergotamini tartras 0,3 mg: •množství nebezpečných interakcí, ale není známo, že by ovlivňoval účinek warfarinu •Belladonae radicis alcaloida 0,1 mg: •není popsána interakce s warfarinem •Fenobarbital 20 mg: U některých lidí snižuje účinek warfarinu •Po vysazení fenobarbitalu se účinek warfarinu může navrátit na původní vyšší hodnotu Kasuistika pacientky A.S., 58 let

37 •Warfarin je biotransformován na těchto isoenzymech cytochromu P450: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 a CYP3A4 •Fenobarbital je induktorem všech výše uvedených CYP •Po nasazení fenobarbitalu se warfarin rychleji metabolizuje, je třeba zvýšit jeho dávky •Po vysazení fenobarbitalu se sníží rychlost metabolismu warfarinu, jeho dávky je třeba opět snížit Což se v našem případě nestalo Mechanismus interakce warfarin - fenobarbital

38 •Robinson et al, 1966 •16 dlouhodobě warfarinizovaných pacientů •Dávky warfarinu individuálně vytitrovány, stabilní •Nasazen fenobarbital 200 mg denně 4 týdny •Dávky warfarinu průběžně upravovány dle PT WARFARIN •Dávky warfarinu zvýšeny z 5,7 mg na 7,1 mg denně •Výjimka: jeden pacient potřeboval stále stejné dávky warfarinu ČAS DÁVKA FENOBARBITAL Studie interakce warfarin - fenobarbital

39 •Udall et al, 1975 •10 dlouhodobě warfarinizovaných pacientů, stabil. dávky •Nasazen fenobarbital 100 mg denně 4 týdny •Průměrný PT čas –klesl z 21 sec na 16,5 sec –4 týdny po vysazení F stoupl na 19,8 sec F. Studie interakce warfarin - fenobarbital

40 Co potřebujeme o interakci znát •Klinická významnost u lidí •Mechanismus •Jaké jsou projevy u lidí •Jak často se klinicky projeví •Co je třeba dělat –klinicky nevýznamné: nic –kontraindikované: lék vysadit, nahradit - lékař –posoudit přínosy a negativa a sledovat - lékař •Odkud čerpáme informace o Li

41 Jak a co může ovlivnit farmaceut v lékárenské praxi •Bez vědomí lékaře může pacienta: –upozornit na nutnost časového odstupu léků A a B –upozornit na vyvarování se současného požití některých nápojů, potravin, alkoholu –nedoporučit zakoupení některých volně prodejných léků –nedoporučit zakoupení některých potravinových doplňků

42 Jak a co může ovlivnit farmaceut v lékárenské praxi •Měl by kontaktovat lékaře: –pokud jiný lékař (např. specialista) předepsal lék, který klinicky závažně interaguje –pokud zjistí lékovou interakci významu kontraindikace –pokud hrozí, že pacient bude užívat naprosto nevhodný volně prodejný lék nebo potravinový doplněk Lékové interakce – spolupráce lékárník, lékař a pacient!


Stáhnout ppt "Lékové interakce (interaktivní seminář pro studenty FaF UK) PharmDr. Josef Suchopár Hradec Králové, březen 2007."

Podobné prezentace


Reklamy Google