Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Plicní karcinom Prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. MUDr. Leona Koubková Pneumologická klinika 2.LF UK a FNMotol Praha.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Plicní karcinom Prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. MUDr. Leona Koubková Pneumologická klinika 2.LF UK a FNMotol Praha."— Transkript prezentace:

1 Plicní karcinom Prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. MUDr. Leona Koubková Pneumologická klinika 2.LF UK a FNMotol Praha

2 Hrudní nádory – na co třeba myslet v dif. dgn Nitrohrudní: Plicní: Maligní (BCA)- ČR USA malobuněčný % 25 % nemalobuněčný - spinocelulární % 32 % - adenokarcinom % 33 % - nedif., velkobb % 10 % Benigní - hamartom, fibrom, chondrom... Metastázy do plic - mamma, ovarium, ledviny, kolon, kůže aj. Mediastinální - směs dle struktur ( thymom, lymfom, neurinom… Pleurální - benigní - maligní – difuzní mesoteliom Stěny hrudní a bránice - benigní (myom, osteom) - maligní (sarkomy)

3 Závažnost problému Vývoj epidemiologických ukazatelů, ČR muži stagnace, ženy narůst V roce 1912 popsáno 374 úmrtí V roce ve světě osob V USA zemře cca osob, narůst mortality o 184% resp. 360 % u mužů a žen Poměr mužů k ženám 10:1 / 5:1/ 2:1 V počtu úmrtí BCA na 1. místě u mužů i u žen v USA Bez změn po desetiletí – svět: přežití 5 let % Operabilita ve světě %, u nás cca % !!! prevence !!!

4 Závažnost problému - 2 pasivní kouření je odpovědno za 2% BCA ženy jsou více citlivé na tabákové karcinogeny než muži ( více názorů) exposice asbestu a současné kouření 50x zvyšuje incidenci BCA ve srovnání s nekuřáky bez asbestové exposice urban faktor 1,5x - 2x větší riziko

5 Časové trendy plicního karcinomu - I nárůst u mužů od 20 ´let 20 století, u žen vzestup o 30 let později v 80´ letech předstihl BCA rakovinu žaludku ve vyspělých zemích ( UK, USA, Finsko) začala incidence BCA u mužů v 80´- 90´ letech klesat, podobný trend cca o l0 let později pozorujeme i v ČR v 1986 v ČR nejvyšší úmrtnost (79,8/ standard světové populace) z evropských zemích - druhé Skotsko 71/ , 3. Polsko 70/ Po roce 1986 nastal u mužů v ČR mírný pokles úmrtnosti

6 Časové trendy plicního karcinomu - II U žen byla úmrtnost na BCA v 60´ letech 10x nižší než u mužů, v poslední době se blíží 1: 3 úmrtnost žen na BCA v ČR byla nižší než v USA, UK či Dánsku má však vzestupný trend nejvyšší úmrtnost na BCA počátkem 90´let u mužů byla v ČR v Severočeském a Západočeském kraji byla prokázána korelace mezi počtem vykouřených cigaret v roce l962 na obyvatele jednotlivých krajů a úmrtností na BCA v roce 1992

7 Rizikové faktory kouření cigaret - věk zahájení, počet cigaret, typ cigaret... – % silných kuřáků onemocní BCA – % BCA u mužů, % u žen – packyear + věk = 70 ! ( denně vykouřit 20 cigaret po dobu 1 roku = 1 packyear). Po dosažení indexu 70 nárůst rizika ! – přibývá kuřáků v mladším věku, – pasivní kouření riziko 1,34 % profesionální zátěž asbest, Ni, Cr, polycyklické sloučeniny, radon... koincidence s jinými nemocemi - CHOPN, plicní fibrózy, chronická bronchitida...

8 Rizikové faktory - pokračování Nedostatek vitamin A, C, E, zeleniny, ovoce, beta karotenů, zvýšený cholesterol ! body mass index - nízký BMI vyšší riziko BCA Nadužívání alkoholu – vyšší riziko hormonální vlivy - adenokarcinom u žen genetické faktory - studie dvojčat genetické změny, mutace DNA, delece chromozómů p 53 (Anti p53 posit. v 6,7 % metaplasií ale u 67 % CIS) translokace - krátké raménko 3. chromozómu oncogeny myc family C-myc, ras family K ras součet rizik, postupnost změn

9

10 Kouření a další rizikové faktory souvislost s kouřením 94% u mužů a 52% u žen (Kubík et al: Cancer, 1995, 7, ) souvislost s kouřením 94% u mužů a 52% u žen (Kubík et al: Cancer, 1995, 7, ) ČR: 40 % mužů a 25 % žen ve věku let kouří (UZIS ČR 2004 ) ČR: 40 % mužů a 25 % žen ve věku let kouří (UZIS ČR 2004 ) 10 – 18 % kuřáků onemocní plicním karcinomem (BCA) 10 – 18 % kuřáků onemocní plicním karcinomem (BCA) koincidence s plicními nemocemi koincidence s plicními nemocemi genetická predisposice genetická predisposice součet rizik !! součet rizik !!

11 Souvislost spotřeby cigaret a úmrtnosti na plicní karcinom dle NIH

12 Incidence nádorů v ČR v roce 2003 a muži nádorů 1.nádory kůže 166/ (8269) 172/ (8645) 2. plicní nádory 92,1/ (4 596) 90,3/ (4529) 3. kolorektum 91,9/ ( 4567) 91,3/ (4573) 4. tu prostaty 68,3/ (3728) 96,3/ (4829) ženy nádorů 1. nádory kůže 152/ (7961) 150/ (7886) 2. tu prsu 102,7/ ( 5784) 112/ (5884) 3. kolorektum 63,3/ (3306) 61,4/ (3228) 4. tu dělohy 52,3/ (2698) 56/ (2966) 5. plicní nádory 26,5/ (1399) 30,8/ (1617) 6. ovarium 25,3/ ( 1323) 22,7/ (1192)

13 Incidence plicního karcinomu v České republice (n/ ) Rok muži89,4100,299,692,194,390,3 ženy7,71115,926,529,931,6

14 Incidence a mortalita na BCA u mužů a žen

15 Vývoj incidence nejčastějších nádorů u mužů C16-žaludek C19-21 rektosigma C32hrtan C33-34 plíce C61prostata C67 měchýř C91-95 hemoblastosy C18- colon C25 slinivka C43 melanom C ledviny

16 Vývoj incidence nejčastějších nádorů u žen: C16-žaludek C19-21 rektosigma C33-34 plíce C50 prs C53cervix. C56-7 ovariu C91-95 hemoblastosy C18- colon C23-4 žlučník C43 melanom C54 tělo dělohy

17 Incidence plicního karcinomu dle věkových skupin 2003 % 2005 % muži do 49 let 191 4, , , , , , , ,4 starší 386 8, ,8 ženy do 49 let: 92 6,6 78 4, , , , , ,8 starší , ,9

18 Incidence v krajích ČR na obyvatel (2005) Ú zem í muži n/ ženy n/ Praha Středočeský kraj Jihočeský kraj Plzeňský kraj Karlovarský kraj Ú stecký kraj Liberec Hradec Králové Pardubice Vysočina Jihomoravský kraj Olomoucký kraj Zlín Moravskoslezský 92 24

19 Incidence ZN průdušky, průdušnice a plíce na mužů (průměr ) a mapa ČR radioaktivního rizika

20

21

22 Úmrtnost na BCA v ČR Muži abs. počet Ženy abs. počet Muži n/ Ženy n/ ,13, ,87, ,812, ,623, ,425, ,127,6

23 Historie klasifikace nádorů: Tumor Nodule Metastázy (TNM) TNM systém, , Pierre Denoix Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics UICC( International Union Against Cancer) klasifikace TNM BCA, edice edice edice edice, 6. edice 2002 ( beze změn proti 5.) Česká verze vyšla u nás v roce edice publikovaná v 2009

24 Důvody pro TNM klasifikaci Rozdíly v prognóze a délce přežití souvisí s rozsahem nemoci (BCA) Indikace léčby Možnost hodnotit výsledek léčby v kontextu se stadiem Srovnání výsledků péče o nemocné, historicky i mezi institucemi, státy aj. Srovnání výsledků klinických studií, doporučené postupy

25 Principy TNM stagingu T- tumor T0,T1-4, N – lymfat.uzliny N0, N1-3 M – metastázy M0, M1 klinické cTNM vs patologické pTNM stadium cTNM – indikace léčby, pTNM - prognósa Komposicí T-, N-, M- vznikají stadia BCA Stadium v době diagnózy je určujícím stadiem po celou dobu nemoci, má být vždy uvedeno v dokumentaci a nemělo by se měnit

26 TNM-T TX- maligní bb. ve sputu bez RTG a BRS nálezu T0- bez evidence o BCA Tis - ca in situ T1< 3 cm, ne v hlavním bronchu T2> 3 cm, v hlavním bronchu dále než > 2 cm distálně od hl. kariny, postižení visceralní pleury, atelektása nebo pneumonie v části plíce poblíž hilu (T2 však i když T ≤ 3 cm pokud jsou přítomny další „descriptory T2)

27 TNM-T T3 – jakékoliv velikosti s postižením hrudní stěny, bránice, v hlavním bronchu blíže než 2 cm od hl. kariny ale bez její infiltrace, postižení mediastinální pleury, atelektása či pneumonie celé plíce T4 – bez ohledu na velikost s invazí do mediastina, srdce, velkých cév, trachey, jícnu, obratlů nebo satelitní nádor/y v témže laloku, postižení hl. kariny, maligní pleurální či perikardialní výpotek

28 TNM -N NX – N nelze hodnotit N0 – bez postižení N N1 – peribronchialní, intrapulmonalní, hilové N (kód 10-14) též přímo infiltrované nádorem N2 – ipsilateralní mediastinalní a/nebo subkarinální N (kód 1-9) N3 – kontralat. mediastinální, hilové, ipsi/ kontral. skalenové nebo supraklavik. (kontralateral. 1-10)

29 TNM - M MX - M nelze hodnotit M0 – bez distančních metastáz M1 – distanční metastásy nebo jiné ložisko tumoru v jiném laloku ipsi- či kontralateralní plíce

30 Změny klasifikace T a M od roku T T1a ≤ 2 cm a T1b ≥ 2 cm, T T2a 3-5 cm, T2b≥ 5 a ≤ 7 cm, T2 ≥ 7cm se stane T3 T2 může být v hl. bronchu >2 cm od karina, invaduje visceralní pleuru, může být částečná atelektasa T3 >7 cm; postihuje hrudní stěnu, diafragmu, perikard mediastinalní pleuru, může být v hl. bronchu <2 cm od kariny, s úplnou atelektázou, separátní nodul/y v témže lalolku (dříve T4) T4 invaze do mediastina, srdce, velkých cév, kariny, trachey, jícnu, obratlů; separátní nádorový/é uzel/ly v jiném ipsilateralním laloku (dříve M1) N klasifikace se nemění M1a separátní nádorové uzel/le v kontralateralním laloku; pleuralní nodul/y nebo maligní pleuralní či perikardialní výpotek (dříve T4) M1b distanční metastása/y

31 Další charakteristiky G- histopathologický grading GX nehodnocen G1 dobře diferencovaný karcinom G2 středně „ „ G3 málo „ „ G4 nediferencovaný „ Byly resekovány nádory pod 2 cm u 160 nemocných ve stádiu I TNM. U každého nemocného byly hodnoceny klinicko-patologické znaky: pohlaví, věk, kuřáctví, CEA, a histopatologický stupeň diferenciace. Výsledky: nemocní s málo diferencovanými karcinomy měli signifikantně horší prognózu v přežití 5ti let, p< 0,001, ve srovnání s nemocnými s dobře či středně dobře diferencovanými karcinomy. Kobayashi N et al: J Thorac Oncol 2007, September,2(9): R- residualní nádor po léčbě RX residualní nádor nebyl hodnocen R0 bez residua R1 mikroskopické residum nádoru R2 makroskopické residum

32 Stadia BCA Okultní BCA TX N0 M0 Stadium 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 MO IIIA T1,2 N2 M0 T3 N1,2 M0 IIIB jakékoliv T N3 M0 T4 jakékoliv N M0 IV jakékoliv T jakékoliv N M1 ( 6. verze TNM stagingu ) I1I1 2 3 IA IIA IIIA

33 Nová TNM stadia 6.ediceNová T/M 7.ediceN0N1N2N3 T1≤2cmT1aIAIIAIIIAIIIB T1 2-3 cmT1bIAIIAIIIAIIIB T2≤ 5cmT2aIBIIA( bylo II B)IIIAIIIB T2 ≥5-7 cmT2bIIA (bylo IB)IIBIIIAIIIB T2≥7 cmT3IIB ( IB)IIIA ( IIB)IIIAIIIB T3 invaseT3IIBIIIA IIIB T4 týž lalokT3IIB ( IIIB)IIIA ( IIIB)IIIA (bylo IIIB)IIIB T4 rozsahT4IIIA( IIIB) IIIB M1 ipsil.plíceT4IIIA ( IV) IIIB ( IV)IIIB (bylo IV) T4 PV maligM1aIV ( IIIB) M1 kontral.p.M1aIV M1 distančníM1bIV

34 Medián přežití dle cTNM dle 6.edice TNM (A) a dle návrhu International Association of the Study of Lung Cancer (B).

35 7. edice TNM klasifikace BCA Okultní karcinom TX N0 Stadium 0 Tis N0 Stadium IA T1a, b N0 Stadium IB T2a N0 Stadium IIA T2b N0 T1a, b N1 T2a N1 Stadium IIB T2b N1 T3 N0 Stadium IIIA T1a,b, T2a,b N2 T3 N1, N2 T4 N0, N1 Stadium IIIB T4 N2, Any T N3 Stadium IV Any T Any N M1 Změny dle výsledků retrospektivního zpracováíní dat v rámci IASLC Lung Cancer Staging Project (n = 80,000 ) The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the T Descriptors in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Rami-Porta, Ramón MD; Ball, David MD, FRANZCR; Crowley, John PhD; Giroux, Dorothy J. MS; Jett, James MD; Travis, William D. MD; Tsuboi, Masahiro MD; Vallières, Eric MD; Goldstraw, Peter MB, FRCS; on behalf of the International Staging Committee Journal of Thoracic Oncology: July Volume 2 - Issue 7 - pp

36 Malobuněčný BCA TNM systém lze používat i u SCLC! Shepherd FA et al, J Thorac Oncol, 2007, Veterans Administration Lung Cancer Group (VALG)+ IASLC: Limited disease LD – jeden hemitorax: - s/bez ipsi- a/nebo kontralateralní N nebo supraklavikularní N - s/bez ipsilateralního pleuralního výpotku ať malignní či paramaligní (TNM IA-IIIB) Extensive disease ED - rozsáhlejší než LD ( TNM IV )

37 Výhody nového návrhu TNM stagingu Lépe diferencuje mezi časnými stadii a zmenšuje „ overlap“ mezi IB a IA Lépe odlišuje stadia IIA a IIB Lépe identifikuje nemocné s jinou velikostí tumoru a s jinou prognózou Reflektuje různou prognózu u nemocných s diseminaci tumoru uvnitř a vně hrudníku

38 Děkuji za pozornost

39 Přežití dle TNM stadií Mountain, 1997, Naruke 1988 cTNMn5leté přež.% pTNMn5leté přež.% cIA pIA cIB pIB54957 cIIA2934pIIA7655 cIIB35724pIIB37539 cIIIA51113pIIIA39923 cIIIB10305 cIV14271

40 Pětileté přežití diagnostikovaných v letech a v ČR Muži I. a II. st. TNM 8,5% 25 % III. a IV. st. 1,7% 4,1 % všechna st. 4,4% 7,5% (9,2%) Ženy všechna stadia 7,9% 10% (11,8%) EU 5tileté přežití: muži 10% ženy 11% USA „ „ : muži 12% ženy 17%

41 Jak se měnila frekvence TNM stadií v klinických studiích v posledních 40 letech n TNM I% TNM II% TNM III% TNM IV% ČR: Studie I.TRN Beroun SRN-Rohrbach / Švédsko , /28 42, TRN Motol / / Brno /6 7 1/ / I.TRN /11 4 1/ /25 40

42 Nemocní s BCA v TNM stadiu I a II a typy léčby v ČR TNM I a II 39 % m, 28 % ž 24 % 19,8% m, 19,3 % ž 18,7%m 20,1% resekce tumoru 7,0 % 8,3 % 11,4 % m, 13,2% ž 11,8%m 14,5% radioterapie (RT) 26 % 21 % 23 % 22,2% 21% chemoterapie (CHT) 18 % 22 % 34 % 37,4% 34,6% abs. počet nem. = 100 % n = 5606 n= 6346 n= 6236 n= 6171

43 Vývoj úrovně verifikace a pozdní diagnostiky m ž m ž cytol. nebo histol. verifikováno 44% 40% 75% 72% dgn nad 6 týdnů 24% 26% 8,5% 10%

44 Přežití nemocných s BCA přežití 5ti let v ČR přežití 5ti let v ČR 7,5 % m -10 % ž 7,5 % m -10 % ž (UZIS 2006 ) (UZIS 2006 ) EU 8 –10 %EU 8 –10 % USA 15 % USA 15 % (Ginsberg et al:Cancer of the lung in VT deVita: Principles and Practise of Oncology, Lippincroft, 2001) (Ginsberg et al:Cancer of the lung in VT deVita: Principles and Practise of Oncology, Lippincroft, 2001)

45 Patogeneze, patologie ciliární buňky mizí - zmnožení bazálních buněk - hyperplasie metaplasie vrstevnatého dlaždicového epitelu - ztráta polarity - atypická jádra - abnormální mitózy - dysplasie - proliferace buněk - ca in situ Dvě teorie: field cancerization x progenitorová buňka reverzibilita změn možná do středně těžké dysplasie histologie – malobuněčný ca - uniformní malé buňky „bez“ cytoplasmy, agresivní, meta – Spinoceluární ( epidermoidní) - cytologie pos., metastázy později, typický květákovitý tvar – adenokarcinom - žlázový typ, cave metastáza periferní léze, doubling time 4,4 měsíce, z velikosti 1 cm do velikosti 3 cm uplyne 2,2 roku, patří sem i bronchioalveolární ca – nedif. neboli velkobuněčný typ

46 Patologie - pokračování vývoj karcinomu ve sliznici až 15 let doubling time smrt - 1 kg tumorosní masy čas zdvojeníRoků od malignizace do diagnózysmrti malobb. 29 dnů 2,8 3,2 spinocelulární 88 dnů 8,4 9,6 adenokarcinom 161 dnů 15,4 17,6 centrální, periferní Metastázování - játra, nadledvinky, kosti, CNS přímé šíření lymfaticky hematogenně

47 Histologie Epiderm. caČR FN M I.TRN Brno 55 %52 %51 % 49 % 51 % 37 % 29% 50% Adeno caČR FN M I.TRN Brno 13 %17 %19 % 26% 20 % 34 % 28% 19% Malobuněč. caČR FN M I.TRN Brno 23 % 18 % 22 % 18 % 24% 27% Nediferencovaný – velkobuněč. ca ČR FN M I.TRN Brno 9 %8 %7 % 11 % 19% 4% Zastoupení histologických typů BCA v ČR

48 Klinika asymptomatických % bronchopulmonální symptomy – kašel (46 %) Pozor: změna charakteru kašle! – hemoptýza 20 % v době dgn, 60 % celkem, terminální hemoptoe - masivní hemoptýza ukončující život – obstrukce dech. cest - atelektáza „astma“ respir. insuficience, dušnost (27 %) – zánět (pneumonie) za stenózou (19 % teploty) – bolest na hrudníku (26 %) extrapulmonální, intratorakální příznaky cca 15 % - přímého šíření: stěna hrudní, pleura 10 %, mediastinum, nervy, sy Horní Duté Žíly 5 %, Pancoust tu- prorůstání do plexus brachialis -bolest, postižení stěny hrudní

49 Klinika - pokračování extratorakální symptomy - paraneoplastické syndromy neurologické meta ad CNS - SCLC - 6 % kostní meta kosti - 2 % nemetasatické projevy CAVE kloubní, kůže, cévy metabolické - Cushing sy, anorexie, ADH karcinoidový syndrom vasoaktivní aminy, flush aj. hyperkalcemie meta, parathormon - anorexie, zvracení... gynecomastie, hypoglykemie mentální změny, myopathie, polymyositis, paličky % kožní změny acanthosis nigrans cévní změny - flebitis, endokarditis Tumor markery - CEA, Cifra, TPA aj.

50 Diagnostika plicních nádorů RTG, CT cytologie sputa bronchoskopie transtorakální punkce, pleurální punkce - biopsie mediastinoskopie torakoskopie torakotomie Interní vyšetření - kardiopulmonální funkce – k zhodnocení celkového stavu před rozhodnutím o léčbě, únosnost k operaci? CT mozku, scintigrafie skeletu, vyšetření jater….

51 Diagnostika Diagnostika obtíže (78 %): kašel, dušnost, bolest na hrudi, hemoptýza obtíže (78 %): kašel, dušnost, bolest na hrudi, hemoptýza metastázy, paraneoplastické projevy metastázy, paraneoplastické projevy pasivní dgn pasivní dgn náhodné nálezy na skiagramu hrudníku – 22 % náhodné nálezy na skiagramu hrudníku – 22 % RTG, CT, bronchoskopie, transparietální punkce, chirurgické metody, PET, MRI a j. RTG, CT, bronchoskopie, transparietální punkce, chirurgické metody, PET, MRI a j. včasnost ovlivněna přístupem nemocných i lékařů včasnost ovlivněna přístupem nemocných i lékařů Marel, M., Štastný B. et al: Srovnání výsledků perbronchiálních punkcí mízních uzlin s operačními nálezy u nemocných s plicní rakovinou. Ćas lék čes, 129, 1990, 23,

52 „Berounská“ studie n = 157, muži : ženy - 10 : 1 n = 157, muži : ženy - 10 : 1 pro obtíže 78 %, pro obtíže 78 %, při prevenci 22 % při prevenci 22 % TNM st. I a II 36 % TNM st. I a II 36 % 15 % operace 15 % operace 46 % symptom th. 46 % symptom th. 28 % CHT, 38 % RT 28 % CHT, 38 % RT Marel, M., Kalina, P.: Epidemiological studies on lung cancer in the Bohemia region, Lung Cancer 10 ( 1994),

53 RTG známky plicních nádorů poznatelný TU od 5 mm – 10 mm centrální (epidermoidní, hilové formy, s rozpadem) periferní (adenokarcinom-bronchioalveolární) dif dgn benigní - maligní zn. malignity - nepravidelné okraje, vyzařování do okolí, velikost nad 3 cm, ne kalcifikace pleurální výpotek, perikard. výpotek pneumonie za stenózou - CAVE apikální léze mediastinální postižení - n. frenicus Význam starších RTG !!!

54 Radiodiagnostika - pokračování CT - poznatelné léze 1- 3 mm není standard - známky malignity, denzita léze nad 25 j. doporučen1 - 5 mm - sledovat á 3 měsíce, mm verifikovat, nad 10 mm resekce určení operability mediastinální uzliny - pozitivní nad 10 mm - mediastinoskopie MRI - Pancoust, hrudní stěna, postižení cév PET - meta CNS, solitární léze USD

55 Cytologie sputa jednoduché vyšetření - Giemza Romanowski indukované sputum (ne sliny) centrální typ, spinocelulární ca stupnice dle Papanicolaua I – V ( pozitivní PAP IV a V) buněčné atypie vyšetření po BRS vyšetření zkušený cytolog Cytologie materiálu z BRS, z pleurální punkce, transtorakální punkce

56 Bronchoskopie (viz samostatné prezentace!!) rigidní: 1897 Kilian flexibilní: 1964 Ikeda Vyšetření před BRS - RTG a BOČNÝ snímek interní závěr, parere, řádné vyšetření - nadklíčkové uzliny Viditelné léze se ověří aspirací, kartáčkem či biopsií v cca 95 % Periferní léze verifikovány dle velikosti: 2 cm - ve 20 %, 4 cm % Metody verifikace - aspirace, biopsie, laváž, kartáček, punkce uzlin pod kontrolou ultrazvuku -EBUS k určení rozsahu - perbronchiální punkce Komplikace: mortalita 0,1 %, krvácení 0,2 %, hypoxemie 0,3 %, laryngospasmus, PNO Lokální či celková anestézie

57 Další diagnostické možnosti mediastinoskopie - III a - postižení N2 – ověření mediastinálního procesu-chirurg metoda torakoskopie – periferní léze – výpotky – pleurální nádory primární sekundární ultrazvuk – výpotek – meta ad hepar – endoskopický UZ určení rozsahu léze a meta extirpace zvětšených uzlin - nadklíček torakotomie – neverifikované periférní léze – peroperační histologie

58 Diagnostika a léčba-muži, ČR histologická verifikace ČR 72,6% 76% nejvyšší Plzeň.k. 90% OLO 90,6% nejnižší HK 53% HK 59,3% do 3 týdnů diagnostikováno 62,6% 69% nad 6 týdnů 10,6% 8,9% I. TNM 11,6% 11% II. TNM 8,5% 7% III. TNM 32,2% 27% IV. TNM 47,7% 55% Chirurgická léčba 10,8% 11,8% nejvíce v kraji OlO 16,5% PAR 16,1% RT 22% 22% CHT 32,1%, 37% neléčeno 44,5%, 39% nejvíce v kraji Praha 60% JHC 46%

59 Diagnostika a léčba – ženy, ČR histologická verifikace ČR 69,0% 73% nejvyšší OLO 86,7% JHM 88% nejnižší HK 56% HK 54% do 3 týdnů diagnostikováno 61% 68% nad 6 týdnů 12,2% 10% I. TNM 10,3% 13% II. TNM 6,9% 7% III. TNM 27% 26% IV. TNM 55,8% 54% Chirurgická léčba 10,1% 14,5% nejvíce v kraji PAR 17,6% PLZ 20,2% RT 18,5% 21% CHT 31% 35% neléčeno 47% 40% nejvíce v kraji Praha 64% KV 63%

60 Solitární, kulovité, periferní léze - Coin lesion asymptomatičtí nemocní – náhodný nález – screening ( 5 let přežití u T1 NO MO je %) RTG, CT známky benignity - oblý tvar, přesný okraj, kalcifikace benigní - granulom - tuberkulom, kryptokokosa, blastomykosa – absces, pneumonie – hamartom – bronchogenní cysta, pl. infarkt, br. adenom – A -V aneurysma – revmatický uzel nad 50 let 50 % je maligní etiologie, z nich 10 % meta vždy srovnat se starší RTG dokumentací Diskuze zda verifikovat či odstranit ???

61 Zvláštní typy BCA a jiné nádory v hrudníku karcinoidy - bronchiální adenomy – tumory semimaligní, produkující vasoaktivní aminy - APUD – vychází ze žlázek – bronchiální obstrukce – 1 / 3 hemoptýza – lokální odstranění akceptovatelné, jinak standard. operace atypické karcinoidy malignější adenoidně cystický karcinom - cylindrom- dobré 5leté přežití papilomy mesenchymové benigní tu - hamartomy, chondromy, lipomy, leiomyoma Pleura - maligní mesoiteliom - asbest - difúzní forma - benigní fibromesoteliom - ohraničený Mediastinum - thymus, lymfomy, neurinomy, štítná žláza bronchogenní cysty, meta BCA

62 Diferenciální diagnostika plicních nádorů správné zhodnocení symptomů pokora před diagnózou, více pochyb a méně suverenity a rutiny komplexní hodnocení pacienta - RA, PA, kouření, OA celkové známky - hubnutí, nechutenství, odpor k masu paličky, kloubní obtíže nevysvětlitelné jinak kašel - změna kašle, HEMOPTÝZA bolest na hrudníku dušnost

63 Diferenciální diagnostika plicních nádorů - pokračování CHOPN versus BCA - koincidence RTG při sledování, paraneoblast syndromy - gynekomastie, aj.... Plicní fibroza (KFA) versus BCA - koincidence, periferní uzel maskován event. centrální masy Pneumonie za stenózou - možnost i ústupu RTG nálezu po ATB plicní infarkt - hemoptýza - flebitis - může maskovat BCA TBC, BK negativní neustupující nálezy CAVE BCA ev meta, staré TBC jizvy BCA versus meta meta ad CNS 1. příznak BCA - SCLC pleurální výpotek, pleurální tumory

64 Současné možnosti skríningu plicního karcinomu

65 Proč bychom neměli být pasivní I a II TNM stadia pod 20% přežití 5 let v ČR-2006: muži 7,5%, ženy 10% s velikostí „T“ souvisí i postižení uzlin ( při T pod 10 mm- N 0%,T mm -N 21%, T mm - N 23% T větší N 49%) operabilita v ČR-2006: muži 11,8%, ženy 14,5% operabilita v klinických souborech mezi 17-28%

66 Problém skríningu 33% ca in situ progreduje do invazivní formy (Geirg,P., Thorax 2007,62, 43-50) skiagram hrudníku „ nepozná“ až 75% léčitelných BCA stadia I ( ELCAP: jen 7 z 27 BCA poznaných na LDCT bylo i na RTG plic) u jednoho ze 300 pitvaných je náhodně nalezen asymptomatický BCA, median velikosti 3 cm. Je zřejmé, že při rutinní pitvě se nenaleznou BCA pod 10 mm, které však pozná CT Manser,R.et al: Respirology, 2004,9(Suppl) A52, V ČR 1 nepoznaný BCA na 80 pitvaných (Ošťádal 1994, Studia)

67 Jaké jsou omezení skríningu Biases ( „zavádějící mylné hodnocení“, „ kosý směr“): „ volunteer bias“ – odlišnost „screened population“ od „ general population“ „ lead-time bias“- dříve se prokáže tumor, delší přežití, ale úmrtnost stejná „lenght-time bias“ pozná se více pomalu rostoucích „ méně“ zhoubných tumorů a proto se zdá, že přežití „screened population“ je delší než „ general population“ „ overdiagnosis bias“ poznání i regredujícch a nemaligních lézí či maligních ale život neohrožujících tumorů → více „zbytečných“ resekcí, v součtu se zvyšuje „ uměle“ přežítí „screened population“ „stage- migration bias“ posun stadií vůči historickým kontrolám díky vývoji technologie dgn, z toho plyne „prodloužení“ přežiti

68 Lead-time bias: dříve se prokáže tumor, delší přežití, ale úmrtnost stejná „ lead-time bias“- dříve se prokáže tumor, delší přežití, ale úmrtnost stejná

69 „lenght-time bias“ pozná se více pomalu rostoucích „ méně“ zhoubných tumorů a proto se zdá, že přežití „screened population“ je delší než „ general population“

70 „ overdiagnosis bias“ poznání i regredujícch a nemaligních lézí či maligních ale život neohrožujících tumorů → více „zbytečných“ resekcí, v součtu se zvyšuje „ uměle“ přežítí „screened population

71 Kdo by měl být zařazen do skríningu ? cca 18% kuřáků má plicní rakovinu..jen muži ??.. I.TRN ♂: ♀ 2 : 1..jen muži ??.. I.TRN ♂: ♀ 2 : 1 Ženy - 31% je nekuřaček, dle Kubíka až 48% BCA u žen bez souvislosti s kouřením Ženy - 31% je nekuřaček, dle Kubíka až 48% BCA u žen bez souvislosti s kouřením věk nad 45 ?? nad 50?? do 70 ?? do 74?? věk nad 45 ?? nad 50?? do 70 ?? do 74?? jak léčit 6 mm BCA??? je nutné je léčit ?? je nutná LE?? jak léčit 6 mm BCA??? je nutné je léčit ?? je nutná LE?? cost and benefit screeningu? cost and benefit screeningu? Jisté je že : rizikoví jsou silní kuřáci ( nad 30? 40? pack yearů), časný start kuřáctví rizikem je CHOPN, (LVRS, incidence BCA u nich 5%) RA zátěž, tumor v OA, profese

72 Současně diskutované možnosti skríningu Nízko dávkové spirální CT (LDSCT) skiagram hrudníku cytologie sputa –moderní přístupy biomarkery – bílkoviny, genetika bronchoskopie kombinovaný přístup s využitím všeho

73 ELCAP- Claudia Henschke Uařazeni muži nad 60 let, kuřáci nad 10 pack years Výsledky: CT- 233 uzlů, 68 bylo i na RTG plic, 29 BCA dle CT, 7 dle RTG, Stadium I 23 CT a 4 RTG 26 resekcí BCA 4x biopsie pro benigní uzel Lancet 1999 optimismus Následoval ELCAP NY a ELCAP international

74

75 I-ElCAP, přežití

76 Mayo LDSCT studie 5-let N= 1520, 52% muži nad 50 let s 20 pack-yeary. vstupní a 4 následné CT hrudníku 3356 nekalcifikovaných nodulů u 1118 (74%) účastníků. 68 BCA (31 iniciálních, 34 při kontrolách a 3 „ intervalové“ BCA ) u 66 osob. 61% NSCL stage I BCA průměr 14mm, Shift“ ke stadiu I nebyl statisticky významný p= 0,17, stadií I TNM jako v Mayo Lung Project 47% vs 41% ale významně více stadia IA Falešná pozitivita Vysoký počet FP nálezů (92.4%–96.0%) postihl vysoký počet účastníků (69%). Mortalita Bez významného rozdílu proti historickým hodnotám mortality v podobných studiích 2.8 vs 2.0 na 1000 osob a rok Overdiagnosis-, nalezli více nádorů než ve srovnání s rtg plic ale zdá se, že ne všechny byly letální a navíc jejich chirurgické odstranění je zbytečné riziko Limitace stude: „single-arm prospective cohort study“ s možným „selection bias“. Nerandomizovaná studie Závěr: Před ukončením The National Lung Screening Trial lze takový screening doporučit jen v rámci klinických studií.

77 National Lung Screening Trial, studie sponzorovaná National Cancer Institute USA pro muže a ženy s rizikem vzniku BCA Studie probíhá od 9/2002 a náběr sledovaných byl uzavřen 2/ osob během 18 měsíců Osoby jsou randomizováni na CT skupinu a RTG plic skupinu Vyšetření se provádí při vstupu do studie a pak v 1., 2. a 3 roce. Do konce roku 2009 budou účastníci ročně dotazováni na jejich zdravotní stav S účastníky se bude pravidelně hovořit vysvětlovat jim smysl studie, podepíší informovaný souhlas Experti na CT a RTG plic budou „ číst“ nálezy Výsledky budou sděleny účastníkům a jejich lékařům, kteří rozhodnou zda-li je třeba následné vyšetření Účastnící jsou povinni hlásit všechny změny zdrav. stavu po dobu 8 let. Některá centra budou sbírat a skladovat krev, moč a sputum pro další BCA studie. Výsledky budou asi v roce 2012

78 Včasná diagnostika plicního karcinomu - screening 4 randomizované studie s použitím RTG plic neprokázaly snížení mortality Možnosti screeningu: Možnosti screeningu: RTG plic cytologie - automatizované systémy cytologie - automatizované systémy imunologie, cytometrie monoklon. Ab imunologie, cytometrie monoklon. Ab CT, HRCT, NMR, PET autofluorescenční BRS (LIFE) - ultrazvuk autofluorescenční BRS (LIFE) - ultrazvuk riziko falešné pozitivity a zbytečné operace. Pozor: riziko úmrtí po lobekomii cca 1 %, po pneumonektomii až 5 % riziko falešné pozitivity a zbytečné operace. Pozor: riziko úmrtí po lobekomii cca 1 %, po pneumonektomii až 5 % low dose spiral CT nejvíce prověřovaný low dose spiral CT nejvíce prověřovaný Cílem je snížení mortality, event. prodloužení přežití CT - HRCT - nová dimenze screeningu Rizikové skupiny - 1x ročně RTG a sputum - snížení fatality % nemocní diagnostikováni pro symptomy mají přežití 5 let v %

79 Screening Dosud neexistuje rutinní metoda Dosud neexistuje rutinní metoda 4 studie (3x USA, 1x CZ), 70´ leta, bez snížení mortality – skiagram hrudníku a cytologie sputa 4 studie (3x USA, 1x CZ), 70´ leta, bez snížení mortality – skiagram hrudníku a cytologie sputa ve světě výzkumné projekty: screening s low dose spiral CT ( autofluorescenční bronchoskopie, biomarkery (hnRNP, hypermetylace genů, aj) ve světě výzkumné projekty: screening s low dose spiral CT (0,48% - 2,7% záchyt), autofluorescenční bronchoskopie, biomarkery (hnRNP, hypermetylace genů, aj) pneumolog je má znát a prosazovat spolupráci se světovými či EU centry pneumolog je má znát a prosazovat spolupráci se světovými či EU centry Marel,M., Skácel,Z: Možnosti včasné diagnostiky plicního karcinomu Čas lék čes, 141, 2002, No 8,

80 CHEST plicní karcinom- screening Philadelphia project –l960 – RTG plic Philadelphia project –l960 – RTG plic Mayo clinic studie: kuřáků nad 45 let, polovina z nich RTG a cytol sp. á 4 měsíce, zemřelo 160, druhá polovina RTG 1x ročně, zemřelo 206, bez statistické významnosti ! Mayo clinic studie: kuřáků nad 45 let, polovina z nich RTG a cytol sp. á 4 měsíce, zemřelo 160, druhá polovina RTG 1x ročně, zemřelo 206, bez statistické významnosti ! ČSR 6000 kuřáků, ½ RTG na začátku a na konci 3 leté sudie, druhá ½ RTG a sputum á 6M – víc zemřelých ve screened group! ČSR 6000 kuřáků, ½ RTG na začátku a na konci 3 leté sudie, druhá ½ RTG a sputum á 6M – víc zemřelých ve screened group! ELCAP-studie s low dose CT: 1000 nad 60let, minimálně l0 packyears, zjistěno 233 nodulů nekalcif. Z nich jen 27 BCA- 26 resekováno, 23x I stadium, jen 7 bylo i na RTG, biopsie 28x, 1x u benigního NCN ELCAP-studie s low dose CT: 1000 nad 60let, minimálně l0 packyears, zjistěno 233 nodulů nekalcif. Z nich jen 27 BCA- 26 resekováno, 23x I stadium, jen 7 bylo i na RTG, biopsie 28x, 1x u benigního NCN JETT-Mayo kuáků nekalcifik. Nodulů, 24 BCA = 1,7%, 7 nemocných OP pro benigní lézy !! JETT-Mayo kuáků nekalcifik. Nodulů, 24 BCA = 1,7%, 7 nemocných OP pro benigní lézy !! Nebezpečí falešně pozitivních nálezů - overdiagnosis Nebezpečí falešně pozitivních nálezů - overdiagnosis

81 Indikace léčby dle ČPFS a MZ ČR 2009 malobuněčný ca: chirurgie u TNM I st. adjuvantní CHT, st. II -III CHT a RT, st. IV- CHT a RT, st. IV- CHT nemalouněčný ca: OP- operace, RT- radioterapie, CHT - chemoterapie, SC- podpůrná léčba OP- operace, RT- radioterapie, CHT - chemoterapie, SC- podpůrná léčba

82 Léčba dle TNM stadií NSCLC: Chirurgie- IA,B, IIA,B, některá IIIA (po neoadjuvanci??), pokud je chirurgie kontraindikovaná : RT (stadium I) nebo CHT/RT ( stadium II) Adjuvantní CHT po kompletní resekci u IB(??), IIA, B, IIIA, adjuvantní RT po resekci stadia IIIA IIIA, IIIB – CHT a další modality ( konkomitantní CHT a RT) CHT u stádia IV, při dobrém PS a ≤ 10% ztráty hmotnosti v posledních 6 měsících 2.lini léčby:monoterapie- např docetaxel( spinocelulár.tyú), pemetrexed (adenoca ) nebo erlotinib 3..linie- inhibitor tyrosin kinasy EGFR pokud nebyl použit v 1. a 2. linii SCLC: CHT+ RT - LD, CHT - ED, resekce u I TNM st. s adjuvantní CHT, 2.linie pokud 1.linie dosáhla OR. Při relapsu nad 3 M možno podat stejné léky jako v 1.linii, při relapsu dříve jinou CHT

83 Novinky v léčbě stadia IIIA- N2 ACCP guidelines 2007 IIIA 1 - meta v N2 zjištěné v resekátu IIIA 2 - single meta v N2 prokázané při operaci adjuvantní CHT a RT u selektovaných pacientů IIIA 3 – malé meta v N2 známé již před operací (mediastinoskopie,EBUS-TBNA, jícnovýUS –Fine Needle Aspiration) ne neoadjuvance, ne chirurgie ale kombinace CHT a RT IIIA 4 –velké meta ( nad 20 mm) v N2, v několika úrovních neresekabilní: CHT a RT současná u dobrého PS

84 Novinky v doporučené CHT u BCA NSCLC – s radikálním záměrem IIA,IIB CHT a RT při inoperabilitě IIIA- CHT jako neoadj. IIIA inop - CHT a RT event konkomitantně IIIB CHT a RT Po kompletní resekci adjuvance CHT IIA-IIIA někdy i IB Stadium IV dobrý PS, úbytek pod 10% za 6M S paliativním záměrem CHT druhé linie pokud v 1.linii OR mono: docet. pemetrexed, erlotinib Biolog. léčba a CHT 3.linie vyjímečně při chemosenzitivitě

85 Biologická léčba 1.linie ve stadiu IV - bevacizumab plus platinový derivát u jiného než epidermoid. BCA, event erlotinib při KI či selháním běžné CHT. Je kontraindik. u CNS metastáz Gefitinib, erlotinib možno použít u nemocných s prokázanou aktivační mutací EGFR v kterékoli linii 2. a 3. linie ve stadiu IV – erlotinib prokázal účinnost po selhání konvenční CHT- lze ambulantně Erlotinib s pokročilým BCA po alespoň jednom selhání CHT- podává se až do progrese – nepodávat s nimi makrolidy, antifungální látky-ketokonazol Udržovací léčba po skončení kombinované CHT je možná s pemetrexedem, erlotinibem či docetaxelem

86 Operabilita BCA NSCLC- I. a II st bez pochybností NSCLC stadium IIIA T3 N2 MO při minimálním N2 dobrém stavu nebo po neoadjuvantní CHT IIIB – po neoadjuvanci vyjímečně SCLC do T2-T3 NO-1 – není ve světě jednoty, jistě T1,2, NO I dlouhodobé přežití po operaci M1 (solitár. mozková meta) Sleeve LE, parenchym šetřící Bronchodilatační příprava

87 Další informace pro dokreslení předešlého…..

88 plicní karcinom USA úmrtí v roce úmrtí v roce leté přežití v roce 1960 bylo 8% v roce % v USA 5 leté přežití v roce 1960 bylo 8% v roce % v USA Více úmrtí na LC u žen než na ca prsu v roce l987 Více úmrtí na LC u žen než na ca prsu v roce l987 Neléčené IV stadium medián přežití 4 měsíce léčené medián přežití 8 měsíců 1 rok přežije 33% ( neléčených jen 10%) Neléčené IV stadium medián přežití 4 měsíce léčené medián přežití 8 měsíců 1 rok přežije 33% ( neléčených jen 10%) 5 leté přežití stadium Ia a Ib je 67% a 57% 5 leté přežití stadium Ia a Ib je 67% a 57%

89 Plicní karcinom studie Plicní karcinom studie Stadium IIIa NSCLC n=429 : Stadium IIIa NSCLC n=429 : 1. větev: 2x CHT Pt + VP plus RT 45Gy plus resekce 1. větev: 2x CHT Pt + VP plus RT 45Gy plus resekce 2. větev 4x stejná CHT/RT ale 61 Gy 2. větev 4x stejná CHT/RT ale 61 Gy Medián přežití identický Medián přežití identický 3 leté přežití 38 vs 33% 3 leté přežití 38 vs 33% Nepotvrzena teorie o efektu chir. u situace N2 Nepotvrzena teorie o efektu chir. u situace N2 St IV CHT versus BSC med. přežití CHT 7,7M BSC 5,7M, St IV CHT versus BSC med. přežití CHT 7,7M BSC 5,7M, 2 roky 8% versus 4% 2 roky 8% versus 4%

90 CHEST Neodajuvance – studie 1 Depierre – Francie, n=355, stadia Ib, II, IIIa. Resekce versus indukce CHT 2x MIC a následně resekce Depierre – Francie, n=355, stadia Ib, II, IIIa. Resekce versus indukce CHT 2x MIC a následně resekce U osob s NO a NI bylo významně lepší přežití ve větvi s CHT+S oproti pouze S U osob s NO a NI bylo významně lepší přežití ve větvi s CHT+S oproti pouze S IIIa, n=176 nevýznamné změny přežití 5ti let CHt+S 29%, S 20% IIIa, n=176 nevýznamné změny přežití 5ti let CHt+S 29%, S 20% přehodnocení po dvou letech přineslo stejné výsledky. CHT nepřinesla nemocným ve stadiu IIIa profit. přehodnocení po dvou letech přineslo stejné výsledky. CHT nepřinesla nemocným ve stadiu IIIa profit.

91 Adjuvantní léčba BCA - 1 Při operaci zjištěné “ minimal“ N2 – je třeba provést tot. lymfadenektomii. Po té lze doporučit jak adjuvantní CHT tak i RT. Při operaci zjištěné “ minimal“ N2 – je třeba provést tot. lymfadenektomii. Po té lze doporučit jak adjuvantní CHT tak i RT. RT zmenšuje počet lokálních recidiv ale neprodlužuje přežití ! RT zmenšuje počet lokálních recidiv ale neprodlužuje přežití ! Žádná z velkých studií neprokázala, že by přidání CHT po RT zlepšilo přežití u IIIa Žádná z velkých studií neprokázala, že by přidání CHT po RT zlepšilo přežití u IIIa n=488 US, adjuvant CHT neprokázala prodloužení života n=488 US, adjuvant CHT neprokázala prodloužení života Chevalierova metaanalýza IALT, n =1869 prokázala 5% benefit adjuvant CHT Chevalierova metaanalýza IALT, n =1869 prokázala 5% benefit adjuvant CHT

92 Adjuvantní CHT - 2 Adjuvant Lung Project Italy – ALPI ASCO 2002 Adjuvant Lung Project Italy – ALPI ASCO 2002 N = 1209 po komplet resekci I, II, a IIIa N = 1209 po komplet resekci I, II, a IIIa Randomisace 3x CHT(Pl-Vind-Mit) po operaci nebo nic Randomisace 3x CHT(Pl-Vind-Mit) po operaci nebo nic Přežití i čas do progrese identické v obou větvích Přežití i čas do progrese identické v obou větvích Nepotvrdil očekávaný pozitivní vysledek LeChevaliera Nepotvrdil očekávaný pozitivní vysledek LeChevaliera Big Lung Trial –UK n = 381, I, II, IIIa po resekci CHT nebo nic Big Lung Trial –UK n = 381, I, II, IIIa po resekci CHT nebo nic CHT arm stejné přežití jako no CHT CHT arm stejné přežití jako no CHT

93 Novinky v adjuvantní CHT 2004 Whinton, Strauss – adjuvantní CHT u stadia I a II zlepšila výsledky 5ti letého přežití u operovaných IALT International adjuvant lung cancer trail 4,1% více přežívalo nemocných po operaci s adjuvantní CHT 5 let 33 zemí 148 center

94 Principy léčby malobuněčného plicního karcinomu Limited disease: dobrý stav - CHT ( cis plat + etoposide) a konkomitantní normo/ hyperfrakcionovaná RT od 1.cyklu 45-55Gy I stadium operace a adjuvanní CHT, +,- RT LD SCLC špatný stav, polymorbidita, sequenční CHT- 5 cyklů/RT až 60 Gy Extensive disease – 6x CHT ( etoposid-karboplatina) Relaps do 3 měsíců - jiná CHT ( gemcitabin, taxany, ifosf., topotecan aj.) Relaps nad 3 měsíce možno stejná CHT jako v úvodu nemoci

95 Sestava nemocných na I.klinice TRN, 1.LF UK 272 nemocných, 184 mužů, věk žen, věk 68, poměr 2:1 muži vykouřili významně více cigaret ( ) než ženy ( ), p<0,00001 kuřáci/čky onemocněli ve významně nižším věku (64) než exkuřáci/čky a nekuřáci/čky (73) p<0,00001 CHOPN mělo 43 % souboru, na hranici významnosti bylo u nich více časných stádií, p<0,1

96 Další charakteristiky souboru-1 nemocní s CHOPN měli významně častěji epidermoidní typ BCA, p<0,02 morfologie celého souboru: epidermoidní 23%, adenoca 20%, malobuněčný ca 19%, nediferencovaný 16%, karcinoid 1%, neverifikovaní 21%, (19 centr.tu, 37 perif. tu) adenoca byl hraničně více u nekuřáků/ček p<0,07

97 Další charakteristiky souboru-2 ve stadiu I - IIIa bylo 91 nemocných – 34% operováno 42 nemocných tj. 16 % celého souboru, z nemalobuněčných 22 % cTNM = pTNM 52 %, podhodnoceno 33% nadhodnoceno 15% CHT 58 %, RT 39 %, obě metody 29 % 23% symptomatická th

98 Hodnocení přínosu bronchoskopie-1. centrální typ tumoru (RTG, CT) 148 – 54 % periferní 124 – 46 % ověřeno: 84 % centrálních, při BRS 64%(95) 68 % periferních, při BRS 37% (45) p< 0,03 významně více periferních bylo adenokarcinomů než jiných typů, p<0,0041

99 Hodnocení přínosu bronchoskopie-2 BRS nálezy: přímé tu změny nepřímé tu změny normální nález BRS neprovedena BRS nálezy se nelišily u mužů a u žen

100 Souvislost BRS nálezů s dalšími nálezy - 1 Celý soubor: přímé TU změny při BRS 35% nepřímé 26% normální nález 20% BRS neprovedena 19%

101 Souvislost BRS nálezů s dalšími nálezy - 2 Centrální typ přímé tu BRS změny v 52%, nepřímé 25%, norm. nález 6%, neprovedena 17% Periferní typ přímé TU BRS změny v 15%, nepřímé 27%, norm. nález 37%, neprovedena 21% p< 0,00001

102 Souvislost BRS nálezů s dalšími nálezy – 3 u kuřáků významně více přímých tu změn (41%) vs u nekuřáků a exkuřáků (27% resp. 26%), p<0,03 u adenoca významně méně přímých tu změn (19%) než u ostatních typů (p<0,013) u malobb. nejvíce přímých tu změn 66% operovali jsme: 9% nemocných s přímými tu změnami 17% nemocných s nepřímými tu změnami 40% nemocných s normálním BRS nálezem

103 Možnosti endoskopické léčby plicního karcinomu klešťová extrakce Nd YAG laser l064 nm - tepelná energie - koagulace, vaporizace - intraluminální léze elektrokoagulace, kryodestrukce Photodynamická terapie (PDT) - do 3 cm 2 plochy - Fotofrin - kyslík radikál stenting - Dumon, Dynamický, Strecker, Polyflex paliativní léčba - zachování ventilace za stenózou afterloading - brachyterapie

104 Endobronchiální terapie paliativní výkony paliativní výkony Nd YAG laser Nd YAG laser elektrokauter elektrokauter kryoterapie kryoterapie brachyterapie brachyterapie stenting stenting vlastní zkušenosti od roku 1991 vlastní zkušenosti od roku 1991 Bolliger CT, Mathur PN, Marel, M. et al: ERS/ATS statement on interventional pulmonology Eur Respir J Feb,

105 Marel, M., Pekárek, Z. aj: Výsledky léčby maligních stenóz dýchacích cest v dlouhodobém sledování. Čas lék čes, 2004,143, s nemocných s 130 nemocných s malig. stenózami dých. malig. stenózami dých. cest z cest z % kompletní 62 % kompletní rekanalizace rekanalizace 29 % částečná 29 % částečná rekanalizace rekanalizace 9 % koagulace nádoru 9 % koagulace nádoru stent 49x stent 49x brachyterapie 24x brachyterapie 24x medián přežití medián přežití 7 měsíců 7 měsíců n =51, epiderm. BCA, III B, Th 1 -medián n =51, epiderm. BCA, III B, Th 1 -medián přežití 8 měsíců, Th 2 - medián 4 měsíce přežití 8 měsíců, Th 2 - medián 4 měsíce Výsledky endobronchiální léčby

106 Vedení chemoterapie, paliativní léčba, symptomatická léčba CHT - s onkology, kombinace s platinou, na TRN buď jako neoadjuvance nebo kombinovaná CHT - RT u inoperabilních v dobrém stavu s nemalobuněčným ca nebo u nemocných s ca malobuněčným CHT - s onkology, kombinace s platinou, na TRN buď jako neoadjuvance nebo kombinovaná CHT - RT u inoperabilních v dobrém stavu s nemalobuněčným ca nebo u nemocných s ca malobuněčným udržení kvality života a zmírňování symptomů nemoci udržení kvality života a zmírňování symptomů nemoci v případě nezvládnutelné progrese pak maximální omezení bolesti tělesné i duševní v případě nezvládnutelné progrese pak maximální omezení bolesti tělesné i duševní Skácel,Z., Marel, M. et al: Early concurrent normo- and hyperfractionated chemoradiotherapy in limited small cell lung cancer. Lung cancer, 41, 2002, Suppl 2, p. 105 Spasova I., Marel, M. et al: Gemcitabine and cisplatin in the treatment of advanced non -small cell lung cancer Eur. Respir J. Vol.22, 2003, Suppl. 45, p. 64

107 Možnosti zlepšení diagnostika limitována pozdními projevy nemoci, diagnostika limitována pozdními projevy nemoci, rezervy na straně nemocných i lékařů rezervy na straně nemocných i lékařů aktivní vyhledávání aktivní vyhledávání rychlá diagnostika s posouzením operability ve rychlá diagnostika s posouzením operability ve specializovaných centrech specializovaných centrech nové možnosti léčby – kombinace (operace – adjuvance), nové možnosti léčby – kombinace (operace – adjuvance), biologická léčba biologická léčba dobrá týmová spolupráce dobrá týmová spolupráce praktik pneumolog hrudní chirurg praktik pneumolog hrudní chirurg onkolog onkolog


Stáhnout ppt "Plicní karcinom Prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc. MUDr. Leona Koubková Pneumologická klinika 2.LF UK a FNMotol Praha."

Podobné prezentace


Reklamy Google