David Nešpor Jan Černý Petr Němec

Prezentace na téma: "David Nešpor Jan Černý Petr Němec"— Transkript prezentace:

1 David Nešpor Jan Černý Petr Němec
Nová metoda chirurgické léčby masivní embolie plícnice RETROGRÁDNÍ PERFÚZE PLICNÍHO ŘEČIŠTĚ David Nešpor Jan Černý Petr Němec

2 Terapie masivní plicní embolie
Miloš Štejfa a kolektiv: Kardiologie, Grada 2007 Základním léčebným cílem v případě akutní masivní plicní embolie je zmenšení a odstranění obstrukce v plicním řečišti V případě akutního stavu zahrnuje léčbu: trombolytickou antikoagulační léčbu heparinem a warfarinem embolektomii katétrem nebo léčbu chirurgickou

3 Chirurgická terapie plicní embolie
Trendelenburgova operace Kirschner provedl Trendelenburgovu operaci s dlouhodobou úspěšností vtoková okluze dle Allisona plicní embolektomie v mimotělním oběhu (MTO) dle Cooleyho první použití retrográdní plicní embolektomie Jankem, ale bez MTO transvenózní sukční katétrová embolektomie dle Greensfielda plicní embolektomie v MTO za použití retrográdní perfúze plicních žil (Spagnolo, Grasso, Tessler)

4 Kdy přistoupit k chirurgické terapii?
nemocní v kardiogenním šoku zhoršení hemodynamiky po zahájení trombolytické léčby (ST < 90 mmHg za podpory vazopresorů) kontraindikace trombolýzy (nebo příliš krátký čas k vyvolání jejich příznivého účinku)

5 Výhody oproti ostatním chirurgickým technikám
odstranění trombembolů z periferních větví arteria pulmonalis (inkompletní odstranění trombembolů ostatními chirurgickými technikami vede k perzistující pooperační plicní hypertenzi) šetrnost - perfúzní tlak může být jen mmHg (riziko poranění cévní stěny při katétrových technikách, riziko poranění plic při Cooleyho kompresi)

6 „Klasická“ embolektomie vs. retrográdní perfúzní technika

7 Akutní plicní embolie s trombem v pravé srdeční předsíni
pravá komora dilatovaná pravá předsíň trombembolus v incidované pravé předsíni

8 Sedlovitý trombembolus z truncus pulmonalis

9 Retrográdní perfúze vs. trombembolektomie

10 Technika retrográdní perfúze
přístup: střední sternotomie, incize perikardu zavedení MTO podélná incize truncus pulmonalis s možností rozšíření na obě větve plícnice „klasická“ embolektomie trombembolů v rozsahu incize k retrográdní perfúzi použítí ventu nebo odbočky z arteriální linky MTO do levé síně dle ECHO nálezu možno doplnit o revizi pravostranných srdečních oddílů

11 Technika retrográdní perfúze I.
Tepenná linka Žilní linka Vent do LS MTO

12 Technika retrográdní perfúze I.
Tepenná linka Žilní linka Vent do LS MTO

13 Technika retrográdní perfúze II.
Odbočka do LS Žilní linka Tepenná linka MTO

14 Nevýhody retrográdní perfúzní embolektomie
možnost poškození plicního kapilárního řečiště použitím vysokého perfúzního tlaku dostupnost erudovaného kardiochirurgického pracoviště Obecná omezení: kontraindikace heparinu (absolutní → relativní) prognóza pacienta se zhoršuje s délkou trvání akutního stavu

15 Výsledky I. Policlinico di Monza, Itálie (Texas Heart Inst. Journal)
1/1985 – 6/2007 21 pacientů (8 flebotrombóza, 13 pooperační komplikace) hospitalizační mortalita 0 CKTCH Brno 2/2007 – 5/2009 5 pacientů (2 flebotrombóza, 1 pooperační komplikace, 2 kontraindikace trombolýzy) 2x s revizí pravostranných srdečních oddílů

16 Výsledky II. Naši pacienti: délka chirurgického výkonu: 2-3 hodiny
extubace všech pacientů do 30 hodin od výkonu (13 – 30 hod.), 1 s nutností reintubace pro obraz intersticiálního edému na RTG obraze – reextubace 5. pooperační den délka hospitalizace: 10 – 14 dní (průměrná 11 dní)

17 Závěr Retrográdní perfúze plicních žil vede k odstranění trombembolů z periferních větví plícnice, čímž dochází ke zlepšení časného pooperačního průběhu a snížení rizika pozdních pooperačních komplikací (perzistující plicní hypertenze)

18 Děkuji za pozornost

19 Důvody indikace chirurgického řešení u našich pacientů
2x trombus v pravostranných srdečních oddílech 1x pacientka po hysterektomii (akutní masivní plicní embolie den po LAVH) 1x pacient s ischemickým CMP (akutní masivní plicní embolie 9 dní po trombotickém uzávěru ACI l.dx. a infarktu v povodí ACM l.dx.) 1x pacient s přítomností volné tekutiny kolem pankreatu (dle CT)

20 Kontraindikace trombolýzy
Absolutní: aktivní vnitřní krvácení nedávné spontánní intrakraniální krvácení Relativní: větší chirurgické zákroky, porod, orgánová biopsie nebo punkce nekomprimovatelných cév v posledních 10 dnech ischemická CMP v posledních 2 měsících gastrointestinální krvácení v posledních 10 dnech závažné trauma v posledních 15 dnech neurochirurgický zákrok nebo oční operace v posledním měsíci nekontrolovaná hypertenze (ST více než 180 mmHg, DT více než 120 mmHg nedávná kardiopulmonální resuscitace trombocyty pod /mm3, protrombinový čas prodloužení o 50% (INR více než 1,8) těhotenství infekční endokarditida diabetická hemoragická retinopatie