Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Novinky v léčbě Parkinsonovy nemoci Martin Bareš I.neurologická klinika FN u sv. Anny Brno Centrum pro abnormní pohyby a parkinsonismus Brno.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Novinky v léčbě Parkinsonovy nemoci Martin Bareš I.neurologická klinika FN u sv. Anny Brno Centrum pro abnormní pohyby a parkinsonismus Brno."— Transkript prezentace:

1

2 Novinky v léčbě Parkinsonovy nemoci Martin Bareš I.neurologická klinika FN u sv. Anny Brno Centrum pro abnormní pohyby a parkinsonismus Brno

3 A) Definice a cíle léčby 1.Definice Parkinsonovy nemoci Parkinsonova nemoc (PN) je chronické progresivní onemocnění nervové soustavy. Vzniká na podkladu degenerativního zániku neuronů v pars compacta substantiae nigrae a v dalších jádrech kmene mozkového, v jehož důsledku dochází k nedostatku dopaminu a jiných neuromediátorů v bazálních gangliích mozku.

4 1. Definice Parkinsonovy nemoci   PN se projevuje charakteristickou poruchou hybnosti, extrapyramidovým hypokineticko-rigidním (parkinsonským) syndromem skládajícím se z hypokineze, rigidity, klidového třesu a posturálních poruch.   S progresí onemocnění mohou jako jeho další projevy vznikat poruchy vegetativní, sensorické, afektivní a kognitivní.

5 Pozdní stadium Parkinsonovy nemoci (převzato z Růžička et al., 2001) práh symptomů nástup příznaků léčba presymptomatická fáze PN (~4 r.) fáze nediag. příznaků (~2 r.) tíže PN obsah DA kompensace bez L-DOPA (~1 r.) kompensace L-DOPA („honeymoon period“) (~5 r.) hybné komplikace (~5 r.) kognitivní a vegetativní dysfunkce začátek neuronální degenerace

6 2. Cíle léčby Parkinsonovy nemoci Ideálním cílem léčby je onemocnění vyléčit (kauzální léčba) či alespoň zastavit nebo zpomalit přirozenou progresi nemoci (neuroprotektivní, neurorestorativní terapie). Takovéto postupy nejsou v současnosti u PN k dispozici.

7 2. Cíle léčby Parkinsonovy nemoci   Proto je primárním cílem léčby PN co nejvýrazněji zmírňovat příznaky onemocnění (symptomatická terapie).   Zároveň by léčba měla minimalizovat vedlejší účinky terapie, zejména pak tzv. pozdní hybné komplikace (motorické fluktuace a dyskineze), vznikající na terénu dopaminergní denervace a nefyziologické kolísavé farmakologické stimulace.   Sekundárním cílem léčby je tlumit motorické komplikace a případné non-motorické projevy PN.

8 B) Přehled léčebných metod 1. Farmakoterapie Do přehledu jsou zařazena farmaka, jejichž účinnost v léčbě PN byla ověřována klinickými studiemi, výsledky kterých byly hodnoceny z hlediska medicíny založené na důkazech. Levodopa (standardní forma) Levodopa (se zpomaleným uvolňováním) Agonisté dopaminu Inhibitory katechol-O-metyltransferázy (COMT) Antagonisté glutamátových receptorů Inhibitory monoaminooxidázy typu B (MAO-B) Anticholinergika

9 L-DOPA v terapii PN  Nejúčinnější lék v léčbě parkinsonských příznaků  L-3,4-dihydroxyfenylalanin  Používána od konce 60.-tých let  Relativně rychlý nástup účinku  Dobře tolerována, pokud nasazována pomalu a v menších dávkách Podávat současně s inhibitorem dopa-dekarboxylázy, benserazidem (Madoparnebo karbidopou (Nakom, Isicom, Sinemet). Podávat současně s inhibitorem dopa-dekarboxylázy, benserazidem (Madopar ® ) nebo karbidopou (Nakom, Isicom, Sinemet). a inhibitorem COMT (Stalevo, Comtan) a inhibitorem COMT (Stalevo ®, Comtan ® )

10 COMT inhibitory COMT inhibice zpomaluje eliminaci levodopy, což vede ke zvýšení účinku levodopy (jak farmakokinetickému tak i klinickému) a její biologické dostupnosti Entakapon (Comtan ® ) má farmakokinetický profil velmi podobný levodopě Entakapon je potentní, selektivní a reverzibilní, na periferii aktivní COMT inhibitor Tolcapon (Tasmar ® ) – centrální a periferní účinek

11 Dopaminergní agonisté  přímá stimulace receptorů striata  velmi účinná skupina léků (hned po L-DOPA)  pozdních komplikací terapie L-DOPA (dyskines)  výhodné podávání dopaminergních agonistů s dlouhým poločasem  působí delší, více fyziologickou stimulaci receptorů na striatální úrovni- kontinuální dopaminergní stimulace  Bromokriptin, pergolid (Permax, pramipexol (Mirapexin, ropinirol (Requip, bromocriptin (Medocriptine, Parlodel, Serocryptin), dihydroergokriptin (Almirid), cabergolin (Cabaser, Dostinex), tergurid (Mysalfon), piribedil (Trivastal), rotigotin (Neupro)  Bromokriptin, pergolid (Permax®), pramipexol (Mirapexin®), ropinirol (Requip®, Modutab®), bromocriptin (Medocriptine, Parlodel, Serocryptin), dihydroergokriptin (Almirid), cabergolin (Cabaser, Dostinex), tergurid (Mysalfon), piribedil (Trivastal), rotigotin (Neupro)

12 Antagonisté NMDA receptorů Teorie glutamátergní převahy adamantanové sloučeniny působící jako antagonisté NMDA receptorů. Teorie: NMDA receptory leží ve striátu v těsné blízkosti dopaminových receptorů třídy D2, a že jejich ovlivněním může dojít k modulačnímu účinku na D2 receptorech.  amantadin sulfát (PK-Merz)  amantadin sulfát (PK-Merz ® )  amantadin hydrochlorid (Viregyt K)

13 MAO-B inhibitory Potenciálně neuroprotektivní léčba: Teorie oxidativního stresu a následné tvorby volných radikálů v mozkové tkáni vlivem působení monoaminooxidázy B (MAO-B). „Ochrana“ neuronů - inhibitor MAO-B, selegilin. Selegilin se metabolizuje na amfetamin a metafetamin: při náhlém vysazení může dojít k rozvoji abstinenčních příznaků. Tyraminový efekt Jumex, Apo-Seleg, Cognitiv Rasagilin- Azilect Rasagilin- Azilect ®

14 Anticholinergika Symptomatická léčba Účinek: potlačení aktivity acetylcholinu v nerovnovážném systému transmiterů v CNS. Anticholinergní terapie byla první účinnou léčbou Parkinsonovy nemoci.  Biperiden (Akineton)  Benztropin (Apo-benztropin)  Procyklidin  Trihexphenidyl  Orfenadrin  Dnes se od jejich podávání upouští

15 2. Neurochirurgická léčba V současnosti je pouze předmětem léčebných doporučení pro pozdní komplikovaná stádia PN.

16 3. Ostatní postupy Z klinické zkušenosti a z řady odborných sdělení vyplývá význam podpůrných non-medikamentozních léčebných postupů u PN (cvičení, fyzioterapie a cílená rehabilitace, logopedická terapie poruch řeči a polykání, senzorická stimulace a mechanické pomůcky pro ovlivňování poruch chůze, apod.). Pro většinu těchto postupů však chybí studie umožňující zhodnotit jejich účinnost podle zásad medicíny založené na důkazech.

17 Duodopa  Nově se jeví slibným intrajejunální podávání L-DOPA ve formě gelu (Duodopa).  vyžaduje zavedení PEG (perkutánní gastrostomie)  Přednosti:  Nastavení vyrovnanější plasmatické hladiny L-DOPA  Obchází GIT  Nevýhody:  Vysoká cena  Invazivní postup

18 Indikace apomorfinových pump  chronické subkutánní podávání agonisty dopaminových receptorů Apo-Go, inj. (apomorfin hydrochlorid) pumpou u pacientů s pokročilou Parkinsonovou nemocí (PN).  Terapie ovlivňuje základní příznaky PN a motorické komplikace vyvolané farmakoterapií (pozdní hybné komplikace).  při výrazném funkčním omezení pacienta a při vyčerpání jiných možností medikamentózní terapie.  ultimum refugium terapie u pacientů, kteří nejsou indikováni k DBS (viz kandidáti DBS níže).  Lze indikovat i u pacientů s poruchou vstřebávání perorálních dopaminergních přípravků.  Lisurid- Lisparin ®

19 Ropinirol tbl s prodlouženým uvolňováním Výhody  Podávání 1x denně  Dávkovací rozpětí do 24mg/den  Rychlá a snadná titrace  Srovnatelná účinnost s ropinirolem podávaným 3x denně  Přiznivý farmakokinetický profil  Známá aktivní složka Omezení  Non-ergotaminové dopaminergní vedlejší účinky  Kontraindikován u významného postižení jater a ledvin RQM/SLK/07/34228/1

20 Plasma concentration–time profile: ropinirole 24- hour prolonged release versus ropinirole immediate release Dosing regimens: ropinirole 24-hour prolonged release, once daily ropinirole immediate release, three times daily, at 8-hourly intervals 7 am 11 pm 3 pm RQM/SLK/07/34228/1

21 Plasma concentration–time profiles of ropinirole 24-hour prolonged release: fed and fasted states Food effect RQM/SLK/07/34228/1

22 EASE-PD Monotherapy: Vedlejší účinky Number (%) of patients Ropinirole 24-hour prolonged release n=140 Ropinirole immediate release n=149 Patients with at least one AE 76 (54) 76 (54) 84 (56) Nausea 27 (19) 27 (19) 30 (20) Somnolence 16 (11) 22 (15) Dizziness 9 (6) Constipation 7 (5) Dyspepsia 4 (3) 10 (7) Fatigue 4 (3) 8 (5) Serious AEs 3 (2) Withdrawals due to AEs 7 (5) 9 (6) RQM/SLK/07/34228/1

23 Pozdní komplikace Parkinsonovy nemoci- chirurgická léčba  Funkční stereotaktická operace:  chronická mozková stimulace (DBS)  radiofrekvenční termoléze  stereotaktická radiochirurgie pomocí gama nože  transplantace buněčné (embryonální) tkáně  Cílem stereotaktické operace mohou být:  talamus (ventrální intermediální a ventroposterolaterální jádra talamu)  pallidum (vnitřní část)  subtalamické jádro

24 DBS- indikace  Parkinsonova nemoc s pozdními motorickými komplikacemi resistentními na dostupnou léčbu (s výjimkou komplikací, které neodpovídají na dopaminergní terapii) (s výjimkou komplikací, které neodpovídají na dopaminergní terapii)  Dobrá odpovídavost na L-DOPA (pozitivní L-DOPA test – pokles UPDRS (strandardizovaná škála pro vyšetření hybnosti při PN) motorického skóre o 33 %.  Nepřítomnost afektivní a/nebo kognitivní poruchy  Věk do 70 let  Normální nález na MR mozku

25 DBS- vylučující kritéria  Neodpovídavost na léčbu L-DOPA  Syndromy Parkinson plus (multisystémová atrofie, progresivní supranukleární paralýza), postsynaptická dopaminergní léze  Závažné poruchy kognitivních funkcí, demence  Deprese  Dominantní pozdní hybné komplikace PN, které nereagují na dopaminergní léčbu (poruchy chůze, řeči)  Přítomnost závažného somatického onemocnění  Zdravotní stav vylučující provedení operace v celkové anestézii

26 Parkinsonova nemoc ččččasná a správná diagnostika je klíčem ke správné a účinné terapii i v pozdějších stadiích PN kkkkaždý pacient s Parkinsonovou nemocí by měl být vyšetřen a léčen ccccílem je zvýšení kvality života pacientů s Parkinsonovou nemocí

27 Děkuji za pozornost!


Stáhnout ppt "Novinky v léčbě Parkinsonovy nemoci Martin Bareš I.neurologická klinika FN u sv. Anny Brno Centrum pro abnormní pohyby a parkinsonismus Brno."

Podobné prezentace


Reklamy Google