Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Aspekty neurointenzivní péče MUDr. Roman Havlíček Neurolog. odd. ÚVN Praha Olomouc 20.5.2016.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Aspekty neurointenzivní péče MUDr. Roman Havlíček Neurolog. odd. ÚVN Praha Olomouc 20.5.2016."— Transkript prezentace:

1 Aspekty neurointenzivní péče MUDr. Roman Havlíček Neurolog. odd. ÚVN Praha Olomouc

2 Čím začít? Mnoho témat napříč všemi odbornostmi Bohaté zkušenosti každého z nás Stále měnící se „pravidla hry“

3

4 Jednoho pátečního odpoledne…. Muž 77 let Art. hypertense, dyslipidemie, DM na PAD Dysartrie, lze rozumět, pravostranná hemiparesa, hemianopie,hemihypestesie NIHSS 12b, GCS …..a dál už to všichni známe…,nebo ne?

5 Odbočení první…. Při předávání GTCS, prohloubena porucha vědomí GCS 1-4-1, isokorický 2/2 mm, foto +- Není patrna další křečová aktivita Susp. aspirace Desturace : sPO2 80 %, TF 114/min, TK 135/80 OTI, toileta DC, UPV „Ztráta kontroly „ nad klinickým vývojem

6 Mozek utilizuje O2 a glukózu Rekanalizace nebude přínosná pokud nebude zabezpečena oxygenační a ventilační funkce plic Aspirace: vdechnutí/ zatečení regurgitovaného obsahu z trávící trubice pH žaludeční šťávy 1-2, primárně sterilní Mortalita v průměru 4% ( Mendelsonův syndrom až 70% )

7 Rizikové faktory aspirace Porucha vědomí Neurolog. onemocnění Věk Mužské pohlaví Trauma Stres Obezita …a další….

8 Indikace ETI Obstrukce DC kde selhávají „jednoduché metody“ Ochrana DC ( ztráta volních reflexů v rámci poruchy vědomí ) Dechová nedostatečnost Šokové stavy, polytraumata? Umělá plicní ventilace

9 Indikace UPV Dechová F nad 35 dechů Apnoe Vitální kapacita pod 15ml/kg Inspir. podtlak pod 2,5 kPa PaO2 pod 9kPa ( ne u chron. hyperkapnie) PCO2 nad 7,5 kPa …a další

10 Indikace UPV „ ve dveřích“ Dechová F nad 35 dechů Apnoe Vitální kapacita pod 15ml/kg Inspir. podtlak pod 2,5 kPa PaO2 pod 9kPa ( ne u chron. hyperkapnie) PCO2 nad 7,5 kPa

11 Klinické známky dechové tísně Dechová F nad 35/min, resp pod 10/min Apnoe Zjevné vyčerpání Sy. hypoxemie: cyanosa, třes, arytmie,hypertense, porucha vědomí Sy. Hyperkapnie: cyanosa, bolest hlavy, třes, vazodilatace kůže, porucha vědomí (Zdroj: akutně CZ)

12 Preventivní opatření k zabránění aspirace  Elevace horní ½ trupu ( nebo snížení ?)  Dostatečná preoxygenace Fi02= 1  do intubace se vyhnout ventilaci přes obličejovou masku ( max 8 vdechů /1 min)  Crush úvod ( i.v. indukce + SCHJ, event. Rocuronium a použití Sellickova hmatu  funkční odsávačka s cévkou se širokým průsvitem  Extubace: vyčkat plného kontaktu, orintační zhodnocení svalové síly a ochranných reflexů ( stisk ruky, zvednutí hlavy)

13 Terapie aspirace Odsátí širokou cévkou dostupného obsahu z DC (hlava dolů) PEEP Bronchodilatancia, mukolytika, kortikoidy ATB preventivně nejsou doporučována ( vyjímka miserere) Monitorace s detekcí případné aspir. pneumonie ( RTG S+P po 6 hod)

14 Odbočení druhé…. Mozek utilizuje O2 a glukózu…. Epileptická aktivita je extrémně energeticky náročná Sympt. záchvat provází 4-6% CMP SE: až 86/ 100 tis / rok …z toho cca 25% NCSE SE vč. NCSE : mortalita až 43%, negativní prediktor výsledného stavu Na Emergency není většinou možnost EEG monitorace

15 Akutní symptomatické záchvaty ( Shorvon: Handbook of Epilepsy Treatment, 2nd ed., 2005 (upraveno) Cévní 30% Metabolické 10 % léky, toxiny,alkohol 20 % Zánětlivé 15 % Traumatické 15 % Ostatní 10 %

16 Akutní sympt. záchvaty v rámci CMP Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Bladin CF 1, Alexandrov AV, Bellavance, Bornstein N, Chambers B,Coté R, Lebrun L, Pirisi, Norris JW. Arch. Neurol 2000 Nov; 57 (11): Bladin CFAlexandrov AVBellavanceBornstein NChambers BCoté RLebrun LPirisiNorris JWArch. Neurol BACKGROUND: Studies of seizures after stroke have largely been retrospective, with small patient numbers and limited statistical analysis. Much of the doctrine about seizures after stroke is not evidenced based. CONCLUSIONS: Seizures occur more commonly with hemorrhagic stroke than with ischemic stroke. Only a small minority later develop epilepsy. Patients with a disabling cortical infarct or a cortical hemorrhage are more likely to have seizures after stroke; those with late-onset seizures are at greater risk of epilepsy

17 Terapeutické konsekvence Předpokládat možnost opakování / pokračování záchvatu Léčba ak. sympt. záchvatů ( ASZ) AED je doporučena….u stavů které potencují jejich opakování a kdy mohou ASZ nepříznivě ovlivnit prognózu nemocných

18 Léky volby  BZ: léky 1.volby,dny ( klonazpam, diazepam)  VPA:alternativa BZ  Leve: alternativa BZ, VPA  Fenytoin:nutnost opak. kontrol hladin  Obecně: výhoda rychlé titrace  Délka terapie individuální

19 Status epilepticus Def.:Kontinuální klinický a/nebo elektrografický záchvat nebo opakující se záchvaty, mezi nimiž nedochází k plné úpravě poruchy vědomí, trvající déle než 30 minut. Záchvaty trvající déle než 5 minut je třeba považovat za „hrozící SE“ a terapeuticky již postupovat jako v případě existujícího SE. (M. Brázdil, Epilepsycenter Brno)

20 Není jen GCSE.... NCSE: Často imponuje, jako stav zmatenosti (CPSE) NCSE tak může představovat až 40 % SE ve stáří. ( dif dg. Intoxikace, delirium, demence!) kolísání projevů kdy nemocný částečně reaguje a úplnou neodpovídavostí. CAVE: až 14% pacientů léčených s dg. GCSE i po vymizení křečí v mozku přetrvává generalizovaná epileptická aktivita. (M. Brázdil, Epilepsycenter Brno)

21 Terapie SE  Zajistit a stabilizovat vitální funkce, zabránit hypoxii, zajistit žilní přístup a provést základní vyšetření (labor.: hladiny AED, toxikologie). U pacientů s prokázanou hypoglykémii podat 50 ml 40% glukózy a 100 mg thiaminu (dospělí).  zastavit záchvatový projev (viz dále).  Objasnit etiologii stavu a léčit jej kauzálně.  Udržet rovnováhu vnitřního prostředí a včas léčit komplikace (hypotenze, arytmie, hypertermie). Antiedematózní terapie. Hospitalizace pacienta na pracovišti s možností řízené ventilace.  Zahájit EEG monitoraci k hodnocení účinnosti léčby (křeče mohou vymizet i když SE pokračuje s léčbou zásadně nevyčkávat do zahájení EEG monitorace!!!).  Zabránit recidivě záchvatů (včasné nasazení dlouhodobé perorální terapie) Zdroj:

22 5-10 min Diazepam dospělým mg i.v. během 2 minut, u dětí do 3 let 0.5 mg/kg/dosi, u dětí starších 0.3 mg/kg/dosi. Při absenci žilního přístupu podat diazepam rektálně, dětem pod 15 kg tělesné váhy 5 mg p.r. Alternativně lze dospělým aplikovat midazolam 5-15 mg i.m., dětem mg/kg/dosi i.m (Zdroj: (M. Brázdil, Epilepsycenter Brno),

23 15-60 min  Fenytoin u dospělých mg/kg i.v. (u většiny dospělých pacientů celková dávka mezi 1000 a 2000 mg), rychlost podání 50 mg/min. Pouze prvních 250 mg lze aplikovat rychleji v průběhu 2 minut. *děti do 12 let je saturační dávka fenytoinu mg/kg i.v. rychlostí 25 mg/min. Neředit glukózou!  Fenytoin je antiarytmikum (sk.Ib)- nutná monitorace TK a EKG. (bradyarytmie až zástava)  Alternativně valproát v dávce mg/kg, 5mg/kg/min, nebo levetiracetam 40mg/kg Zdroj:

24 60 min a dále…  Zahájit EEG monitoraci, zavést medikamentozní koma.  Thiopental : bolus 2-7mg/kg, rychlost 50mg/min, dále kontinuální infúze 0,5-5 mg/kg/hod *monitorace hladin a úpravou dle EEG. * Dávka thiopentalu se snižuje postupně! Nejdříve za 12 hod (24-48 hod) od posledního záchvatu, a to o 1 mg/kg/hod každých 6 hodin. (Zdroj: M. Brázdil, Epilepsycenter Brno)

25 60 min a dále…  Alternativně midazolam (nasycovací dávka mg/kg, poté kontinuálně mg/kg/hod)  propofol (nasycovací dávka 1-3 mg/kg, poté dávka mg/kg/hod ev. 1,8-12mg/kg/hod  * po dosažení dostatečné hloubky anestézie – tj. po dosažení odpovídajícího vzorce v EEG – dávka 1-3 mg/kg/hod.

26 Pacient se nám „budí“..odbočení třetí Propofol: Thiopental: SCHJ:

27 Jak dál? Sedace?

28 Celková anestesie?

29 Sedace !

30 Máte rádi propofol?

31 Máte rádi Propofol? Syndrom propofolové infuze  metabolická acidóza,  Rhabdomyolýza  hyperkalémie  hepatomegalie  selhání ledvin  hyperlipidemie  srdeční arytmie  rychle progredující srdeční selhání Seizure-like phenomena and propofol: a systematic review. Walder B 1, Tramèr MR, Seeck M. Walder BTramèr MRSeeck M Phenomena were classified according to the time point of their occurrence during anesthesia or sedation (induction, maintenance, emergence, delayed [>30 minutes after emergence]) and their clinical presentation (generalized tonic-clonic seizures, focal motor seizures, events presented as increased tone with twitching and rhythmic movements not perceived as generalized tonic-clonic seizures, opisthotonos, involuntary movements)

32 Ještě ho máte rádi ?

33 Děkuji za pozornost, na emergency už jsme byli příliš dlouho….


Stáhnout ppt "Aspekty neurointenzivní péče MUDr. Roman Havlíček Neurolog. odd. ÚVN Praha Olomouc 20.5.2016."

Podobné prezentace


Reklamy Google