Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Principy léčby závratí a poruch rovnováhy

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Principy léčby závratí a poruch rovnováhy"— Transkript prezentace:

1 Principy léčby závratí a poruch rovnováhy
MUDr. Rudolf Černý, CSc Neurologická klinika 2. LF, Motol

2 M ě ř n é v l č y C N S - z p c o í u R e - a f e r e n c e V e s t i
b . j á d r a M ě ř n é v l č y C N S - z p c o í u R k f m T h O P L R e - a f e r e n c e O k u l o m o t o r i k a V e s t i b u l o s p i n

3 Vestibulární tonus vzniká ve vestibulárních jádrech při symetrické činnosti labyrintů integrace, konvergence všech modalit buňka I - stimulace ipsilaterální rotací buňka II - stimulace kontralaterální rotací komisurálními spoji modulace - cerebellum, RF, hypothalamus, spino-vestibulární dráhy

4 Vestibulární výpadek Dystonie = vertigo, nystagmus, ataxie
fenomen centrální fyziologická - vždy při pohybu patologická - porucha funkce Kompenzace = úprava dystonie nastupuje rychle, již během hodin aktivní děj, metabolicky náročný (fos, 2-deoxyglukoza) kritické období prvních dnů ! cerebellární shutdown, spino-vestibulární a vizuální vstupy, komisurální dráhy denervační hypersensitivita, habituace, synaptogeneze

5 Neurotransmitery vestib. systému
ACETYLCHOLIN první neuron - vestibulární jádra (muskarinový typ) RF - vestibulární jádra Eferentní vestibulární dráha GLUTAMÁT vlásková buňka - první neuron (K/AMPA) první neuron - vestibulární jádra (K/AMPA) spino-vestibulární dráha (NMDA) komisurální excitační neurony (NMDA) 1 Racionální léčba musí být založena na znalosti fysiologie a biochemie. Na diapositivu vidíme přehled současných představ o neurotransmisi ve vestibulárním systému. Centrální strukturou je oblast VJ, která dostává aferentaci z labyrintu i nadřazených center. Výstup směřuje do FLM a vestibulospinálních drah. 2

6 Neurotransmitery vestib. systému
GABA, glycin flokulus - vestibulární jádra komisurální inhibiční neurony inhibiční interneurony (glycin) BIOGENNÍ AMINY dopamin, noradrenalin, 5HT - funkční význam nejasný, excitační působení v experimentu Histamin - H1 - „emetogenní“ výstup, přímý vasodilatační efekt H2 - inhibiční hypothalamus - vestibulární jádra H3 - presynaptický autoreceptor monoaminergního systému - antagonista NEUROPEPTIDY enkefalin, motilin, somatostatin, CGRP, substance P… komediátory inhibičního systému, snižují dráždivost neuronů vestibulárních jader

7 Neurotransmitery vestib. systému
RF inhib monoaminergní FLM RF excit nikotinový Vestibulární jádra Komisurální dráhy GABAa, NMDA Mícha Cerebell GABAergní muskarinový Labyrint

8 Emeze, nauzea : I : D2 transmise, antagonisté tlumí emezi
II : serotoninergní transmise, tlumí 5HT3 antagonisté III : histaminergní transmise H1 a glutamát Area postrema chemorecepční zóna I Centrum pro zvracení III 2 Důležitým symptomem vestibulární dystonie je vegetativní dysfunkce -zvracení a nevolnost. Tyto symptomy jsou výsledkem aktivity centra pro zvracení, které ale dostává podněty nejen z VJ , ale též z chemorecepční zóny a GIT. Účinná antiemetika působí inhibici transmise v těchto drahách. II GIT Labyrint 3

9 Závrať - vertigo KARDINÁLNÍ příznak poruch vestibulárního systému
vjem zdánlivého pohybu v prostoru vjem subjektivní, nutno specifikovat pacientovu interpretaci : porucha vnímání pohybu x nespecifický dyskomfort kyberneticky = chybový signál, teorie intersensoriálního konfliktu

10 Možnosti léčby : Farmakoterapie Vestibulární trénink a fyzikální léčba
specifická symptomatická Vestibulární trénink a fyzikální léčba Psychoterapie persuáze desensibilizace Chirurgická léčba 3 Léčebné postupy používané v neurotologii zahrnují farmakoterapii, rehabilitaci (vest. trénink, viz dr. Jeeřábek) a chirurgickou léčbu.

11 Farmakoterapie Léčba základního onemocnění - specifická.
Symptomatická terapie - antivertiginóza 1. antihistaminika 2. anticholinergika 3. neuroleptika podávat krátce, v malých dávkách, působí proti procesu centrální kompenzace postižení ! Vasodilatancia, roborancia kryjí vyšší metabolický obrat ložiska při hojení léze piracetam, cinarizin, cavinton, tanakan Fyzikální léčba vestibulární trénink liberatory maneuvers (Sémont, Eppley, Daroff) Psychoterapie persuase desensibilizace

12 Antivertiginosa - vestibulární suprese
Farmakologicky nejednotná skupina. Symptomatický útlum vertiga, nevolnosti. Zhoršují dlouhodobou kompenzaci. NÚ - anticholinergní působení (glaukom, prostata) - sedativní efekt Nadužívané léky, zvláště ve stáří. 4 Antivertiginosa jsou léky nejednotného mechanismu působení, většinou užívané na základě empirických zkušeností. 5

13 Antivertiginosa dimenhydrinát 3 x 20 mg Arlevert, Medramin R ®, Migraeflux moxastin x mg Kinedryl, Nokinal, Theadryl difenhydramin mg Benadryl embramin x 25 mg Medrin meclozin x12,5 mg Bonine ® promethazin mg Prothazin, Phenergan

14 Antivertiginosa prochlorperazin 2,5-10 mg Prochlorperazin tbl
Neuroleptika prochlorperazin 2,5-10 mg Prochlorperazin tbl thiethylperazin x 6,5 mg Torecan drg,supp,amp droperidol ,5-5 mg Droperidol, Thalamonal amp. hydroxyzin x10mg Atarax, Diligan sulpirid x 50 mg Dogmatil, Eglonyl Budivé aminy efedrin 25 mg Efedrin tbl, inj. amfetamin není k dispozici coffein mg

15 Antiemetika antagonisté D2 - extrapyramidové NÚ
metoklopramid 10mg Degan, Paspertin domperidon mg Motilium alizaprid x50mg Plitican antagonisté 5HT3 - chemoterapie ondansetron Zofran granisetron Kytril tropisetron Navoban

16 Antiepileptika (carbamazepin, clonazepam, gabapentin)
vestibulární paroxysmie, okulární myokymie, centrální paroxysmální vertigo u RS, downbeat nystagmus Beta-blokátory basillární migréna, benigní paroxysmální vertigo dětského věku betahistin M. Meniere, nelze kombinovat s Ca blokátory GABAergní látky baclofen, gabapentin downbeat, upbeat nystagmus periodický alternující nystagmus Acetazolamid familiární periodická ataxie (ADCA4) 5 Kromě antivertiginos v užším slova smyslu můžeme ve speciálních indikacích využít preparáty i dalších lékových skupin...

17 Vasodilatancia cinarizin, flunarizin, nimodipin.
Ca blokátory cinarizin, flunarizin, nimodipin. Nekombinovat s Betasercem ! Cave deprese, M. Parkinson ! Ginkgo biloba extrakt EGb 761 vinpocetin mg Cavinton tbl, amp pentoxiphyllin 2 x 400 mg Agapurin , Trental naftidrofuryl 2 x mg Dusodril, Enelbin 6 Léky zde uvedené mají významné vasoaktivní a vasodilatační působení pro které je nasazujeme u vestib. poruch s předpokládanou vaskulární patogenetickou složkou . Nootropika a Ca blokátory indikujeme i v případech akutních výpadklů labyrintu, kdy urychlují procesy kompenzace. Experimentálně byl v těchto stavech ověřen hypremetabolismus, zvýšený metabolický obrat, zvýšená proteosynteza atd. Předpokládá se, že tyto léky pomáhají krýt zvýšené metabolické nároky tkáně v přestavbě.

18 Nootropika piracetam 1200 - 2400 mg nikotergolin 2-3 x 30mg Sermion
Memantine centrální pohledový nystagmus u RS vestibulo-cerebellární syndromy 5-20 mg/den

19 PŘEHLED ANTIVERTIGINOS I
atropin 0,4 mg jen u hospit. scopolamin 0, mg nevyráběn v ČR efedrin 25 mg nevyráběn v ČR amfetamin mg nevyráběn v ČR coffein mg doplńkový dimenhydrinát 3 x 20 mg moxastin x mg mefenhydrinát mg před jízdou mebrofenhydrin. 1-3 x 25 mg meclozin 3x12,5 mg periferní léze promethazin mg prochlorperazin 2,5-10 mg/den thiethylperazin x 6,5 mg 6

20 PŘEHLED ANTIVERTIGINOS II
haloperidol 1-3 x 1,5-10 mg betahistin 3x8-16 mg M. Meniere, H3 agonista sulpirid 2-3 x 50 mg cinnarizin 3 x 25 mg flunarizin 1 x 5-10 mg na noc nimodipin 3 x 30 mg presbyvertigo, AS pentoxiphyllin 2 x 400 mg naftidrofuryl 2 x mg nikotergolin 3 x 5 mg gingkgo 3 x 40 mg rostl. extrakt piracetam 1,2-4 g/den diazepam 3 x 2 mg alprazolam 3 x 0,5-2 mg antivertiginosní efekt neověřen, fobické stavy 7

21 Fysikální a rehabilitační léčba vertiga
Liberatorní manévry benigní polohové vertigo (canalo-lithiasa) Vestibulární trénink Podpora centrálních kompensačních mechanismů, habituace, rekalibrace pohybových stereotypů. 1. nácvik okulomotoriky (sledovací pohyby, OKN) 2. nácvik pohybů hlavy (VOR) 3. nácvik koordinace pohybů těla (axiální ekvilibrace) 4. komplexní pohyby - míčové hry, balanční cvičení Fyzikální léčba cervikogenního vertiga Schanzův límec při traumatu mobilizace blokád fyzikální léčba

22 Chirurgická léčba vertiga
Labyrintektomie, sekce n. vestibularis pokročilá stadia M.Meniere Ototoxická antibiotika „drop attacks“ u M. Meniere Neurovaskulární dekomprese (Janetta) vestibulární paroxysmie Sekce n.singularis, canal plugging benigní polohové vertigo Dekompresní operace hydropsu M. Meniere Chirurgie neurinomů a KMM Operace perilymfatické píštěle 7 Chirurgii labyrintu zmiňuji jen okrajově. Nejčastěji jsou užívané destrukční operace labyrintu v termin. stadiích Meniere...

23 Paroxysmální závrať M. Meniére, Meniérské syndromy : chronická léčba betahistinem při prokázaném hydropsu v atace antiemetika k potlačení nauzey destrukční operace při neúspěchu konzervativní léčby Vestibulární ekvivalent migrény, benigní paroxysmální vertigo dětského věku beta-blokátory (propranolol, metoprolol, trimepranol) Epilepsie - vestibulární záchvaty carbamazepin Vestibulární paroxysmie Benigní paroxysmální polohové vertigo liberatorní manévry k odstranění kupulolitiázy vyjímečně chirurgická léčba 8 Léčebné úvahy u běžných vestibulárních onemocnění ... 4

24 Akutní vestibulární léze
Neuronitis, trauma, akutní labyrintopatie, spontánní úprava procesem KOMPENZACE : kompenzaci zpomalují: alkohol, barbituráty, diazepam, vestibulární suprese kompenzaci zlepšují: kofein, amfetamin, gingko biloba, snad Ca blokátory, stimulace labyrintu (čím hůře, tím lépe) pro dokonalou kompenzaci je nezbytná časná mobilizace pacienta nedokonalá kompensace - vždy centrální léze !

25 Chronické vestibulární léze
vestibulární trénink psychoterapeutický, “supportive”, přístup šetřit antivertiginozní medikaci : nevolnost déle než 30 minut prevence kinetoz nootropika, vasodilatancia

26 Kinetozy Redukovat sensorický konflikt Medikace 30 minut před expozicí
scopolamin, atropin - jen profylaktický efekt antihistaminika - efekt i při rozvinuté kinetoze antiemetika - nemají vliv

27 Psychogenní vertigo Per exclusionem ! psychoterapie alprazolam
Fobické posturální vertigo psychoterapie Panická ataka alprazolam fluoxetin Psychogenní porucha stoje a chůze léčba neúčinná

28 Pacient P.B. 38 let Anam.: Interně zdráv. Listopad po probuzení prudká rotační závrať s emezí, oscillopsie, není schopen chůze. Předcházela respirační viroza. Sluch zachován. Klinicky patrný nystagmus III. stupně doprava, výrazné tonické odchylky (Hautant, stíhání cíle) doleva. Během týdne dochází téměř k vymizení závratí, přetrvává odchylka v Rombergu a chůzi ZO doleva, instabilita. ENG : Kalorizace prokazuje areflexii levého labyrintu, rotační kyvadlový test výrazně asymetrický gain s perrotační hyporeflexií doleva. Vizuo-vestibulární interakce je zachována. Vizuálně provokovaný nystagmus a sledovací pohyby jsou normální. Závěr : harmonický periferní vestibulární syndrom vlevo na podkladě vestibulární neuronitidy.

29 Pacientka L.Č. 18 let Anam.: Stav po extirpaci sarkomu stehna před 5 lety. Stp. radiační a cytostatické léčbě. Odeslána pro instabilitu a vertigo, zhoršuje se ve tmě a pohybem, chůzí. Nemá paroxysmální charakter, bez emeze, bez poruchy sluchu. Klinicky není patrný nystagmus, ale těžká laterolaterální instabilita v Rombergově, Unterbergově testu a chůzi OO i ZO (zhoršení). ENG : Zcela vymizelá optokinetická odpověď a sledovací pohyby oční. V rotaci je patrna hyporeflexie doleva, hrubá abnormita vizuovestibulární interakce. Kalorizace vzduchem, vlevo jen rudimentární odpověď, vpravo zachována. Závěr : těžká léze olivo-flokulo-vestibulárního akcesorního optického systému, hypofunkce labyrintu vlevo. Jedná se v.s. o toxické postižení postižení, které je stacionární v průběhu několikaletého sledování. Základní onemocnění je zhojeno.

30 Pacientka G.K. 20 let Anam.: Ve školním věku léčena pro epileptické záchvaty s fokální komplexní symptomatikou a sekundární generalizací. Posledních 8 let bez záchvatů, 3 roky bez léčby. V pubertě vznikla symptomatika paranoidní psychozy pro kterou opakovaně hospitalizována, intervalárně ale bez projevů psychopatologie. Poslední ataka po porodu zdravého dítěte. RA negativní. Přichází pro instabilitu chůze, ataxii, paroxysmy vertiga charakteru instability, propadání. Nemají rotační ráz, není emeze ani větší nauzea, není porucha sluchu. MRI mozku prokazuje jen lehkou mozečkovou atrofii. Klinicky : nystagmus není patrný, sakadická dysmetrie oboustranně. Těžký neo- i paleocerebellární syndrom. ENG : pohledový nystagmus doleva. Zcela vymizelá optokinetická odpověď, sledovací pohyby oční hrubě sakadované. Kyvadlová rotace symetrický gain v pásmu normy s hrubou poruchou vizuální suprese VOR oboustranně. Asymetrická rotace - normální dráždivost labyrintů. Závěr : těžká léze olivo-flokulo-vestibulárního akcesorního optického systému, normální funkce labyrintů. Jedná se v.s. o hereditární postižení, které je stacionární v průběhu několikaletého sledování. Zlepšení subjektivních potíží, prakticky vymizení atak vertiga při medikaci sulpiridem (indikován i z psychiatrického hlediska).

31 Pacientka V.S. 72 let Anam.: Hypertenze, jinak interně zdráva. Asi 1é let sledována pro percepční hypakuzi a tinnitus vlevo, sluchadlo. Poslední 2 roky se objevují paroxysmy vertiga rotačního charakteru s emezí. Objevují se náhle, provází je akcentace tinnitu, oscillopsie, tah doleva. Záchvat trvá několik hodin až půl dne, nikdy ne déle než 24 hodin. Frekvence a intenzita záchvatů narůstají, nyní prakticky každý týden. Klinicky : nystagmus není patrný, tonické úchylky nejsou patrny, v chůzi ZO instabilita bez stranové prevalence. Hypakuze vlevo. Intolerance prakticky všech dostupných vasodilatancií a betahistinu - ortostatická hypotenze. ENG : Kalorická areflexie levé labyrintu, rotační hyporeflexie, v podstatě symetrická bilat. Vizuo-vestibulární interakce je zachována. Závěr : Labyrintopatie vlevo s rozvojem sekundárního hydropsu. Pacientka je indikována k chirurgické léčbě vertiga.


Stáhnout ppt "Principy léčby závratí a poruch rovnováhy"

Podobné prezentace


Reklamy Google