Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS. Oddělení urgentního příjmu dospělých – emergency FN Motol Záchranná služba ASČR Praha-západ KVŠLUM a KVH Fakulty vojenského.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS. Oddělení urgentního příjmu dospělých – emergency FN Motol Záchranná služba ASČR Praha-západ KVŠLUM a KVH Fakulty vojenského."— Transkript prezentace:

1 MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS. Oddělení urgentního příjmu dospělých – emergency FN Motol Záchranná služba ASČR Praha-západ KVŠLUM a KVH Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS. Oddělení urgentního příjmu dospělých – emergency FN Motol Záchranná služba ASČR Praha-západ KVŠLUM a KVH Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany

2 KAZUISTIKA NENÍ SOUČÁSTÍ VOLNĚ STAŽITELNÉ VERZE PŘEDNÁŠKY

3 • mimořádná událost je stav, při němž dochází k nahromadění, úbytku nebo uvolnění hmot či energií a sil, které působí ničivě na obyvatelstvo, majetek životní prostředí, společenské vztahy a ekonomickou rovnováhu • živelné (přírodní) • man-made disasters • sekundární • živelná pohroma: neovladatelná mimořádná událost vzniklá v důsledku působení přírodních sil • havárie: mimořádná událost vzniklá v souvislosti s provozem technických zařízení a budov, výrobou, zpracováním, skladováním, užitím či přepravou nebezpečných látek • mimořádná událost je stav, při němž dochází k nahromadění, úbytku nebo uvolnění hmot či energií a sil, které působí ničivě na obyvatelstvo, majetek životní prostředí, společenské vztahy a ekonomickou rovnováhu • živelné (přírodní) • man-made disasters • sekundární • živelná pohroma: neovladatelná mimořádná událost vzniklá v důsledku působení přírodních sil • havárie: mimořádná událost vzniklá v souvislosti s provozem technických zařízení a budov, výrobou, zpracováním, skladováním, užitím či přepravou nebezpečných látek

4 • katastrofa: náhle vzniklá mimořádná událost velkého rozsahu podle WHO: usmrcení 20 osob / ovlivnění životů 100 osob / škoda 10 milionů USD • hromadné neštěstí: mimořádná událost s větším počtem zasažených – při počtu 5-10 omezené, při počtu (100) rozsáhlé, nad 50 (100) katastrofa • krizový stav: právní stav vyhlášený na určitém území příslušnými orgány státní správy nebo místní samosprávy k řešení krizové situace • nouzový stav: vyhlašuje vláda ČR v případech, kdy jsou značně ohroženy zdraví, životy a majetek občanů, bezpečnost a pořádek; nejdéle na dobu 30 dní • katastrofa: náhle vzniklá mimořádná událost velkého rozsahu podle WHO: usmrcení 20 osob / ovlivnění životů 100 osob / škoda 10 milionů USD • hromadné neštěstí: mimořádná událost s větším počtem zasažených – při počtu 5-10 omezené, při počtu (100) rozsáhlé, nad 50 (100) katastrofa • krizový stav: právní stav vyhlášený na určitém území příslušnými orgány státní správy nebo místní samosprávy k řešení krizové situace • nouzový stav: vyhlašuje vláda ČR v případech, kdy jsou značně ohroženy zdraví, životy a majetek občanů, bezpečnost a pořádek; nejdéle na dobu 30 dní

5 • mimořádné události obecně: • vznikají obvykle náhle a nečekaně • bývají komplikovány větším počtem postižených • komplikuje je časová tíseň, panika, emoce, chaos postižených i záchranářů • častý je nedostatek personálu, techniky a zdravotnických prostředků • hrozí riziko vzniku a šíření epidemií • po zdravotnické stránce se těmito stavy zabývá lékařská disciplína medicína katastrof a hromadných neštěstí (disaster medicine), která se vyvinula z původního lékařského oboru válečná medicína • na likvidaci následků hromadného neštěstí vyčleňuje záchranná služba % svých prostředků. • mimořádné události obecně: • vznikají obvykle náhle a nečekaně • bývají komplikovány větším počtem postižených • komplikuje je časová tíseň, panika, emoce, chaos postižených i záchranářů • častý je nedostatek personálu, techniky a zdravotnických prostředků • hrozí riziko vzniku a šíření epidemií • po zdravotnické stránce se těmito stavy zabývá lékařská disciplína medicína katastrof a hromadných neštěstí (disaster medicine), která se vyvinula z původního lékařského oboru válečná medicína • na likvidaci následků hromadného neštěstí vyčleňuje záchranná služba % svých prostředků.

6 • SIGNÁLY SIRÉNOU – stav od : • VŠEOBECNÁ VÝSTRAHA 140 s, kolísavý (180–400 Hz) (může být 3× za sebou v 3minutových intervalech) • POŽÁRNÍ POPLACH 60 s, 2 tóny (200, 400 Hz) • hlasová zpráva doplněná gongem (Zkouška sirén, Všeobecná výstraha, Radiační havárie, Chemická havárie, Zátopová vlna, Konec po plachu) • zachovat klid, upozornit sousedy, zavřít okna, ukrýt se, poslouchat média, nezatěžovat linky telefonováním • sbalit evakuační zavazadlo – balená pitná voda, léky, svítilna, náhradní oděv a obuv, radiopřijímač, miska, příbor, hygienické potřeby, předměty denní potřeby, trvanlivé potraviny, spací pytel, dokumenty, cennosti, dětem oblíbenou hračku • SIGNÁLY SIRÉNOU – stav od : • VŠEOBECNÁ VÝSTRAHA 140 s, kolísavý (180–400 Hz) (může být 3× za sebou v 3minutových intervalech) • POŽÁRNÍ POPLACH 60 s, 2 tóny (200, 400 Hz) • hlasová zpráva doplněná gongem (Zkouška sirén, Všeobecná výstraha, Radiační havárie, Chemická havárie, Zátopová vlna, Konec po plachu) • zachovat klid, upozornit sousedy, zavřít okna, ukrýt se, poslouchat média, nezatěžovat linky telefonováním • sbalit evakuační zavazadlo – balená pitná voda, léky, svítilna, náhradní oděv a obuv, radiopřijímač, miska, příbor, hygienické potřeby, předměty denní potřeby, trvanlivé potraviny, spací pytel, dokumenty, cennosti, dětem oblíbenou hračku

7 • před odchodem z domu – uhasit oheň, vypnout elektrické spotřebiče, uzavřít přívod vody a plynu, ověřit, zda-li jsou informováni i sousedé • dětem dát jmenovku s adresou • kočky a psy vzít s sebou, ostatní zvířata nechat doma (dostatek krmení) • vzít označené evakuační zavazadlo a dostavit se na určené místo • před odchodem z domu – uhasit oheň, vypnout elektrické spotřebiče, uzavřít přívod vody a plynu, ověřit, zda-li jsou informováni i sousedé • dětem dát jmenovku s adresou • kočky a psy vzít s sebou, ostatní zvířata nechat doma (dostatek krmení) • vzít označené evakuační zavazadlo a dostavit se na určené místo

8 • na místě katastrofy: • % osob zmatených • % propadá panice • jen 5-25 % bývá relativně klidných • možnosti svépomoci a vzájemná pomoci: • asi 30 % postižených je využitelných k záchranným pracím pod vedením • 10 % je schopno pomáhat druhým samostatně • jen asi 5 % je schopno se podílet na organizování prací • psychická odolnost u postiženého • klesá do 5 minut od události na 20 % • během 30 minut se zvyšuje k 75 % • do 24 hodin opět klesá ke 40 % • na místě katastrofy: • % osob zmatených • % propadá panice • jen 5-25 % bývá relativně klidných • možnosti svépomoci a vzájemná pomoci: • asi 30 % postižených je využitelných k záchranným pracím pod vedením • 10 % je schopno pomáhat druhým samostatně • jen asi 5 % je schopno se podílet na organizování prací • psychická odolnost u postiženého • klesá do 5 minut od události na 20 % • během 30 minut se zvyšuje k 75 % • do 24 hodin opět klesá ke 40 %

9 • za likvidaci katastrofy v ČR odpovídá Hasičský záchranný sbor • zdravotničtí pracovníci vstupují pouze do těch míst, která HZS označil za bezpečná • první lékař na místě se informuje o • počtu postižených • rozsahu jejich postižení • zřídí třídící místo (shromaždiště raněných) s definovaným jedním vstupem a jedním výstupem (určí zejména optimální odsunovou cestu a „heliport“) • zahájí třídění raněných a řídí ostatní týmy • se ZOS určí pořadí a směrování pacientů prošlých tříděním • ZOS informuje přijímající ZZ – ta aktivují traumaplán • za likvidaci katastrofy v ČR odpovídá Hasičský záchranný sbor • zdravotničtí pracovníci vstupují pouze do těch míst, která HZS označil za bezpečná • první lékař na místě se informuje o • počtu postižených • rozsahu jejich postižení • zřídí třídící místo (shromaždiště raněných) s definovaným jedním vstupem a jedním výstupem (určí zejména optimální odsunovou cestu a „heliport“) • zahájí třídění raněných a řídí ostatní týmy • se ZOS určí pořadí a směrování pacientů prošlých tříděním • ZOS informuje přijímající ZZ – ta aktivují traumaplán

10 • nenakládat ihned raněné na nosítka a do sanitek – nejdříve raněné třídit! • vozidla záchranných složek parkovat tak, aby každé mohlo kdykoliv odjet • nechávat klíče v zapalování • pouze vozidlo vedoucího zásahu (incident commander) s puštěným světelným výstražným zařízením • o pacientech je vedena dokumentace, ideální je použití třídících karet • pacientům s neznámou totožností jsou přidělována čísla • nenakládat ihned raněné na nosítka a do sanitek – nejdříve raněné třídit! • vozidla záchranných složek parkovat tak, aby každé mohlo kdykoliv odjet • nechávat klíče v zapalování • pouze vozidlo vedoucího zásahu (incident commander) s puštěným světelným výstražným zařízením • o pacientech je vedena dokumentace, ideální je použití třídících karet • pacientům s neznámou totožností jsou přidělována čísla

11 • vhodná je případná fotodokumentace raněných • shromaždiště raněných je rozčleněno na části pro jednotlivé skupiny raněných podle zdravotnického třídění (1-3, D) • raněné je vhodné ukládat podél uličky hlavou směrem k uličce pro možnost dobré kontroly základních životních funkcí • zdravotnické třídění je nutné opakovat v čase, minimálně na každé etapě (roli) ošetření • každý pacient má být směřován přímo do místa definitivního ošetření! • vhodná je případná fotodokumentace raněných • shromaždiště raněných je rozčleněno na části pro jednotlivé skupiny raněných podle zdravotnického třídění (1-3, D) • raněné je vhodné ukládat podél uličky hlavou směrem k uličce pro možnost dobré kontroly základních životních funkcí • zdravotnické třídění je nutné opakovat v čase, minimálně na každé etapě (roli) ošetření • každý pacient má být směřován přímo do místa definitivního ošetření!

12 • účastníky katastrofy je vhodné k prevenci neklidu, vzniku zmatků a davové psychózy po shromáždění rozdělit na menší skupiny a usadit • pořadí naléhavosti odsunu a léčby postižených při hromadném neštěstí stanovujeme podle závažnosti stavu tzv. zdravotnickým tříděním (triage) • metodou „síta“ (triage sieve, např. START) nebo • bodovým – číselným hodnocením (triage sort, např. T-RTS) • velmi jednoduchým a rychlým způsobem sítového třídění je metoda START (Simple Triage And Rapid Treatment). • označení roztříděných postižených se provádí pomocí identifikačního štítku a visačky (lze zaznamenat nejzákladnější údaje, nález a provedenou léčbu a skupinu, kam byl postižený zařazen • účastníky katastrofy je vhodné k prevenci neklidu, vzniku zmatků a davové psychózy po shromáždění rozdělit na menší skupiny a usadit • pořadí naléhavosti odsunu a léčby postižených při hromadném neštěstí stanovujeme podle závažnosti stavu tzv. zdravotnickým tříděním (triage) • metodou „síta“ (triage sieve, např. START) nebo • bodovým – číselným hodnocením (triage sort, např. T-RTS) • velmi jednoduchým a rychlým způsobem sítového třídění je metoda START (Simple Triage And Rapid Treatment). • označení roztříděných postižených se provádí pomocí identifikačního štítku a visačky (lze zaznamenat nejzákladnější údaje, nález a provedenou léčbu a skupinu, kam byl postižený zařazen

13 P – – – – + + – – + + DEAD P1 P3 SRC + + – – + + – A B C TŘÍDĚNÍ SYSTÉMEM SÍTA (TRIAGE SIEVE) CHODÍCÍ? RANĚNÝ? – DÝCHÁ? ZÁKLON HLAVY DÝCHÁ? DECH. FR. 30 ? PULZ a. rad. – / >120’ / CRT >2 s TŘÍDĚNÍ SYSTÉMEM SÍTA (TRIAGE SIEVE) CHODÍCÍ? RANĚNÝ? – DÝCHÁ? ZÁKLON HLAVY DÝCHÁ? DECH. FR. 30 ? PULZ a. rad. – / >120’ / CRT >2 s

14 • chodící zranění?  P 3 • nedýchá ani po záklonu hlavy?  Dead • dýchá až po záklonu hlavy?  P 1 (A) • dechová frekvence pod 10 nebo nad 30/min.?  P 1 (B) • pulz na arteria radialis chybí nebo nad 120/min.?  P 1 (C) • kapilární návrat nad 2 sekundy?  P 1 (C) • nevyhoví ani jednoduché výzvě? (nekonstantně)  P 1 (D) •... jinak  P 2 !!! NEZRANĚNÍ NEJSOU P3 !!! • chodící zranění?  P 3 • nedýchá ani po záklonu hlavy?  Dead • dýchá až po záklonu hlavy?  P 1 (A) • dechová frekvence pod 10 nebo nad 30/min.?  P 1 (B) • pulz na arteria radialis chybí nebo nad 120/min.?  P 1 (C) • kapilární návrat nad 2 sekundy?  P 1 (C) • nevyhoví ani jednoduché výzvě? (nekonstantně)  P 1 (D) •... jinak  P 2 !!! NEZRANĚNÍ NEJSOU P3 !!!

15 P1 T1 neodkladná pomoc (definitivní péče do 2 hod.) P1 Hold T4 odsun v posledním pořadí (infaustní) P2 T2 odkladná pomoc (definitivní péče do 4 hod.) P3 T3 odložená pomoc (definitivní péče i nad 4 hod.) Dead mrtví

16 • obvyklé zastoupení obětí na místě hromadného neštěstí: 20 % 40 %

17 P1 A obstrukce dýchacích cest vč. popálení, obnova dýchání po záklonu hlavy B tenzní pneumotorax, těžké poranění hrudníku, dechová frekvence pod 10 / nad 30 C masivní krvácení, šok, CRT nad 2 s, tepová frekvence nad 120 / min., bez pulzu na zápěstí, mnohočetné fraktury, popálení na 15-30% P3 menší fraktury a dislokace, drobnější poranění, popáleniny do 15% jinde, psychiatrické akutní st. P1 střelná poranění mozku, popáleniny nad 30%, Hold poranění se špatnou prognózou – vykrvácení a n a l g o s e d a c e (etický problém) P2 tupá poranění hrudníku a břicha, cévní poranění, popáleniny do 15% rukou, obličeje, hráze, kloubů

18 TŘÍDĚNÍ HODNOCENÍM ZŽF REVISED TRAUMA SCORE DECHOVÁ FR SYST. TK GCS TŘÍDĚNÍ HODNOCENÍM ZŽF REVISED TRAUMA SCORE DECHOVÁ FR SYST. TK GCS P1 P2P3 D P1 Hold

19 • BEZPROSTŘEDNÍ KRIZOVÁ INTERVENCE PRO ÚČASTNÍKY MIMOŘÁDNÝCH UDÁLOSTÍ • základem zajistit bezpečnost jejich i okolí • odvést mimo dohled (doslech) probíhajícího zásahu, vyvést z traumatizujícího prostředí • nenechat pobíhat, ihned posadit do menších skupinek • kontakt oslovením s uvedením příjmení a funkce • grounding – posadit / položit, dotyk dlaní mezi lopatkami / zatlačení rukama na ramena, kolena nebo nohy • zeptat se, co se stalo (zjistit, co ví, resp. si uvědomuje) • zeptat se, jak mohu pomoci • BEZPROSTŘEDNÍ KRIZOVÁ INTERVENCE PRO ÚČASTNÍKY MIMOŘÁDNÝCH UDÁLOSTÍ • základem zajistit bezpečnost jejich i okolí • odvést mimo dohled (doslech) probíhajícího zásahu, vyvést z traumatizujícího prostředí • nenechat pobíhat, ihned posadit do menších skupinek • kontakt oslovením s uvedením příjmení a funkce • grounding – posadit / položit, dotyk dlaní mezi lopatkami / zatlačení rukama na ramena, kolena nebo nohy • zeptat se, co se stalo (zjistit, co ví, resp. si uvědomuje) • zeptat se, jak mohu pomoci

20 • BEZPROSTŘEDNÍ KRIZOVÁ INTERVENCE PRO ÚČASTNÍKY MIMOŘÁDNÝCH UDÁLOSTÍ • centering – navrácení do svého psychického středu, uvědomit si sebe – dotazy: „Máte žízeň? Není vám zima?“ • focusing – přepínání dovnitř / ven – dotazy: „Co se vám stalo? Kde jste byl? Co jste dělal?“ • umožnit kontaktovat svoji rodinu a přátele • respektovat přání vidět své zemřelé blízké, ale upozornit na to, co uvidí • lepší, než plané naděje, je špatná pravda • nesdělovat bezprostředně extrémně nepříznivé zprávy (úmrtí), ale např.: „je v péči ZZS, více nevím…“ • odolávat nátlakům na přinesení věcí z vraků vozů apod.: „teď pro tu kabelku ještě nemůžete, ještě to nejde…“ • BEZPROSTŘEDNÍ KRIZOVÁ INTERVENCE PRO ÚČASTNÍKY MIMOŘÁDNÝCH UDÁLOSTÍ • centering – navrácení do svého psychického středu, uvědomit si sebe – dotazy: „Máte žízeň? Není vám zima?“ • focusing – přepínání dovnitř / ven – dotazy: „Co se vám stalo? Kde jste byl? Co jste dělal?“ • umožnit kontaktovat svoji rodinu a přátele • respektovat přání vidět své zemřelé blízké, ale upozornit na to, co uvidí • lepší, než plané naděje, je špatná pravda • nesdělovat bezprostředně extrémně nepříznivé zprávy (úmrtí), ale např.: „je v péči ZZS, více nevím…“ • odolávat nátlakům na přinesení věcí z vraků vozů apod.: „teď pro tu kabelku ještě nemůžete, ještě to nejde…“

21 • DEMOBILIZACE • nejkratší forma psychologické pomoci • bez pracovníka trénovaného v krizové intervenci • při odchodu ze směny • v délce cca 10 minut + 20 minut na odpočinek a občerstvení • 2 místnosti – jedna na práci ve skupinkách, druhá na odpočinek a relaxaci • ve skupinách dle profesí • nikdo nemusí mluvit, žádné otázky • používá se zřídka • u mimořádných událostí, kde bylo nasazeno více než 100 pracovníků záchranných složek • v občerstvení se doporučuje vyhnout nápojům s obsahem kofeinu a příliš tučným, sladkým nebo slaným jídlům • DEMOBILIZACE • nejkratší forma psychologické pomoci • bez pracovníka trénovaného v krizové intervenci • při odchodu ze směny • v délce cca 10 minut + 20 minut na odpočinek a občerstvení • 2 místnosti – jedna na práci ve skupinkách, druhá na odpočinek a relaxaci • ve skupinách dle profesí • nikdo nemusí mluvit, žádné otázky • používá se zřídka • u mimořádných událostí, kde bylo nasazeno více než 100 pracovníků záchranných složek • v občerstvení se doporučuje vyhnout nápojům s obsahem kofeinu a příliš tučným, sladkým nebo slaným jídlům

22 • DEFUSING • psychologická vzájemná první pomoc • pracovník trénovaný v krizové intervenci výhodou, ale není nezbytný • mimo místo mimořádné události • okamžitě, nejdéle do 8 hodin od mimořádné události (ideálně do 1-2 hodin) • trvání cca 20 minut • malé skupiny do 8 osob • cílem zmírnit dopad události, rychlejší vyrovnání • rychlá ventilace stresujících prožitků, uznání personálu, nastínit možnost další péče • DEFUSING • psychologická vzájemná první pomoc • pracovník trénovaný v krizové intervenci výhodou, ale není nezbytný • mimo místo mimořádné události • okamžitě, nejdéle do 8 hodin od mimořádné události (ideálně do 1-2 hodin) • trvání cca 20 minut • malé skupiny do 8 osob • cílem zmírnit dopad události, rychlejší vyrovnání • rychlá ventilace stresujících prožitků, uznání personálu, nastínit možnost další péče

23 • DEBRIEFING • odborná psychologická první pomoc • 1-7 dní po mimořádné události (čím horší, tím později) • trvání cca 2-3 hodiny • větší skupiny • klidné, nerušené a neformální prostředí • shrnutí faktů, kdo hrál jakou roli? • co koho napadalo, jaké měl myšlenky? • co v kom po této události zůstalo? • setkání ukončit se společnými pocity a cíli do budoucna • bez přestávek • nekritizovat! • nedělat si poznámky, nenahrávat! • Psychosociální intervenční tým ADRA, Tým psychologické asistence ČSA aj. • DEBRIEFING • odborná psychologická první pomoc • 1-7 dní po mimořádné události (čím horší, tím později) • trvání cca 2-3 hodiny • větší skupiny • klidné, nerušené a neformální prostředí • shrnutí faktů, kdo hrál jakou roli? • co koho napadalo, jaké měl myšlenky? • co v kom po této události zůstalo? • setkání ukončit se společnými pocity a cíli do budoucna • bez přestávek • nekritizovat! • nedělat si poznámky, nenahrávat! • Psychosociální intervenční tým ADRA, Tým psychologické asistence ČSA aj.

24 • BICEPS – hlavní zásady urgentní psychologické pomoci • briefnesskrátkost • instancyokamžitost • central controlcentrální řízení (jednotný postup) • empathylidský přístup a kontakt • proximityblízkost a pospolitost • solemnityzachování lidské důstojnosti • BICEPS – hlavní zásady urgentní psychologické pomoci • briefnesskrátkost • instancyokamžitost • central controlcentrální řízení (jednotný postup) • empathylidský přístup a kontakt • proximityblízkost a pospolitost • solemnityzachování lidské důstojnosti

25 • F43.1 POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA (PTSP) (POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER, PTSD) • prevalence v populaci 3-6 % (uvádí se až 10 %) • asi u 1/3 obětí katastrof (uvádí se také až 80 %) • primární, sekundární (blízcí), terciární (příslušníci napadené skupiny aj. – svědci prim./sek. traumat) • % znásilněných, % vojáků ve válce • příznaky – rozvoj do 6 měsíců: • dotírající vzpomínky a sny (flashbacks) • vyhýbání se, úlekové reakce • ztráta pozitivních emocí, úzkost a deprese • zvýšená psychická a tělesná vzrušivost (hypervigilance) • léčba: • farmakologická: antidepresiva (TCA, SSRI), event. karbamazepin, valproát; anxiolytika (Cave! závislost) • psychoterapie: individuální, skupinová, KB • F43.1 POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA (PTSP) (POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER, PTSD) • prevalence v populaci 3-6 % (uvádí se až 10 %) • asi u 1/3 obětí katastrof (uvádí se také až 80 %) • primární, sekundární (blízcí), terciární (příslušníci napadené skupiny aj. – svědci prim./sek. traumat) • % znásilněných, % vojáků ve válce • příznaky – rozvoj do 6 měsíců: • dotírající vzpomínky a sny (flashbacks) • vyhýbání se, úlekové reakce • ztráta pozitivních emocí, úzkost a deprese • zvýšená psychická a tělesná vzrušivost (hypervigilance) • léčba: • farmakologická: antidepresiva (TCA, SSRI), event. karbamazepin, valproát; anxiolytika (Cave! závislost) • psychoterapie: individuální, skupinová, KB

26


Stáhnout ppt "MUDr. Mgr. Jan Bydžovský, DiS. Oddělení urgentního příjmu dospělých – emergency FN Motol Záchranná služba ASČR Praha-západ KVŠLUM a KVH Fakulty vojenského."

Podobné prezentace


Reklamy Google