Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Poruchy osobnosti Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU Brno.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Poruchy osobnosti Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU Brno."— Transkript prezentace:

1 Poruchy osobnosti Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU Brno

2 Poruchy osobnosti osobnost – jako duševní celek, charakteristický: – –vnitřní jednotou a strukturovaností jeho dílčích složek – –individuální specifičností, odlišností od jiných osobností – –vývojovou kontinuitou, tj. relativní stálostí konstelace psychických vlastností v průběhu vývoje za normálních okolností jde o integrovaný komplex všech psychických projevů, závisí její uchování na mnoha různých funkčních systémech mozku a jejich propojení zahrnují odchylky různých ps.fcí, jejich koordinace a integrace, které vedou k odlišnému způsobu prožívání, uvažování i chování projevy mohou být trvalé a zakotvené ve struktuře osobnosti, jindy může jít o dočasné výkyvy

3 Obecné PO příznaky se dají nalézt už v útlém dětství, osoba je něčím nápadná nebo atypická, používají se jako symptomy depersonalizace – subjekt. porucha prožívání vlastního já, (spíš porucha vnímání než osobnostní struktury), běžná akcentovaná osobnost – výrazněji vyvinut určitý osobnostní rys (nevzdaluje se příliš od normy), výbušnost, zranitelnost deprivovaná osobnost – vývoj pod nedostatkem emočních složek – potlačené emoční vnímání – citová chudost – neschopnost vyjádřit vřelé city (základem anetických psychopatů)

4 depravovaná – nežijí podle obvyklých norem běžného soužití, delikventi, asociální chování (žijí mimo normu, ale bez trestné činnosti), drogově závislí primitivní – jednoduché vzorce chování, nižší rozumové schopnosti, nedostatečná výchova, výuka, socializace dezintegrace – rozpad osobnosti, nejzávažnější porucha, jednotlivé složky osobnosti se uvolňují, všechny kvality psychiky postiženy, ztrácí kontakt s minulostí i přítomností, změna ve vývoji povahy, neadekvátní reakce (např. schizofrenie, demence, organické onemocnění CNS) transformace – trvalá přesvědčenost, že je někým jiným, vzácná, závažná, člověk ignoruje svou identitu, nevývratné přesvědčení alterace – mnohočetná nebo disociovaná osobnost, žije sám za sebe se všemi vzpomínkami, v přechodném období je jako někým jiným, většinou se vrátí k normálu, obvykle si druhý život nepamatuje, náhlá ztráta původní identity, po určitou dobu žije v jiné identitě (přechody si neuvědomuje), vzácná Obecné PO

5 Specifické poruchy osobnosti určité vlastnosti přebujelé nebo naopak podvyvinuté, nevyváženost dají diagnostikovat až od 18.roku dnes se nepoužívá označení „psychopati“ ale poruchy osobnosti užívají se jako diagnózy

6 paranoidní – podezíravost, nedůvěřivost, sklon k introverzi, nespolečenský, obtížně navazují kontakt, dostává se do konfliktů, nesnášenliví schizoidní – silní introverti, samotáři, uzavřeni do vlastního světa, oploštělé emoce, komplikovaně navazují citové vazby, nejsou nesnášenliví, po oslovení komunikují dissociální – základem depravovaný typ, nežijí podle norem, omezená citová výbava, nesnášenliví, konfliktní, často velmi inteligentní emočně nestabilní - 2 subtypy – –impulsivní (bouřlivé emoce, komplikace při sociálních kontaktech), nepředvídatelní) – –hraniční (stále hledají své hranice, neukotvení, povahové rysy nestrukturované, problémy v sociálních vztazích, cit.prožívání) Specifické poruchy osobnosti

7 histriónská (hysterická) – snaha o centralizaci za každou cenu, emoční propady, srdeční, přátelští, nervózní anankastická – puntičkáři, perfekcionisti, tendence vše kontrolovat, sklon k emoční labilitě, obtížně navazují vztahy anxiózní (vyhýbavá) – narušena emoční složka – žijí v permanentní úzkosti, nechávají rozhodnutí na druhých (soc.vazby úzké, velmi dlouho přetrvávají), obtížný samostatný život závislá porucha osobnosti – podobná vyhýbavé, nejsou schopni učinit rozhodnutí, závislí na okolí, nejsou schopni bez něj fungovat, např. u týraných žen pasivně agresivní – lidé primárně zlí, nepřejícní, ale nedávají to najevo, schovávají se za slušnou normu, dělají naschvály narcistická – zahledění do sebe, oni jsou ti nejlepší, nemají sebekontrolu, sebehodnocení nadnesené, problémy v sociálních vztazích Specifické poruchy osobnosti

8 Poruchy osobnosti a chování u dospělých (F60-F69) F60 Specifické poruchy osobnosti F60 Specifické poruchy osobnosti F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti F62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku F62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku F63 Návykové a impulzivní poruchy F63 Návykové a impulzivní poruchy F64 Poruchy pohlavní identity F64 Poruchy pohlavní identity F65 Poruchy sexuální preference F65 Poruchy sexuální preference F66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací F66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací F68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých F68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých F69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých F69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých

9 F60 Specifické poruchy osobnosti F60 Specifické poruchy osobnosti F60 Specifické poruchy osobnosti –F60.0 Paranoidní porucha osobnosti –F60.1 Schizoidní porucha osobnosti –F60.2 Disociální porucha osobnosti –F60.3 Emočně nestabilní porucha osobnosti –F60.4 Histrionská porucha osobnosti –F60.5 Anankastická porucha osobnosti –F60.6 Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti –F60.7 Závislá porucha osobnosti –F60.8 Jiné specifické poruchy osobnosti –F60.9 Porucha osobnosti nespecifikovaná

10 F60 Specifické poruchy osobnosti specifické poruchy osobnosti specifické poruchy osobnosti –trvalé povahové odchylky od normy (psychopatie) –extrémně vystupňované povahové a charakterové rysy, které vedou k poruchám sociální adaptace –jedinec má takové vlastnosti, kterými trpí jeho okolí a/nebo on sám příčiny: převažují vlivy genetické nad psychosociálními (výchovnými) příčiny: převažují vlivy genetické nad psychosociálními (výchovnými) dynamika: počátky od dětství, některé projevy se stárnutím zmírňují – agresivita, disociální projevy; některé zvýrazňují – paranoidita, deprese; dekompenzace dynamika: počátky od dětství, některé projevy se stárnutím zmírňují – agresivita, disociální projevy; některé zvýrazňují – paranoidita, deprese; dekompenzace diagnostická kritéria: trvalé výrazně disharmonické postoje a chování, které je výrazně maladaptivní v široké oblasti osobních a sociálních situací diagnostická kritéria: trvalé výrazně disharmonické postoje a chování, které je výrazně maladaptivní v široké oblasti osobních a sociálních situací

11 maladaptivní postoje a chování v široké oblasti osobních a sociálních situací maladaptivní postoje a chování v široké oblasti osobních a sociálních situací pocity osobní nepohody, negativní vliv na pracovní a společenské fungování pocity osobní nepohody, negativní vliv na pracovní a společenské fungování diagnostika: diagnostika: –psychiatrické vyšetření - důraz na osobní, sociální a objektivní anamnézu, klinický obraz –strukturovaná diagnostická interview (SCID-II) –zhodnocení osobního kontaktu a obranných mechanismů Specifické poruchy osobnosti – projevy a diagnostika

12 Psychologické vyšetření 2 hlavní kategorie: 2 hlavní kategorie: –objektivní testy – osobnostní dotazníky – specifické otázky, poskytují číselné výsledky MMPI-II, MCMI-II, Catell 16PF, CAQ,… MMPI-II, MCMI-II, Catell 16PF, CAQ,… –projektivní testy - dvojznačný obsah, princip projekce,odhalení potřeb, přání, konfliktů, obranných mechanismů,… ROR, TAT, test nedokončených vět, FDT, slovně - asociační test ROR, TAT, test nedokončených vět, FDT, slovně - asociační test

13 Obecná kritéria specifických poruch osobnosti (MKN 10) vnitřní prožívání a chování se odchylují od normy a očekávání v dané kultuře vnitřní prožívání a chování se odchylují od normy a očekávání v dané kultuře odchylka musí být zjevná alespoň ve 2 z následujících oblastí: odchylka musí být zjevná alespoň ve 2 z následujících oblastí: –poznávání – kognice (způsob vnímání, interpretování, utváření postojů) –afektivitě, emotivitě –zvládání impulzivity a uspokojování potřeb –sociální chování ( ve vztahu k druhým lidem a zvládání interpersonálních situací)

14 pacient může mít projevy, které jsou charakteristické pro specifickou poruchu osobnosti, ale nesplňují potřebná diagnostická kritéria pacient může mít projevy, které jsou charakteristické pro specifickou poruchu osobnosti, ale nesplňují potřebná diagnostická kritéria popisujeme pak jako osobnostní rysy nebo osobnostní reakce v případě, že se projevují v zátěžových situacích popisujeme pak jako osobnostní rysy nebo osobnostní reakce v případě, že se projevují v zátěžových situacích Specifické poruchy osobnosti – projevy a diagnostika

15 Specifické poruchy osobnosti poruchy osobnosti lze rozdělit do tří skupin či klastrů poruchy osobnosti lze rozdělit do tří skupin či klastrů ty, které náleží společně do jednoho z nich, mají některé rysy podobné ty, které náleží společně do jednoho z nich, mají některé rysy podobné –klastr A - podivíni, excentrici (schizoidní, paranoidní a schizotypální porucha osobnosti) –klastr B – dramatičtí, emotivní, nevyzpytatelní (antisociální, histrionská, narcistická a hraniční porucha osobnosti) –klastr C – úzkostní, bojácní, pedanti (vyhýbavá, závislá a anankastická porucha osobnosti)

16 F60 Specifické poruchy osobnosti Paranoidní porucha osobnosti (též kveluratorní, fanatická): Paranoidní porucha osobnosti (též kveluratorní, fanatická): –povaha málo společenská, nedůtklivá a vztahovačná s malým smyslem pro humor, se sklonem vyvolávat konflikty; nadměrná citlivost na nezdary, na domnělé urážky, trvalá tendence k zášti … –rozvinuté strategie (RS): nedůvěra, podezíravost –nedostatečně rozvinuté strategie (NRS): důvěra, smysl pro humor

17 Paranoidní porucha osobnosti neodůvodněná podezíravost a z ní vyplývající tendence nesprávně interpretovat konání druhých jako ohrožující - > agresivní dožadování svých domnělých práv - > při potížích pak zcela nepřiměřené reakce neodůvodněná podezíravost a z ní vyplývající tendence nesprávně interpretovat konání druhých jako ohrožující - > agresivní dožadování svých domnělých práv - > při potížích pak zcela nepřiměřené reakce neustále se brání pomyslným útokům na jejich existenci neustále se brání pomyslným útokům na jejich existenci někdy jsou schopni žít ve vztahu, partnera pak také podezírají někdy jsou schopni žít ve vztahu, partnera pak také podezírají –je-li partner submisivní, může některé paranoidní schémata převzít –kazusitika: kdy žili otec a syn sami v jedné domácnosti. Paranoidní otec viděl v lidech z okolí nepřátele a soustavně si na ně na úřadech písemně stěžoval, došlo i k fyzické agresi namířené proti sousedovi. Syn jeho myšlení přijal a společně s otcem vybudovali důmyslný systém pastí obklopujících jejich dům, aby se k nim nedostal nikdo nežádoucí. Poté, co byl otec soudním nařízením hospitalizován na psychiatrii, došlo u syna k ústupu příznaků, ten pak opět navázal vztahy s matkou, se kterou se otec před časem rozvedl a která byla též předmětem jeho paranoidních představ.

18 F60 Specifické poruchy osobnosti Schizoidní porucha osobnosti: Schizoidní porucha osobnosti: –citový chlad, uzavřenost, nesdílnost, neschopnost prožívat radost (anhedonie), oploštělá afektivita, autismus, … –RS: autonomie –NRS: vzájemnost, intimita

19 Schizoidní porucha osobnosti sociální izolace, vztahující se často i na členy rodiny sociální izolace, vztahující se často i na členy rodiny omezený rozsah emočního vyjadřování, chybění zájmu o navazování vztahů omezený rozsah emočního vyjadřování, chybění zájmu o navazování vztahů působí chladně a zdrženlivě, což druhé lidi většinou také odradí od pokusů navázat s nimi vztah působí chladně a zdrženlivě, což druhé lidi většinou také odradí od pokusů navázat s nimi vztah preferují samotářské činnosti a realizují se v oborech, kde je důležitá především technická či logická stránka věci (matematika, počítače, elektronika) a kde nemusí příliš komunikovat preferují samotářské činnosti a realizují se v oborech, kde je důležitá především technická či logická stránka věci (matematika, počítače, elektronika) a kde nemusí příliš komunikovat vztahový svět se jim jeví jako něco, co je může pohltit, emocionální projevy vyvolávají úzkost a nejistotu vztahový svět se jim jeví jako něco, co je může pohltit, emocionální projevy vyvolávají úzkost a nejistotu odstup a izolace přináší bezpečí, proto nevytváří vztahy odstup a izolace přináší bezpečí, proto nevytváří vztahy k existenci v lidské společnosti je však aspoň nějaký kontakt s druhými nezbytný a v takových situacích se tito lidé mohou dostat do problémů k existenci v lidské společnosti je však aspoň nějaký kontakt s druhými nezbytný a v takových situacích se tito lidé mohou dostat do problémů –může se u nich objevit bezradnost, vztahovačnost a neschopnost postarat se o sebe v základních věcech - kontakt s psychiatrií

20 F60 Specifické poruchy osobnosti Disociální porucha osobnosti: Disociální porucha osobnosti: –sklon k protispolečenskému chování (opakovaná trestná činnost), neprožívají pocit viny, neschopnost empatie, moral insanity (nedostatečný rozvoj vyšších citů), společensky nejnebezpečnější, recidivisté, za opakovaná selhání obviňují lidi kolem; v dětství často záškoláctví, krádeže, šikana; nevydrží v pracovním poměru, časté týrání dětí, … –RS: bojovnost, expanzivita –NRS: empatie, sociální citlivost

21 Disociální porucha osobnosti neberou v potaz práva druhých, nemají schopnost empatie neberou v potaz práva druhých, nemají schopnost empatie jednají jen směrem k dosažení vlastního prospěchu bez ohledu na to, že druhým při tom ubližují jednají jen směrem k dosažení vlastního prospěchu bez ohledu na to, že druhým při tom ubližují agresivita, neznají pocity viny či fenomén svědomí agresivita, neznají pocity viny či fenomén svědomí neschopnost se přizpůsobit pravidlům, ale vyžaduje-li to dosažení jejich potřeb, jsou schopni okolí včetně klinických odborníků dlouho klamat mistrnou přetvářkou neschopnost se přizpůsobit pravidlům, ale vyžaduje-li to dosažení jejich potřeb, jsou schopni okolí včetně klinických odborníků dlouho klamat mistrnou přetvářkou často mezi chladnokrevnými pachateli kriminálních činů často mezi chladnokrevnými pachateli kriminálních činů z vývojového pohledu může jít o kompenzaci zranitelnosti a osamělosti vzniklé v dětství, které bylo doprovázeno nesmyslně krutou výchovou či absence blízkých vztahů, která může nastat třeba při ústavní výchově z vývojového pohledu může jít o kompenzaci zranitelnosti a osamělosti vzniklé v dětství, které bylo doprovázeno nesmyslně krutou výchovou či absence blízkých vztahů, která může nastat třeba při ústavní výchově často nazývána též sociopatií často nazývána též sociopatií do styku s psychiatrií přichází především z forenzních (soudních) důvodů či při detoxifikaci u drogové závislosti, která může tuto poruchu doprovázet do styku s psychiatrií přichází především z forenzních (soudních) důvodů či při detoxifikaci u drogové závislosti, která může tuto poruchu doprovázet sami vyhledají pomoc tehdy, mohou-li tím něco získat (lékařskou zprávu zbavující odpovědnosti, předpis návykových léků a podobně) sami vyhledají pomoc tehdy, mohou-li tím něco získat (lékařskou zprávu zbavující odpovědnosti, předpis návykových léků a podobně) třikrát častější u mužů než u žen třikrát častější u mužů než u žen

22 F60 Specifické poruchy osobnosti Emočně nestabilní porucha osobnosti: Emočně nestabilní porucha osobnosti: –povaha cholerická se silnými, málo zvladatelnými afekty a sklonem ke zkratkovému jednání agresivního rázu, emoční nevyrovnanost, přelétavost, střídání partnerů, abúzus,.. –RS: upoutávání pozornosti, manipulace –NRS: zvládání emocí

23 Emočně nestabilní porucha osobnosti emoční nestálost, která vede k častému a rychlému střídání nálad, nestálým a narušeným vnímáním sebe sama (jsem divný, vadný) a podobně nestálým vnímáním vztahů k druhým emoční nestálost, která vede k častému a rychlému střídání nálad, nestálým a narušeným vnímáním sebe sama (jsem divný, vadný) a podobně nestálým vnímáním vztahů k druhým „hraniční“ - vyjadřuje hranici mezi psychózou (narušené vnímání reality) a neurózou (úzkosti, deprese, impulzivita) - připomínají symptomy psychózy a neurózy „hraniční“ - vyjadřuje hranici mezi psychózou (narušené vnímání reality) a neurózou (úzkosti, deprese, impulzivita) - připomínají symptomy psychózy a neurózy –dříve často přiřazováni k atypickým formám schizofrenie –projevy však vyplývají z výše uvedeného narušeného vnímání vlastní identity a dále z toho, že se těmto lidem z nějakého důvodu nepodařilo dosáhnout takzvané objektní stálosti –to znamená, že se dítěti v době časného vývoje, kdy zkoumá svět a učí se vzdalovat od rodičů, nepodařilo dosáhnout jistoty, že blízká osoba (objekt, rodič) pro něj kdykoli existuje a poskytuje mu bezpečí –důsledkem toho je zafixovaný obranný mechanismus zvaný štěpení (splitting). Díky tomu nejsou tito pacienti schopni přijmout ostatní lidi (objekty) v jejich celistvosti, ale vidí je buď s nekritickou idealizací jako úplně dobré, nebo jako zcela špatné –mezi těmito polaritami pak může kolísat vztah k jednomu člověku podle toho, jak pacientovi jeho vhledu zbavené nezvládnutelné emoce velí –díky těmto mechanismům stav kolísá mezi pocity prázdnoty a neprožívání na jedné straně a stavy nekontrolovaných emocí a impulzů na straně druhé život takových lidí je plný excesů, mají tendenci ke zneužívání drog, promiskuitě, bouřlivým konfliktům život takových lidí je plný excesů, mají tendenci ke zneužívání drog, promiskuitě, bouřlivým konfliktům

24 pocity prázdnoty střídá nesnesitelné napětí, kterého se někdy zbavují sebepoškozovánín pocity prázdnoty střídá nesnesitelné napětí, kterého se někdy zbavují sebepoškozovánín –často mnohočetné jizvy po řezných ranách či pálení cigaretou na různých částech těla –tendence k sebepoškozování připomíná závislost, protože po něm dochází nakrátko k pocitu uvolnění nestabilita pacientů i v léčbě nestabilita pacientů i v léčbě –pacientka, která lékaře bezvýhradně uznávala přišla na sezení o půl hodiny později s tím, že jí ujel autobus. Lékař namítl, že cesta pěšky trvá deset minut, čímž učinil dotyčnou za zpoždění odpovědnou. Pacientka toto neunesla a v tu chvíli byl pro ni její dříve hodný doktor bezvýhradně zlý. Ztropila výbušnou scénu plnou sprostých nadávek, za které by se nemusel stydět zákazník hospod nejnižší kategorie. Práskla dveřmi a na zeď čekárny klíči vyryla sdělení, že dotyčný je kretén. Několik týdnů se neukázala, pak přišla ve zbědovaném stavu, ruce plné čerstvých jizev po řezných ranách. Za sebou měla opakované drogové excesy. Ptá se lékaře, proč ji nemá rád.... Emočně nestabilní porucha osobnosti

25 díky svému zkreslenému pohledu na svět vztahů a nezvládnutelnou afektivitu mohou pacienti s hraniční poruchou mít i přechodné iluzorní prožitky doprovázené vztahovačností či poruchou vnímání vlastního těla díky svému zkreslenému pohledu na svět vztahů a nezvládnutelnou afektivitu mohou pacienti s hraniční poruchou mít i přechodné iluzorní prožitky doprovázené vztahovačností či poruchou vnímání vlastního těla příznaky mohou připomínat psychózu a dávat podklady pro vznik diagnózy schizofrenie příznaky mohou připomínat psychózu a dávat podklady pro vznik diagnózy schizofrenie tyto stavy jsou však na rozdíl od ní přechodné a měnlivé, po zklidnění a kompenzaci rychle mizí tyto stavy jsou však na rozdíl od ní přechodné a měnlivé, po zklidnění a kompenzaci rychle mizí v anamnéze pacientů s hraniční poruchou můžeme často vystopovat vážně narušené a traumatizující vztahy z dětství, nezřídka i sexuální zneužívání v anamnéze pacientů s hraniční poruchou můžeme často vystopovat vážně narušené a traumatizující vztahy z dětství, nezřídka i sexuální zneužívání Emočně nestabilní porucha osobnosti

26 F60 Specifické poruchy osobnosti Histriónská porucha osobnosti (infantilní, hysterická): Histriónská porucha osobnosti (infantilní, hysterická): –sklon k teatrálnosti a dramatizování, labilní a povrchní emotivita, infantilní projevy a touha být středem pozornosti –zahrnuje i příznaky poruchy dříve označované jako hysterická psychopatie - pocit trvalého napětí a neuspokojení vedoucí k vyvolání scén s prudkými afekty, sklony k vyčítání, obviňování druhých osob a manipulování s nimi, neztišitelný pláč, záliba v tajemných náznacích, pomstychtivost, sklon k bájivé lhavosti, účelové reakce –narušení partnerských vztahů, zneužívání psychoaktivních látek, časté střídání partnerů –někdy schopnost sebeobětování, neodolatelný šarm –k histriónské osobnosti má blízko osobnost narcistická - nedostatek empatie, vyžadování pozornosti, závistivost, vysoké sebevědomí, … –RS: dramatizace, předvádění se –NRS: kontrola, systematičnost

27 Histriónská porucha osobnosti pojem histrionský je odvozen od slova histrion, což byl starověký herec či kejklíř pojem histrionský je odvozen od slova histrion, což byl starověký herec či kejklíř typická snaha upoutat na sebe pozornost a být v jejím středu, což je pravděpodobně kompenzační mechanismus problému s vlastním sebehodnocením a přesvědčením o sobě typická snaha upoutat na sebe pozornost a být v jejím středu, což je pravděpodobně kompenzační mechanismus problému s vlastním sebehodnocením a přesvědčením o sobě –to je ve skutečnosti nízké (nejsem nic), což nemusí být uvědomované –kompenzace je dosahováno dramatizací, exhibicionismem, koketérií, širokým rozsahem afektů a emocí, které bývají přehnaně a barvitě vyjádřeny, přestože situace tomu zdaleka neodpovídá –rychle pak odeznívají k překvapení publika. -obličej je zalit slzami, oči jsou ještě zrudlé zoufalým pláčem, přitom pohled v nich již signalizuje testování situace, očekávání nového a po smutku v něm velmi záhy není ani stopa v rozhovoru tito lidé používají květnatých přívlastků, slovních spojení a barvitých gest, nejsou však schopni vnímat detaily a jít k jádru věci v rozhovoru tito lidé používají květnatých přívlastků, slovních spojení a barvitých gest, nejsou však schopni vnímat detaily a jít k jádru věci

28 jsou schopni si ve svých fantaziích vysnít ideál (např. ve vztahu), aby jej pak vystřídala frustrace - vyhledávají stále nové vztahy, ve kterých nikdy nedosáhnou uspokojení jsou schopni si ve svých fantaziích vysnít ideál (např. ve vztahu), aby jej pak vystřídala frustrace - vyhledávají stále nové vztahy, ve kterých nikdy nedosáhnou uspokojení –týka se i uspokojení fyzického, např. ženy s těmito rysy mohou mít přes svou zdánlivou náruživost potíže s prožitím orgasmu, popřípadě trpět úplnou anorgasmií porucha je častější u žen porucha je častější u žen –předsudek je způsoben patrně tím, že v povědomí lidí představuje histrionství či hysterie jakousi karikaturu feminity, která se projevuje marnivostí, dramatizací, hašteřivostí a závislostí u mužů se však projevy mohou odlišovat u mužů se však projevy mohou odlišovat –muži hodně investují do vzhledu, mají potíže se stárnutím, sebeúctu si zvyšují hazardérstvím a spouštěním děsivých situací (tzv. kontrafobický postoj), které potom ve středu pozornosti řeší, přičemž nejsou schopni nahlédnout na své meze (například týkající se fyzické zdatnosti a zdraví) vztahy těchto pacientů kopírují výše popsané projevy, bývají bouřlivé, plné krizí a udobřování, jsou nestálé a střídají se vztahy těchto pacientů kopírují výše popsané projevy, bývají bouřlivé, plné krizí a udobřování, jsou nestálé a střídají se Histriónská porucha osobnosti

29 F60 Specifické poruchy osobnosti Anankastická porucha osobnosti: Anankastická porucha osobnosti: –vtíravé pochybování o vlastních schopnostech, nerozhodnost, vnitřní nejistota –kompenzace  sklon k perfekcionismu –RS: kontrola, odpovědnost –NRS: spontánnost, flexibilita

30 Anankastická porucha osobnosti bývá nazývána též obsedantně-kompulzivní osobností bývá nazývána též obsedantně-kompulzivní osobností lidé jsou perfekcionističní, úzkostně visí na pravidlech, nesnáší změny lidé jsou perfekcionističní, úzkostně visí na pravidlech, nesnáší změny bývají šetrní až lakomí, nepružní, nedokážou se vzdát svých věcí, což může vést k jejich nadměrnému shromažďování bývají šetrní až lakomí, nepružní, nedokážou se vzdát svých věcí, což může vést k jejich nadměrnému shromažďování nemají smysl pro humor a nedávají najevo emoce nemají smysl pro humor a nedávají najevo emoce jsou pečliví a svědomití, což se může projevit v nadměrné oddanosti práci jsou pečliví a svědomití, což se může projevit v nadměrné oddanosti práci –pro svůj perfekcionismus mají problém s dokončováním úkolů, protože stále nejsou s finálním produktem spokojení –nejsou schopni delegovat úkoly na jiné lidi –strach ze ztráty kontroly nad svým světem a úzkostlivě lpí na detailech –často nejsou schopni vidět věci celkovým pohledem, jakoby se řídili pořekadlem „pro stromy nevidí les“ vznik bývá spojován s náročnou a kontrolující výchovou, díky níž dítě nabylo pocitu, že není milováno vznik bývá spojován s náročnou a kontrolující výchovou, díky níž dítě nabylo pocitu, že není milováno za příklad by mohl sloužit pedantický a nesnášenlivý spisovatel Melvin Udall v podání Jacka Nicholsona ve filmu Lepší už to nebude za příklad by mohl sloužit pedantický a nesnášenlivý spisovatel Melvin Udall v podání Jacka Nicholsona ve filmu Lepší už to nebude

31 F60 Specifické poruchy osobnosti Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti: Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti: –trvalý nedostatek sebedůvěry spojený s nepříjemnými pocity úzkostného napětí a obav –RS: vstřícnost –NRS: asertivita, sebedůvěra

32 Anxiózní – vyhýbavá porucha osobnosti extrémní strach z odmítnutí či hodnocení extrémní strach z odmítnutí či hodnocení lidé s těmito rysy sami sebe hodnotí nízko (jsem méně než druzí, nekompetentní, nešikovný, nepohotový...), jsou plaší, úzkostní, ostýchaví a introvertní lidé s těmito rysy sami sebe hodnotí nízko (jsem méně než druzí, nekompetentní, nešikovný, nepohotový...), jsou plaší, úzkostní, ostýchaví a introvertní vlastnosti se snaží maskovat, protože jsou přesvědčeni, že kdyby je někdo poznal takové, jací opravdu jsou, odmítl by je vlastnosti se snaží maskovat, protože jsou přesvědčeni, že kdyby je někdo poznal takové, jací opravdu jsou, odmítl by je strach před hodnocením či kritikou, protože ty většinou odmítnutí předcházejí strach před hodnocením či kritikou, protože ty většinou odmítnutí předcházejí programově se vyhýbají všem situacím, kde by k hodnocení, kritice a následnému odmítnutí mohlo dojít. programově se vyhýbají všem situacím, kde by k hodnocení, kritice a následnému odmítnutí mohlo dojít. velké problémy při navazování vztahů nebo při budování kariéry, přestože mohou být talentovaní a inteligentní velké problémy při navazování vztahů nebo při budování kariéry, přestože mohou být talentovaní a inteligentní na rozdíl od člověka schizoidního, vyhýbavý pacient po těchto hodnotách touží, což může vést k dlouhodobým pocitům frustrace, úzkosti a pesimismu na rozdíl od člověka schizoidního, vyhýbavý pacient po těchto hodnotách touží, což může vést k dlouhodobým pocitům frustrace, úzkosti a pesimismu

33 úsměvným příkladem takového člověka by mohl být profesor Matulka v podání Jindřicha Plachty ze starého českého filmu Cesta do hlubin študákovy duše úsměvným příkladem takového člověka by mohl být profesor Matulka v podání Jindřicha Plachty ze starého českého filmu Cesta do hlubin študákovy duše –nesmělý a plachý profesor přírodopisu stále odkládá státní zkoušku, protože se na ni necítí být dobře připraven; jeho studenti pomocí milosrdné lsti pod záminkou nákupu nových exemplářů do školní sbírky zkoušku zprostředkují u laskavého profesora Vondráka –profesor Matulka neví, že je zkoušen a exceluje svými vědomostmi. Situací je pak velmi překvapen stejně jako vynikajícím hodnocením. Bez problémů složil zkoušku, ke které by se sám patrně nikdy neodhodlal –tím se mu také dostane korektivní zkušenosti, která jej může motivovat k tomu, aby pomalu začal přehodnocovat svůj pohled na sebe korektivní zkušenost je důležitým účinným faktorem PST korektivní zkušenost je důležitým účinným faktorem PST kořeny poruchy bývají spojovány s nízkou tolerancí a silnou negativní emoční reakcí rodičů na neúspěchy dítěte, které se něčemu učí kořeny poruchy bývají spojovány s nízkou tolerancí a silnou negativní emoční reakcí rodičů na neúspěchy dítěte, které se něčemu učí Anxiózní – vyhýbavá porucha osobnosti

34 F60 Specifické poruchy osobnosti Závislá porucha osobnosti: Závislá porucha osobnosti: –touha být ve společnosti druhých lidí, byť v subalterním postavení –synonyma: astenická, pasivní, sebepoškozující osobnost –RS: vyhledávání pomoci, vazba –NRS: soběstačnost, rozhodnost

35 Závislá porucha osobnosti potřebují druhé, aby za ně dělali rozhodnutí a převzali tak zodpovědnost za mnoho oblastí jejich života, protože jinak si připadají bezmocní potřebují druhé, aby za ně dělali rozhodnutí a převzali tak zodpovědnost za mnoho oblastí jejich života, protože jinak si připadají bezmocní nedokáží být sami, snadno se podřizují a odevzdávají tak plnou moc autoritě nedokáží být sami, snadno se podřizují a odevzdávají tak plnou moc autoritě nepřekonatelné potíže jim dělá rozhodování nepřekonatelné potíže jim dělá rozhodování nejsou schopni ukončovat své vztahy a stane-li se tak, úzkostlivě vyhledávají vztahy nové za jakoukoliv cenu nejsou schopni ukončovat své vztahy a stane-li se tak, úzkostlivě vyhledávají vztahy nové za jakoukoliv cenu realizují se pod úrovní svých schopností a díky své submisivitě bývají šikanováni realizují se pod úrovní svých schopností a díky své submisivitě bývají šikanováni mají nezvládnutelnou potřebu, aby jim někdo radil a staral se o ně mají nezvládnutelnou potřebu, aby jim někdo radil a staral se o ně v rodinách nacházíme nadměrně kontrolující rodiče, kteří nebyli schopni u dítěte podpořit jeho pokusy o autonomii, nebo dokonce tyto pokusy trestali v rodinách nacházíme nadměrně kontrolující rodiče, kteří nebyli schopni u dítěte podpořit jeho pokusy o autonomii, nebo dokonce tyto pokusy trestali –příkladem může být nešťastná žena, která není schopna opustit svého partnera, přestože ji krutě, třeba i fyzicky týrá

36 F60 Specifické poruchy osobnosti Jiné specifické poruchy osobnosti: Jiné specifické poruchy osobnosti: –osobnost nestálá, nezdrženlivá nedostatek pevné vůle, podléhání druhým osobám, hledání požitků (obohacování, abúzus), majetkové delikty nedostatek pevné vůle, podléhání druhým osobám, hledání požitků (obohacování, abúzus), majetkové delikty –osobnost pasivně agresivní stálá opozice, stěžování, neplnění povinností pomocí úhybných manévrů (odkládání řešení, termínů) stálá opozice, stěžování, neplnění povinností pomocí úhybných manévrů (odkládání řešení, termínů)

37 Narcistická porucha osobnosti je charakterizovaná grandiozitou (velikášstvím), pocitem jedinečnosti, chyběním empatie, potřebou obdivu, sebeláskou a neschopností akceptovat druhé lidi jako sobě rovné je charakterizovaná grandiozitou (velikášstvím), pocitem jedinečnosti, chyběním empatie, potřebou obdivu, sebeláskou a neschopností akceptovat druhé lidi jako sobě rovné neunesou kritiku, pohotově obviňují druhé, v konfrontačních situacích jsou arogantní a své soky či oponenty se snaží devalvovat a znemožnit neunesou kritiku, pohotově obviňují druhé, v konfrontačních situacích jsou arogantní a své soky či oponenty se snaží devalvovat a znemožnit na okolí mívají přemrštěné požadavky a očekávají od něj přednostní zacházení na okolí mívají přemrštěné požadavky a očekávají od něj přednostní zacházení pro dosažení obdivu jsou schopni udělat cokoli, v tomto bývají odvážní a často i úspěšní pro dosažení obdivu jsou schopni udělat cokoli, v tomto bývají odvážní a často i úspěšní nezřídka jim v tomto pomáhá talent, inteligence a dobrý vzhled, kterými jsou dle některých pozorování často obdařeni a které rozvoj poruchy dále posilují nezřídka jim v tomto pomáhá talent, inteligence a dobrý vzhled, kterými jsou dle některých pozorování často obdařeni a které rozvoj poruchy dále posilují dosáhnou-li úspěchu, je jejich grandiozita úspěšně přiživována, tehdy mohou zažívat i uspokojení nad sebou samým dosáhnou-li úspěchu, je jejich grandiozita úspěšně přiživována, tehdy mohou zažívat i uspokojení nad sebou samým

38 Narcistická porucha osobnosti jinak je tomu, pokud tohoto uspokojení nedosáhnou (úspěch ho zaručit zdaleka nemusí), nebo pokud jsou konfrontováni s realitou (například v psychoterapii) jinak je tomu, pokud tohoto uspokojení nedosáhnou (úspěch ho zaručit zdaleka nemusí), nebo pokud jsou konfrontováni s realitou (například v psychoterapii) může dojít k tzv. narcistickému zranění, které se projeví zhroucením, pocity prázdnoty, depresemi, excesy, někdy i sebevražednými tendencemi může dojít k tzv. narcistickému zranění, které se projeví zhroucením, pocity prázdnoty, depresemi, excesy, někdy i sebevražednými tendencemi –Martin Eden, hrdina stejnojmenného románu J. Londona, kterému ani úspěch nepřinesl uspokojení, končí život sebevraždou jsou schopni komplementárních vztahů, pokud se jim od submisivního partnera dostane obdivu a uznání jsou schopni komplementárních vztahů, pokud se jim od submisivního partnera dostane obdivu a uznání nejsou schopni opravdového rovnocenného přátelství, jsou-li úspěšní, mívají obdivovatele a nohsledy nejsou schopni opravdového rovnocenného přátelství, jsou-li úspěšní, mívají obdivovatele a nohsledy

39 Narcistická porucha osobnosti jsou schopni akceptovat úspěšné lidi s podobnými rysy, tento stav by se snad dal nazvat jakousi projektivní sounáležitostí či příměřím jsou schopni akceptovat úspěšné lidi s podobnými rysy, tento stav by se snad dal nazvat jakousi projektivní sounáležitostí či příměřím špatně snášejí bolest a následkem narcistických zranění nejednou tuší, že jim v cestě k dokonalosti stojí nějaký problém - mohou se cítit psychicky špatně a sami vyhledají odbornou pomoc špatně snášejí bolest a následkem narcistických zranění nejednou tuší, že jim v cestě k dokonalosti stojí nějaký problém - mohou se cítit psychicky špatně a sami vyhledají odbornou pomoc při prvním kontaktu pak sdělují, že hledali toho nejlepšího odborníka či instituci při prvním kontaktu pak sdělují, že hledali toho nejlepšího odborníka či instituci dřív nebo později pak dojde ke zranění i v terapii dřív nebo později pak dojde ke zranění i v terapii terapeut musí svou interpretaci či výklad správně časově odhadnout, nadávkovat a sdělit tak, aby zranění pacientovi neznemožnilo v léčbě pokračovat terapeut musí svou interpretaci či výklad správně časově odhadnout, nadávkovat a sdělit tak, aby zranění pacientovi neznemožnilo v léčbě pokračovat kořeny poruchy krom dědičných vloh sahají opět do dětství, kde bývá vystopován ze strany rodičů přílišný důraz na výkon a vyniknutí (zázračné děti) spojený s nedostatkem projevů lásky a uznání kořeny poruchy krom dědičných vloh sahají opět do dětství, kde bývá vystopován ze strany rodičů přílišný důraz na výkon a vyniknutí (zázračné děti) spojený s nedostatkem projevů lásky a uznání

40 F60 Specifické poruchy osobnosti epidemiologie: celoživotní prevalence se odhaduje na 10-18% populace epidemiologie: celoživotní prevalence se odhaduje na 10-18% populace komorbidita: neurotické poruchy komorbidita: neurotické poruchy prognóza: nejistá prognóza: nejistá léčba: léčba: –dynamická psychoterapie –kognitivně behaviorální terapie –farmakoterapie u úzkostných a depresivních projevů malé dávky antidepresiv u úzkostných a depresivních projevů malé dávky antidepresiv anxiolytika opatrně anxiolytika opatrně u projevů agresivity – lithium u projevů agresivity – lithium vážné případy - antipsychotika vážné případy - antipsychotika

41 nejčastější dif. diagnostické problémy: nejčastější dif. diagnostické problémy: –schizoidní a paranoidní osobnosti X iniciální fáze schizofrenní poruchy –psychotická dekompenzace poruch osobnosti X psychóza schizofrenního okruhu častá komorbidita: častá komorbidita: –disociativní a neurotické poruchy –škodlivé užívání návykových látek Specifické poruchy osobnosti – dif. dg., komorbidita

42 Obranné mechanismy osobnosti kvalitní diagnostika včetně kognitivního schématu (jádrové přesvědčení a příslušné strategie) a zmapování obranných mechanismů – nezbytný podklad pro erudovanou psychoterapii!!! kvalitní diagnostika včetně kognitivního schématu (jádrové přesvědčení a příslušné strategie) a zmapování obranných mechanismů – nezbytný podklad pro erudovanou psychoterapii!!! př. preferenčních obranných mechanismů: př. preferenčních obranných mechanismů: –paranoidní – projekce –hraniční – splitting, projektivní identifikace –histriónská – vytěsnění, disociace, projekce –vyhýbavá – introjekce –závislá – reaktivní výtvor, idealizace

43 Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti paranoidní porucha osobnosti paranoidní porucha osobnosti –problémy v sexualitě způsobuje opakované neoprávněné podezírání sexuálního partnera ze sexuální nevěry schizoidní porucha osobnosti schizoidní porucha osobnosti –schizoidní jedinci bývají zabraní do sebe, zabývají se často denním sněním –většina z nich má nízkou potřebu sexuální aktivity, zato rádi oddělují technické aspekty sexuality od interpersonálního kontextu

44 Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti disociální porucha osobnosti disociální porucha osobnosti –lidé s disociální poruchou osobnosti bezohledně používají druhé jako objekty svého sexuálního vyžití –z této skupiny se rekrutuje většina sexuálních delikventů, někdy se disociální porucha osobnosti může kombinovat s pravou parafilií anankastická porucha osobnosti anankastická porucha osobnosti –schopnost vyjádřit kladné emoce je omezena, důraz je kladen na pracovní výkonnost, které je dávána přednost před jinými činnostmi, jež přinášejí příjemné prožitky –popsané charakteristiky jsou přenášeny i do sexuálního života, který je většinou pro anankasty nepodstatný a nedůležitý –pokud tomu tak není, i na tomto poli se objevuje pedanterie a snaha splňovat kritéria sexuality dle odborné či populární literatury

45 Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti emočně nestabilní porucha osobnosti emočně nestabilní porucha osobnosti –u impulzivního typu převažuje emoční nestálost a nedostatečná kontrola impulzivity –běžné jsou výbuchy násilí nebo hrozivé chování, je-li jedinec kritizován. Může dojít i k sexuálním deliktům. –běžné jsou výbuchy násilí nebo hrozivé chování, je-li jedinec kritizován. Může dojít i k sexuálním deliktům. –jedinci s hraniční poruchou osobnosti často prožívají intenzivní, ale krátkodobé citové vztahy, což vede k různým emočním krizím –je pro ně typické rizikové sexuální chování, v sexuálním vztahu mají problémy především s dosažením orgasmu a satisfakcí –sebevražedné pokusy a jiné sebepoškozující chování jsou u nich časté, vzhledem ke své nestálosti se stávají i oběťmi sexuálních deliktů –jejich narušená představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních, může v některých případech vést i k deklarování transsexuality zde je na místě pečlivá diferenciální diagnóza, pomůže měnlivost příznaků zde je na místě pečlivá diferenciální diagnóza, pomůže měnlivost příznaků

46 Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti histriónská porucha osobnosti histriónská porucha osobnosti –jsou schopny různých intrik a manipulativního jednání (velmi často právě v sexuální oblasti), aby dosáhly svých cílů –přes jejich určitou partnerskou atraktivitu sami nedosahují uspokojení ze sexuální aktivity, kterou daleko častěji používají spíše k manipulacím v rámci partnerského vztahu –jejich partnerské vztahy bývají velmi konfliktní –ve vztahu k terapeutovi často dochází ke komplikacím, snaží se svádět a zaujmout osoby opačného pohlaví terapeutického týmu

47 Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti úzkostná (vyhýbavá) porucha osobnosti –mají touhu být milováni a uznáváni, jsou přecitlivělí na odmítnutí a kritiku, hledají pevné záruky, že nebudou odmítnuti –z těchto důvodů bývají omezeny jejich interpersonální vztahy, mají sklon přehánět potencionální nebezpečí v běžných situacích a některým činnostem se proto zcela vyhýbají –potom bývá jejich způsob života chudý a omezený –popsaná charakteristika zahrnuje i sexuální oblast, kdy se dotyční sexuálním kontaktům vyhýbají, bojí se selhání, ztrapnění, odmítnutí

48 Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti závislá porucha osobnosti závislá porucha osobnosti –podřizují své zájmy a oprávněné potřeby přáním jiných osob, na kterých se cítí závislí –trpí stálými obavami, že budou opuštěni, žádají v tomto směru opakované záruky –velmi těžce nesou partnerské neshody či rozchody, mají sklon obviňovat ze svého selhání jiné osoby –pacienti s touto poruchou touží, aby o ně bylo pečováno, a vyžadují, aby byla věnována okamžitá pozornost jejich potížím –neuspokojení z vlastního sexuálního života je důsledkem popsaných vlastností

49 Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti narcistická porucha osobnosti narcistická porucha osobnosti –zakládají si na své atraktivitě a po protějšku vyžadují stejnou dokonalost –snaha dosáhnout výjimečných sexuálních prožitků je může vést až ke zneužívání druhé osoby ke svým cílům, přičemž sami trpí sexuálními poruchami –často se z nich rekrutují žadatelé o podpůrné prostředky k dokonalé erekci nebo o plastické operace k úpravě svého zevnějšku, přičemž spokojenost s výsledkem zdaleka není zaručena

50 pasivně-agresivní porucha osobnosti pasivně-agresivní porucha osobnosti –se vyznačuje hlavně skrytým kladením překážek, otálením, neústupností a nevýkonností –tito lidé si často stěžují, jsou kritičtí k jiným, nespokojení, zlostní –tyto pocity však nevyjadřují přímo, ale prostřednictvím rezistence a negativistického chování –v sexuální oblasti mohou sabotovat intimní život, což vede k problémům v partnerských vztazích –v sexuální oblasti mohou sabotovat intimní život, což vede k problémům v partnerských vztazích Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti

51 u této skupiny poruch lze nalézt celou škálu kvantitativních i kvalitativních sexuálních odchylek u této skupiny poruch lze nalézt celou škálu kvantitativních i kvalitativních sexuálních odchylek je důležité rozlišit poruchu sexuální preference od sexuální delikvence u disociální poruchy osobnosti je důležité rozlišit poruchu sexuální preference od sexuální delikvence u disociální poruchy osobnosti Partnerské vztahy a sexualita u poruch osobnosti

52 hlavní forma léčby hlavní forma léčby cílem je: cílem je: –odstranění, modifikace anebo redukce existujících symptomů –podpora pozitivního osobnostního růstu –oslabení a odstranění rušivých vzorců chování důraz na týmovou spolupráci odborníků, pacienti jsou zruční manipulátoři, vyžaduje jasné cíle léčby důraz na týmovou spolupráci odborníků, pacienti jsou zruční manipulátoři, vyžaduje jasné cíle léčby důraz na tvorbu a udržení nosného psychoterapeutického vztahu důraz na tvorbu a udržení nosného psychoterapeutického vztahu PST

53 PST u poruch osobnosti jen zřídkakdy přicházejí k léčbě kvůli tomu, že jsou nespokojeni se svými osobnostními rysy jen zřídkakdy přicházejí k léčbě kvůli tomu, že jsou nespokojeni se svými osobnostními rysy –považují je za přirozenou součást své povahy, vesměs jsou přesvědčeni o své „normalitě“ a pokud si uvědomují, že jim povahové rysy dělají problémy, nepovažují je za léčitelné na psychiatrii však relativně často - potřebují pomoc v době náhlé krize, kvůli depresivním stavům, úzkostným poruchám, poruchám přizpůsobení či poruchám příjmu potravy na psychiatrii však relativně často - potřebují pomoc v době náhlé krize, kvůli depresivním stavům, úzkostným poruchám, poruchám přizpůsobení či poruchám příjmu potravy obvykle zájem o léčbu aktuální psychické poruchy, která je trýzní a obtěžuje, nikoliv o změnu svých osobnostních rysů obvykle zájem o léčbu aktuální psychické poruchy, která je trýzní a obtěžuje, nikoliv o změnu svých osobnostních rysů vzhledem k tomu, že se jejich psychické problémy objevují opakovaně a bez změny rysů osobnosti je obtížné tuto situaci změnit, má léčba zaměřená na změnu rysů osobnosti zásadní význam vzhledem k tomu, že se jejich psychické problémy objevují opakovaně a bez změny rysů osobnosti je obtížné tuto situaci změnit, má léčba zaměřená na změnu rysů osobnosti zásadní význam protože pro poruchy osobnosti jsou typické hluboce zakořeněné postoje a vzorce chování, každá změna vyžaduje dlouhodobé úsilí protože pro poruchy osobnosti jsou typické hluboce zakořeněné postoje a vzorce chování, každá změna vyžaduje dlouhodobé úsilí

54 Základní předpoklady úspěšné PST v průběhu terapie musí terapeut rozhodnout, které metody zvolí, aby to co nejlépe odpovídalo konkrétním potřebám temperamentu a charakteru pacienta v průběhu terapie musí terapeut rozhodnout, které metody zvolí, aby to co nejlépe odpovídalo konkrétním potřebám temperamentu a charakteru pacienta rozhodování se týká těchto pěti oblastí: rozhodování se týká těchto pěti oblastí: –prostředí terapie – ambulantní, během hospitalizace, denní stacionář –formát terapie – individuální, skupinová, rodinná, párová, kombinovaná –čas terapie – jak často se konají sezení, jak dlouho trvají, jak dlouho trvá celá terapie –orientace terapie – terapeutický přístup a metody, např. psychoanalytická, KBT, systemická –somatická terapie – farmakoterapie, cvičení, rehabilitace, výživa

55 Základní předpoklady úspěšné PST nejdříve musí terapeut učinit jedno zcela zásadní rozhodnutí – zda je terapie indikována, či nikoliv nejdříve musí terapeut učinit jedno zcela zásadní rozhodnutí – zda je terapie indikována, či nikoliv přizpůsobení terapie „na míru“ pacientovi často znamená kombinovat různé přístupy a modality léčby přizpůsobení terapie „na míru“ pacientovi často znamená kombinovat různé přístupy a modality léčby různé terapeutické metody ovlivňují různé aspekty poruchy – např. psychofarmaka, podobně jako některé behaviorální postupy, ovlivňují více vegetativní a tělesné projevy a zasahují podstatněji do temperamentových rysů různé terapeutické metody ovlivňují různé aspekty poruchy – např. psychofarmaka, podobně jako některé behaviorální postupy, ovlivňují více vegetativní a tělesné projevy a zasahují podstatněji do temperamentových rysů zatímco kognitivní přístupy ovlivňující myšlení a postoje modifikují spíše rysy charakteru zatímco kognitivní přístupy ovlivňující myšlení a postoje modifikují spíše rysy charakteru

56 Základní předpoklady úspěšné PST Sperry (1999) na základě existujících poznatků zformuloval čtyři předpoklady účinné terapie poruch osobnosti: Sperry (1999) na základě existujících poznatků zformuloval čtyři předpoklady účinné terapie poruch osobnosti: –ochota pacienta ke změně –čím hůře je určitá porucha osobnosti léčitelná, tím častěji je nutný kombinovaný, integrovaný a „na míru šitý“ přístup –účinná léčba poruch osobnosti se zaměřuje jak na obecné, tak na konkrétní léčebné cíle –pokud má pacient více než jednu poruchu osobnosti, zpočátku léčíme každou poruchu osobnosti odděleně

57 Ochota pacienta ke změně pacientova ochota ke změně a úroveň jeho fungování nejvíce ovlivňují jeho léčitelnost a prognózu (Sperry, 1999) pacientova ochota ke změně a úroveň jeho fungování nejvíce ovlivňují jeho léčitelnost a prognózu (Sperry, 1999) chápeme jeho motivaci, která vzniká na základě pozitivního očekávání ohledně výsledku léčení chápeme jeho motivaci, která vzniká na základě pozitivního očekávání ohledně výsledku léčení motivaci k léčbě můžeme odhadnout na základě konkrétních cílů, které si pacient v léčbě klade, na základě průběhu minulých terapeutických pokusů a na základě ochoty pacienta ke spolupráci motivaci k léčbě můžeme odhadnout na základě konkrétních cílů, které si pacient v léčbě klade, na základě průběhu minulých terapeutických pokusů a na základě ochoty pacienta ke spolupráci dalším významným faktorem, který určuje léčitelnost pacienta, je úroveň jeho psychosociálního fungování dalším významným faktorem, který určuje léčitelnost pacienta, je úroveň jeho psychosociálního fungování –pacienti, kteří žijí v dobře fungující v rodině, pracují, mají přátele a zájmy, zpravidla reagují na léčbu lépe než pacienti s dlouhodobě nedostatečným psychosociálním zázemím –rovněž samotná diagnóza ovlivňuje léčitelnost

58 Léčitelnost PO pomocí PST dobře léčitelné poruchy osobnosti: závislá, histrionská, anankastická, vyhýbavá a depresivní dobře léčitelné poruchy osobnosti: závislá, histrionská, anankastická, vyhýbavá a depresivní průměrně léčitelné poruchy osobnosti: narcistická, hraniční průměrně léčitelné poruchy osobnosti: narcistická, hraniční špatně léčitelné poruchy osobnosti: paranoidní, pasivně agresivní, schizoidní a disociální špatně léčitelné poruchy osobnosti: paranoidní, pasivně agresivní, schizoidní a disociální

59 PST kombinovaná léčba - jednotlivé léčebné přístupy, jako je individuální, skupinová, párová nebo rodinná terapie, se uplatňují současně nebo postupně kombinovaná léčba - jednotlivé léčebné přístupy, jako je individuální, skupinová, párová nebo rodinná terapie, se uplatňují současně nebo postupně integrovaná léčba - která spojuje různé terapeutické přístupy, např. KBT, interpersonální, psychodynamický či farmakologický přístup integrovaná léčba - která spojuje různé terapeutické přístupy, např. KBT, interpersonální, psychodynamický či farmakologický přístup „na míru šitá“ léčba - vyjadřuje maximální snahu o přizpůsobení léčebných postupů individuálním potřebám, afektivnímu a kognitivnímu stylu a sociálním dovednostem pacienta „na míru šitá“ léčba - vyjadřuje maximální snahu o přizpůsobení léčebných postupů individuálním potřebám, afektivnímu a kognitivnímu stylu a sociálním dovednostem pacienta

60 PST můžeme stanovit čtyři úrovně terapeutických cílů: můžeme stanovit čtyři úrovně terapeutických cílů: –zmírnění akutních příznaků –ovlivnění temperamentových dimenzí osobnosti –zlepšení sociálního, pracovního a vztahového fungování –ovlivnění charakterových dimenzí osobnosti (změna kognitivních schémat)

61 PST jde často spíše o ovlivnění, modifikaci nebo částečnou úpravu, nikoliv o radikální restrukturalizaci dimenzí osobnosti jde často spíše o ovlivnění, modifikaci nebo částečnou úpravu, nikoliv o radikální restrukturalizaci dimenzí osobnosti medikace, expoziční léčba, kognitivní restrukturalizace či relaxační metody mohou výrazně ovlivnit příznakovou úroveň za relativně krátkou dobu (týdny) medikace, expoziční léčba, kognitivní restrukturalizace či relaxační metody mohou výrazně ovlivnit příznakovou úroveň za relativně krátkou dobu (týdny) konzultace, povzbuzování, změna okolností, partnerská terapie a řešení problémů mohou opět za relativně krátkou dobu zvýšit sociální, pracovní a vztahové fungování (týdny až měsíce) konzultace, povzbuzování, změna okolností, partnerská terapie a řešení problémů mohou opět za relativně krátkou dobu zvýšit sociální, pracovní a vztahové fungování (týdny až měsíce) nejobtížnější a časově nejnáročnější jsou změny, které modifikují charakter a modulují temperament (měsíce až léta) nejobtížnější a časově nejnáročnější jsou změny, které modifikují charakter a modulují temperament (měsíce až léta)

62 PST jak klinická zkušenost, tak výzkum naznačují, že v léčbě PO je nejdříve potřebné dosáhnout ovlivnění temperamentu (stylu) a až potom se má terapie zaměřit na ovlivnění charakteru (schémat) jak klinická zkušenost, tak výzkum naznačují, že v léčbě PO je nejdříve potřebné dosáhnout ovlivnění temperamentu (stylu) a až potom se má terapie zaměřit na ovlivnění charakteru (schémat) ovlivnění (modulace) temperamentu se týká afektivních, kognitivních a behaviorálních projevů pacienta, tedy jeho reaktivity ovlivnění (modulace) temperamentu se týká afektivních, kognitivních a behaviorálních projevů pacienta, tedy jeho reaktivity –reaktivita (styl) může být buď nedostatečná, nebo nadměrná, přehnaná –teprve když je pacient schopen dostatečně kontrolovat své temperamentové reakce, může mít prospěch z běžných psychoterapeutických intervencí zaměřených na ovlivnění charakteru snaha modifikovat charakterové rysy dříve než temperamentové často vede k negativním terapeutickým reakcím, regresi, poruchám chování, opíjení se, parasuicidálním či suicidálním pokusům nebo hospitalizacím snaha modifikovat charakterové rysy dříve než temperamentové často vede k negativním terapeutickým reakcím, regresi, poruchám chování, opíjení se, parasuicidálním či suicidálním pokusům nebo hospitalizacím

63 PST kromě výše uvedených všeobecných terapeutických cílů je nutné zaměřit se v terapii na velmi konkrétní terapeutické cíle kromě výše uvedených všeobecných terapeutických cílů je nutné zaměřit se v terapii na velmi konkrétní terapeutické cíle –které se mohou jak u jednotlivých poruch osobnosti, tak u individuálních pacientů lišit –z těchto konkrétních cílů často vyplývají cílené specifické strategie, které jsou jednotlivým pacientům „šity na míru“ –např.: najít si zaměstnání a vydržet v něm přes zkušební dobu

64 PST není neobvyklé, že pacient projevuje znaky více PO není neobvyklé, že pacient projevuje znaky více PO zpravidla se rysy různých PO projevují v různých situacích zpravidla se rysy různých PO projevují v různých situacích –např. s rodiči může pacient projevovat rysy typické pro závislou poruchu osobnosti, zatímco v partnerském vztahu se projeví rysy hraniční poruchy osobnosti při komorbiditě více PO je však také časté, že dominují jiné rysy osobnosti při různých spouštěcích situacích s jednou osobou při komorbiditě více PO je však také časté, že dominují jiné rysy osobnosti při různých spouštěcích situacích s jednou osobou –pacient např. v terapeutickém sezení může projevovat anankastické rysy s perfekcionismem, ambivalencí, snaživostí, pečlivostí a emoční střídmostí, vzápětí se však při líčení svého postavení v práci grandiózně zasní, zdůrazňuje svoji jedinečnost, odlišná pravidla, která by potřeboval, čímž projevuje své narcistické rysy v terapii se doporučuje zaměřit se nejdříve na jednu z komorbidních PO – na tu, která pacienta nejvíce omezuje nebo trápí v terapii se doporučuje zaměřit se nejdříve na jednu z komorbidních PO – na tu, která pacienta nejvíce omezuje nebo trápí když se projeví výrazná dekompenzace druhé PO, je potřebné pacientovi pomoci v kompenzaci, ale co nejdříve se vrátit k práci na ovlivnění „základní“ poruchy když se projeví výrazná dekompenzace druhé PO, je potřebné pacientovi pomoci v kompenzaci, ale co nejdříve se vrátit k práci na ovlivnění „základní“ poruchy

65 Podpůrná PST počátečná podpora počátečná podpora konzistence konzistence strukturovanost strukturovanost zaměření na „tady a teď“ zaměření na „tady a teď“

66 Podpůrná PST snaha o normalizaci dysfunkčního chování snaha o normalizaci dysfunkčního chování pomáhá pacientovi stabilizovat a mobilizovat obranné mechanismy, rozvinout slabé a nedostatečné dovednosti a redukovat jeho tendenci k obviňování a využívání druhých lidí pomáhá pacientovi stabilizovat a mobilizovat obranné mechanismy, rozvinout slabé a nedostatečné dovednosti a redukovat jeho tendenci k obviňování a využívání druhých lidí pacienta často učí zvyšovat schopnost tolerovat frustraci, odkládat krátkodobé uspokojení ve jménu dlouhodobých pozitivních důsledků, zvládat impulzy a snášet bolestné afekty pacienta často učí zvyšovat schopnost tolerovat frustraci, odkládat krátkodobé uspokojení ve jménu dlouhodobých pozitivních důsledků, zvládat impulzy a snášet bolestné afekty v případě PO „podporujeme“ vše adaptivní v pacientově chování, ať v terapeutickém sezení či v popisu životních situací v případě PO „podporujeme“ vše adaptivní v pacientově chování, ať v terapeutickém sezení či v popisu životních situací nad maladaptivním nemoralizujeme, ale zkoumáme jeho důsledky a pomáháme pacientovi hledat alternativy nad maladaptivním nemoralizujeme, ale zkoumáme jeho důsledky a pomáháme pacientovi hledat alternativy

67 Podpůrná PST cíle stanovujeme u každého pacienta specificky podle jeho převažujících problémů cíle stanovujeme u každého pacienta specificky podle jeho převažujících problémů např. někteří pacienti se potřebují naučit vzdát se nerealistických nároků, jiné je potřebné povzbudit k překonávání překážek, další se učí odložit své ukvapené reakce v chování, jiní se zase potřebují stát méně kritickými k sobě, další se potřebují stát objektivnějšími, aby nepoužívali externalizaci jako obranu např. někteří pacienti se potřebují naučit vzdát se nerealistických nároků, jiné je potřebné povzbudit k překonávání překážek, další se učí odložit své ukvapené reakce v chování, jiní se zase potřebují stát méně kritickými k sobě, další se potřebují stát objektivnějšími, aby nepoužívali externalizaci jako obranu

68 Podpůrná PST pacienti s PO si zpravidla pro přizpůsobení realitě vytvořili v průběhu života pevný homeostatický systém obran pacienti s PO si zpravidla pro přizpůsobení realitě vytvořili v průběhu života pevný homeostatický systém obran tyto rigidní obrany (tzv. krunýř) jim pomáhají „přežít“ bez fragmentace a jakžtakž jim pomáhají udržet sebeúctu tyto rigidní obrany (tzv. krunýř) jim pomáhají „přežít“ bez fragmentace a jakžtakž jim pomáhají udržet sebeúctu na jejich prolomení často reagují úzkostí nebo depresivní náladou na jejich prolomení často reagují úzkostí nebo depresivní náladou řada těchto pacientů může mít prospěch ze sociální podpory řada těchto pacientů může mít prospěch ze sociální podpory

69 Podpůrná PST terapeut - schopnost zvládnout protipřenos, který je často negativní a kopíruje negativní zkušenosti v jednání z důležitými lidmi v dosavadním životě pacienta terapeut - schopnost zvládnout protipřenos, který je často negativní a kopíruje negativní zkušenosti v jednání z důležitými lidmi v dosavadním životě pacienta schopnost udržet adekvátní hranice ve vztahu a stranit se předčasných konfrontací a interpretací schopnost udržet adekvátní hranice ve vztahu a stranit se předčasných konfrontací a interpretací pro pozdější interpretace je důležité od počátku vykazovat konzistentní chování pro pozdější interpretace je důležité od počátku vykazovat konzistentní chování terapeutický vztah může být upřesněn kontraktem na počátku terapie terapeutický vztah může být upřesněn kontraktem na počátku terapie –upřesňuje základní parametry léčby, její podmínky a cíle –bez ohledu na to, zda bylo v počátečním kontraktu podmínek mnoho, nebo jen několik (druhá možnost se zdá být realističtější), téměř vždy se objeví nějaké neočekávané situace

70 Podpůrná PST pacient např. zatelefonuje terapeutovi o půlnoci kvůli nějakému nepodstatnému problému a vyžaduje okamžitou pomoc, protože „to nemůže počkat“ do terapeutického sezení pacient např. zatelefonuje terapeutovi o půlnoci kvůli nějakému nepodstatnému problému a vyžaduje okamžitou pomoc, protože „to nemůže počkat“ do terapeutického sezení terapeut musí v takovém případě jasně vymezit hranice a odložit rozhovor do terapeutického sezení a sdělit pacientovi, že si nepřeje, aby mu volal do soukromí, pokud to doopravdy není naprosto nezbytné terapeut musí v takovém případě jasně vymezit hranice a odložit rozhovor do terapeutického sezení a sdělit pacientovi, že si nepřeje, aby mu volal do soukromí, pokud to doopravdy není naprosto nezbytné stane-li se to znovu, je na místě být důraznější a rozhovor rázně ukončit například: „Chápu, že chcete tento problém řešit. Teď vám však nepomohu. Mohu to udělat až na našem plánovaném setkání.“ stane-li se to znovu, je na místě být důraznější a rozhovor rázně ukončit například: „Chápu, že chcete tento problém řešit. Teď vám však nepomohu. Mohu to udělat až na našem plánovaném setkání.“ tato asertivní reakce umožňuje pacientovi modulovat svoje chování a učí ho důležité dovednosti, totiž toleranci odkladu, která je cestou k větší kontrole emoční nestability tato asertivní reakce umožňuje pacientovi modulovat svoje chování a učí ho důležité dovednosti, totiž toleranci odkladu, která je cestou k větší kontrole emoční nestability

71 Podpůrná PST požadavky na terapeuta provádějícího léčbu PO požadavky na terapeuta provádějícího léčbu PO –entusiasmus a empatie kontra mýtus nevyléčitelnosti –důraz na částečné úspěchy krok za krokem vedoucí k adaptivnějšímu fungovaní pacienta kontra snaha o „své vyléčení“ –hlídání profesionálního vztahu –flexibilita – být připraven na náhlé změny (prevence frustrace)

72 Podpůrná PST jedním z úkolů léčby je identifikovat maladaptivní vzorce vztahů a ukázat na jejich opakování v životě i v terapeutickém vztahu bez negativního hodnocení jedním z úkolů léčby je identifikovat maladaptivní vzorce vztahů a ukázat na jejich opakování v životě i v terapeutickém vztahu bez negativního hodnocení pacient může přecházet mezi přilnavou vděčností a otevřeným zneužíváním, může se chovat svůdně, jindy je panovačný pacient může přecházet mezi přilnavou vděčností a otevřeným zneužíváním, může se chovat svůdně, jindy je panovačný terapeut potřebuje „vydržet“ silné afekty, které se u pacienta ve vztahu k němu mohou objevit, a nereagovat komplementárně terapeut potřebuje „vydržet“ silné afekty, které se u pacienta ve vztahu k němu mohou objevit, a nereagovat komplementárně zejména u pacientů s hraniční poruchou osobnosti to může být pro terapeuta velmi obtížné zejména u pacientů s hraniční poruchou osobnosti to může být pro terapeuta velmi obtížné agresivní napadání, vyčítání, manipulace, vyhrožování sebevraždou nebo agresí jsou prubířským kamenem tolerance a pevnosti terapeuta agresivní napadání, vyčítání, manipulace, vyhrožování sebevraždou nebo agresí jsou prubířským kamenem tolerance a pevnosti terapeuta

73 Podpůrná PST mnozí pacienti s PO se ve svém životě naučili, že extrémní emocionální projevy jsou potřebné k tomu, aby získali pozornost nebo pomoc mnozí pacienti s PO se ve svém životě naučili, že extrémní emocionální projevy jsou potřebné k tomu, aby získali pozornost nebo pomoc přestože svoje potřeby vyjadřují takto výrazně, sami bývají extrémně zranitelní přestože svoje potřeby vyjadřují takto výrazně, sami bývají extrémně zranitelní silné afekty je potřebné v prvé řadě uznat – vzít na vědomí jejich vážnost a vyjádřit pochopení pro to, že je pacient prožívá silné afekty je potřebné v prvé řadě uznat – vzít na vědomí jejich vážnost a vyjádřit pochopení pro to, že je pacient prožívá až pak je možné nabídnout pacientovi společné hledání jejich příčin a souvislosti až pak je možné nabídnout pacientovi společné hledání jejich příčin a souvislosti přenosové reakce je třeba trpělivě vztahovat k dřívějším vztahům a pomoci pacientovi orientovat se v nich přenosové reakce je třeba trpělivě vztahovat k dřívějším vztahům a pomoci pacientovi orientovat se v nich zde terapeut může použít vysvětlení – např. objasnit z anamnézy důvod kolísání nálady jako důsledek strachu z opuštění a obav z toho, že bude ovládaný zde terapeut může použít vysvětlení – např. objasnit z anamnézy důvod kolísání nálady jako důsledek strachu z opuštění a obav z toho, že bude ovládaný

74 Podpůrná PST kromě objasnění pacientova přenosu je však důležité věnovat se také dlouhodobým důsledkům pacientových interpersonálních vzorců chování a společnému hledání alternativních způsobů, které by mu pomohly k lepší adaptaci kromě objasnění pacientova přenosu je však důležité věnovat se také dlouhodobým důsledkům pacientových interpersonálních vzorců chování a společnému hledání alternativních způsobů, které by mu pomohly k lepší adaptaci vždy je třeba oddělit maladaptivní vzorce chování od pacientovy osoby jako celku a najít i adaptivní postoje a vzorce chování, o které se lze opřít, a ty v terapii posilovat a rozvíjet vždy je třeba oddělit maladaptivní vzorce chování od pacientovy osoby jako celku a najít i adaptivní postoje a vzorce chování, o které se lze opřít, a ty v terapii posilovat a rozvíjet pak můžeme pacienta postupně vést k tomu, aby převzal více zodpovědnosti za své emoce i chování pak můžeme pacienta postupně vést k tomu, aby převzal více zodpovědnosti za své emoce i chování je to však úspěšné jen tehdy, když pacient vidí, že nové chování přináší jemu i jeho vztahům více dlouhodobého prospěchu je to však úspěšné jen tehdy, když pacient vidí, že nové chování přináší jemu i jeho vztahům více dlouhodobého prospěchu

75 Podpůrná PST je otázkou, zda mluvit o diagnóze, kterou jsme u něj stanovili je otázkou, zda mluvit o diagnóze, kterou jsme u něj stanovili sdělení, že jde o PO, postižený často vnímá jako „značku“ a cítí se zraněn sdělení, že jde o PO, postižený často vnímá jako „značku“ a cítí se zraněn může být zbytečné a zavádějící sdělovat mu diagnostickou „nálepku“ na počátku terapie může být zbytečné a zavádějící sdělovat mu diagnostickou „nálepku“ na počátku terapie raději volíme popis jeho problému nebo mu můžeme sdělit, že jeho problémy souvisejí s některými jeho navyklými pohledy na sebe a druhé lidi, očekáváním od světa a s rysy jeho temperamentu a povahy raději volíme popis jeho problému nebo mu můžeme sdělit, že jeho problémy souvisejí s některými jeho navyklými pohledy na sebe a druhé lidi, očekáváním od světa a s rysy jeho temperamentu a povahy někteří autoři však doporučuji opak – pacienta konfrontovat s diagnózou a dát mu přečíst diagnostická kritéria, aby je srovnal se svými projevy (Freeman, 2002í) někteří autoři však doporučuji opak – pacienta konfrontovat s diagnózou a dát mu přečíst diagnostická kritéria, aby je srovnal se svými projevy (Freeman, 2002í)

76 Skupinová PST Skupinová PST Skupinová PST - pacienti se dostávají do skupiny často pro neurotické poruchy - pacienti se dostávají do skupiny často pro neurotické poruchy - doporučuje dlouhodobá skupina (nad 40 sezení) - doporučuje dlouhodobá skupina (nad 40 sezení) - skupina může být prostředkem interpersonální učení, poskytnout korektivní emoční zkušenost, zmírnit přenosové reakce (u emočně nestabilních a narcistických umožní vyjádřit agresi a hněv, u pasivních a vyhýbavých zprostředkuje „rozmražení“ jejich emocí,…) - skupina může být prostředkem interpersonální učení, poskytnout korektivní emoční zkušenost, zmírnit přenosové reakce (u emočně nestabilních a narcistických umožní vyjádřit agresi a hněv, u pasivních a vyhýbavých zprostředkuje „rozmražení“ jejich emocí,…) pro poruchy osobnosti typická potřeba neomezené pozornosti zde může být identifikována jako nepřiměřená, skupina může podpořit sebedůvěru pacienta a zlepšit kvalitu jeho sebehodnocení pro poruchy osobnosti typická potřeba neomezené pozornosti zde může být identifikována jako nepřiměřená, skupina může podpořit sebedůvěru pacienta a zlepšit kvalitu jeho sebehodnocení - tlak skupiny může zabránit prudkému chování u emočně nestabilních

77 Interpersonální PST zaměřuje se na vztah mezi pacientem a důležitými osobami v jeho životě zaměřuje se na vztah mezi pacientem a důležitými osobami v jeho životě předpokládá, že PO vznikají na základě narušených vztahů s těmito osobami předpokládá, že PO vznikají na základě narušených vztahů s těmito osobami ztákladním prostředkem terapie je zde určení takových vztahů a jejich úprava v rámci současné rodiny, původní rodiny a mezi současnými partnery a přáteli pacienta ztákladním prostředkem terapie je zde určení takových vztahů a jejich úprava v rámci současné rodiny, původní rodiny a mezi současnými partnery a přáteli pacienta

78 Interpersonální PST interpersonální vzorec dospělého člověka zahrnuje: interpersonální vzorec dospělého člověka zahrnuje: –vývoj interpersonálních dovedností –učení se následkem potřeb a nemocí –význam chápání sebe a sociální identity –učení se interpersonálním důsledkům vyjádření afektů

79 Interpersonální PST prohlubování spolupráce mezi terapeutem a pacientem prohlubování spolupráce mezi terapeutem a pacientem hledání souvislostí mezi minulými a současnými vztahy a vlivu minulých vztahů na současné hledání souvislostí mezi minulými a současnými vztahy a vlivu minulých vztahů na současné prevence opakování sebeobranných vzorců v jednotlivých sociálních interakcích prevence opakování sebeobranných vzorců v jednotlivých sociálních interakcích motivace pacienta k opuštění destruktivních vzorců motivace pacienta k opuštění destruktivních vzorců podpora učení novým způsobům interakcí podpora učení novým způsobům interakcí pacient se učí rozumět sociálním dopadům svého chování a svých emočních výlevů pacient se učí rozumět sociálním dopadům svého chování a svých emočních výlevů terapeut s pacientem pak zvažují, zda pacientovi o takové dopady jde, nebo zda by pro něj jiné strategie nebyly přijatelnější terapeut s pacientem pak zvažují, zda pacientovi o takové dopady jde, nebo zda by pro něj jiné strategie nebyly přijatelnější důraz se klade na odhalení tzv. prototypických přání – očekávání od druhých, která jsou maladaptivní důraz se klade na odhalení tzv. prototypických přání – očekávání od druhých, která jsou maladaptivní –terapeut se s pacientem snaží odhalit typická očekávání od blízkých i od terapeutického vztahu a zmapovat, jak druzí mohou na vyjádření těchto přání reagovat

80 Prototypická přání u PO disociální - Nikdo mi nic nedaruje, leda tak bolest, a tak koukám mít ze všeho výhody a dělám si, co chci. disociální - Nikdo mi nic nedaruje, leda tak bolest, a tak koukám mít ze všeho výhody a dělám si, co chci. vyhýbavá - Cítím se zahanbený tím, jaký jsem, a zesměšněný svojí nešikovností, ale toužím po přijetí. vyhýbavá - Cítím se zahanbený tím, jaký jsem, a zesměšněný svojí nešikovností, ale toužím po přijetí. hraniční - Být sám znamená, že budu opět zraněn, a to mě teď vzteká, ale nepokoušej se mě opustit. hraniční - Být sám znamená, že budu opět zraněn, a to mě teď vzteká, ale nepokoušej se mě opustit. závislá - Cokoliv chceš udělat, je bezvadné, jen buď se mnou. závislá - Cokoliv chceš udělat, je bezvadné, jen buď se mnou. histrionská - Řekni mi, že jsem nádherný, a navždy mě zbožňuj. histrionská - Řekni mi, že jsem nádherný, a navždy mě zbožňuj. narcistická - Nejsem nejlepší, koho jsi kdy viděl? Musíš si stále uvědomovat můj talent, konexe a moc. narcistická - Nejsem nejlepší, koho jsi kdy viděl? Musíš si stále uvědomovat můj talent, konexe a moc. paranoidní - Využiješ mě ihned, jakmile si přestanu dávat pozor. paranoidní - Využiješ mě ihned, jakmile si přestanu dávat pozor. anankastická - Když ti ukážu, jak perfektně dělám věci, pak mi dovolíš, abych zlepšil věci i pro tebe. anankastická - Když ti ukážu, jak perfektně dělám věci, pak mi dovolíš, abych zlepšil věci i pro tebe. schizoidní - Prosím, nech mě samotného, necítím se s tebou dobře. schizoidní - Prosím, nech mě samotného, necítím se s tebou dobře. schizotypní - Konvence mě zlobí/nudí. Je řada jiných cest, jak vysvětlit, o co jde – můžeme je hledat. schizotypní - Konvence mě zlobí/nudí. Je řada jiných cest, jak vysvětlit, o co jde – můžeme je hledat.

81 Interpersonální PST prvním z cílů, které si léčba klade, je redukovat maladaptivní chování a zvýšit sebehodnocení pacienta prvním z cílů, které si léčba klade, je redukovat maladaptivní chování a zvýšit sebehodnocení pacienta druhým je pomoci mu rozvinout efektivní strategie v jednání druhým je pomoci mu rozvinout efektivní strategie v jednání terapie se zaměřuje na dvě problémové oblasti ze čtyř, u poruch osobnosti však nejčastěji jde o neshody v interpersonálních rolích: terapie se zaměřuje na dvě problémové oblasti ze čtyř, u poruch osobnosti však nejčastěji jde o neshody v interpersonálních rolích: –neshody v interpersonálních rolích –změny v rolích, přechody v rolích –interpersonální deficit –ztráta/zármutek terapeutické strategie jsou pak kombinací psychodynamických (interpretace, konfrontace) a kognitivně behaviorálních přístupů (edukace, plánování aktivit, nácvik komunikačních dovedností), které jsou cíleně zaměřeny na změnu interpersonálního zvládání aktuálních vztahů terapeutické strategie jsou pak kombinací psychodynamických (interpretace, konfrontace) a kognitivně behaviorálních přístupů (edukace, plánování aktivit, nácvik komunikačních dovedností), které jsou cíleně zaměřeny na změnu interpersonálního zvládání aktuálních vztahů

82 Psychodynamický přístup v léčbě PO hlavním nástrojem terapeutické změny je interpretace terapeuta hlavním nástrojem terapeutické změny je interpretace terapeuta –ta umožňuje rozvoj náhledu pacienta, uvědomění si rozporů a konfliktů –může se týkat jak souvislostí zde a nyní, tak souvislosti současných zážitků s minulými, obranných mechanismů a přenosu cílem terapie je převést do vědomí podstatu konfliktů a dovést pacienta k vhledu do nevědomých motivací cílem terapie je převést do vědomí podstatu konfliktů a dovést pacienta k vhledu do nevědomých motivací postoj terapeuta je neutrální, objasňuje souvislosti a interpretuje pacientovy volné asociace postoj terapeuta je neutrální, objasňuje souvislosti a interpretuje pacientovy volné asociace v psychoanalytické terapii mohou být cíle stanoveny různě podle rozsahu změn, které se od terapie očekávají v psychoanalytické terapii mohou být cíle stanoveny různě podle rozsahu změn, které se od terapie očekávají

83 KBT KBT KBT dobrá účinnosti u hraniční a vyhýbavé poruchy, zpravidla je třeba metody KBT modifikovat, zde mají často totiž pouze omezený efekt, terapie trvá delší dobu (1-3 roky), pracuje se více s terapeutickým vztahem a zážitky z pacientova dětství dobrá účinnosti u hraniční a vyhýbavé poruchy, zpravidla je třeba metody KBT modifikovat, zde mají často totiž pouze omezený efekt, terapie trvá delší dobu (1-3 roky), pracuje se více s terapeutickým vztahem a zážitky z pacientova dětství - jak: modifikace tzv. jádrových přesvědčení – jsou to vždy pevná, negativní a globální přesvědčení o sobě a světě, které pacient rigidně vysvětluje a dle nich rozvíjí kompezatorní strategie zvládání -např. (viz Höschl, str. 546, 2002): - narcistická porucha používá sebezdůrazňování, soutěživost - závislá porucha vyhledává pomoc a snaží se přilnout - které zároveň ukazují na nedostatečně rozvinuté jiné strategie, např. u narcistické je to sdílení, identifikace se skupinou, u závislé soběstačnost

84 Obranné mechanismy osobnosti kvalitní diagnostika včetně kognitivního schématu (jádrové přesvědčení a příslušné strategie) a zmapování obranných mechanismů – nezbytný podklad pro erudovanou psychoterapii!!! kvalitní diagnostika včetně kognitivního schématu (jádrové přesvědčení a příslušné strategie) a zmapování obranných mechanismů – nezbytný podklad pro erudovanou psychoterapii!!! př. preferenčních obranných mechanismů: př. preferenčních obranných mechanismů: –paranoidní – projekce –hraniční – splitting, projektivní identifikace –histriónská – vytěsnění, disociace, projekce –vyhýbavá – introjekce –závislá – reaktivní výtvor, idealizace

85 KBT KBT KBT - individuální formulace případu: na základě behaviorální, funkční a kognitivní analýzy pacientových problémů terapeut formuluje hypotézy o dysfunčních pacientových strategiích - kognitivní restrukturalizace: zprostředkování vztahu mezi minulými zážitky a jádrovými přesvědčeními, jejich postupná modifikace - techniky: -identifikace automatických myšlenek a jejich záznam, Sokratický dialog, behaviorální experimenty, označení kognitivních omylů

86 KBT KBT KBT př.kognitivní rekonstrukce u hraniční poruchy osobnosti: 1. situace – matka mě kritizovala, že jsem přišla domů ráno 2. myšlenka – Co si o mě vůbec myslí. Vždy mi jen škodila, nenávidím ji. (dysfunkční schéma: Buď jsem zlá já nebo ona). 3. emoce – vztek, nenávist, dlouhotrvající napětí 4. chování – křik na matku, rozbití okna, pořezání se 5. rekonstrukce – měla o mě strach, sice přeháním, v mnohém mi pomohla, jindy mi na ní záleží 6. akce – teď: řeknu, že jsem to přehnala; příště: zavolat jí mě přece nezničí

87 Porucha osobnosti X změna osobnosti nutné odlišit poruchu osobnosti od změny osobnosti nutné odlišit poruchu osobnosti od změny osobnosti –kdy dochází ke změně následkem tíživých životních okolností –osobnost se zlomí a člověk najednou není kým býval… –dříve společenská, rozesmátá bytost se stáhne, odcizí se okolnímu světu, pociťuje nervozitu, podrážděnost, prázdnotu, nepřátelství vůči ostatním –tato změna trvá pak více než dva roky –X - dočasná změna po rozvodu, smrti někoho blízkého se dočasně změní každý po rozvodu, smrti někoho blízkého se dočasně změní každý stáhne se do sebe, nechce s nikým mluvit, nic ho nezajímá… stáhne se do sebe, nechce s nikým mluvit, nic ho nezajímá… –pro změnu osobnosti je charakteristická nevratnost – nemožnost - neschopnost vrátit se zpátky

88 F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti F61 Smíšené a jiné poruchy osobnosti –F61.0 Smíšené poruchy osobnosti –F61.1 Nepříznivé poruchy osobnosti F62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku F62 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit hrubému poškození nebo nemoci mozku –F62.0 Přetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti –F62.1 Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění –F62.8 Jiné přetrvávající změny osobnosti –F62.9 Přetrvávající změna osobnosti, NS

89 F62 Přetrvávající změny osobnosti diagnostika: v případě, že se u jedince bez předchozí poruchy osobnosti vyvinuly povahové změny v důsledku katastrofického prožitku, nadměrného stresu nebo prodělané těžké duševní nemoci diagnostika: v případě, že se u jedince bez předchozí poruchy osobnosti vyvinuly povahové změny v důsledku katastrofického prožitku, nadměrného stresu nebo prodělané těžké duševní nemoci Přetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti: Přetrvávající změny osobnosti po katastrofické zkušenosti: –vzniká v důsledku extrémní zátěže; zpravidla předchází posttraumatická stresová porucha Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění: Přetrvávající změna osobnosti po psychiatrickém onemocnění: –vyvíjí se jako dlouhodobá reakce na prodělané duš. onemocnění –vznik nadměrné závislosti na druhých osobách, přesvědčení o stigmatizaci, snížení životní aktivity, pokles zájmů, hypochondrické stesky, sklon k depresivním nebo dysforickým projevům, zhoršení společenského fungování

90 Návykové a impulzivní poruchy charakteristické znaky: charakteristické znaky: –neschopnost kontrolovat puzení a impulzy vykonat činy, které jsou škodlivé pro postiženého nebo jeho okolí –před touto činností – tenze a vzrušení, po ní – libý pocit uspokojení F63 Návykové a impulzivní poruchy F63 Návykové a impulzivní poruchy –F63.0 Patologické hráčství –F63.1 Patologické zakládání požárů (pyrománie) –F63.2 Patologické kradení (kleptománie) –F63.3 Trichotillománie –F63.8 Jiné nutkavé a impulzivní poruchy –F63.9 Nutkavá a impulzivní porucha nespecifikovaná

91 Návykové a impulzivní poruchy Patologické hráčství (gambling): Patologické hráčství (gambling): –rozšiřující zaujetí v hazardních hrách –odvykací syndrom –2-3% dospělé populace –léčba: psychoterapie, rehabilitačně sociální postupy, SSRI Patologické zakládání požárů (pyrománie): Patologické zakládání požárů (pyrománie): –zakládání požárů bez zjevného motivu Patologické kradení (kleptománie): Patologické kradení (kleptománie): –dvě a více krádeží bez zjevného motivu, které nevedly k zisku ani pro pachatele ani pro jinou osobu –léčba: psychologická i biologická (antidepresiva) Trichotillománie: Trichotillománie: –intenzivní puzení k vytrhávání vlastních vlasů –léčba: SSRI, lithium, neuroleptika

92 Poruchy pohlavní identity F64 Poruchy pohlavní identity F64 Poruchy pohlavní identity –F64.0 Transsexualismus –F64.1 Transvestitismus dvojí role –F64.2 Porucha pohlavní identity v dětství –F64.8 Jiné poruchy pohlavní identity –F64.9 Poruchy pohlavní identity, NS

93 Poruchy sexuální preference F65 Poruchy sexuální preference F65 Poruchy sexuální preference –F65.0 Fetišismus –F65.1 Fetišistický transvestitismus –F65.2 Exhibicionismus –F65.3 Voyerismus –F65.4 Pedofilie –F65.5 Sadomasochismus –F65.6 Mnohočetné poruchy sexuální preference –F65.8 Jiné poruchy sexuální preference –F65.9 Porucha sexuální preference nespecifikovaná

94 Poruchy sexuální preference sexuální deviace – stavy kvalitativně změněné sexuální motivace lidí: sexuální deviace – stavy kvalitativně změněné sexuální motivace lidí: –sexuální identifikace –sexuální orientace –sexuální chování homosexuální orientace není považována ze duševní poruchu homosexuální orientace není považována ze duševní poruchu

95 Poruchy sexuální identifikace Transexualismus: Transexualismus: –transexualita je inverzní sexuální identifikace –touha po změně pohlaví, negativní vztah k vlastnímu genitálu –výskyt – promile –léčba: psychoterapie psychoterapie změna tělesného vzhledu hormonální léčbou změna tělesného vzhledu hormonální léčbou změna matričního pohlaví změna matričního pohlaví chirurgické výkony chirurgické výkony

96 Poruchy sexuální preference (parafilie) Fetišismus: Fetišismus: –erotický zájem subjektu je zaměřen pouze na určitý zástupný symbol sexuálního partnera, nebo na některou dílčí vlastnost; jindy je fetiš zcela bez vztahu k případnému erotickému objektu; raritní – exkrementologie, urofilie, myzofilie, pyrofilie, nekrofilie –léčba: psychoterapie psychoterapie podávání antiandrogenů podávání antiandrogenů Fetišistický transvestitismus: Fetišistický transvestitismus: –převlékání a masturbace

97 Poruchy sexuální preference (parafilie) Exhibicionismus: Exhibicionismus: –obnažování genitálu na veřejnosti –léčba: psychoterapie; antiandrogeny, antidepresiva, lithium (k útlumu) Voyerismus: Voyerismus: –subjekt se vzrušuje a ukájí tajným sledováním apetovaného objektu při intimních erotických i neerotických aktivitách Pedofilie: Pedofilie: –sexuální orientace na prepubertální dětské objekty –průkaz - falopletyzmografie –léčba: farmakoterapie (tlumení sex. aktivity)

98 Poruchy sexuální preference (parafilie) Sadomasochismus: Sadomasochismus: –sadismus (algolagnie) záliba v násilí záliba v násilí sadismus fetišistický, pseudopedagogický, agresivní sadismus fetišistický, pseudopedagogický, agresivní léčba: psychoterapie, u potencionálně nebezpečného sexuálního agresora vždy sexuální útlum biologickou léčbou (antiandrogeny, analoga LH-RH, kastrace) léčba: psychoterapie, u potencionálně nebezpečného sexuálního agresora vždy sexuální útlum biologickou léčbou (antiandrogeny, analoga LH-RH, kastrace) –patologická sexuální agresivita –masochismus erotická fascinace agresivitou vůči své osobě (plísnění, tupení, komandování, ponižování, šikanování, bití, trýznění) erotická fascinace agresivitou vůči své osobě (plísnění, tupení, komandování, ponižování, šikanování, bití, trýznění) asfyxiofilie („repetitivní erotické škrcení“) asfyxiofilie („repetitivní erotické škrcení“) Mnohočetné poruchy sexuální preference: Mnohočetné poruchy sexuální preference: –nejčastěji kombinace dvou deviantních zájmů

99 F66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací F66 Psychické a behaviorální poruchy spojené se sexuálním vývojem a orientací –F66.0 Porucha sexuálního vyzrávání –F66.1 Egodystonická sexuální orientace –F66.2 Porucha sexuálních vztahů –F66.8 Jiné poruchy psychosexuálního vývoje –F66.9 Porucha psychosexuálního vývoje, NS F68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých F68 Jiné poruchy osobnosti a chování u dospělých –F68.0 Zpracování tělesných symptomů z psychických důvodů –F68.1 Záměrné vyvolávání nebo předstírání somatických nebo psychických symptomů nebo tělesné či psychické neschopnosti (předstíraná porucha) –F68.8 Jiné specifikované poruchy osobnosti a chování u dospělých F69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých F69 Nespecifikovaná porucha osobnosti a chování u dospělých

100 Literatura Höschl, Libiger, Švestka et al.: Psychiatrie. Praha, Tigis, Höschl, Libiger, Švestka et al.: Psychiatrie. Praha, Tigis, Raboch, Zvolský et al.: Psychiatrie. Praha, Galén, Raboch, Zvolský et al.: Psychiatrie. Praha, Galén, Robinson, J. D.:Poruchy osobnosti podle DSM – IV. Trenčín, Vydavateĺstvo F, Robinson, J. D.:Poruchy osobnosti podle DSM – IV. Trenčín, Vydavateĺstvo F, Svoboda, Češková et al.:Psychopatologie a psychiatrie. Praha, Portál, Svoboda, Češková et al.:Psychopatologie a psychiatrie. Praha, Portál, 2006.

101 Děkuji za pozornost.


Stáhnout ppt "Poruchy osobnosti Hana Přikrylová Kučerová Psychiatrická klinika LF MU Brno."

Podobné prezentace


Reklamy Google