Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Principy léčby závratí a poruch rovnováhy MUDr. Rudolf Černý, CSc Neurologická klinika 2. LF, Motol.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Principy léčby závratí a poruch rovnováhy MUDr. Rudolf Černý, CSc Neurologická klinika 2. LF, Motol."— Transkript prezentace:

1 Principy léčby závratí a poruch rovnováhy MUDr. Rudolf Černý, CSc Neurologická klinika 2. LF, Motol

2 Re-aference Vestibulospin Okulomotorika

3 Vestibulární tonus u vzniká ve vestibulárních jádrech při symetrické činnosti labyrintů u integrace, konvergence všech modalit u buňka I - stimulace ipsilaterální rotací u buňka II - stimulace kontralaterální rotací komisurálními spoji u modulace - cerebellum, RF, hypothalamus, spino-vestibulární dráhy

4 Vestibulární výpadek u Dystonie = vertigo, nystagmus, ataxie –fenomen centrální –fyziologická - vždy při pohybu –patologická - porucha funkce u Kompenzace = úprava dystonie –nastupuje rychle, již během hodin –aktivní děj, metabolicky náročný (fos, 2-deoxyglukoza) –kritické období prvních dnů ! –cerebellární shutdown, spino-vestibulární a vizuální vstupy, komisurální dráhy –denervační hypersensitivita, habituace, synaptogeneze

5 Neurotransmitery vestib. systému u ACETYLCHOLIN –první neuron - vestibulární jádra (muskarinový typ) –RF - vestibulární jádra –Eferentní vestibulární dráha u GLUTAMÁT –vlásková buňka - první neuron (K/AMPA) –první neuron - vestibulární jádra (K/AMPA) –spino-vestibulární dráha (NMDA) –komisurální excitační neurony (NMDA)

6 Neurotransmitery vestib. systému u GABA, glycin –flokulus - vestibulární jádra –komisurální inhibiční neurony –inhibiční interneurony (glycin) u BIOGENNÍ AMINY –dopamin, noradrenalin, 5HT - funkční význam nejasný, excitační působení v experimentu –Histamin - H1 - „emetogenní“ výstup, přímý vasodilatační efekt –H2 - inhibiční hypothalamus - vestibulární jádra –H3 - presynaptický autoreceptor monoaminergního systému - antagonista u NEUROPEPTIDY –enkefalin, motilin, somatostatin, CGRP, substance P… –komediátory inhibičního systému, snižují dráždivost neuronů vestibulárních jader

7 Neurotransmitery vestib. systému Labyrint RF inhib Vestibulární jádra Cerebell RF excit monoaminergní nikotinový GABAergní FLM Mícha Komisurální dráhy GABAa, NMDA muskarinový

8 Emeze, nauzea : u I : D 2 transmise, antagonisté tlumí emezi u II : serotoninergní transmise, tlumí 5HT 3 antagonisté u III : histaminergní transmise H 1 a glutamát Centrum pro zvracení GITLabyrint Area postrema chemorecepční zóna I III II

9 Závrať - vertigo u KARDINÁLNÍ příznak poruch vestibulárního systému u vjem zdánlivého pohybu v prostoru u vjem subjektivní, nutno specifikovat pacientovu interpretaci : porucha vnímání pohybu x nespecifický dyskomfort u kyberneticky = chybový signál, teorie intersensoriálního konfliktu

10 Možnosti léčby : u Farmakoterapie –specifická –symptomatická u Vestibulární trénink a fyzikální léčba u Psychoterapie –persuáze –desensibilizace u Chirurgická léčba

11 Farmakoterapie Léčba základního onemocnění - specifická. Symptomatická terapie - antivertiginóza u 1. antihistaminika u 2. anticholinergika u 3. neuroleptika u podávat krátce, v malých dávkách, působí proti procesu centrální kompenzace postižení ! Vasodilatancia, roborancia u kryjí vyšší metabolický obrat ložiska při hojení léze u piracetam, cinarizin, cavinton, tanakan Fyzikální léčba u vestibulární trénink u liberatory maneuvers (Sémont, Eppley, Daroff) Psychoterapie u persuase u desensibilizace

12 Antivertiginosa - vestibulární suprese u Farmakologicky nejednotná skupina. u Symptomatický útlum vertiga, nevolnosti. u Zhoršují dlouhodobou kompenzaci. u NÚ - anticholinergní působení (glaukom, prostata) - sedativní efekt u Nadužívané léky, zvláště ve stáří.

13 Antivertiginosa u dimenhydrinát 3 x 20 mg Arlevert, Medramin R ®, Migraeflux u moxastin 2-3 x mg Kinedryl, Nokinal, Theadryl u difenhydramin 25 mg Benadryl u embramin 1-3 x 25 mg Medrin u meclozin 3x12,5 mg Bonine ® u promethazin mg Prothazin, Phenergan

14 Antivertiginosa Neuroleptika u prochlorperazin 2,5-10 mg Prochlorperazin tbl u thiethylperazin 3-4 x 6,5 mgTorecan drg,supp,amp u droperidol 2,5-5 mg Droperidol, Thalamonal amp. u hydroxyzin 3x10mg Atarax, Diligan u sulpirid 2-3 x 50 mg Dogmatil, Eglonyl Budivé aminy u efedrin 25 mgEfedrin tbl, inj. u amfetamin není k dispozici u coffein mg

15 Antiemetika u antagonisté D2 - extrapyramidové NÚ –metoklopramid 10mg Degan, Paspertin –domperidon 10mg Motilium –alizaprid 2x50mg Plitican u antagonisté 5HT3 - chemoterapie –ondansetronZofran –granisetronKytril –tropisetronNavoban

16 u Antiepileptikacarbamazepin, clonazepam, gabapentin u Antiepileptika (carbamazepin, clonazepam, gabapentin) –vestibulární paroxysmie, okulární myokymie, centrální paroxysmální vertigo u RS, downbeat nystagmus u Beta-blokátory –basillární migréna, benigní paroxysmální vertigo dětského věku u betahistin –M. Meniere, nelze kombinovat s Ca blokátory u GABAergní látky –baclofen, gabapentin –downbeat, upbeat nystagmus –periodický alternující nystagmus u Acetazolamid –familiární periodická ataxie (ADCA4 )

17 Vasodilatancia u Cablokátory u Ca blokátory –cinarizin, flunarizin, nimodipin. Nekombinovat s Betasercem ! Cave deprese, M. Parkinson ! u Ginkgo biloba u Ginkgo biloba extrakt EGb 761 u vinpocetin u vinpocetin mg Cavinton tbl, amp u pentoxiphyllin u pentoxiphyllin 2 x 400 mg Agapurin, Trental u naftidrofuryl u naftidrofuryl 2 x mg Dusodril, Enelbin

18 Nootropika u Nootropika –piracetam mg –nikotergolin 2-3 x 30mg Sermion u Memantine –centrální pohledový nystagmus u RS –vestibulo-cerebellární syndromy –5-20 mg/den

19 PŘEHLED ANTIVERTIGINOS I u atropin 0,4 mgjen u hospit. u scopolamin 0,6 - 1 mgnevyráběn v ČR u efedrin 25 mgnevyráběn v ČR u amfetamin 5-10 mgnevyráběn v ČR u coffein mgdoplńkový u dimenhydrinát 3 x 20 mg u moxastin 2-3 x mg u mefenhydrinát 25 mgpřed jízdou u mebrofenhydrin.1-3 x 25 mg u meclozin 3x12,5 mgperiferní léze u promethazin mg u prochlorperazin 2,5-10 mg/den u thiethylperazin 3-4 x 6,5 mg

20 PŘEHLED ANTIVERTIGINOS II u haloperidol1-3 x 1,5-10 mg u betahistin3x8-16 mgM. Meniere, H 3 agonista u sulpirid2-3 x 50 mg u cinnarizin3 x 25 mg u flunarizin1 x 5-10 mg na noc u nimodipin3 x 30 mgpresbyvertigo, AS pentoxiphyllin 2 x 400 mg u naftidrofuryl2 x mg u nikotergolin3 x 5 mg u gingkgo3 x 40 mgrostl. extrakt u piracetam1,2-4 g/den u diazepam3 x 2 mg u alprazolam3 x 0,5-2 mgantivertiginosní efekt neověřen, fobické stavy

21 Fysikální a rehabilitační léčba vertiga u Liberatornímanévry u Liberatorní manévry –benigní polohové vertigo (canalo-lithiasa) u Vestibulární trénink Podpora centrálních kompensačních mechanismů, habituace, rekalibrace pohybových stereotypů. –1. nácvik okulomotoriky (sledovací pohyby, OKN) –2. nácvik pohybů hlavy (VOR) –3. nácvik koordinace pohybů těla (axiální ekvilibrace) –4. komplexní pohyby - míčové hry, balanční cvičení u Fyzikální léčba cervikogenního vertiga –Schanzův límec při traumatu –mobilizace blokád –fyzikální léčba

22 Chirurgická léčba vertiga u Labyrintektomie, sekce n. vestibularis –pokročilá stadia M.Meniere u Ototoxická antibiotika –„drop attacks“ u M. Meniere u Neurovaskulární dekomprese (Janetta) –vestibulární paroxysmie u Sekce n.singularis, canal plugging –benigní polohové vertigo u Dekompresní operace hydropsu –M. Meniere u Chirurgie neurinomů a KMM u Operace perilymfatické píštěle

23 Paroxysmální závrať u M. Meniére, Meniérské syndromy u M. Meniére, Meniérské syndromy : –chronická léčba betahistinem při prokázaném hydropsu –v atace antiemetika k potlačení nauzey –destrukční operace při neúspěchu konzervativní léčby u Vestibulární ekvivalent migrény, benigní paroxysmální vertigo dětského věku –beta-blokátory (propranolol, metoprolol, trimepranol) u Epilepsie - vestibulární záchvaty –carbamazepin u Vestibulární paroxysmie –carbamazepin u Benigní paroxysmální polohové vertigo –liberatorní manévry k odstranění kupulolitiázy –vyjímečně chirurgická léčba

24 Akutní vestibulární léze Neuronitis, trauma, akutní labyrintopatie, spontánní úprava procesem KOMPENZACE : u kompenzaci zpomalují: alkohol, barbituráty, diazepam, vestibulární suprese u kompenzaci zlepšují: kofein, amfetamin, gingko biloba, snad Ca blokátory, stimulace labyrintu (čím hůře, tím lépe) u pro dokonalou kompenzaci je nezbytná časná mobilizace pacienta u nedokonalá kompensace - vždy centrální léze !

25 Chronické vestibulární léze u vestibulární trénink u psychoterapeutický, “supportive”, přístup u šetřit antivertiginozní medikaci : –nevolnost déle než 30 minut –prevence kinetoz u nootropika, vasodilatancia

26 Kinetozy u Redukovat sensorický konflikt u Medikace 30 minut před expozicí u scopolamin, atropin - jen profylaktický efekt u antihistaminika - efekt i při rozvinuté kinetoze u antiemetika - nemají vliv

27 Psychogenní vertigo u Per exclusionem ! u Fobické posturální vertigo –psychoterapie u Panická ataka –alprazolam –fluoxetin –psychoterapie u Psychogenní porucha stoje a chůze –léčba neúčinná

28 Pacient P.B. 38 let Anam.: Interně zdráv. Listopad po probuzení prudká rotační závrať s emezí, oscillopsie, není schopen chůze. Předcházela respirační viroza. Sluch zachován. Klinicky patrný nystagmus III. stupně doprava, výrazné tonické odchylky (Hautant, stíhání cíle) doleva. Během týdne dochází téměř k vymizení závratí, přetrvává odchylka v Rombergu a chůzi ZO doleva, instabilita. ENG : Kalorizace prokazuje areflexii levého labyrintu, rotační kyvadlový test výrazně asymetrický gain s perrotační hyporeflexií doleva. Vizuo- vestibulární interakce je zachována. Vizuálně provokovaný nystagmus a sledovací pohyby jsou normální. Závěr : harmonický periferní vestibulární syndrom vlevo na podkladě vestibulární neuronitidy.

29 Pacientka L.Č. 18 let Anam.: Stav po extirpaci sarkomu stehna před 5 lety. Stp. radiační a cytostatické léčbě. Odeslána pro instabilitu a vertigo, zhoršuje se ve tmě a pohybem, chůzí. Nemá paroxysmální charakter, bez emeze, bez poruchy sluchu. Klinicky není patrný nystagmus, ale těžká laterolaterální instabilita v Rombergově, Unterbergově testu a chůzi OO i ZO (zhoršení). ENG : Zcela vymizelá optokinetická odpověď a sledovací pohyby oční. V rotaci je patrna hyporeflexie doleva, hrubá abnormita vizuovestibulární interakce. Kalorizace vzduchem, vlevo jen rudimentární odpověď, vpravo zachována. Závěr : těžká léze olivo-flokulo-vestibulárního akcesorního optického systému, hypofunkce labyrintu vlevo. Jedná se v.s. o toxické postižení postižení, které je stacionární v průběhu několikaletého sledování. Základní onemocnění je zhojeno.

30 Pacientka G.K. 20 let Anam.: Ve školním věku léčena pro epileptické záchvaty s fokální komplexní symptomatikou a sekundární generalizací. Posledních 8 let bez záchvatů, 3 roky bez léčby. V pubertě vznikla symptomatika paranoidní psychozy pro kterou opakovaně hospitalizována, intervalárně ale bez projevů psychopatologie. Poslední ataka po porodu zdravého dítěte. RA negativní. Přichází pro instabilitu chůze, ataxii, paroxysmy vertiga charakteru instability, propadání. Nemají rotační ráz, není emeze ani větší nauzea, není porucha sluchu. MRI mozku prokazuje jen lehkou mozečkovou atrofii. Klinicky : nystagmus není patrný, sakadická dysmetrie oboustranně. Těžký neo- i paleocerebellární syndrom. ENG : pohledový nystagmus doleva. Zcela vymizelá optokinetická odpověď, sledovací pohyby oční hrubě sakadované. Kyvadlová rotace symetrický gain v pásmu normy s hrubou poruchou vizuální suprese VOR oboustranně. Asymetrická rotace - normální dráždivost labyrintů. Závěr : těžká léze olivo-flokulo-vestibulárního akcesorního optického systému, normální funkce labyrintů. Jedná se v.s. o hereditární postižení, které je stacionární v průběhu několikaletého sledování. Zlepšení subjektivních potíží, prakticky vymizení atak vertiga při medikaci sulpiridem (indikován i z psychiatrického hlediska).

31 Pacientka V.S. 72 let Anam.: Hypertenze, jinak interně zdráva. Asi 1é let sledována pro percepční hypakuzi a tinnitus vlevo, sluchadlo. Poslední 2 roky se objevují paroxysmy vertiga rotačního charakteru s emezí. Objevují se náhle, provází je akcentace tinnitu, oscillopsie, tah doleva. Záchvat trvá několik hodin až půl dne, nikdy ne déle než 24 hodin. Frekvence a intenzita záchvatů narůstají, nyní prakticky každý týden. Klinicky : nystagmus není patrný, tonické úchylky nejsou patrny, v chůzi ZO instabilita bez stranové prevalence. Hypakuze vlevo. Intolerance prakticky všech dostupných vasodilatancií a betahistinu - ortostatická hypotenze. ENG : Kalorická areflexie levé labyrintu, rotační hyporeflexie, v podstatě symetrická bilat. Vizuo-vestibulární interakce je zachována. Závěr : Labyrintopatie vlevo s rozvojem sekundárního hydropsu. Pacientka je indikována k chirurgické léčbě vertiga.


Stáhnout ppt "Principy léčby závratí a poruch rovnováhy MUDr. Rudolf Černý, CSc Neurologická klinika 2. LF, Motol."

Podobné prezentace


Reklamy Google