Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Ladislava Valentová, DiS, nutriční terapeutka I. blok - Malnutrice I. blok - Kazuistika.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Ladislava Valentová, DiS, nutriční terapeutka I. blok - Malnutrice I. blok - Kazuistika."— Transkript prezentace:

1 Ladislava Valentová, DiS, nutriční terapeutka I. blok - Malnutrice I. blok - Kazuistika

2 DEFINICE MALNUTRICE- malnutrici definujeme jako stav zhoršené výživy  + (nadbytek, nadváha, obezita)  - (podvýživa) o K malnutrici dochází - příjem základních energetických substrátů a bílkovin nižší než jejich potřeba  snížený příjem potravy a neměnící se potřeby organizmu  normální příjem a zvýšené potřeby

3 OBEZITA- vzniká v důsledku nerovnováhy mezi příjmem a skutečnou spotřebou.  nadměrný příjem nevhodných tuků  sacharidů a  potravin s vysokým GI Rizika komplikací obezity = inzulínová rezistence = diabetes = hypertenze = dislipidémie ! množství tukové tkáně ! rozložení tukový ch rezerv  androidní = poměr obvodu břicha a kyčlí (v cm) muži větší jak 1,0 ženy větší jak 0,8  gynoidní

4 o OBEZITA (otylost)označujeme chorobné (nadměrné) ukládání tukových zásob ve formě tukové tkáně. (hyperplastická, hypertrofická)  Příčiny obezity genetické, hormonální, metabolické, psychologické a také zevní.  Komplikace nadváhy – statické (artrózy,dušnost, …) - metabolické (DM II, …) Redukce energetického příjmu potravy by neměla jít na úkor nedostatečného příjmu některých důležitých nutrientů.

5 PODVÝŽIVA snížení tělesné hmotnosti a úbytek tělesného tuku a aktivní buněčné hmoty, zvláště svalové.  ztráty buněčných bílkovin  poruchy fyziologických funkcí  orgánové dysfunkce Malý zevní přívod stravy, rozbíhají se katabolické procesy  zvýšené štěpení bílkovin, tuků, negativní dusíková bilance.

6 Rozlišujeme dva typy hladovění: prosté a stresové.  prosté hladovění – marasmus, dlouhodobý, nedostatečný přísun živin a energie - organizmus čerpá energii ze zásobních zdrojů  stresové hladovění-(kwashiorkor) dochází k současnému působení podvýživy a onemocnění - kombinace více katabolických vlivů  Marasmus a kwashiorkor představují dva extrémní případy podvýživy.  Rozlišujeme různý stupeň proteino-energetické malnutrice podle průvodních klinických známek a celkového vývoje organismu.

7  MALABSORPCÍrozumíme poruchu příjmu a transportu živin, vitaminů a stopových prvků střevní sliznicí. Porucha štěpení živin (cukrů, tuků a bílkovin) na vstřebatelné látky (mono-, di- a oligosacharidy, aminokyseliny, oligopeptidy a mastné kyseliny) se nazývá maldigesce.  Malabsorpční syndrom zahrnuje všechny stavy, při nichž dochází k poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku chorobných stavů z nedostatku těchto látek. Malabsorpční syndrom může být způsoben řadou různých onemocnění a je provázen širokým spektrem klinických projevů, symptomů i biochemických nálezů.

8  Primární malabsorpční syndromy  Céliakie (celiakální sprue, glutenová enteropatie) Céliakie  Tropická sprue Tropická sprue  Selektivní malabsorpce  Sekundární malabsorpční syndromy  Whippleova choroba (intestinální lipodystrofie) Whippleova choroba  Syndrom slepé kličky Syndrom slepé kličky  Syndrom krátkého střeva Syndrom krátkého střeva  Exsudativní gastroenteropatie  Postradiační enteritida a kolitida  Pankreatická maldigesce a malabsorpce  Malabsorpce při AIDSAIDS  Malabsorpce poléková  primární malabsorbce žlučových kyselinžlučových kyselin  Sklerodermie Sklerodermie  Amyloidóza Amyloidóza

9  PROJEVY A PŘÍZNAKY MALNUTRICE  Anémii • Pokles tělesné hmotnosti, zmenšení svalové hmoty, slabost  Suchou šupinatou kůži  Otoky (edém při nedostatku bílkovin)  Ztrátu pigmentace ochlupení a vlasů  Lámavost a deformity nehtů  Chronický průjem  Zpomalené nebo zhoršené hojení ran  Bolestivost kostí a kloubů  Zpomalení růstu (u dětí)  Mentální změny (zmatenost, podrážděnost)  Struma (zvětšení štítné žlázy)

10  Nedostatek specifických živin může vést k charakteristickým souborům příznaků – tzv. karenčním syndromům. Například deficit vitaminu B12 může vést k pocitu mravenčení, znecitlivění anebo pálení v končetinách (v důsledku poškození nervů), nedostatek vitaminu A vede k šeroslepotě a zvýšené citlivosti na světlo a nedostatek vitaminu D způsobuje bolesti kostí a jejich malformaci. Závažnost příznaků závisí na míře a délce trvání nedostatku. Některé změny zejména u kostí a nervové soustavy mohou být již trvalé.

11  DIAGNOSTIKA MALNUTRICE  Do screeningového vyšetření je nutné zahrnout i ukazatele malnutrice – anamnestické, antropometrické i laboratorní.  Anamnéza- váhový úbytek, stravovací návyky  Fyzikální vyšetření- kachexie, otoky, anasarka  Antropometrické vyšetření- hmotnost, výška, BMI, obvod končetin, měření podkožního tuku  Laboratorní vyšetření- hematologické vyšetření, biochemické vyšetření, imunologické vyšetření  Speciální metody- podvodní vážení, bioimpendance, CT vyšetření, vyšetření peak- flow, svalové síly…  Komplexní hodnocení stavu výživy  Indexy nutričního stavu

12  ANAMNÉZA  Nejdůležitějším anamnestickým údajem je nechtěný úbytek hmotnosti za určitý časový úsek- údaj využívaný i v nutričních indexech (nechtěný úbytek hmotnosti 5%, resp. 10% za 3 měsíce, což při průměrné hmotnosti 60 kg znamená 3 kg, resp. 6 kg, podle jiných studií nechtěný úbytek 10 kg za 6 měsíců zvyšuje pooperační mortalitu). Další údaje, které je nutné získat z anamnézy, jsou dietní zvyklosti, dietní omezení, vynucené změny diety, bolest břicha, počet a změna charakteru stolice, zvracení, množství snědené stravy atd.  Také tyto údaje jsou součástí hodnocení stavu výživy (např. SGA- subjective global assessment či MNA – mini nutritional assessment užívaný v gerontolgii).

13  FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ  hmotnost a výška pacienta -body mass index (BMI)- poměr váhy a druhé mocniny výšky v m BMI pod 18,5 již značí kachexii (podvýživu), hodnoty mezi 20 – 25 normální hodnoty výživy, 25 – 30 značí nadváhu, nad 30 se jedná o obezitu, hodnota BMI vyšší než 40 ukazuje na morbidní obezitu.  vyšetřit orientačně stav výživy,  stavbu těla-množství svalstva  sledovat varovné příznaky malnutrice-př. otoky dolních končetin, vypadávání vlasů, suchá kůže…

14  ANTROPOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ  Fyzikální vyšetření lze doplnit antropometrickým vyšetřením., při kterém kromě váhy a výšky vyšetřujeme stav tukové vrstvy a svalové hmoty. Při jednoduchém antropometrickém vyšetření měříme alespoň orientačně obvod svalstva nedominantní paže v její polovině. Pro úbytek svalové hmoty svědčí obvod paže menší než 19,5 cm u mužů a 15,5 cm u žen. Podkožní vrstva tuku je měřena speciálním přístrojem – kaliperem, orientačně nad tricepsem paže. Pro těžkou malnutrici svědčí výška kožní řasy nad tricepsem menší než 8 mm u mužů, resp. 10 mm u žen. Podrobné vyšetření tukových zásob lze učinit pomocí vyšetření kožní řasy na 10 místech na těle.

15  LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ  hematologickém vyšetření hodnotí absolutní počet lymfocytů. ( Na malnutrici může upozornit i anémie)  biochemické vyšetření hodnotí hladinu plasmatických proteinů- celková bílkovina, albumin, prealbumín, transferin, cholinesteráza, RBD retinol binding protein. Hodnota albuminu a prealbuminu se snižuje v průběhu zánětlivé fáze, hladinu transferinu je nutné hodnotit v souvislosti s hladinou plasmatického železa atd. Pro malnutrici svědčí též nízká hodnota cholesterolu, nižší hladiny hormonů štítné žlázy (T3 a T4), nižší hladina kreatininu může upozornit na nízký objem svalové hmoty.

16  LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ  speciálních vyšetření – vyšetření stavby těla, odlišení tukové hmoty (fat mass) od aktivní tělesné hmoty (fat free mass) - vícedimenzionální bioimpendance, CT vyšetření, podvodní vážení, izotopové metody.  vyšetření funkční- vyšetření svalové síly- dynamometrem Při hodnocení stavu výživy lze hodnotit jednotlivá vyšetření (anamnéza, klinický stav, laboratorní hodnoty apod) podle zkušeností lékaře nebo využít vytvořených nutričních indexů.

17  Fyziologické faktory ovlivňující výživu ve stáří  pokles základní látkové přeměny  úbytek svalové hmoty  přírůstek tukové tkáně  snížená fyzická aktivita - tendence k obezitě  snížená sekrece slin - suchost úst – snížený příjem potravy  atrofie chuťových pohárků  pokles chuti  čichové ostrosti  slábnoucí zrak -nezájem o jídlo – snížený příjem potravy

18  choroby dásní  problémy s polykáním  ztráta zubů  špatně padnoucí zubní protézy - - jednostranná výživa – preference jídel měkkých – často s vysokou energetickou hodnotou a nedostatkem vlákniny

19  snížená sekrece žaludeční šťávy (HCl)- - zhoršení trávení a vstřebávání živin  snížená sekrece enzymů tenkého střeva a žluči, redukce klků tenkého střeva - riziko nedostatku vápníku, železa, zinku, bílkovin, tuků, a vitamínů rozpustných v tucích  pokles gastrointestinální peristaltiky – zácpa, hemeroidy  snížená koncentrační schopnost ledvin- dehydratace  pokles tolerance glukózy, a tedy riziko vzniku DM II typu - obavy vyvolávající dietní předpisy, pokles příjmu potravy

20 Psychosociální faktory x Možný vliv na stav výživy  Sociální izolace, chybějící podpora rodiny,osamělost x lhostejnost k jídlu, pokles příjmu potravy  Omezené finanční prostředky, nízká penze x kvalitativní i kvantitavní zhoršení výživy - (konzum mléka, masa, ovoce, zeleniny)  Omezená pohyblivost, potíže z artróz, částečných paréz, zhoršený zrak x potíže s nákupem jídla, jeho příprav, samostatného konzumu, tendence k nadváze  Neexistuje univerzální doporučení na zdravou výživu ve stáří. Odlišnosti dle věku, zdravotního stavu, fyzické aktivity a stavu výživy jedince.

21 VZÁJEMNÉ VZTAHY MEZI VÝŽIVOU A LÉČIVY  léky mohou mít tyto vlivy:  Na trávení, resorpci, využití a ztráty živin.  Na chuťové vjemy a chuť k jídlu, dále vlastní vedlejší účinky léků, jako např. nauzeu a zvracení (digitalisované přípravky).  Mohou vyvolat tvorbu vředů a gastrointestinální krvácení (steroidy, nesteroidní antirevmatika).  Zvýšení základní látkové přeměny (např. sympatikomimetika) Tyto vedlejší účinky léků se u starších lidí objevují často, jednak vzhledem k tomu, že je omezena jejich exkrece, jednak díky nesprávnému způsobu dávkování nebo chybám v aplikaci.

22  KAZUISTIKA Žena, rok narození 1939, Rodinná anamnéza: rodiče již zemřeli, čtyři sourozenci Sociální anamnéza: je vdova, manžel zemřel na centrální mozkovou příhodu, 2 děti Osobní anamnéza: Ischemická choroba srdeční, artróza nosných kloubů. V červnu 2009 první hospitalizace v psychiatrické léčebně, narůstající agresivita, halucinace sluchové i zrakové, ohrožuje sebe i okolí, insomnie, nechutenství SPP: lucidní, orientovaná osobou, časem nepřesně, dezorientace místem, kontakt navazuje, PM tempo průměrné, ladění lehce pokleslé, agresivita, sluchové halucinace, MMSE 14

23  V medikaci atypická neuroleptika ve vyšších dávkách – částečné odeznění příznaků, propuštěna do domácí péče dcery. Zajištěna péče neurologa a psychiatra.  Březen 2011 tři měsíce programuje demence, opakovaně stavy zmatenosti, PM neklid, bradypsychismus, halucinace, tranzitorní amence, problémy v soužití, poruchy paměti ve všech složkách, úbytek kognitivních funkcí, odmítání stravy, podvýživa, BMI 17,5- doporučení k hospitalizaci na gerontopsychiatrickém oddělení PL.  Lékařská diagnóza: Alzheimerova choroba

24  Nynější stav: Dcera nezvládala v domácím prostředí zajistit matčin nepřetržitý dohled. Klientka nastoupila před rokem do Domova pro seniory z důvodu úplné ztráty soběstačnosti v důsledku progrese Alzheimerovy choroby. MMSE 3. Při nástupu do domova byla klientka velmi neklidná s náznaky agrese. Byla vyhublá, odmítala jídlo. V tomto období byla péče zaměřena na podporu při provádění běžných denních činností, jako je osobní hygiena, stravování- pravidelný přísun malých dávek jídla, podpořených sippingem- Nutridrink ochucený- který klientce chutnal.

25 V průběhu jednoho měsíce došlo postupně k vymizení stavů neklidu a agrese. Klientka byla částečně orientována osobou a místem, její spolupráce s personálem se začala zlepšovat. Byla schopná se i sama najíst v kolektivu ostatních klientů, konzumovala sama i tuhou stravu bez podpory sippingu. Začala přibývat na váze. V současné době je klientka v dobrém fyzickém a psychickém stavu. Je klidná, spolupracuje a vyjadřuje spokojenost. S pracovníky, kteří o ni pečují si vytvořila velmi přátelský vztah. Po roce MMSE 15. Tato kazuistika není typickým příkladem týrání seniora, ale je dobrou ukázkou jak snadno lze u seniora nastat stav malnutrice.

26 Výskyt malnutrice ve věku nad 65 let je 5- 8 %. Nad 80 let trpí určitým stupněm malnutrice téměř každý člověk a pokročilé formy malnutrice se ve stáří vyskytují téměř v 50%. Stárnutí je postupné zhoršování většiny tělesných funkcí v čase, ubývání fyzických a psychických sil vedoucí k rostoucímu riziku onemocnění s úmrtí. Naší snahou by mělo být celý tento proces zpomalit a také významně prodloužit. Ne malou měrou se na tom podílí životní prostředí, zděděné dispozice, náš životní styl a důležitou roli zde sehrává výživa, ale to bude podrobněji na programu II. bloku mé přednášky.

27 LIDSKÁ VÝŽIVA A JEJÍ ZVLÁŠTNOSTI VE STÁŘÍ  Výživa obecně- jídlo, příjem potravy a stravování jsou v životě člověka příjemnou záležitostí. Výživa ovlivňuje nejen duševní pohodu a zdraví. Člověk je všežravec, který přijímá jak rostlinnou, tak živočišnou potravu. Na rostlinné potravě je závislý např. proto, že neumí sám syntetizovat dostatečné množství vitamínu C a nezíská jej z živočišné stravy. Vegetariánství, kdy se nepřijímá ani maso, ani produkty ze živočicha (mléko nebo vejce), způsobuje nedostatek bílkovin, což má závažné důsledky stavební a energetické  nadměrná konzumace masa v některých vyspělých státech vede k nedostatečnému příjmu potravin rostlinného původu- doporučení: přijímat 2/3 rostlinných a 1/3 živo- čišných potravin.

28  Výživa má dvě funkce: stavební a energetickou.  Stavební spočívá ve tvorbě a výstavbě tkání, energetická je důležitá pro jejich metabolizmus.  Po kvalitativní stránce je třeba, aby strava byla vyvážená a základní organické živiny byly dodávány v jejich ideálním poměru.  K zajištění života člověka je proto nezbytný přísun energie ve formě organických živin (cukru, tuku a bílkovin), vitamínů, iontů, vody a dalších látek.  Příjem živin, jejich využití a skladování jsou řízeny a ovlivňovány velmi komplexním způsobem. Počínaje hladinou glukózy v krvi, napětím stěny žaludku, genetickými faktory, stravovacími zvyklostmi a sociálními podmínkami.

29 ZÁKLADNÍ POJMY V OBLASTI VÝŽIVY Strava je tvořena makroživinami a mikroživinami.  makroživiny - bílkoviny, tuky a sacharidy.  Mikroživiny - vitamíny, minerální látky, stopové prvky  Voda  Sacharidy % z celkového energetického přijmu, g.  Slouží jako jediný zdroj energie pro mozek a také regulují metabolismus v játrech. Přebytky sacharidů se ukládají v játrech jako glykogen(zásobní forma) - dodává energii pro metabolické pochody a pro činnost svalů. Pro výživu některých buněk (erytrocyty, neurony) jsou sacharidy nejdůležitější. Hladina glukózy v krvi se nazývá glykémie, její normální hodnota je 3,3- 5,5 mol/l- řízena hormony- inzulínem a glukagonem

30 Sacharidy ve výživě starších lidí Ve stáří, snížená schopnost využít glukózu ve tkáních- omezený příjem cukru % z celkové energetické hodnoty stravy. Potrava má obsahovat dostatečné množství polysacharidů. Ovoce a zelenina jsou zdrojem jednoduchých sacharidů, škrobu a vlákniny. Vláknina ovoce a zeleniny se svým složením liší od vlákniny cereální, a proto by měla strava obsahovat dostatečné množství obou typu vlákniny..

31 BÍLKOVINY Hlavní stavební složka podpůrných orgánů a svalstva. Proteiny jsou tvořeny aminokyselinami a měly by tvořit asi % celkového energetického příjmu  Aminokyseliny -esenciální, tělo si je nedokáže samo syntetizovat, tzn., že do organismu musí být dodány v potravě.  Z výživového hlediska označujeme za kvalitní takové proteiny, které obsahují všechny esenciální aminokyseliny. Tyto proteiny jsou obsaženy v mase, mléce, sýrech, vejcích, rybách a sójových bobech. Nadměrný přívod bílkovin- vyšší krevní tlak, vyšší zátěž jater a ledvin x dlouhodobý nedostatek bílkovin – kwashiorkor  Slouží jako základní stavební struktura všech buněk, součást regulačních mechanismů (enzymy, hormony), obrana organismu, zdroj energie (nouzový- při delším hladovění).

32 POTŘEBA BÍLKOVIN VE STÁŘÍ Stanovení optimální dávky bílkovin u starších osob je velmi důležité.  K obnovování buněk, tkání i tělních tekutin je potřeba dostatečná dávka vhodného stavebního materiálu, tj. především bílkovin. Minimální nezbytný přívod bílkovin je přibližně 0,5 g/kg/den. Toto množství slouží ke krytí bazálních ztrát vznikajících při metabolických pochodech v organismu. Při běžné fyzické aktivitě je potřebné množství bílkovin asi 0,8 g/kg/den.Jako velmi vhodný zdroj živočišných bílkovin slouží mořské i sladkovodní ryby. Vhodný zdroj bílkovin představuje i drůbeží maso, zejména kuřecí. Bílkoviny živočišného a rostlinného původu by měly být v potravě zastoupeny rovnoměrné.

33 LIPIDY  Lipidy (tuky) se v organismu vyskytují v mnoha podobách: triglyceridy, volné mastné kyseliny, fosfolipidy a cholesterol.  V současné době tvoří v našich podmínkách % denního přijmu energie(měl by být %).  Doporučený denní příjem tuku je g.  nenasycené mastné kyseliny= esenciální mastné kyseliny.  Cholesterol mg za den.  Hypercholesterolémie zvyšuje riziko vzniku aterosklerózy a ischemické choroby srdeční.

34 VÝZNAM TUKU Slouží jako energetická zásoba, stavební složka buněk a zvláště jejich membrán,  ochrana před ztrátami tepla, rozpouštědlo pro různé látky (vitamíny), z cholesterolu se tvoří steroidní hormony.  Nejdůležitější úlohou tuku je to, že slouží jako nejbohatší zdroj energie. Jsou přibližně dvakrát vydatnější než sacharidy nebo proteiny. Měly by tvořit asi 30%z celkového energetického přijmu ( g/den u dospělého člověka). Další důležité funkce tuků - vytvářejí pocit sytosti, zvyšují jemnost chutí potravin a zlepšují senzorickou konzistenci pokrmu.  Tuky ve výživě seniorů  U starších lidí, zejména pro riziko kardiovaskulárních onemocnění, by příjem tuku měl tvořit % z celkového denního energetického příjmu g tuku. živočišné tuky měly tvořit asi 1/3.

35  VITAMÍNY  Vitamíny charakterizujeme pro organismus jako důležité látky, které jsou nezbytné pro celou řadu biochemických pochodů, a které si sám nedokáže vytvořit.  hypovitaminózy (obvykle se projevují nespecifickými příznaky), při těžkých formách nedostatku hovoříme o avitaminózách(mají svoje charakteristické příznaky).  Podle rozpustnosti dělíme vitamíny na rozpustné v tucích (vitamíny A, D, E, K)  a rozpustné ve vodě (vitamíny skupiny B a vitamín C).

36  Vitamín A- retinol, jeho provitamin betakaroten je obsažen v karotenu, žluté zelené zelenině (saláty). Karence se projeví rohovatěním sliznic, šeroslepostí, noční slepotou, zpomaleným růstem a mužskou sterilitou. DDD 0,7- 1,2 μg.  Vitamín D- kalciferol, nejdůležitější je cholekalciferol. Vyskytuje se v játrech, rybím tuku, v rybím mase, mléčném tuku a ve žloutku Při nedostatku ve vývoji vzniká rachitis (deformity kostí), v dospělosti dochází k rozvoji osteomalacie a patologických fraktur. DDD neměly přesáhnout 10 μg.

37  Vitamín E- tokoferol, vyskytuje se ve všech potravinách, zejména v rostlinných olejích a obilných klíčcích, v některých druzích zeleniny (špenát) a částečně i v mase a mouce. Karence - nekróza jater, anémie, poruchy metabolismu nervstva a svalů a poruchy kapilární permeability. Ve stáří by DDD až 30 mg.  Vitamín K- hlavními zdroji v potravě jsou játra, luštěniny, zelené rostliny, obilné klíčky a mléko. Při avitaminóza - poruchy srážení krve a spontánní krvácení. DDD - 0,5- 1 mg (běžná strava toto množství bezpečně obsahuje).

38  Vitamín B1- thiamin, je přítomen v obilných produktech, v neloupané rýži, v mase,kvasnicích i tmavé mouce. Vážná karence je onemocnění beri-beri (oslabení svalstva, znecitlivení kůže, obrna, otoky končetin,vystouplé břicho). DDD je 1- 1,5 mg.  Vitamín B2 - riboflavin, nachází se v mléce, mase, játrech, obilí, ve vejcích, rybách a kvasnicích. Nedostatek- poruchy kůže a sliznic(rozbolavělé ústní koutky, rudé zbarvený popraskaný jazyk), zrakové obtíže a zpomalený růst. DDD 1,3- 1,7 mg. • Vitamín B5- kyselina pantotenová, vyskytuje se ve všech živočišných i rostlinných tkáních. Nedostatek - poruchy centrálního nervového systému a další degenerativní onemocnění.

39  Vitamín B6- pyridoxin, najdeme ho v mase, obilných klíčcích, mléce, rybách,luštěninách a celozrnných obilninách. Nedostatku -mohou vznikat epileptické záchvaty, dermatitidy, nevolnost, anémie a polyneuritidy. DDD je 1,4- 2 mg.  Kyselina listová- vitamín B9, folacin- je obsažena v tmavé listové zelenině, dýni,kvasnicích, mase, játrech, mléce a sóji. U těhotných žen může vést ke vzniku poruch vývoje plodu. DDD v rozmezí μg

40  Vitamín B12- kobalamin- cyanokobalamin, najdeme ho v játrech a v dalších živočišných bílkovinách. Nedostatek - poškození nervového systému a nedostatečnou tvorbu erytrocytů, která vede ke zhoubné (perniciózní) anémii, vznik demence, glositidy a poruch polykání. DDD 2- 3 μg.  Vitamíny skupiny B zajišťují mnoho metabolických funkcí a u starších lidí by se měly dodržovat doporučené dávky na horní hranici, protože se procesy látkové přeměny ve vyšším věku zpomalují. Je třeba zvýšit spotřebu vitamínu B12, kyseliny listové a železa k podpoře krvetvorby i činnosti nervového systému. Vitamíny B12, B6 a kyselina listová brání zvýšení rizika vzniku aterosklerózy. Kyselina listová se podílí také na snížení rizika vzniku nádorových onemocnění. Sledovat by se měl i příjem vitamínu B1, B2 a niacinu.

41  Vitamín C- kyselina askorbová- vyskytuje se v čerstvé zelenině a ovoci. Nejvíce  vitamínu C obsahuje zelená paprika, černý rybíz, jahody, zelí, pomeranče, citrony a brambory. Je to silný antioxidant. Nedostatek - únava a snižuje se odolnost k infekcím. Po delší době nedostatku vznikají kurděje. DDD mg, senioři mg  Vitamín H (biotin)- hlavními zdroji biotinu v potravinách jsou játra, vaječný žloutek,kvasnice, sója a špenát. Nedostatek -zánětlivé poruchy kůže, padáním vlasu, cévními poruchami a nedostatečnou funkcí nervů a svalů.DDD μg

42  Niacin- PP- faktor, kyselina nikotinová, nikotinamid- hlavními zdroji niacinu v potravě jsou vnitřnosti, kvasnice a maso.  Vetší nedostatek tohoto vitamínu vyvolá nemoc zvanou pelagra, která se projeví kožními příznaky, průjmy, později i demencí. DDD mg.  Kyselina pantotenová, B5- zdroji jsou játra,mléko, vejce, tmavá mouka a kvasnice. Projevy karence jsou vzácné DDD mg.

43 MINERÁLY A STOPOVÉ PRVKY  Minerály jsou anorganické látky, které plní v organismu mnoho důležitých funkcí. Některé z nich jsou stavebním kamenem různých tkání, převážné kostí a zubů,jiné mají za úkol udržovat rovnováhu ve vnitřním prostředí, další jsou součástí hormonů nebo enzymů.  Tyto prvky se vyskytují v lidském těle ve velmi rozdílných množstvích. Některé z nich jsou obsaženy v kilogramových zásobách (vápník), jiné v miligramových množstvích. U všech těchto látek je lidský organismus odkázán na příjem ve stravě.

44  Vápník- calcium, Ca- hlavními zdroji vápníku v potravě jsou mléko a mléčné výrobky,zejména sýry, brokolice, mák a ořechy. Mezi důležité zdroje patří i tvrdá pitná voda.  Z rostlinných zdrojů se vápník vstřebává hůře.  Úbytek- osteomalacie v mladším věku (např. po těhotenství) nebo osteoporóza ve vyšším věku (u žen po menopauze).  DDD závisí na věku a stavu organismu. Pro dospělého je to asi mg denně, pro těhotné a kojící ženy až mg denně.

45  Fosfor- phosphorus, P- dobrými zdroji jsou mléko a mléčné výrobky, maso, ryby,vejce, ořechy a luštěniny. DDD 1g fosforu. V současné době je u nás i ve světě příjem fosforu příliš vysoký, což zhoršuje resorpci vápníku. Je to dáno zejména vysokou spotřebou kolových nápojů i některých masných výrobku (šunky) a také tavených sýrů.  Sodík - natrium, Na- zdrojem sodíku v potravě je především kuchyňská sůl. Deficit sodíku v potravě - např. při dlouhotrvajících průjmech.  Nadbytek sodíku – hypertenze, DDD okolo 3 g.  Chlor- chlorum, Cl- chlor přijímáme výhradně ve formě chloridu (obvykle jako kuchyňskou sůl)

46  Draslík- kalium, K- nejvýznamnějšími zdroji draslíku jsou ořechy, celozrnné cereálie a ovoce (např. meruňky). DDD na 2,5- 4 g. Ve stáří hrozí riziko nedostatečného příjmu potravou - snížená konzumace ovoce a zeleniny.  Hořčík- magnesium, Mg- hlavními zdroji jsou zelené části rostlin, maso, mléčné výrobky, luštěniny, vnitřnosti a tvrdá voda. U starších lidí se hořčík hůře vstřebává. Jeho denní potřeba činí mg.  Síra- sulphur, S. DDD 0,5- 1g síry, hlavně v aminokyselinách (vejce, maso, mléko a sýry).

47  Stopové prvky  Stopové prvky jsou anorganické látky, které se vyskytují v organismu ve stopových množstvích, kdy obsah některých z nich je měřitelný jen ve zlomcích miligramu. Deficity jednotlivých prvků se zpravidla projevují specifickými příznaky, které vymizí po jejich opětovném dodání do organismu.

48  Železo- ferrum, Fe- hlavními zdroji železa v potravě jsou vnitřnosti a vaječný žloutek.  Železo je nejhojnějším stopovým prvkem  Nedostatek železa se může projevit anémií.  DDD je mg. Ve starším věku je nutné sledovat přívod železa- zhoršené vstřebávání  Jód- iodum, I- nejvíce jódu obsahují mořské ryby a další mořští živočichové, méně už pak vejce a mléko, jodizovaná sůl. Nedostatek- zvětšení štítné žlázy (endemickou strumou). DDD je 100 μg denně.

49  Fluor- florum, F- určité množství se vyskytuje v rybách a čaji.  Nedostatek se projevuje zvýšenou kazivostí zubů a špatným ukládáním vápníku do kostí. Nadměrný přísun fluoru je nebezpečný, protože působí degradaci kostí a zubů.DDD 0,3- 0,5 mg.  Měď- cuprum, Cu- zdrojem mědi v potravinách jsou játra, mořští živočichové a luštěniny. Nedostatek - poruchy růstu vlasů a nehtů nebo anémií. DDD 1- 2 mg.  Mangan- manganum, Mn- jeho zdrojem jsou ořechy a celozrnné cereálie, aj, kakao a zelená listová zelenina. Nedostatek je vzácný. DDD je asi 5 mg.

50  Zinek- zincum, Zn- zdrojem zinku jsou maso, celozrnné výrobky, mořští korýši, játra a vejce.  Nedostatek - retardaci růstu a vývoje, poškození kůže, nehtů,vypadávání vlasů, zpomalený proces hojení ran a špatnou funkci pohlavních orgánu.  DDD je 15 mg.  Selen- selenium, Se- za dobrý zdroj selenu se považují mořští živočichové. Společně s vit. E se podílí na odstraňování volných kyslíkových radikálů z buněk.  DDD μg, vyšší dávky než 100 μg mohou působit toxicky.

51  Chrom- chromium, Cr- nejvíce chromu obsahují maso, celozrnné obilniny a ořechy.  Hlavní úlohou tohoto prvku je stimulace účinku inzulínu. Doporučená denní dávka se  pohybuje v rozmezí μg.  Kobalt- cobaltum, Co- zdroji jsou maso a vnitřnosti. Kobalt je v lidském těle součástí vitamínu B. DDD není přesně stanovena, denní příjem se odhaduje na μg. V pestré stravě je zajištěn jeho dostatečný přísun. Mezi ostatní stopové prvky řadíme i molybden, cín, vanad, nikl, křemík a hliník.

52 ŘÍZENÍ PŘÍJMU POTRAVY  Existují mechanismy, které regulují množství a frekvenci přijaté potravy vzhledem k okamžité potřebě a fyziologickému stavu organismu.  Příjem potravy řídí hypothalamus. V něm jsou dvě vzájemně propojená a závislá centra ventromediální (střední) centrum sytosti a laterální (postranní) centrum hladu.  Poruchy centra sytosti vedou k nadměrnému přejídání se, jehož důsledkem je obezita.  Poruchy centra hladu vedou k anorexii (nechutenství) a následně pak k vyhublosti a podvýživě.

53  Hypotalamická centra mohou být aktivována fyziologickými nebo psychickými vlivy. Fyziologickou aktivaci způsobují periferní nervy v okolí žaludku a střeva, chemické vlivy (hladina glukózy v krevní plazmě) a fyzikální vlivy (teplota krve).  Z psychických faktorů, které ovlivňují příjem stravy, to jsou lidské smysly (senzorická jakost pokrmu- chuť, vůně, barva, atd.), navyklý rytmus stravy, zafixované představy (individuální obliba, náboženská omezení) a psychický stav člověka.  Rovněž se hypothalamická centra uplatňují v řízení přijmu tekutin. Ta jsou aktivována fyziologickými impulsy, jako jsou: osmotické poměry vnitřního prostředí a změny objemu cirkulujících tekutin. Příjem tekutin je regulován i psychicky: kulturní návyky a úmyslná regulace.

54 PITNÝ REŽIM  V lidském těle má voda mnoho funkcí:  prostředí pro životní děje  rozpouštědlo pro většinu živin  tepelném hospodářství organismu  Lidské tělo obsahuje v průměru % vody.  Ve stáří asi %  Průměrná denní potřeba vody u zdravého jedince je 1,5- 2,5 litru. Nedostatek –dehydratace,zvýšená únava, bolesti hlavy i poruchy trávicího ústrojí.

55 SPRÁVNÁ VÝŽIVA OBECNĚ  Obecná pravidla v zásadě říkají, abychom si tím, co jíme a pijeme, neškodili.  Při dodržování správné výživy bychom měli:  - dodržovat vyváženost energetického přijmu a výdeje  - dbát, aby naše strava byla mnohostranná, často obměňovaná  - co nejčastěji jíst čerstvé připravená jídla  - jíst v klidu, pravidelně, ve stejnou dobu  - přijímat dostatek tekutin, tj. 1,5- 2,0 l vody denně  - dávat přednost rostlinným tukům před živočišnými  - dávat přednost potravinám s nízkým obsahem cukru  - přijímat přiměřené množství kuchyňské soli, zbytečně nedosolovat  kombinovat zdroje rostlinných a živočišných bílkovin  denně konzumovat čerstvé ovoce a zeleninu

56 VÝŽIVOVÁ JAKOST POTRAVIN  fyziologická hodnota potravin, tzn. obsah jednotlivých živin a dalších látek  Psychická hodnota potravin (obliba a senzorická jakost potraviny, vliv prostředí při konzumaci  sociální vlivy (tradice, působení ostatních členů skupiny)  shoda s životní filosofií konzumenta (dobrovolné odmítání některých typu potravin).

57 VÝŽIVOVÁ DOPORUČENÍ  Jako doporučené potřebné množství každé živiny se volí takové, které by postačovalo pro 90 % obyvatelstva příslušné skupiny  hodnoty se stanovují experimentálně.  potřeby závisí na věku, pohlaví, tělesné a duševní aktivitě a na mnoha dalších faktorech.  V dnešní době se často zavádějí tzv. výživová doporučení. Ta neuvádějí konkrétní doporučené hodnoty ale spíše trendy, jak by se měla dosavadní spotřeba měnit. Je logické, že se výživová doporučení mohou mezi jednotlivými státy lišit a je třeba je stanovit reálně. Změny mají být mírné a postupně se mohou zpřísňovat.

58 VÝŽIVA V ZAŘÍZENÍCH SOCIÁLNÍ PÉČE  Stravování může být jak základní (tedy bez dietních omezení), tak dietní (tedy v úpravě podle pravidel požadované diety).  Nutriční terapie – zahrnuje nejen specifické složky stravy, které mají léčebný účinek (formy speciální výživy,  formy speciální výživy,průmyslově vyrobené (enterální formy výživy, modulová dietetika)  Stravování seniorů, kteří jsou dlouhodobě v různých zařízeních sociální péče, je neoddělitelnou složkou péče a poskytuje se v souladu se zásadami správné výživy.

59  Častým místem pobytu seniorů jsou léčebny dlouhodobě nemocných (LDN).  Jsou-li začleněny do zdravotnických zařízení se společnou kuchyní, dochází k problémům díky nemocničnímu systému stravování, sestavenému zejména pro krátkodobé hospitalizace.  Nemá-li LDN vytvořenu samostatnou dietu, stravování je většinou nevyhovující.  Tím se prohlubuje výživová karence a prodlužuje délka hospitalizace.

60  Další variantou pro dlouhodobý pobyt seniorů jsou domovy důchodců. Zde se mohou vyskytnout nedostatky, je-li strava dovážena z restaurace nebo připravována podle restauračních norem. Vzhledem k častým onemocněním lidí ve vyšším věku by jídelní lístky a normy pro přípravu stravy měla připravovat dietní sestra. Ta by také měla být konzultantkou v případě různých onemocnění.  Obyvatelé domovů důchodců se stravují v jídelně, popřípadě ve společenských místnostech na jednotlivých odděleních nebo na pokojích. V rámci ergoterapie a rehabilitace je žádoucí, aby se senioři stravovali v jídelně, pokud jim to umožní zdravotní stav.

61  Domovy důchodců musejí rovněž respektovat stravu ordinovanou z nemocnice,např. neslanou i šetřící. Tuto dietu pak klient dostává dlouhodobě. Bohužel se velmi často stane, že kvalitní a pro něj vhodně připravenou stravu mění záměrně za podstatně méně hodnotnou, případně výslovně nevhodnou. Nemá-li tuto možnost záměny, raději nejí a pozvolna upadá do deprese a rychle do malnutrice.

62 VÝŽIVA V DOMÁCÍ PÉČI  Senioři se běžně stravují podle svých představ a jejich skladba potravin bývá značně vzdálená od ideální formy.  Pro seniory, kteří jsou v domácím prostředí, je výhodné konzultovat své stravování s nutričním terapeutem, který pomůže jídelníček sestavit individuálně s přihlédnutím k potřebám, možnostem a ke zdravotnímu stavu  V případě, že nelze pokrýt potřeby běžnou stravou, může doporučit zařazení výrobku enterální výživy (např. Nutridrink). Velmi důležitou roli sehrává ve stravě seniorů také spolupráce s rodinou, protože rodinní příslušníci jsou mnohdy těmi, kdo stravu zajišťují.

63

64 VHODNÉ STRAVOVÁNÍ VE STARŠÍM VĚKU,  1) strava má být co nejvíce pestrá  2) s ohledem na časté poruchy chuti více kořeněná  3) s ohledem na ztrátu chrupu je vhodné přizpůsobit její úpravu a konzistenci - mixování  4) s ohledem poruchy polykání, trávení a vstřebávání- jíst pomalu, větší počet malých porcí  5) maso přibližně 100 g / den, preferovat libové.  6) mléko a mléčné výrobky - alespoň dvě dávky denně  7) ovoce a především zeleninu několikrát denně!

65  8) nelze-li ať už z jakýchkoliv důvodů zajistit dlouhodobě pestrou a vyváženou stravu, je možná rozumná suplementace vhodným potravinovým doplňkem  9) velmi důležitá je péče o pitný režim. Starý člověk by měl denně vypít 1,5- 2 litry tekutiny, v horkých dnech i více.  10) striktně nezakazovat - pokud zdravotní stav nevyžaduje úplnou abstinenci  11) při přípravě stravy důsledně dbát na prevenci alimentárních nákaz  12) při sestavování jídelníčku dbáme, aby strava byla energeticky přiměřená a aby zajistila optimální příjem jednotlivých živin a ochranných faktorů

66  Energetický příjem  Zajištění adekvátního energetického příjmu – kcal/kg hmotnosti denně.  s ohledem na zvýšenou fyzickou aktivitu a nebo zhoršený zdravotní stav (malnutrice) energetický příjem – kcal/kg hmotnosti denně.  Bílkoviny  zajištění příjmu minimálně 1 g bílkovin/kg hmotnosti denně ( mléko, mléčné výrobky, maso) např. v podobě 2 šálků mléka a g masa.  zvýšenou fyzickou aktivitu a nebo zhoršený zdravotní stav (malnutrice) příjem bílkovin stoupá na 1,25g – 1.65g – 2g/kg hmotnosti denně.

67  Vápník  Zajištění příjmu vápníku (mléko a mléčné výrobky - nízkotučné) 1000mg/den( až 1200mg/D vzhledem k profylaxi osteoporózy), neopomenout poměr vápníku k hořčíku 2:1, množství 800g Ca odpovídá asi ¼ l mléka denně.  Vláknina - zajištění příjmu hrubé vlákniny (celozrnné pečivo, ovoce a zelenina) cca 30g/den  Tekutiny  Zajištění příjmu minimálně 1,5- 2,0 l tekutin denně. Podávat tekutiny mezi jídly, více dopoledne, v odpoledních hodinách příjem tekutin snižovat, aby potřeba močení nerušila spánek, doporučují se stolní vody, ředěné ovocné šťávy, ovocné a bylinné čaje.  Omezit - snížení příjmu soli max. na 7,5 g a cukru.

68  ENTERÁLNÍ VÝŽIVA Enterální výživa je metodou prvé volby u pacientů ve stavu malnutrice nebo rizikem jeho vzniku, pokud je funkční gastrointestinální trakt  stimuluje bariérovou, imunitní a metabolickou funkci střeva.  Dává se přednost perorální nutriční doplňky (sipping- popíjení) před sondovou výživou.  nasogastrické sondy je možné bolusové(do žaludku) podávání enterální výživy  kontinuální(pomocí enterální pumpy) podávání umožňuje nazojejunální sonda.

69 APLIKAČNÍ SYSTÉMY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY  SIPPING- nejednodušší formou podávání enterální výživy je per os- popíjení neboli sipping.  ochucené preparáty enterální výživy, obsahující buď jednotlivé živiny (moduly) nebo všechny složky výživy (bílkoviny, tuky, sacharidy, minerály, stopové prvky a vitamíny).  Sipping je většinou užíván jako doplňková enterální výživa v indikaci řešení malnutričního stavu, kdy pacienti popíjejí tyto preparáty jako přídavek k běžnému perorálnímu příjmu

70  NASOENTERÁLNÍ SONDA  Při podávání plné enterální výživy, resp. v případech, kdy pacient není schopen požít celou dávku enterální výživy perorálně, je nutné zavést sondu do žaludku (nasogastrická sonda) či do hlubších partií trávicího traktu – do duodena (nasoduodenální sonda) či do první kličky jejuna (nasojejunální sonda).

71 PŘÍPRAVKY ENTERÁLNÍ VÝŽIVY  Polymerní enterální výživa - obsahuje jednotlivé živiny většinou v původní formě – intaktní proteiny, polysacharidy.  Tuk ve formě triglyceridů s dlouhými řetězci (LCT tuky).  obsahují v 1500 ml( kcal= 6000kJ) vitamíny, minerály a stopové prvky na 24 hodin odpovídající denní doporučené dávce dle výživových doporučení.  neobsahují laktózu, puriny, lepek  do žaludku je polymerní výživa podávaná většinou bolusově, do tenkého střeva by měla být podávána kontinuálně.

72  Modifikované přípravky enterální výživy – vycházejí z polymerní výživy, od které se liší svým složením, Rozdíl může být v odlišném obsahu energie v 1 ml, mírou rozštěpení bílkovin na peptidy (s různým počtem aminokyselin) či až na aminokyseliny, ve složení tuků, obsahu vlákniny, případně dalších látek vhodných pro různé klinické situace např. při omezeném přísunu tekutin při srdeční insuficienci, při insuficienci ledvin, v léčbě relapsu Crohnovy choroby, stimulace imunitní reakce ve střevě apod.

73  Oligomerní diety – jsou přípravky, které jsou užívány pro enterální výživu v případě, kdy polymerní přípravky nejsou trávicím traktem tolerovány. Tyto přípravky jsou nízkomolekulární, rozštěpené, nevyžadují tedy štěpení enzymy trávicího traktu, ke své resorpci potřebují menší množství energie než polymerní diety. Obsahují aminokyseliny či oligopeptidy (di-,tri- peptidy), disacharidy a MCT oleje, jejichž stravitelnost je lepší než stravitelnost LCT tuk, neobsahují balastní látky (vlákninu).

74  Přípravky pro sipping – přípravky pro sipping se liší od základních roztoků enterální výživy(většinou se jedná o přípravky polymerní enterální výživy) tím, že jsou ochucené, a to buď sladkou (např. vanilková, ovocná – banánová, jahodová, čokoládová) nebo slanou (chřestovou, houbovou) příchutí. Podle charakteru použití mohou nebo nemusí obsahovat vlákninu. Novinkou jsou přípravky bez obsahu tuku (fat free- varianty- džusy) a s jogurtovou příchutí.

75  Modulová dietetika – jsou přípravky enterální výživy, které obsahují jednu složku základní živiny – a to buď sacharidy (polysacharidy s menším množstvím glukózových jednotek – maltodextriny, které nemají žádnou výraznou chuť a je možně je přidat ke sladké či slané stravě či do nápojů), bílkoviny (jako zdroj je většinou používána mléčná bílkovina – kaseinát), či MCT tuky. Těmito moduly lze obohatit enterální výživu či přidat do běžně podávané stravy.  Vláknina v enterální výživě. Přidat vlákninu k enterální výživě je vhodné především při dlouhodobém podávání enterální výživy

76  Domácí enterální výživa (DEV). Aplikace domácí enterální výživy je jednodušší než aplikace domácí parenterální výživy. Proto je možné domácí parenterální výživu aplikovat ve větším počtu zařízení než domácí parenterální výživu. DEV lze aplikovat buď sippingem, cestou nasojejunální sondy nebo cestou perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) či výživového knoflíku (FB=feeding button).

77  Rozšířený pohled na výživu – příslib do budoucna.Objevila se tak řada důkazů, že kvalitní výživa je nedílnou součástí komplexní léčby a její opomíjení znamená vlastně nezajištění komplexní léčby v plném rozsahu. Nové pohledy v dietologii kladou důraz na výživu zdravého jedince, na preventivní aspekty výživy, ale také nabízejí prostor nové „léčebné výživě“.  Děkuji za pozornost a jako tečku za mojí přednáškou uvádím citát Williama Shakespeara „STARÝ ČLOVĚK JE PODRUHÉ DÍTĚTEM“. A proto bychom měli o starého člověka pečovat se stejnou láskou a starostlivostí jako o své dítě, dodávám já.


Stáhnout ppt "Ladislava Valentová, DiS, nutriční terapeutka I. blok - Malnutrice I. blok - Kazuistika."

Podobné prezentace


Reklamy Google