Sekundární prevence ischemické CMP ...ve 3 úrovních obtížnosti

Prezentace na téma: "Sekundární prevence ischemické CMP ...ve 3 úrovních obtížnosti"— Transkript prezentace:

1 Sekundární prevence ischemické CMP ...ve 3 úrovních obtížnosti

2 Smrtící recidiva CMP 30 denní mortalita po první recidivě iCMP 41% (x po první iCMP 22% (P=0.003) Hardie et al, Stroke 2004

3 Etiologické scénáře ischemie
Nemoc velkých tepen Buněčné selhání Nemoc malých tepen Protrombotický stav Hemodynamická CMP Embolizace – vzdálený zdroj

4 Klasifikační systémy Proč klasifikovat?
RCT provedení i interpretace (hrušky s hruškami) Předpoklad: Minimální diagnostický panel s jasnými definicemi kategorií

5 Používané klasifikační systémy
Stroke Data Bank (SDB, Harvard Stroke Registry, NINDS Stroke Data Bank) Lausanne Stroke Registry and the Étude du profil Génétique de l’Infarctus Cérébral (GÉNIC) study – 1988 Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) – 1991 TOAST (Trial of ORG in Acute Stroke Treatment) – 1993 SSS-TOAST Causative Classification System (CCS) ASCO

6 ASCO - metodika Rozhodně možná příčina indexové CMP
Stupeň kauzality Úroveň diagnostického průkazu Rozhodně možná příčina indexové CMP Kauzalita je nejasná Něpravděpodobná příčina indexové CMP, ale rozhodně přítomen možný rizikový faktor Přímý průkaz standardní metodikou (gold standard) Nepřímý důkaz méně senzitivní nebo specifickou metodikou Slabý důkaz při nepřítomnosti specifické vyšetřovací metodiky Hodnotíme 1, 2, 3 jak výše uvedeno, není-li rizikový faktor přítomen vůbec pak hodnotíme 0, při nedostatečném a nedokončeném vyšetřovacím programu hodnotéme 9.

7 Modelový pacient Ipsilateralní stenóza ICA 70% (A1)
Leukoaraióza, microbleeds (S3) FiS (C1) Trombocyty 700,000/mm3 (03) = A1-S3-C1-03

8 ASCO - diagram 3 2 1 A1-S3-C1-03 Aterotrombóza Ostatní příčiny
Kardioembolismus 3 2 1 A1-S3-C1-03 Nemoc malých tepen

9 Klasifikace TOAST Nemoc malých tepen 20-25%
Atheroskleróza velkých tepen 10-15% Kryptogenní 30% Jak dopadají pacienti po FiS/kardioembolické CMP ve srovnání s ostatními CMP? - nejhůře ze všech iCMP, průměrné vstupní NIHSS je 8 (u SAO 5, LAA 3, OC 5, UND 5) (3) - 90-denní mortalita je u CE 22,6%, průměrně 14,7% (zdaleka nejvyšší – SAO 3,3%, LAA 15,7%,...) (3) - mají hodně špatný outcome (mRS 4-5) nejvíce u CE 22,6%, průměrně 18,6% (LAA 22,2%, SAO 11,5%,...) (3) Jak často recidivují ve srovnání s ostatními CMP? - často, 22% za 2 roky, což je nejvíce ze všech subtypů iCMP, průměrně je to 15% (1) - jejich 2 leté přežití je nejmenší ze všech subtypů iCMP – jen 55%, průměrně je to 64% (SAO 85%, LAA 58%, UND 61%, celkově 64% (1) -antikoagulace v sekund. terapii je u CE 44,8%, (OC 50,6%, LAA 11,9%, SAO 2,3%, UND 40%) (3) – ale CE mají nejvíce recidiv, ergo ani tato terapie není dostatečná Jiné: disekce, vaskulitidy, hyperkoagulace 2-5% Kardioembolické 30% M 9

10 Riziko roční recidivy dle TOAST
Nemoc malých tepen 5,5% Atheroskleróza velkých tepen 5% Kryptogenní 7% Jak dopadají pacienti po FiS/kardioembolické CMP ve srovnání s ostatními CMP? - nejhůře ze všech iCMP, průměrné vstupní NIHSS je 8 (u SAO 5, LAA 3, OC 5, UND 5) (3) - 90-denní mortalita je u CE 22,6%, průměrně 14,7% (zdaleka nejvyšší – SAO 3,3%, LAA 15,7%,...) (3) - mají hodně špatný outcome (mRS 4-5) nejvíce u CE 22,6%, průměrně 18,6% (LAA 22,2%, SAO 11,5%,...) (3) Jak často recidivují ve srovnání s ostatními CMP? - často, 22% za 2 roky, což je nejvíce ze všech subtypů iCMP, průměrně je to 15% (1) - jejich 2 leté přežití je nejmenší ze všech subtypů iCMP – jen 55%, průměrně je to 64% (SAO 85%, LAA 58%, UND 61%, celkově 64% (1) -antikoagulace v sekund. terapii je u CE 44,8%, (OC 50,6%, LAA 11,9%, SAO 2,3%, UND 40%) (3) – ale CE mají nejvíce recidiv, ergo ani tato terapie není dostatečná Jiné: n.a. Kardioembolické 11% Kolominski-Rabas PL et al. Stroke 2001;32: M 10

11 1) Kardioembolické CMP

12 Zdroje kardioembolizace
vysoké riziko Nízké riziko Fibrilace/flutter síní Akutní IM Chlopenní náhrady Akineze nebo aneuryzma LK Trombus v LS/LK EF LK <30% Endokarditida Revmatická mitrální stenóza Myxom LS, tumor LS/LK Kalcifikovaná Ao stenóza Bikuspidální Ao. chlopeň Mitral anulární kalcifikace Myxomatózní Mi prolaps Libman-Sacksova endokarditis Idiopatická hypertrofická subaortální stenóza Kontuze myokardu Atriální septální aneuryzma Chiariho síťka

13 Detekce zdroje kardioembolizace
Průkaz zdroje CE CMP TTE 10% x TEE 50-65% 1 z 8 pacientů s normálním nálezem na TTE má významný zdroj embolizace na TEE s nutností změny terapie De Bruijn et al. Stroke ;37(10): LS Blackshear JL et al. Ann Thorac Surg 1996;61:755–759.

14 Fibrilace síní a CMP Embolizace trombotického materiálu z LS
Obdobné riziko paroxysmální x chronická FiS (2,0% x 2,2% CMP/rok, p=0.755) Cca 30% pacientů s FiS - jiná etiologie, nižší efektivita antikoagulace 25-30% small vessel disease (HT fibrohyalinóza, AS) 12% AS postižení magistrálních tepen (ICA) Hohnloser SH et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:2156–2161. Hart RG et al. Cerebrovasc Dis. 2000;10:39-43. Miller VT et al. Neurology 1993;43:32-36.

15 Mortalita první iCMP při FS [%]
OR = 1.57 (99% CI:1.29–1.91) n=26 818, Andersen KK et al. Stroke. 2011;42:

16 CHA2DS2-VASc skóre Pisters R et al. Chest 2010

17 Riziko ischemické a hemoragické CMP podle CHA2DS2-VASc a HAS-BLED
CMP (bez OAC) CMP (s OAC) ICH (s OAC) ICH (bez OAC) 1 2 3 4 5 6 7 8+ 8 10 12 14 Annual event rate (%) HAS-BLED 1 2 3 4 5+ 6 8 10 12 14 CMP (bez OAC) CMP (s OAC) Annual event rate (%) ICH (s OAC) ICH (bez OAC) Kohorta švédských pacientů léčených antikoagulací sledovaných 1.5±1.1 roku (2005–2008) Friberg et al. Circulation. 2012;125:2298–2307.

18 Možnosti antikoagulační léčby
NOAC: XABANY, GATRANY VKA WARFARIN UFH, LMWH

19 Srovnání NOAC x warfarin (CMP/SE)
n.s. lepší Alberts MJ et al. Lancet Neurol 2012; 11: 1066–81.

20 Srovnání NOAC – intrakraniální krvácení
Alberts MJ et al. Lancet Neurol 2012; 11: 1066–81.

21 2) Nemoc velkých tepen

22 “Klasické” velké tepny (LVD)

23 Ateroskleróza

24 Grotta JC et al. Stroke 2014.

25 Nadhodnocuje cca o 10-20% Figure 13.  Drawing illustrates how the percentage of diameter stenosis in an ICA is measured in the NASCET and the ESCT. The NASCET uses the formula 1 − (a/c), where a is the residual luminal diameter at the stenosis and c is the luminal diameter at a visible, disease-free point above the stenosis. The ECST uses the formula 1 − (a/b), where b is the estimated luminal diameter at the level of the lesion based on a visual impression of where the normal arterial wall was before development of the stenosis. CCA = common carotid artery, ECA = external carotid artery. ©2005 by Radiological Society of North America Ota H et al. Radiographics 2005;25:

26 Jak ošetřit symptomatickou karotickou stenózu?
> zákroků/10 let Karotický stenting (CAS) Endarterektomie (CEA) Patel MR et al. Arch Intern Med. 2010;170: 1218 –1225.

27 CEA x CAS v doporučeních AHA-ASA 2014
CAS alternativa pro pacienty s nízkým a středním rizikem (>70% podle neinvazivního zobrazení nebo >50% DSA) (IIa; B) CEA výhodnější pro starší a rizikovější pacienty (>70R) Zákroky CEA I CAS na pracovišti s komplikacemi <6% Rutinní ko. DUS po výkonu nejsou výhodné (III;B)

28 Studie SAMMPRIS (n=451) 70-99% IC stenóza, symptomatická v posledním měsíci Wingspan stent vs. agresivní konz. léčba ASA 325mg+CLOP LDL <1.81 BP sys. <140 ( DM) Chimowitz MI et al. NEJM 2011;365:

29 Prim. endpoint (CMP, death/stroke 30D) - 20. 0% (stent) vs. 12
Prim. endpoint (CMP, death/stroke 30D) % (stent) vs. 12.2% (konz.) Chimowitz MI et al. NEJM 2011;365:

30 Nebuďme zahledění jen na mozek...

31 Příčina mortality po CMP
Adams RJ et al. Circulation. 2003;108:

32 Časná kardiální mortalita po CMP/TIA 3 měsíce - 2-6,2%
Adams RJ et al. Circulation. 2003;108:

33 Prevalence >50% asympt. koronární stenózy
Circulation. 2010;121:

34 PRECORIS skóre 10-leté KV riziko – Framingham skóre
<10%, 0 bodů %, 1 bod ≥20%, 3 body AS změny extrakraniálních tepen (kar.,VB) žádná, 0 bodů ≥1 stenóza <50% a žádná sten. ≥50%, 1 bod ≥1 stenóza ≥50%, 2 body Calvet D et al. Stroke. 2014;45:82-86.

35 ≥50% left main trunk or 3-vessel disease
Calvet D et al. Stroke. 2014;45:82-86.

36 Aortální ateromatóza Nutné TEE Rizikové AS změny
Pláty > 4mm, mobilní Ulcerované + hypoechogenní

37 Studie ARCH HR = 0.76 (95% CI, 0.36 to 1.61, P = 0.5)
Amarenco P et al. Stroke 2014; 45:  HR = 0.76 (95% CI, 0.36 to 1.61, P = 0.5)

38 3) Nemoc malých a penetrujících tepen

39 4 příčiny nemoci malých tepen (lakunární CMP)
Fibrolipohyalinóza Arterioloskleróza s mikroateromem s následným trombotickým uzávěrem Embolizace do jinak zdravé tepny malého kalibru Vzácná Non-AS onemocnění +angiitis/vasculitis

40 4) Kryptogenní iCMP

41 Kryptogenní CMP a paradoxní embolizace - historie
1877 Popis mechanizmu paradoxní embolizace via PFO Julius Friedrich Cohnheim ( ) 1978 První použití „Cryptogennic stroke“ (37% z 215 pacientů s embolizační CMP bez určené příčiny) 1988 První literární zmínka o „cryptogenic stroke“ Jay P. Mohr: NEJM 1988;318: Κρυπτος

42

43 TOAST a kryptogenní?

44 Co se může skrývat za kryptogenicitou?
Kryptogenní 30-40% Mladší – cévně do 50R? Paradoxní Jiné nonAS Starší – cévně nad 50-60R? Paroxysmální FS Ateromatóza aorty

45 Kryptogenní CMP a FS?

46 monitorace = výtěžnost
Jabaudon et al 2004. 8 dnů = 14,8% CRYSTAL-AF 3 roky = 30% EMBRACE 30 dnů = 16,1%

47 Jak usvědčit FS? Negativní ostatní možné příčiny CMP
Embolizační obraz CMP na MR optimálně vícečetné DWI ve více povodích Vstupně vyšší “biomarkery” kardioembolizace vyšší d-dimer, NTproBNP “Rizikové srdce” dilatovaná LS, kard. insuf.

48 FS zodpovědná za 30-40% CMP?! FIBRILACE SÍNÍ

49 Kryptogenní CMP a PFO Rome JJ et al. Circulation 1990;82:751-75

50 Uzávěr PFO a EBM v roce 2016 Ne: CLOSURE, PC-TRIAL a RESPECT
Ano: 3 metaanalýzy: Wolfrum, Pineda, Rengifo-Moreno

51 Jak usvědčit PFO/PLZ? Vyloučit jinou etiologii + ZDROJ Průkaz HŽT
Trombofilní stav/situace CESTA Rizikový PLZ Valsalva v úvodu CÍL Embolizační CMP Tiché léze na MR Současná PE jiná art. embol.

52 5) Jiná určená etiologie

53 Subtypy TOAST do 50 let věku
59% disekce ICA 8% Leidenská mutace 7% vaskulitida 6% antifosfolipidový sy. 3% SLE 3% malignita Putaala J et al. Stroke 2009;40:

54 JAK TEDY CMP ZABRÁNIT? (Dr. Fr. Peške: O šlaku, 1853

55 Jak můžeme recidivě zabránit?
Recidiva - cca 8-10%, lze snížit cca o 3-5% 5% v ČR = 2800 pacientů/rok = Jáchymov ANTIHYPERTENZIVUM – ACEI/ARB ANTITROMBOTIKUM STATIN

56 Naše možnosti antiagregační léčby
ASA mg Klopidogrel 75 mg ASA + DIP (Aggrenox) mg Tikagrelor 180 mg Prasugrel 10 mg Cilostazol 200 mg

57 Jak zvolit AA individuálnímu pacientovi?
Metoda “Rambo - dávkou” pokus/omyl – empirické nasazení – klinická rezistence Metoda “Rambo jednotlivé střely” Analýza RCT a jejich podskupin Metoda “Odstřelovač” Testovat laboratorní rezistenci/neodpovídavost na léčbu

58 Antiagregancia – guidelines EU
ESO 2009

59 Antiagregancia – guidelines US
AHA – ASA 2014

60 Selhání ASA – co nasadit?
Zvýšit dávku? 100 –> 200 mg? MACE: HR = 0.54 ( , p<0.001) NNT 8 Recidiva ischemické CMP HR = 0.54 ( , p<0.001) NNT 9 Lee M et a. BMJ Open 2014;4:e

61 ASA – praktické závěry Dávka 100 nebo 200mg podle rizika pacienta
Při selhání výměna za jiný preparát Enterosolventní tablety ne v akutní fázi, chronicky možná vyšší dávka

62 Efektivita antitrombotik NNT
Non CE CMP ASA 100 ASA+DIP 53 CLOP 62 CE - FiS 40 Warfarin/NOAC 13 Doporučení European Stroke Organisation (ESO):

63 Existuje role pro duální AA CLOP+ASA po iCMP?
Vyšší riziko krvácení Vyšší efektivita

64 MATCH: ASA + CLOP x CLOP Primary outcome: Composite of stroke, MI, VD or rehospitalization for chest pain, PAD, TIA

65 MATCH: ASA + CLOP x ASA Intracerebrální krvácení

66 Indikace duální ASA+CLOP
Intrakraniální stenóza - dlouhodobě Recentní CMP – minor nebo LVD – 3 měsíce Pacienti po stentu na ICA, intrakraniální nebo jiné tepně – 1-3 měsíce Recentní IM, ACS – 12 měsíců?

67 II. Pilíř statiny

68 Sekundární prevence fatální a nefatální CMP a statiny
Amarenco P et al. Lancet Neurol 2009; 8: 453–63

69 Sekundární prevence podle podtypů CMP - SPARCL
Atorvastatin 80 mg snižoval riziko CMP o 16% (0,84; 95% CI, 0,71-0,99; p=0,03) Amarenco P et al. Stroke. 2009;40:

70 Statiny a časná sekundární prevence – efekt na mortalitu
pacientů s iCMP Statin před CMP HRpřežití 0.85; 95% CI,0.79 – 0.93; P<0.001 Flint AC et al. Stroke. 2012;43:

71 >60 mg/den HRpřežití 0.43; 95% CI, 0.34–0.53; P<0.001
<60 mg/day HRpřežití 0.60; 95% CI, 0.54–0.67; P<0.001 Flint AC et al. Stroke. 2012;43:

72 Flint AC et al. Stroke. 2012;43:147-154

73 Flint AC et al. Stroke. 2012;43:147-154

74 Flint AC et al. Stroke. 2012;43:147-154

75 Flint AC et al. Stroke. 2012;43:147-154

76 Statiny a mladí pacienti (do 49 let)
1,008 consecutive patients aged 15–49 Putaala J et al. Neurology 2011;77:426–430

77 Statiny - indikace Taktika decelarace
atorvastatin 80mg Rosuvastatin 40mg V akutní fázi CMP (nevysazujeme/nasazujeme je ASAP) Cíl léčby LDL 1,2-1,8

78 III. Pilíř - antihypertenziva

79 Efektivita sek. prevence NNT
Hypertenze AntiHT 45 Normální TK ACEI /diuretikum 118 Všichni po CMP/TIA statin Doporučení European Stroke Organisation (ESO):

80 Jak zabránit recidivě ve 3 úrovních obtížnosti...
WOLFENSTEIN: THE NEW ORDER

81 3 levely obtížnosti: EASY
Praktický lékař?

82 Level: INTERMEDIATE Obecný neurolog, kardiolog, internista, zvídavý PL

83 Level: EXPERT Cévní neurolog/ neurolog před atestací

84 1) LEVEL EASY Všem pacientům stejně:
ASA 100mg denně (mimo známé FS, mechanické chlopně...) Korigovat standardně hypertenzi, DM, HLP Edukovat režim (kouření, pohyb, dieta) Nic dalšího neřešit, nevyšetřovat etiologii, mám šanci s minimálními náklady na populační benefit

85 2) LEVEL INTERMEDIATE Panel vyšetření “slušný základ”: CT/CTA mozku
MR mozku DUS karotid 24h Holter EKG Základní laboratoř (lipidy, glykémie) rozšířená elektivně o trombofilní stavy

86 2) LEVEL INTERMEDIATE Sekundární prevence dle doporučených postupů
Léková trias OAC – kardioembol., disekce, megadolicho, PFO AA – vše ostatní, duální 3M + IC stenózy Statin + ACEI CEA nad 50% CAS 2. volba PFO po selhání konz.

87 3) LEVEL EXPERT Über-diagnostika vzácných příčin (<50 R)
Hereditární Genetika/biochemie: CADASIL, Fabry, MELAS... Autoimunitní PVCNS: DSA, biopsie Systémová autoimunita: orgánový screening, PET Jiné non-AS vaskulopatie FMD, moyamoya... Pokročilejší testování základních příčin TCD, SPECT, dloohodobé monitorace...

88 3) LEVEL EXPERT Individualizace léčby a její ověřování:
Rezistence na AA testy odpovídavosti t-cytů Farmakogenetika AA, OAC Monitorace hladin léků AA, OAC/NOAC Individualizované zákroky Uzávěr PFO EC-IC bypass, EDAMS

89 Odborná doporučení ČNS ČLS JEP – CV sekce ESO Guidelines
ESO Guidelines AHA-ASA Guidelines