Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

MONITORACE HEMODYNAMIKY jan bláha klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.lékařská fakulta UK v Praze.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "MONITORACE HEMODYNAMIKY jan bláha klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.lékařská fakulta UK v Praze."— Transkript prezentace:

1 MONITORACE HEMODYNAMIKY jan bláha klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.lékařská fakulta UK v Praze

2 1.Pokud použiji danou monitorovací techniku, usnadní mi to nebo zkrátí diagnostický proces? 2.Ovlivní to další léčebný postup? 3.Lze sledovaný parametr vůbec terapeuticky ovlivnit? 4.Prospěji tím pacientovi ? RACIONALITA MONITOROVÁNÍ KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

3  Nepřesná měření nebo chyby při sledování hodnocených ukazatelů, artefakty  Chyby přístroje při vyhodnocování snímaných údajů  Možné komplikace a bolest spojené s použitím monitorovací techniky  Jen málo informací je využito ke skutečné léčbě  Závislost na znalosti a zkušenosti, chybná interpretace dat: artefakty fyziologické odchylky sledovaných parametrů normální hodnoty  zdravý pacient  Zvýšení nákladů (technologie, personál, údržba, záznam dat, …  Soustředění se více na monitory než na pacienta NEŽÁDOUCÍ ASPEKTY MONITORACE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

4 Intenzita monitorace ~ efektivní pro daný stav pacienta CAVE: „ data overloading “ !!! stabilní pacient: standardní monitorace nestabilní pacient: invazivní monitorace i za cenu vyššího rizika CÍL: najít optimální léčbu (titrace terapie založená na výchozím stavu a následné odpovědi) diagnostický test RACIONALITA MONITOROVÁNÍ KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

5 JAK MONITOROVAT ? kontinuálně x v nastavených intervalech neinvazivně x invazivně (= porušení kožního krytu, kontakt s tělními tekutinami či vydechovanými plyny) přímé měření veličin x odvozené veličiny pravidelné hodnocení přínosu (s ohledem na vývoj onemocnění, diagnózu a léčebnou strategii a prognózu nemocného) KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

6 CO MONITOROVAT ? KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

7 Základním cílem léčebného úsilí u nemocných v kritickém stavu je zajištění adekvátní oxygenace tkání k udržení jejich funkční a strukturální integrity. Nedostatek kyslíku vede k zástavě buněčného dýchání, aerobní metabolismus se mění na anaerobní s nedostatečnou tvorbou energie ve formě ATP. Dochází k energetickému selhání intracelulárních metabolických pochodů a následně k ireverzibilnímu morfologickému poškození buněčných struktur. Rozsah buněčného poškození je v těsné korelaci se stupněm orgánové dysfunkce nebo selhání. Buněčná hypoxie je determinována na úrovni mitochondrií a je definována jako stav snížené utilizace kyslíku spojený s rozvojem anaerobního metabolizmu. 3 rd European Consensus Conference in Intensive Care Medicine Versailles TKÁŇOVÁ HYPOXIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

8 Faktory tkáňové oxygenace: základem tvorby dostatečného množství energie cestou aerobního metabolismu jsou neporušené děje na úrovni: dodávky kyslíku DO 2 (srdeční výdej CO, koncentrace Hb, saturace O 2 ) tkáňové perfuze a mikrocirkulace intracelulární utilizace kyslíku Mikrocirkulace: stav mikrocirkulace představuje jeden z nejvýznamnějších faktorů ovlivňujících úroveň a kvalitu tkáňové oxygenace. I přes adekvátní zajištění dodávky kyslíku a fyziologických hodnotách systémových vyšetření může docházet k buněčné hypoxii v důsledku poruch mikrocirkulace nebo metabolického defektu Základní mechanismy transportu kyslíku na úrovni mikrocirkulace: konvekce = průtok, který je fyziologicky heterogenní v různých orgánech, autoregulace cév zajišťuje změnu průtoku v závislosti na metabolických potřebách tkání difúze = přenos O 2 z kapilár do tkání TKÁŇOVÁ HYPOXIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

9 Metody detekce tkáňové hypoxie V posledních letech jsou hledány metody, umožňující dostatečně senzitivní a spolehlivou detekci rozvoje tkáňové hypoxie a současně jsou hledány možnosti včasné korekce adekvátní dodávky kyslíku na buněčné úrovni. Metody detekce tkáňové hypoxie lze rozdělit do 3 skupin: A/ Klinické známky B/ Systémová vyšetření C/ Regionální vyšetření (orgánová, celulární, subcelulární) TKÁŇOVÁ HYPOXIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

10 A/ Klinické známky hypotenze, tachykardie tachypnoe, sat.O 2 chladná kůže, zhoršený kapilární návrat oligurie, anurie alterace vědomí Klinické příznaky jsou rychle a snadno vyšetřitelné. Nevýhodou těchto vyšetření je, že se jedná o známky nespecifické, málo sensitivní a především pozdní, značící již rozvinutou orgánovou dysfunkci. TKÁŇOVÁ HYPOXIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

11 B/ Systémová (globální) vyšetření pH, deficit bazí, laktát pH, deficit bazí, laktát = markery anaerobního metabolismu. Trend změn plasmatických hladin laktátu je dobrou prognostickou známkou vývoje stavu nemocného, odráží účinnost terapie a možnou reversibilitu tkáňové hypoxie. Přetrvávající zvýšená hodnota po dobu 48 hodin je považována prognosticky pro přežití nemocného za nepříznivou. Výhody: dostupnost a nenákladnost Nevýhody: známky pozdní a poměrně nespecifické Nutno odlišit laktátovou acidózu typu B s tkáňovou hypoxií nesouvisející (zhoršená clearance laktátu při hepatopatii, akcelerovaná aerobní glykolýza, diabetes mellitus, toxické vlivy, dysfunkce pyruvátdehydrogenázy (PDH), exogenní přívod laktátu - roztoky CVVHDF apod.). U nemocných v septickém šoku rozvoj hyperlaktatémie nemusí souviset s tkáňovou hypoxií, ale může být způsoben enzymovým defektem na úrovni PDH vlivem endotoxinu a jiných mediátorů. TKÁŇOVÁ HYPOXIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

12 B/ Systémová (globální) vyšetření Monitorace kyslíkového transportu Saturace smíšené žilní krve SvO 2 - vyjadřuje vztah spotřeby (VO 2 ) a dodávky (DO 2 ) kyslíku na systémové úrovni. Pokles SvO 2 (normální rozmezí 60-80%) může být způsoben poklesem DO 2 či zvýšením spotřeby kyslíku VO 2. Normální hodnoty nevylučují tkáňovou hypoxii (zvl. u sepse, kde dochází ke zhoršené extrakci kyslíku tkáněmi a defektu PDH) a nemusí detekovat zvýšenou extrakci kyslíku na regionální úrovni. Za předpokladu technického vybavení lze SvO 2 monitorovat kontinuálně, což se vzhledem k nákladnosti a přínosu nejeví jako efektivní. Hodnota SvO 2 může detekovat zvýšenou extrakci O 2 u hypovolemického a kardiogenního šoku. Spotřeba kyslíku VO 2 - při poklesu DO 2 je u zdravého jedince stabilní VO 2 udržováno zvýšenou extrakcí O 2 až do hodnoty kritického DO 2, kdy se VO 2 stává tzv. DO 2 dependentní. VO 2 lze stanovit přímo pomocí nepřímé kalorimetrie či kalkulací pomocí hodnot získaných termodilučním měřením CO. Tato metoda nedetekuje aktuální metabolické požadavky tkání. TKÁŇOVÁ HYPOXIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

13 C/ Regionální vyšetření Vzhledem k nedostatkům metod zachycujících systémové změny (nespecifita a nízká sensitivita), jsou hledány techniky, které mohou detekovat hypoxii na úrovni jednotlivých orgánů nebo systémů, sledovat změny v mikrocirkulaci, či přímo hodnotit stav kyslíkového transportu intracelulárně. TKÁŇOVÁ HYPOXIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

14 Regionální hladina laktátu 1. Regionální hladina laktátu - měření hladiny laktátu v bulbu veny jugularis interna a určení arterio-jugulárního rozdílu hodnot laktátu (k vyloučení vlivu systémové hyperlaktatémie) je využíváno u nemocných s kraniocerebrálním poraněním. V klinickém výzkumu je prováděno měření hladiny laktátu z hepatálních žil a stanovení arteriovenosních rozdílů jako ukazatelů adekvátnosti vztahu dodávky a potřeby kyslíku na úrovni splanchnické oblasti. Regionální SvO 2 2. Regionální SvO 2 - hodnota SvO 2 odráží vztah DO 2 a VO 2 na regionální úrovni. Laser Doppler flowmetrie 3. Laser Doppler flowmetrie - metoda sloužící k detekci perfuze kůže a sliznice (GIT). Gastrická (sigmoideální) tonometrie 4. Gastrická (sigmoideální) tonometrie - měření p i CO 2, pH i, arteriogastrický rozdíl Δ pCO 2 a Δ pH. Do žaludku (častěji) či do sigmoidea je zavedena speciální sonda se silikonovým balónkem, jehož stěna je propustná pro CO 2. Balónek je plněn fyziologickým roztokem nebo fosfátovým pufrem a po dosažení ekvilibria hodnot pCO 2 mezi mukózou žaludeční sliznice, lumen žaludku a náplní balónku je roztok aspirován a analyzátorem je stanovena hodnota p i CO 2. Současným vyšetřením vzorku arteriální krve je změřeno množství bikarbonátu, dosazením hodnot do Henderson-Hasselbachovy rovnice je vypočítáno pH buněk žaludeční sliznice (pH i ). Metoda může odrážet změny regionálního průtoku splanchnikem dříve než se objeví známky systémové hypoperfuze. TKÁŇOVÁ HYPOXIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

15 Měření transkutánní a tkáňové hodnoty pcO 2, indexu ptcO 2 /paO 2 (Licox) 5. Měření transkutánní a tkáňové hodnoty pcO 2, indexu ptcO 2 /paO 2 (Licox) Měření je prováděno pomocí jehel s polarografickými elektrodami z povrchu orgánu či zavedenými do tkáně. Získané hodnoty informují o lokální hodnotě tkáňového pO 2 (měří průměrné ptO 2 v okolních buňkách, kapilárách i širších cévách), omezené dle umístění elektrod na kůži, podkoží, svalstvo, což limituje její využití např. u hyperdynamických stavů s dobrou perfuzí periferie, naopak včas zaznamenává periferní vasokonstrikci s poklesem perfuze (hypovolemie). Metoda je invazívní, s úzkým klinickým využitím, nevypovídá o nitrobuněčném využití kyslíku. Probíhají klinické zkoušky především v neurochirurgii, kde byla zjištěna korelace mezi tkáňovým pO 2 a mortalitou nemocných s kraniocerebrálním poraněním. Nevýhodou metody je monitorace malého okrsku tkáně, kde získané hodnoty vzhledem k ložiskovým změnám perfuze mohou být zavádějící, výhodné je měření z více míst či v různých hloubkách. Další využití je v oblasti plastické chirurgie k monitoraci perfuze kožních laloků. Mikrodialýza 6. Mikrodialýza Mikrodialyzační sonda se semipermeabilní membránou je zavedena do příslušné oblasti a sonda je promývána perfuzním roztokem. Konečné složení dialyzačního roztoku je výsledkem difúze molekul látek mezi tekutinou v sondě a intersticiální tekutinou, složení je ovlivněno koncentrací látek na obou stranách membrány a na velikosti molekuly látky. Jsou stanovovány koncentrace glycerolu, glukózy, laktátu, pyruvátu. Metoda je používána pro sledování metabolismu tukové, svalové tkáně a mozku a v současné době se stává na vybraných pracovištích nedílnou součástí multimodální monitorace u nemocných s úrazy mozku a subarachnodálním krvácením. Tato metoda umožňuje monitoraci metabolických dějů v extracelulárním prostoru, klinické studie probíhají u nemocných s kraniocerebrálním poraněním, s reperfuzním syndromem po cévních a srdečních operacích, u nemocných v sepsi. TKÁŇOVÁ HYPOXIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

16 Fluorescenční intravitální mikroskopie 7. Fluorescenční intravitální mikroskopie Zavedením mikroskopické techniky s mikrovideokamerou do tkáně umožňuje přímé sledování perfuze mikrocirkulací v daném okrsku po intravenózní aplikaci indikační fluorescenční látky. Metoda je ekonomicky náročná a klinicky omezeně využitelná (dosažitelnost sledovaných tkání - mozek, sval). Spektroskopické techniky 8. Spektroskopické techniky Absorpční spektroskopie Near infrared spectroscopy (NIRS) Reflectance spectrofotometry Ortogonální polarizační spektroskopie (OPS) NADH fluorescence TKÁŇOVÁ HYPOXIE KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

17

18 From these patterns, the following thresholds were identified as warning signs of poor outcome: PtcO 2 <50 torr (6.66 kPa) for 60 mins PtcCO 2 >60 torr (8.00 kPa) for 30 mins PtcO 2 /PtcCO 2 <1 for 30 mins. KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

19

20

21

22 Pozor ! I když je hypotenze plně korigována, regionální perfuze nemusí být dostatečná !!! KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

23 zlatý standard u pacientů v kritickém stavu využití tlakové křivky pro posouzení dalších hemodynamických parametrů –indikátor kontraktility LK –posouzení SV a CO (měření plochy pod systolickou částí křivky) –periferní cévní odpor (výška dikrotického zářezu) –respirační variace křivky u ventilovaných = indikátor hypovolémie INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

24 INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU Kontrakce LK: vznik tlakové vlny (10 m/sec) vypuzení krve do arteriálního řečiště (0.5 m/sec) Fáze I - inotropická komponenta   kontraktilita LK, volemie, dynamika cirkulace Fáze II - objemová komponenta   SV Fáze III - pozdní systola a diastola   SVR inotropická komponenta dikrotický zářez objemová komponenta anakrotický zářez KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

25 INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

26 INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU Radial artery pressure monitoring underestimates central arterial pressure during vasopressor therapy in critically ill surgical patients Todd Dorman, MD, FCCM; Michael J. Breslow, MD, FCCM; Pamela A. Lipsett, MD; Jeffrey M. Rosenberg, MD, PhD; Jeffrey R. Balser, MD, PhD; Yaniv Almog, MD; Brian A. Rosenfeld, MD, FCCM Crit Care Med 1998 October;26(10): KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

27 INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU KONTRAINDIKACE KONTRAINDIKACE: Periférní cévní onemocnění Krvácivé choroby, antikoagulační terapie Infekce či kožní onemocnění v místě vpichu Předchozí cévní výkon v oblasti předpokládané punkce KOMPLIKACE KOMPLIKACE: Bolest a otok v místě katetru, infekce (dle doby in situ -  po hod) Krvácení (až 500 ml/min při rozpojení setu !), hematom Trombóza (přímá závislost na době in situ -  po 72 hod, oběhové nestabilitě, a velikosti katetru - 20G má nejnižší incidenci) Embolizace (trombem z konce katetru - i retrográdní při proplachu !!!, vzduch) Ischemie, poškození nervu Pseudoaneurysma, AV píštěl Heparinem indukovaná trombocytopénie KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

28 CVP Tlak v pravé síni / HDŽ = CVP indikátor preloadu zhodnocení funkce pravé komory k monitorování náplně cévního řečiště (velikosti žilního návratu) posouzení funkce LK (korelace CVP s LVEDP jen u zdravých jedinců: LVEDP = 2x RVEDP + 2) MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

29 MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

30 CVP Tlak v pravé síni / HDŽ = CVP indikátor preloadu zhodnocení funkce pravé komory k monitorování náplně cévního řečiště (velikosti žilního návratu) posouzení funkce LK (korelace CVP s LVEDP jen u zdravých jedinců: LVEDP = 2x RVEDP + 2) …ale u kriticky nemocných je vhodnější plicnicový katetr …ale u kriticky nemocných je vhodnější plicnicový katetr ! MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

31 MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU av c y x KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

32 MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU av c y x CVP CVP křivka a její změny při fibrilaci síní KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

33 Faktory ovlivňující výpovědní hodnotu CVP systémová vazokonstrikce  pokles poddajnosti PK (acidóza)  obstrukce nitrohrudních žil  onemocnění trikuspidální chlopně (  ) srdeční vady (znemožňují interpretaci) umělá plicní ventilace s PEEP  MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

34 Časné:Pozdní: PneumotoraxInfekce HemotoraxTrombóza Poranění cévEmbolizace ChylotoraxPoškození cévní stěny Poranění srdcePoranění ductus thoracicus Vzduchová embolie Arytmie KOMPLIKACE CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATETRU: KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

35 Forssman - katetrizace pravé síně 40. léta - Cournand - pravostranný katetr konec 40. let - Dexter - pozice katetru v plicních kapilárách Swan H.J.C., Ganz W. - balónkový katetr, data použita k vedení léčby AIM HISTORIE PLICNICOVÉHO (PA) KATETRU 1 KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

36 V. jugularis interna V. subclavia supraklavikulární cestou infraklavikulární cestou TECHNIKA ZAVEDENÍ PA KATETRU: KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

37 Vždy souvisí s epidemiologickou situací pacienta Do 4 dnů mikrobiální kolonizace 60% katetrů …..výměna katetru po 72 hod ? DOBA ZAVEDENÍ PA KATETRU: KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

38 mmHg Arterie sytolický diastolický60-90 střední CVP0-8 Pravá komora sytolický15-30 diastolický0-8 A. pulmonalis sytolický15-30 diastolický4-15 střední6-20 Zaklínění6-15 KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

39

40 Který je údaj je správný ….? KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

41 Přímo měřené hodnoty TF CVP, RAP, RVP, PAP, PCWP (PAWP, PAOP) CO (l/min) SvO 2 (%) CO LZE ZMĚŘIT A SPOČÍTAT: KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

42 Kalkulované hodnoty CI (l/min/m 2 ) = CO x BSA SV (SI) (ml/m 2 ) (30-65) SVR (dyne.sec/cm 5 ) = (MAP - CVP)/CO x SVRI (dyne.sec/cm 5 /m 2 ) = (MAP - CVP)/CI x PVR (dyne.sec/cm 5 ) = (MPAP - PCWP)/CO x PVRI (dyne.sec/cm 5 /m 2 ) = (MPAP - PCWP)/CI x CO LZE ZMĚŘIT A SPOČÍTAT: KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

43 Kalkulované hodnoty LVSW (gm) = SV x (MAP - PCWP) x LVSWI (gm /m 2 ) = SI x (MAP - PCWP) x RVSW (gm) = SV x (PAP - CVP) x RVSWI (gm /m 2 ) = SI x (PAP - CVP) x CO LZE ZMĚŘIT A SPOČÍTAT: KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

44 Kalkulované hodnoty CaO 2 (ml/100 ml) = (Hb x SaO 2 x 1.3) + (paO 2 x 0.003) 18.1 DO 2 (ml O 2 /min) = CaO 2 x CO = CO x Hb x SaO 2 x VO 2 (ml O 2 /min) = CO x (CaO 2 -CvO 2 ) 130 a-vD0 2 = CaO 2 -CvO 2 O 2 ER = VO 2 /DO 2 = CaO 2 -CvO 2 / CaO % Qs/Qt = (CcO2 - CaO 2 ) / (CcO2 - CvO 2 ) CO LZE ZMĚŘIT A SPOČÍTAT: KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

45 1987 Gore - mortalita u AIM pacientů (n = 3263) PAC bez PAC Hypotenze 48,3% 32.2% Srdeční selhání 44.8% 25.3% Šok 4.4% 79.1% ?? katetrizovaní pacienti byli "nemocnější" 1996 Connors (5735 kriticky nemocných) - PAC během prvních 24 hodin - zavedení PAC je spojeno se signifikantně vyšší mortalitou bezprostřední komplikace?, příliš invazívní způsob léčby?, nedostatečná schopnost interpretovat data? 1996 Dalen, Bone R - moratorium na PAC?! 1997 Pulmonary Artery Catheter Consensus Conference HISTORIE PLICNICOVÉHO KATETRU 2 KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

46 PA Does management with PA catheters improve patient outcomes?

47 Sandham et al., 2003 randomizovaná studie na 1994 pacientech polovina měla PAC a cílenou terapii polovina bez PAC se standardní péčí mortalita: bez PAC s PAC 7.7% 7.8% častější výskyt plicní embolie při monitoraci PAC KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

48 zhodnocení plnění levého srdce posouzení hydrostatického tlaku v plicních kapilárách PAOP neodráží LVEDP při UPV, COPD, tachykardii, chlopenních vadách…. …ale trend je použitelný ! lze usuzovat na některé chlopenní vady vyšší hodnota dPAP > PAOP je typická pro plicní embolizaci VYUŽITÍ PLICNICOVÉHO KATETRU KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

49 Calvin (CCM 1981) PCWP špatný odhadce preloadu + špatná interpretace =  mortality Morris (CCM 1984) PCWP záznamů 31% nehodnotitelných (kalibrace, pozice PAC, špatná poloha kapsle, damping) dobrý záznam - téměř 50% bude špatně interpretováno PAOP a LVEDP - ovlivněn řadou extrakardiálních tlaků PCWP a PRELOAD KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

50 KATETRIZACE A. PULMONALIS Každý lékař, kt. indikuje katetrizaci a. pulmonalis, musí kompletně znát indikace a kontraindikace zavedení, znát potenciální komplikace a jejich prevenci a musí dokonale interpretovat získaná data u daného nemocného. V optimálním případě ke zvládnutí celé problematiky by měl provést alespoň 25 katetrizací pod dohledem a dále minimálně 12 katetrizací ročně pro "udržení kondice". American College of Physicians American College of Cardiology American Heart Association KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

51 31 otázek, 496 lékařů průměrné skóre 67% (19-100%) 47% lékařů nepoznalo z křivky hodnotu tlaku v zaklínění 44% lékařů nedokázalo rozpoznat veličiny, z nichž se vypočítá DO 2 61% lékařů nepoznalo z hodnot ABR arteriální punkci Multicentrická studie znalostí lékařů ICU o PA katetru KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

52 POUČENÍ v 50% špatně odhadujeme hemodynamický stav pacienta po zavedení S-G katetru dojde v 50% ke změně terapie není prokázán ani jednoznačný benefit S-G katetru, ani jednoznačná škodlivost moratorium není nezbytné neumíme dokonale interpretovat hodnoty (užitečnost se odvíjí od toho, jak umíme interpretovat údaje, které nám poskytuje) ČÍSLA PACIENTY NELÉČÍ !!!!! KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

53 Nicméně… PA katetr zatím stále patří na intenzívní péči CO měřený termodilucí je zlatý standard kriticky nemocní (s nejasným stavem srdeční funkce) prospívají z invazivního monitorování hemodynamiky interpretace dat v souvislosti se změnou HR, krevního tlaku, CO, PAOP, flow-time, oxygenace, diurézy po terapeutickém zásahu musí být hemodynamický stav znovu přehodnocen KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

54 klíčová proměnná pro hodnocení srdeční funkce a vedení terapie 4 determinanty CO tepová frekvence preload afterload kontraktilita SRDEČNÍ VÝDEJ: CO = SV x HR TK = CO x SVR KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

55 NEJČASTĚJŠÍ HEMODYNAMICKÉ PROFILY V INTENZIVNÍ PÉČI Typ šoku TKSVRPVRCVPPAPPCWPCISV SvO 2 Hypovolemický kompenzovaný  Hypovolemický dekompenzovaný  Kardiogenní Septický hyperdynamický  Septický hypodynamický  Anafylaktický Neurogenní Šokové syndromy KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

56 HEMODYNAMICKÉ MODELY V INTENZIVNÍ PÉČI PCWPCISVRI hypovolemie hypervolemie levostranné selhání  pravostranné selhání  oboustranné selhání  kardiogenní šok  septický šok  KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

57 PA KOMPLIKACE PA KATETRU: ischemie myokardu - v průběhu zavádění u pac. s ICHS (stresem indukovaná ischemie, doporučuje se kont. podávání malých dávek nitrátů) arytmie - hl. SVES nebo KES, vzacněji bradyarytmie zauzlení nebo zalomení katetru - hl. v pravé komoře vzduchová embolie - hl. u pacientů se spontánní ventilací plicní infarkt - až v 7%, distální posun katetru, trombus na konci katetru, prolongovaná insuflace balónku poranění myokardu, chlopní, perforace stěny - vzácně při zavádění katetru bez insuflace balónku infekce - tromboflebitida, katetrová sepse. riziko významně stoupá po hodinách ponechání in situ. KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

58 PA KOMPLIKACE PA KATETRU: Ruptura a. pulmonalis Ruptura a. pulmonalis - nejzávažnější komplikace, hl. při nepoznaném „zaplavání“ katetru distálně a inflaci balónku. Riziko zvyšuje plicní hypertenze a CHOPN. Incidence: cca 0.2% x velmi vysoká mortalita!!! Klinicky: nejč. manifestací je krvácení do DC a rozvoj hemoragického šoku Terapeutický postup: 1. Deflace balónku 2. Oxygenoterapie s FiO Pokusit se o posun katetru proximálně o 1-2 cm a částečně inflace balónku 4. Při masivním krvácení intubace, PEEP cm H 2 O 5. Selektivní intubace plic 6. Chirurgické řešení (většinou nutná urgentní lobektomie) KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

59 „ Filosofický pohled “ na komplexní monitorování hemodynamiky Obecně, když „ ztrácíme přehled “ o jednotlivých složkách hemodynamiky, tj.: Kontraktilita Volum Rezistence …nebo máme jasně definované indikace (kardiochirurgie,…) Vždy ale nutnost včasného zavedení ! KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

60 Dyskontinuální metodiky stanovení CO Termodiluční metodiky + její varianty (RVEF) Colordiluční metodika Cold kompartmentové měření hemodynamiky Elekroimpedanční metodiky Echokardio metodiky Fickův princip KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

61 Kontinuální měření CO elektroimpedanční metodiky elektromagnetometrické měření CO metodika analysy tepové křivky sofistikovaná termodiluce ultrasonografické metodiky - TEE transoesophageální měření průtoku krve descendentní aortou metodiky na bázi sledování radioizotopů KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

62 Elektroimpedanční metodiky měření CO PRO: neinvazivita nízké provozní náklady PROTI: neumožňuje měřit PCWP selhává u pacientů s otoky, výpotky, četnými přísuny volumu KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

63 PRO: kontinuálnost - puls po pulsu verifikovatelnost PROTI: přístup z thorakotomie nutnost kalibrace termodilucí Elektromagnetometrické měření CO KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

64 CI (Fick) 2.05 L·min –1 ·m –2 CI (thermodilution) 1.73 ± 0.17 CI (PRAM, aortální katetr A) 2.25 ± 0.10 CI (PRAM, puls B) 2.13 ± 0.10 (PRAM = pressure recording analytical method) Metodika analýzy tepové / tlakové křivky KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

65 PRO: kontinuálnost objemové prvky hemodynamiky /EDV, ITBV atd. / vhodné pro pediatrii PROTI: termodiluční kalibrace specializovaný spotřební materiál Metodika analýzy tepové / tlakové křivky KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

66 Princip : doplerovský signál proniká a odráži se od struktur, sonda zavedena oesophageálně měří se průtok descendetní aortou z nomogramu známa plocha přes kterou prochází krev při srdečním pulsu podle tvaru možno odhadnou ionotropii, předtížení, dotížení, znám SV Transoesophageální Doppler k měření průtoku descendentní aortou, PiCCO KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

67

68 Katecholaminy RECEPTOR Účinky 11 vazokonstrikce (periferní, renální, koronární) zvýšení kontraktility myokardu (nejisté) 22 inhibice uvolnění noradrenalinu vazodilatace 33 koronární vazokonstrikce 11 zvýšení kontraktility myokardu zvýšení srdeční frekvence 22 vazodilatace (periferní, renální) bronchodilatace metabolické účinky (snížení sekrece inzulinu, hyperglykemie, hypokalemie) 33 regulace termogeneze DA1 vazodilatace (renální, splanchnická, koronární) zvýšení exkrece sodíku ledvinami (tubulárním mechanismem) DA2 vazodilatace KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

69 Srovnání aktivity katecholaminů    DA1 adrenalin dobutamin dopamin dopexamin noradrenalin KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

70   SpO 2 =  DO 2 v %   Hb =  DO 2 v desítkách %   CO =  DO 2 ve stovkách % KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

71 VÝZNAMNOST SLEDOVANÝCH PARAMETRŮ znalost a zkušenost veličinu hodnotíme v kontextu k ostatním parametrům důležitější než absolutní hodnota je trend jen málo informací je využito ke skutečné léčbě chybná interpretace dat: artefakty fyziologické odchylky sledovaných parametrů normální hodnoty  zdravý pacient KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

72 CO = SV x HR TK = CO x SVR KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

73 Starlingův zákon KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

74 FRANK-STARLINGOVA KŘIVKA KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

75 ŠOKOVÉ STAVY HYPOVOLEMICKÝ  CO   SVR   CVP   PCWP   MAP (  ) KARDIOGENNÍ  CO   SVR   CVP   PCWP   MAP  “SEPTICKÝ“    CO       SVR    CVP nesignif.     PCWP    MAP  OBSTRUKČNÍ nejednotný nález “ T°C myokardu o 1°C = ” inotropie o 8-12% KARIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze


Stáhnout ppt "MONITORACE HEMODYNAMIKY jan bláha klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.lékařská fakulta UK v Praze."

Podobné prezentace


Reklamy Google