Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Komunikace s příbuznými pacientů v intenzivní péči Kateřina Rusinová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Ústav pro humanitní studia.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Komunikace s příbuznými pacientů v intenzivní péči Kateřina Rusinová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Ústav pro humanitní studia."— Transkript prezentace:

1 Komunikace s příbuznými pacientů v intenzivní péči Kateřina Rusinová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK, Praha

2 Cíl komunikace s příbuznými Příbuzní už nejsou jen „návštěva“ Měli by porozumět stavu pacienta Měli by získat realistickou představu o šancích (outcome) pacienta Měli by být ve shodě s ošetřujícím týmem při přechodu na paliativní péči

3 Časté dotazy „Je dnes teplota nižší?“ „Už si přidechuje?“ „Šly dolů parametry zánětu?“ atd. atd…

4 Časté dotazy „Je dnes teplota nižší?“ „Už si přidechuje?“ „Už šly dolů ty parametry zánětu?“ atd. atd… Ztráta času…

5 Neporozumění a velká potřeba komunikace Reasons for dissatisfaction: A survey of relatives of intensive care patients who died Crit Care Med 1998 Half the families of intensive care unit patients experience inadequate communication with physicians. Crit Care Med 2000 A prospective study of primary surrogate decision makers' knowledge of intensive care. Crit Care Med 2008 Supporting family members at the end of life: „They don´t know what they don´t know.“ JAMA 2004

6 DEPRESS – úzkost a deprese prevalence symptomů anxiety a deprese u rodinných příslušníku pacientů hospitalizovaných na ICU v ČR Odds Ratio (95%CI) For anxiety Odds Ratio [95%CI] For depression Patient related ageNS0.99 ( ); p=0.01 living with/in family1.97 ( ); p=0.009NS...Knauss0.77 ( ); p=0.002NS TISS max ( ); p= ( ); p=0,002 Family related Age1.02 ( ); p= relation (NON spouse,NON parent/child) 0.69 ( ); p= ( ); p= time of transport to the hospital ( ); p=0.02NS...desired number of visits1.23 ( ); p=0.008NS...wanted more info about prognosis NS1.86 ( ); p= wanted help from psychologist2.51 ( ); p= ( ); p=0.001 Caregiver related...lenght of the info provided0.95 ( ); p=0.001NS

7 DEPRESS – úzkost a deprese prevalence symptomů anxiety a deprese u rodinných příslušníku pacientů hospitalizovaných na ICU v ČR Odds Ratio (95%CI) For anxiety Odds Ratio [95%CI] For depression Patient related ageNS0.99 ( ); p=0.01 living with/in family1.97 ( ); p=0.009NS...Knauss0.77 ( ); p=0.002NS TISS max ( ); p= ( ); p=0,002 Family related Age1.02 ( ); p= relation (NON spouse,NON parent/child) 0.69 ( ); p= ( ); p= time of transport to the hospital ( ); p=0.02NS...desired number of visits1.23 ( ); p=0.008NS...wanted more info about prognosis NS1.86 ( ); p= wanted help from psychologist2.51 ( ); p= ( ); p=0.001 Caregiver related...lenght of the info provided0.95 ( ); p=0.001NS

8 Které dotazy jsou skutečně důležité? Které bychom měli sami formulovat, abychom pomohli rodině pochopit situaci? Které dotazy usnadňují porozumění?

9 Jak dlouho bude na ICU? Bude mít nějaké následky? Vnímá mě, když na něj mluvím? Čím ho léčíte? K čemu jsou všechny ty hadičky a přístroje? Kdy bude odpojen od dýchacího přístroje? Jaká je pravděpodobnost, že se z toho dostane? Kdy ho mohu navštěvovat? Mohu si volat? Co se očekává ode mne, až se bude rozhodovat o paliativní péči? Nebolí ho něco? Co mohu udělat já?......

10

11

12

13

14 … a prakticky? Co když mě otázka příbuzných dostane do úzkých a nevím jak odpovědět? Čeho se v komunikaci vyvarovat? Co dělat systematicky?

15 … a prakticky? Co když mě otázka příbuzných dostane do úzkých a nevím jak odpovědět? Čeho se v komunikaci vyvarovat? Co dělat systematicky?

16 Příklady: „Jak se to dá unést???“ „Já si vůbec neumím představit, co budu dělat, až mi umře???“ „To ho necháte umřít ? To už nic nebudete dělat?“ „Není to náhodou eutanázie?“ „Co byste na mém místě dělal vy?“ „Můžete ho udržet ještě než přijede syn z ciziny?“

17 … a prakticky? Co když mě otázka příbuzných dostane do úzkých a nevím jak odpovědět? Čeho se v komunikaci vyvarovat? Co dělat systematicky?

18 Čeho se vyvarovat? Nikdy ne ve stoje! Nenechat se nepřipraveně zastavit na chodbě Neimprovizovat – vědět, co je cíl sdělení Terapeutický vztah není obnovitelný!

19 Pohled rodiny vysoká očekávání odevzdanost čekání na zázrak úzkost a deprese

20 Pohled rodiny

21

22 „Rovnocenný“ dialog? nemůže to být rovnocenný dialog Asymetrický vztah Všechny povinnosti na straně lékaře, všechna práva na straně pacienta (…příbuzného) Semi-direktivní rozhovor „arrange, concert, coordinate, integrate, set up“ „die Oberhand“ „orchestrer“

23 … a prakticky? Co když mě otázka příbuzných dostane do úzkých a nevím jak odpovědět? Čeho se v komunikaci vyvarovat? Co dělat systematicky?

24 udělat si na příbuzné čas pozvat si je na konkrétní hodinu v konfliktních situacích postupovat hierarchicky + před zásadním pohovorem s rodinou si projít seznam otázek a přizpůsobit tomu vedení rozhovoru…

25

26 Vydržet 10s mlčet… Family satisfaction with family conferences about end-of-life care in the intensive care unit: increased proportion of family speech is associated with increase satisfaction. Crit Care Med Jul;32(7):

27 Doporučený postup ČSIM Vymezit rámcová pravidla pro komunikaci s příbuznými a blízkými v kontextu intenzivní péče Poskytnout ošetřujícímu týmu vodítko ke komunikaci s ohledem na současnou platnou zdravotnickou legislativu a etické normy Přinést konkrétní komentované příklady komunikace za různých okolností v intenzivní péči

28 Kdo? Kde? Kdy? Jak?... Zástupný souhlas Předem vyslovená přání pacienta Jak postupovat v případě, že si pacient výslovně nepřeje informovat příbuzného/blízkého Sdělování informací o iatrogenních komplikacích a nozokomiálních infekcích Konfliktní komunikace Dokumentace

29 Prakticky: 1.rodina žádá alternativní postup léčby 2. rodina se dožaduje další a další péče přes zjevně infaustní stav pacienta 3. zápis o přechodu na paliativní péči

30 1.Rodina žádá: „Alternativní postupy léčby“ Pacient – 19 let, AML – 1. cyklus CHT – odmítnutí navrhované allo BMT - reverz – alternativní postupy (homeoterapie, čaje..) Po 3 měsících se vrací s relapsem … – agresivní CHT, příprava alloBMT – rozvoj MODS, kritické respirační selhání Rodina fotografuje dávkovače… vzájemná nedůvěra a konflikt

31 Alternativní postupy léčby Rozhovor s matkou – 1 hod – Více poslouchat než mluvit – Zjistit očekávání a uvést je na pravou míru – Stanovit plán péče a návštěv Zápis do dokumentace !!!!!!!!!!!

32 Alternativní postupy léčby Rozhovor s matkou: rekapitulace dosavadního průběhu stonání a léčby. Matka otevřeně informována o kritickém stavu …….. a o dalším postupu (pronace, agresivní ventilace a hluboká sedace). Plán návštěv: matce budou umožněny co nejširší návštěvy, účast na ošetřovatelských procedurách (hygiena, atd.). Telefonické stručné průběžné informace domluveny denně, 1-2x týdně bude matka informována komplexně prostřednictvím family conference v pracovní době. Nejbližší schůzka naplánována na pondělí nebo úterý. Vyslovila též přání aplikace alternativních postupů (podávání homeopatických kuliček, biolampa ev. další). Vyjádřili jsme tolerantní přístup s přihlédnutím ke stavu pacientky a kontinuitě naší péče o ni.

33 2. Rodina se dožaduje další a další péče přes zjevně infaustní stav pacienta CLL v léčbě asi 15 let X-tý relaps Na chemoterapii série infekčních a dalších komplikací…

34 zápis V posledních 2-3 týdnech trvale febrilní, kolísající elevované zánětlivé parametry, opakované výměny ATB, invazí (ty kultivačně vždy neg.) bez efektu, proto ATB vysazena (ponechán jen inhalační amfotericin), dnes „nápadnější“ pokles CRP ke 116mg/l. Jako zdroj jsme zvažoval infekci hematomu (na CT nepopsána), jistě podíl pravostranné pneumonie. Pomýšleli jsme i na ev. infekci portu, kterou ale považujeme za nepravděpodobnou (negativní lokální nález, neg HK). Pacient výrazně negativistický přes podávaná antidepresiva, nespolupracující, přes pravidelnou RHB dochází k rozvoji spasticity. Manželka opakovaně a plně informována o závažné a nepříznivé prognoze a bezprostředním ohrožení pacienta na životě.

35 Zápis Z hematologického hlediska tč. není indikován k chemoterapii, která by i výhledově byla vysoce problematická pro těžkou imunodeficienci s opak. septickými stavy. Prognóza nemocného je vysoce nepříznivá. Proto dop. pouze symptomatickou terapii. V případě dalšího zhoršení stavu nezahajovat případnou resuscitační péči.

36 Zápis paliativního konziliáře Ve shodě konsilia dr. oš. Lékař, dr…. vedoucí oddělení, dr… intenzivista, primář …dr. …, :u nemocného maximálně nastavená terapie nevede k reparaci a ovlivnění vitálních funkcí, v této situaci není možné pokračování cílené hematologické terapie. Jedná se o terminální stav onemocnění, kde pokračování v agresivní léčbě nevede ke zlepšení stavu pacienta, ale pouze k prodlužování umírání. U pacienta je indikována paliativní terapie: nebude již napojován na UPV, další infekční komplikace bude léčena pouze symptomaticky, důraz je kladen na komfort, a léčbu bolesti. O stavu nemocného opakovaně a zevrubně informována manželka a matka nemocného. Na stav však přes veškerou snahu nemají náhled, v komunikaci je fáze smlouvání/agrese obtížně ovlivnitelná - opakovaně se dožadují neindikované léčby.

37 Zápis paliativního konziliáře Ve shodě konsilia dr. oš. Lékař, dr…. vedoucí oddělení, dr… intenzivista, primář …dr. …, :u nemocného maximálně nastavená terapie nevede k reparaci a ovlivnění vitálních funkcí, v této situaci není možné pokračování cílené hematologické terapie. Jedná se o terminální stav onemocnění, kde pokračování v agresivní léčbě nevede ke zlepšení stavu pacienta, ale pouze k prodlužování umírání. U pacienta je indikována paliativní terapie: nebude již napojován na UPV, další infekční komplikace bude léčena pouze symptomaticky, důraz je kladen na komfort, a léčbu bolesti. O stavu nemocného opakovaně a zevrubně informována manželka a matka nemocného. Na stav však přes veškerou snahu nemají náhled, v komunikaci je fáze smlouvání/agrese obtížně ovlivnitelná - opakovaně se dožadují neindikované léčby.

38 Zápis paliativního konziliáře Ve shodě konsilia dr. oš. Lékař, dr…. vedoucí oddělení, dr… intenzivista, primář …dr. …, :u nemocného maximálně nastavená terapie nevede k reparaci a ovlivnění vitálních funkcí, v této situaci není možné pokračování cílené hematologické terapie. Jedná se o terminální stav onemocnění, kde pokračování v agresivní léčbě nevede ke zlepšení stavu pacienta, ale pouze k prodlužování umírání. U pacienta je indikována paliativní terapie: nebude již napojován na UPV, další infekční komplikace bude léčena pouze symptomaticky, důraz je kladen na komfort, a léčbu bolesti. O stavu nemocného opakovaně a zevrubně informována manželka a matka nemocného. Na stav však přes veškerou snahu nemají náhled, v komunikaci je fáze smlouvání/agrese obtížně ovlivnitelná - opakovaně se dožadují neindikované léčby.

39 3. Zápis o přechodu na paliativní péči Vzhledem k dosavadnímu průběhu onemocnění, kdy přes maximální terapii trvá anurické selhání a oběhové selhání s nutností katecholaminové podpory, při > 40 dní trvající resuscitační péči, považujeme prognozu pacienta quod sanationem za nepříznivou a rozhodujeme nerozšiřovat stávající terapii (nebude navyšována dávka noradrenalinu nad 0,5ug/kg/min, nebude měněn stávající ventilační režim - spontánní ventilace přes T tubus), nebudou podávány transfúzní přípravky a v případě septického stavu bude postupováno symptomaticky), byl stanoven DNR status. Při dalším zhoršení stavu pacienta bude indikována paliativní terapie.S rodinou postup podrobně opakovaně diskutován.

40 3. Zápis o přechodu na paliativní péči Vzhledem k dosavadnímu průběhu onemocnění, kdy přes maximální terapii trvá anurické selhání a oběhové selhání s nutností katecholaminové podpory, při > 40 dní trvající resuscitační péči, považujeme prognozu pacienta quod sanationem za nepříznivou a rozhodujeme nerozšiřovat stávající terapii (nebude navyšována dávka noradrenalinu nad 0,5ug/kg/min, nebude měněn stávající ventilační režim - spontánní ventilace přes T tubus), nebudou podávány transfúzní přípravky a v případě septického stavu bude postupováno symptomaticky), byl stanoven DNR status. Při dalším zhoršení stavu, které nastalo ráno, byla u pacienta indikována paliativní terapie.S rodinou postup podrobně opakovaně diskutován, chce být přítomna.Exitus letalis v 11:25.

41

42

43 Komunikace s příbuznými


Stáhnout ppt "Komunikace s příbuznými pacientů v intenzivní péči Kateřina Rusinová Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Ústav pro humanitní studia."

Podobné prezentace


Reklamy Google