Vlasák P., Bouda J., Presl J., Kosťun J., Dolejš M., Novotný Z. – GPK FN Plzeň, OPCH FN Plzeň.

Prezentace na téma: "Vlasák P., Bouda J., Presl J., Kosťun J., Dolejš M., Novotný Z. – GPK FN Plzeň, OPCH FN Plzeň."— Transkript prezentace:

1 Vlasák P., Bouda J., Presl J., Kosťun J., Dolejš M., Novotný Z. – GPK FN Plzeň, OPCH FN Plzeň

2 anamnéza 53 let RA nevýznamná OA nevýznamná GA - LAVH (ut. myom, hypermenoreu - 47 let)

3 kazuistika subj. potíže 1/2 roku - zatvrdnutí v okolí uretry - hnisavá sekrece z uretry OL … ad urolog. klinika - ústí uretry zánětlivě edematosní - infiltrace zasahující asi 3 cm intravaginálně

4 urologická klinika primární dg.: zhnisaná parauretrální cysta - přijata k endoskopii a exstirpaci útvaru CSK - sliznice m.m. normální exstirpace ložiska i části uretrálního ústí makropopis : solidní charakter, s nekrotickými hmotami

5 urologická klinika histologie.: - vřetenobuněčný tumor - S-100 protein pozitivní - HMB45 pozitivní (pouze řada buněk na epiteliálně stromální hranici) závěr : desmoplastický melanom vzniklý z melanomu na epiteliálně stromální junkci - tumor dosahuje do okrajů excize

6 desmoplastický melanom - vzácný subtyp (do 5%) Mukózní (lentiginoózní) melanom Maligní modrý névus - převážně > 60−65 let věku - postihuje především slunci vystavenou kůži hlavy a krku - připomíná nemelanocytární nádory - lokálně recidivuje

7 kazuistika (r. 2009) dermatologické konzilium : bpn PET/CT : - subpleurálně v obou plicích vícečetné noduly (max. ⑦ mm) - v oblasti zevního ústí uretry hyperdenzní nodulární útvar vel. ⑧ mm - susp. z rezidua excidovaného tumoru

8 kazuistika (r. 2010) Onkologické konsilium pro UROL kliniku FN Plzeň 21.1.2010 vzhledem k podezření na generalizaci onemocnění do plic doporučuji zahájit léčbu chemoterapií Mustophoranem a ev. extirpaci ložiska u uretry provést v mezidobí léčby

9 kazuistika (r. 2010) - Mustophoran (fotemuscin – derivát nitrosomočoviny) 6 sérií (1.-6./2010) - 2/2010 excize recidivy tumoru uretry s parc. resekcí přední stěny pochvy a zevního ústí uretry hist.: kompletně odstraněná recidiva desmoplastického melanomu

10 PET/CT (7/2010) - bez známky lokální recidivy či metabolicky aktivní generalizace melanomu, stacionární obraz vícečetných drobných ložisek v plicích

11 kazuistika (6.-10./2010) - 7/2010 ukončena CHT - 3x IMC - pásový opar

12 CT (11/2010) - vícečetná ložiska v plicním parenchymu vlevo subpleurálně, na pleuře bilat., nejspíše charakteru metastáz Temodal (temozolomid – triazenové cytostatikum) 5 serií (12/2010 - 4/2011)

13 PET/CT (5/2011) -temporoparietálně vlevo podezřelé zvýšeně metabol. aktivní ložisko vel. 7 mm

14 kazuistika 2011 - MR mozku : nespecifický nález, meta nepravděpodobné, spíše ložisko demyelinizace - neurologická klinika evokované potenciály : normální nález izoelektrická fokusace likvoru : intrathekální syntésa neporokázána lymská borelioza : IgG a IgM jsou negativní závěr: nesvědčí o diagnose roztroušené sklerozy mozkomíšní

15 kazuistika 6/2011 - 10/2012 - subj.: bez potíží - PET 2/2012 : bpn - MR mozku 6/2012 : bpn

16 kazuistika 10/2012 urolog. kontrola.: S : rezistence v oblasti uretry pozoruje asi měsíc O : - v introitu nalevo od klitorisu drobná polypoidní rezistence vel 5 mm na širší stopce - pigmentace zadní stěny pochvy v oblasti introitu - excize útvaru při zevním ústí uretry a ze zadní stěny pochvy hist.: recidiva desmoplastického melanomu dosahující k okrajům i ke spodině excizí

17 kazuistika 2013 urolog. kontrola 1/2013: O : drobná recidiva - excize recidivy melanomu zevního ústí uretry hist.: recidiva desmoplastického melanomu dosahující v 1 řezu k okraji excize

18 kazuistika 2013 urolog. kontrola 4/2013: O : recidiva - reexcize melanomu periuretrálně hist.: recidiva desmoplastického melanomu dosahující dolního okraje excize

19 kazuistika 2013 1. návstěva na GPK FN Plzeň !!! 4/2013 - radikální resekce tumoru vulvy - hist.: resekát vulvy 50x45x9 mm - recidiva 12x8 mm, onkologické konzilium : bez léčby

20 PET/CT 9/2013 lokální rekurence obklopující ústí uretry, šířící po perineu na pochvu vlevo, dosahuje těsně k rektu a laterálně zasahuje až do levého m. obturatorius inter., bez generalizace.

21 kazuistika 10/2013 ve spolupráci s urology resekce tumoru parciální kolpektomie uretrektomie s excizí recidivy melanomu zavedena punkční epicystostomie adjuvantní radioterapie : 11.-12./2013 … 5 frakcí, cekem 50 Gy

22

23

24 kazuistika 11/2013 - 7/2014 kontroly urolog onkolog onkogynekolog opakované IMC

25 kazuistika 7/2014 7/2014 drobné bělavé ložisko 2 mm v prům. v oblasti jizvy excize → hist.: recidiva (pouze intraepiteliální šíření) 8/2014 drobné bělavé ložisko 5x1 v oblasti jizvy široká excize → hist.: drobná recidiva

26 PET/CT 2/2015 - metabolicky aktivní útvar v podkoží parietálně vpravo - plicní ložisko v horním laloku pravé plíce - lokální recidiva na vulvě

27 PET/CT 2/2015

28 kazuistika 3/2015 spolupráce s plastickou chirurgií resekce recidivy melanomu nad symfýzou

29

30 kazuistika 3/2015 spolupráce s plastickou chirurgií resekce recidivy melanomu nad symfýzou excize v.s. meta MM kštice parietálně vpravo, uzávěr defektu dermoepidermálním kožním štěpem ze stehna LDK

31

32

33 Resekce recidivy nad symfýzou

34 Excize meta kštice parietálně

35

36

37 Příprava štěpu ze stehna LDK

38

39

40

41 Uzávěr defektu

42

43

44 kazuistika 2015 adjuvantní chemoterapie : - Dacarbasin (DTIC - fázově nespecifické cytostatikum) á 1200 mg v monoterapii (á 3t) - po 2. serii CT plic záv.: ložiska v parenchymu obou plic - cca 30% progrese velikosti největšího ložiska vlevo

45 CT plic 2015

46 kazuistika 5/2015 Ipilimumab - specializovaná biolog. léčba - melanom …. potenciálně imunosupresivní onemocnění - studie …. infiltrace nádoru T-lymfocyty - receptory …. pro stimulaci (např. CD28) …. pro inhibici (CTLA-4, PD-1) IgG1 lidská monoklonální protilátka proti CTLA-4 receptoru indikační omezení - pokročilý melanom (neresekovatelný - stádia III nebo metastatický - stádia IV) - předchozí chemoterapie

47 kazuistika 6/2015 Ipilimumab - po 2 seriích ve kštici parietálně vpravo kaudálně od předchozícho výkonu hmatná omezeně pohyblivá rezistence 2x1,5 cm vulva: na perineu vlevo rezistence v podkoží 2x1 cm, na ní kraniálně směrem do pochvy navazuje další ložisko 1-1,5 x 1 cm

48 kazuistika 8/2015 Ipilimumab - po 4 seriích zmenšení metastáz kolapsový stav → neprovokovaný EP záchvat (potvrzený při EEG)

49 kazuistika 8-12/2015 opakované hospitalizace na onkologii MR mozku (8/2015) : metastáza kalvy frontálně vpravo a v.s. pokrývek lebních parietálně vpravo exitus 12/2015

50 závěr - 10 operací na vulvě - OS - 70 měsíců - Mert et al metaanalýza 55485 kožních a 762 vulvárních melanomů Median survival – bělošky (měsíce) kožní 319 vs. vulvární 39

51 děkuji za pozornost