Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Roboticky asistovaná radikální prostatektomie osobní zkušenosti robotického chirurga Vladimír Študent Přednosta urologické kliniky FN a LFUP Olomouc Předseda.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Roboticky asistovaná radikální prostatektomie osobní zkušenosti robotického chirurga Vladimír Študent Přednosta urologické kliniky FN a LFUP Olomouc Předseda."— Transkript prezentace:

1 Roboticky asistovaná radikální prostatektomie osobní zkušenosti robotického chirurga Vladimír Študent Přednosta urologické kliniky FN a LFUP Olomouc Předseda České společnosti robotické chirurgie

2 Česká společnost robotické chirurgie ČSRCH ČLS JEP představuje multidisciplinární odbornou platformu, sdružující zejména vyškolené lékaře, zabývající se robotickou chirurgií, instrumentářky a další zájemce o robotickou chirurgii, navigační technologie a telemedicínu. Založena v roce 2010 Česká urologická společnost ČLS JEP

3

4 Video

5 Co je to robotický systém da Vinci?  Technické zařízení používané jako telemanipulátor miniinvazivních nástrojů a kamery s třírozměrným zobrazením pro operace zejména v dutině břišní a hrudní.  Operuje zásadně lékař, nikoliv stroj.  Stroj koriguje a zpřesňuje pomocí vyspělé počítačové technologie operaci a zvyšuje tak její celkovou bezpečnost.

6 Přínos robotického systému Zobrazení  3D-HD zobrazení operačního pole  Zvětšení obrazu Zručnost  Vyšší rozsah pohybu než lidské zápěstí Přesnost  Redukce třesu, převod rozsahu pohybu (motion scaling) Ergonomie  Snížení únavy, diskomfortu

7

8

9

10

11 RARP je dnes nejčastější metodou léčby lok. CaP

12 Rozšíření metody bylo jistě ovlivněno marketingem, ovšem test času prokázal výhody metody v rukou zkušeného chirurga

13 Tato změna byla hnána potřebou miniinvazivního přístupu a získala si oblibu jak chirurgů tak pacientů

14

15

16 Trendy v operačním postupu u radikální prostatektomie v USA v letech Williams SB, Prasad SM, Weinberg AC, Shelton JB, Hevelone ND, Lipsitz SR, Hu JC. BJU Int Jul;108(1): doi: /j X ,10438.x. Epub 2010 Nov 18.

17 Trendy v operačním postupu u radikální prostatektomie v USA v letech Williams SB, Prasad SM, Weinberg AC, Shelton JB, Hevelone ND, Lipsitz SR, Hu JC. Cíl -zjištění rozdílů jednotlivých chirurgických přístupů v období rychlého zavádění robotické radikální prostatektomie Pacienti mužů operovaných minimálně invazivním robotickým přístupem (MIRP), perineálním přístupem (PRP) a retropubickým přístupem (RRP) v letech 2003 to 2006, data byla získána z MarketScan ® Medstat databáze

18 Robotická prostatektomie prokázala lepší výsledky BJU Int Jul;108(1): doi: /j X ,10438.x. Epub 2010 Nov 18. Muži podstupující minimálně invazivní radikální prostatektomii měli proti otevřené operaci - menší pravděpodobnost perioperačních komplikací, -méně krevních transfuzí, -méně striktur anastomózy, -významně kratší hospitalizaci.

19 Počty RARP

20 Robotická prostatektomie – nejlepší onkologické výsledky Robot-assisted versus open radicalprostatectomy: a comparisonofonesurgeon'soutcomes. Ahlering TE, Woo D, Eichel L, Lee DI, Edwards R, Skarecky DW Urology May;63(5): Retropubic, laparoscopic, and robot-assistedradicalprostatectomy: a criticalreviewofoutcomesreported by high-volumecenters. Coelho RF, Rocco B, Patel MB, Orvieto MA, Cauhan S, Ficarra V, Melegari S, Palmer KJ, Patel VR J Endourol Dec;24(12): Epub 2010 Oct 13.

21 Robotická prostatektomie – rychlejší návrat kontinence 1 Patel VR, Thaly R, Shah K. Roboticradicalprostatectomy: outcomesof 500 cases. BJU Int May; 99(5): Walsh PC. Patient-reportedurinarycontinence and sexualfunctionafteranatomicradicalprostatectomy. J Urol Jul; 164(1):242, Goeman L., Salomon L., La De Taille A, et al. Long-term functional and oncologicalresultsafterretroperitoneallaparoscopicprostatectomyaccording to a prospectiveevaluationof 550 patients. World J Urol. 2006; 24, Buron C, LeVu B, et al. Brachytherapy versus prostatectomy in localizedprostatecancer: Resultsof a Frenchmulticenterprospectivemedico-economic study. Int J RadiatOncolBiolPhys. 2007; 67(3):

22 1 Badani KK, Kaul S, Menon M. Evolutionofroboticradicalprostatectomy: assessmentafter 2766 procedures. Cancer Sep; 24;110(9): Mottrie A, Van MP, De NG, Schatteman P, Carpentier P, et al. Robot-assistedlaparoscopicradicalprostatectomy: oncologic and functionalresultsof 184 cases. Eur Urol. 2007; 52:746–51. 3 Mikhail A, et al. Robotic-assistedlaparoscopicprostatectomy in overweight and obesepatients. Urology. 2006; 67(4): Kaul S, Savera A, Badani K, Fumo M, Bhandari A, Menon M. Functionaloutcomes and oncologicalefficacyofVattikuti Institute prostatectomywithVeilofAphrodite nerve-sparing: ananalysisof 154 consecutivepatients. BJU Int. 2006; 97: Zelefsky M, Chan H, Hunt M, Yamada Y, Shippy A, Amols H. Long-term outcomeofhigh dose intensity modulatedradiationtherapyforpatientswithclinicallylocalizedprostatecancer. journalofurology.2006; 176 (4): Merrick G. Erectilefunctionafterprostatebrachytherapy. Int J RadiatOncolBiolPhys Jun; 62(2): Sharifi N, Gulley J, and Dahut W. Androgen deprivationtherapyforprostatecancer. JAMA Jul; 294(2): Robotická prostatektomie – vyšší zachování erektilní funkce

23 Radikální prostatektomie - srovnání operačních metod 1 Patel VR, Thaly R, Shah K.Robotic radical prostatectomy: outcomes of 500 cases. BJU Int May;99(5): Scardino PT. Open Radical Retropubic Prostatectomy. Presented at the American Urological Association’s Carcinoma of the Prostate Course, San Francisco, California, Sept. 30 – Oct Touijer K, Kuroiwa K, Saranchuk JW, Hassen WA, Trabulsi EJ, Reuter VE, Guillonneau B. Quality improvement in laparoscopic radical prostatectomy for pT2 prostate cancer: impact of video documentation review on positive surgical margin. J Urol Mar;173(3): p. 766 (Results) 4 Bhandari, A., McIntire, L., Kaul, S.A., Hemal, A.K., Peabody, J.O., and Menon, M. (2005). Perioperative complications of robotic radical prostatectomy after the learning curve. J Urol 174, Brown, J.A., Garlitz, C., Gomella, L.G., McGinnis, D.E., Diamond, S.M., and Strup, S.E. (2004). Perioperative morbidity of laparoscopic radical prostatectomy compared with open radical retropubic prostatectomy. Urologic oncology 22, Guillonneau, B., Rozet, F., Cathelineau, X., Lay, F., Barret, E., Doublet, J.D., Baumert, H., and Vallancien, G. (2002). Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris 3-year experience. The Journal of urology 167, Locke, DR, Klimberg IW and Sessions RP. Robotic Radical Prostatectomy With Continence And Potency Sparing Technique: An Analysis Of The First 250 Cases. Submitted To Journal Of Urology, Publication Date TBD. p. 5 table 4. 8 Walsh PC. Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. J Urol Jul;164(1):242. p. 59 table 1. 9 Goeman, L., Salomon, L., La De Taille, A., Vordos, D., Hoznek, A., Yiou, R., and Abbou, C.C. (2006). Long-term functional and oncological results after retroperitoneal laparoscopic prostatectomy according to a prospective evaluation of 550 patients. World J Urol 24, Kaul, S., Bhandari, A., Hemal, A., Savera, A., Shrivastava, A., and Menon, M. (2005). Robotic radical prostatectomy with preservation of the prostatic fascia: a feasibility study. Urology 66, Parsons JK, Marschke P, Maples P, Walsh PC. Effect of methylprednisolone on return of sexual function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Urology Nov;64(5): Parsons JK, Marschke P, Maples P, Walsh PC. Effect of methylprednisolone on return of sexual function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Urology Nov;64(5): Su, L.M., Link, R.E., Bhayani, S.B., Sullivan, W., and Pavlovich, C.P. (2004). Nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy: replicating the open surgical technique. Urology 64, Dahl DM, L’esperance JO, Trainer AF, Jiang Z, Gallagher K, Litwin DE, Blute RD Jr. “Laparoscopic radical prostatectomy: initial 70 cases at a U.S. university medical center.”Urology Nov;60(5):

24 Robotická prostatektomie snižuje počet závažných komplikací (Clavien IIIb-V) RaPERaPEDVPP value Number of Patients Clavien IIIb-V12.9%3.7%P<0.001 Bladder Neck Contracture Rate, %4.5%0.2%P<0.01 Transfusion Rate, %23.0%4.6%P<0.05 Post Operative Wound Infection, %5.9%0.4%P<0.05 Surgery-related Complications in 1253 Robot-Assisted and 485 Open Retropubic Radical Prostatectomies at the Karlolinska University Hospital, Sweden* from Dr. Carlsson et al Dept of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden J of Urology *Surgery-related Complications in 1253 Robot-Assisted and 485 Open Retropubic Radical Prostatectomies at the Karlolinska University Hospital, Sweden. J Urology 2010; Volume 75 (5), Pages: “ The introduction of RARP at our institution has resulted in a decreased number of patients with Clavien IIIb-V complications including fewer patients with postoperative bladder neck contractures, a decreased number of patients who require blood transfusions, and decreased numbers of patients with postoperative would infections.” 22 x vyšší % striktur anastomózy

25 Roboticky asistovaná radikální prostatektomie na Urologické klinice FN Olomouc Ces urol 2011, 15 Suppl 2 str Výroční konference ČUS Praha

26 Počty radikálních prostatektomií na Urologické klinice FN Olomouc

27 Soubor ze souboru 545 pacientů po retropubické (otevřené) a 331 pacienta po roboticky asistované radikální prostatektomii z období ( ) 200 pacientů roboticky asistovaná radikální prostatektomie 200 pacientůradikální retropubická prostatektomie jedna instituce, jeden operační tým, srovnatelné referenční období

28 Základní charakteristika pacientů Věk (v letech)Průměr95% IS Klasický přístup63.9( ) Robot63.2( ) N=400 Podíl pacientů Věk (roky)BMI Průměr95% IS Klasický přístup27.6( ) Robot28.0( ) PSAPrůměr95% IS Klasický přístup10.1( ) Robot8.7( ) Klasický přístup Robot p=0.239p=0.324p=0.400 Použit Mann-Whiteny U test PSA (ng/ml) Pacienti v produktivním věku

29 Robotická prostatektomie – lepší onkologické výsledky Podíl pacientů Okraje Klasický přístupRobot NegativníPozitivníNegativníPozitivní Celkem 139 (69.5%)61 (30.5%)152 (76.8%)46 (23.2%) T2 123 (83.7%)24 (16.3%)137 (86.7%)21 (13.3%) T3 15 (32.6%)31 (67.4%)13 (34.2%)25 (65.8%) T4 0 (.0%)6 (100.0%)-- U 1 pacienta není známa informace o velikosti tumoru Klasický přístup Robot Celkem; N=400 T3; N=84 T4; N=6 T1-2; N=309 p=0.108 p=0.455 p=0.558 Použit chi-square test maximální věrohodnosti 16.3%13,3% T2

30 Robotická prostatektomie má výrazně nižší krevní ztráty Krevní ztráty (ml) 95% percentil Median Klasický přístupRobot Medián5-95% percentil Medián5-95% percentil Celkem 700( ) 250( ) T2 700( ) 250( ) T3 500( ) 235( ) T4 800( )-- 5% percentil Údaje v ml N=400 Klasický přístup Robot U 1 pacienta není známa informace o velikosti tumoru p<0.001* Mann- Whitney U test 250 ml700 ml

31 Robotická prostatektomie méně komplikací (Clavien) Podíl pacientů Clavien Klasický přístupRobot Bez kompl. 23bBez kompl. 23b Celkem 174 (87.0%) 5 (2.5%) 21 (10.5%) 184 (92.0%) 4 (2.0%) 12 (6.0%) T (89.2%) 3 (2.0%) 13 (8.8%) 148 (91.9%) 3 (1.9%) 10 (6.2%) T3 39 (84.8%) 2 (4.3%) 5 (10.9%) 35 (92.1%) 1 (2.6%) 2 (5.3%) T4 3 (50.0%) 0 (0.0%) 3 (50.0%)--- Celkem; N=400 T3; N=84 T4; N=6 T1-2; N=309 Klasický přístup Robot U 1 pacienta není známa informace o velikosti tumoru p=0.244 p=0.683 p=0.266 Použit chi-square test maximální věrohodnosti 3b 10,5%6%

32 Robotická prostatektomie lepší kontinence – 6 měsíců Podíl pacientů Kontinence Inkontinence 6 měsíců Klasický přístupRobot AnoNeAnoNe Celkem 33 (16.6%)166 (83.4%)23 (11.5%)177 (88.5%) T2 22 (15.0%)125 (85.0%)19 (11.9%)141 (88.1%) T3 10 (22.2%)35 (77.8%)3 (7.9%)35 (92.1%) T4 1 (16.7%)5 (83.3%)-- Celkem; N=399 T3; N=83 T4; N=6 T1-2; N=307 Klasický přístup Robot U 3 pacientů není kompletní informace p=0.109 p=0.427 p=0.070 Použit chi-square test maximální věrohodnosti 16,6%11,5%

33 Robotická prostatektomie Vyšší % zachování erektilních funkcí

34 Robotická prostatektomie rychlejší návrat k normální aktivitě Rekonvalescence (týdny) 95% percentil Median 5% percentil Údaje v týdnech N=400 Klasický přístup Robot Klasický přístupRobot Medián 5-95% percentil Medián 5-95% percentil Celkem 5(3 - 8) 3(2 - 6) T2 4(3 - 8) 3(2 - 6) T3 5(4 - 6) 3(2 - 6) T4 5(4 - 12) -- p<0.001* Použit Mann-Whiteny U test Pacienti v produktivním věku 53týdny

35

36

37

38 Průměrná celková krevní ztráta u provedených operací činila 1840 ± 1326 ml, což představovalo 33,8 ± 22,72 % celkového krevního oběhu (minimum 200 ml - t.j. 4,18 %, maximum 4600 ml - t.j. 75,36 %) Celkem bylo podáno 2214 ± 776 ml krve a krevních derivátů Pacík D., Použití erytropoetinu u radikální prostatektomie Čes. Urol. 1999;1:31-34

39 Tyto pacienty jsme zařadili do programu předoperačního darování autologní krve tak, aby podstoupili odběr 4 transfuzních jednotek v průběhu 14 dnů před plánovaným výkonem, pokud byla hladina hemoglobinu vyšší než 110 g/l. Po každém odběru autotransfuze byl s.c. aplikován erytropoetin v dávce 100 IU/kg t. hm., což je minimální dávka s již prokázanými účinky na stimulaci erytropoezy (5). Celková podaná dávka činila 400 IU/kg t. hm. V den výkonu byla provedena akutní izovolemická hemodiluce s cílovým hematokritem 0,30 a krevní ztráty byly hrazeny při poklesu intraoperačního hematokritu pod 0,25 pomocí autologní krve získané hemodilucí či předoperačním odběrem a v případě nezbytnosti krví alogenní. Před každým odběrem autotransfuze byly kromě krevního obrazu hodnoceny i hladiny transferinu, feritinu a sérového železa. Po celou dobu odběrů autologní krve byli všichni pacienti suplementováni p.o. železem (Ferronat ret 2xl tbl). Pacík D., Použití erytropoetinu u radikální prostatektomie Čes. Urol. 1999;1:31-34

40 Zkušenosti otevřená radikální prostatektomie Vědecko výzkumná činnost FN Brno Použití akutní normovolemické hemodiluce pro odstranění rizik spojených s transfuzí alogenní krve u onkourologických výkonů a zjištění jejího vlivu na hemodynamické a hemokoagulační parametry. NR/ , Výsledky projektu v RIV Počet výsledků v RIV 5 Výsledek druhu J RIV/ :_____/10:# Thrombelastography during an acute normovolemic hemodilution in patient undergoing radical retropubic prostatectomy (2010) Výsledek druhu J RIV/ :14110/10: Trombelastografie během akutní normovolemické hemodiluce u pacientů podstupujících radikální retropubickou prostatektomii (2010) Výsledek druhu J RIV/ :14310/08: Acute normovolemic haemodilution for management of blood loss during radical prostatectomy (2008) Výsledek druhu J RIV/ :_____/07:# Primární testikulární lymfom: klinickopatologická multicentrická retrospektivní studie a data registru kooperativní lymfomové skupiny (KLS) (2007) Výsledek druhu D RIV/ :14110/06: Acute Normovolemic Haemodilution and Preoperative Autologous Blood Donation for Management of Blood Loss During Radical Prostatectomy (2006)

41 Zkušenosti otevřená radikální prostatektomie Konference: 2008 XXXII. Brněnské onkologické dny a XXII. Konference pro sestry a laboranty Minimalizace krevních zrát u pacientů podstupující radikální prostatektomii na urologické klinice FN Brno Bohunice. Autoři: Malý Radovan, Gál J, Pacík Dalibor Užití akutní normovolemické hemodiluce u 20 pacientů ASAII-III podstupující RAPE v období od března 2006 do listopadu Výsledky RAPE jsou provázeny většími peroperačními krevními ztrátami, které dosáhly průměrně 2231,25 ml. Cílový hematokrit po odběru krve pro ANH byl průměrně 0,29 a množství takto odebrané krve činilo v průměru 1863,5 ml. Celkově všech 20 pacientů ztratilo v součtu 44,6 litrů své krve během operace. Toto nemalé množství bylo uhrazeno jen minimálním podáním allogenní krve a to pěti konzervami EBR tedy 1510 ml. Ostatní ztráty byly redukovány díky ANH. Na konci výkonu činil hematokrit průměrně 0,29. Pooperační období probíhalo u všech pacient bez komplikací Konference: 2009 XXXIII. Brněnské onkologické dny a XXIII. Konference pro sestry a laboranty Vliv akutní normovolemické hemodiluce na oběhový systém pacientů podstupujících radikální prostatektomii. Autoři: Maly Radovan, Gál R., Ševčík Pavel, Pacík Dalibor, Chamzin A., Klika P. Úvod Radikální prostatektomie (RAPE) patří mezi výkony, které mohou být někdy zatíženy velkou krevní ztrátou. Pro minimalizaci krevních ztrát je na našem pracovišti využívána metoda akutní normovolemické hemodiluce (ANH). Cílem naší studie bylo vyhodnocení hemodynamických parametrů a saturace v horní duté žíle (S vc 0 2 ) v jednotlivých fázích operace a stanovení bezpečnosti metody.

42 Zkušenosti otevřená radikální prostatektomie

43 Průměrné krevní ztráty při radikální prostatektomii Otevřeně – 2,241 l 20 RAPE FN Brno…..20 měsíců 12 RAPE/rok Roboticky – 0,250 l 210 RRP a RARP FN Olomouc

44 20 radikálních prostatektomií otevřeně roboticky 4,0 l krve

45 20 radikálních prostatektomií otevřeně roboticky 44,8 l krve 4,0 l krve

46 Hormonální léčba karcinomu prostaty IMS data view

47 Hormonální léčba karcinomu prostaty IMS data view Incidence 2008 (absolutní počet) Jihomoravský kraj638 Olomoucký kraj337

48 Jak dále?

49 Role robotické chirurgie v systému zdravotní péče Zhodnocení nákladové efektivity v kontextu prodloužení délky života pacientů ve standardizované kvalitě („náklady na získaný QALY“) - Zatím nevyhodnoceno HTA reporty (Health technology assessment) -Reporty z CADTH z Kanady (2011), KCE Belgie (2009), AETSA Španělsko (2011) Závěry HTA reportů: -Roboticky asistované výkony u přesně definovaný indikací -Využití v centrech s velkou koncentrací pacientů a velkým spádem

50 Merglen A, et al. Short- and long-term mortality withlocalizedprostatecancer. Arch Intern Med 2007; 167: Rakovina prostaty: nejvyšší procento přežití u chirurgického odstranění prostaty

51 Náklady na léčbu karcinomu prostaty v České republice Chirurgické odstranění prostaty Otevřená radikální prostatektomie ,- Kč Laparoskopická radikální prostatektomie ,- Kč Roboticky asistovaná prostatektomie ,- Kč ( balíčková cena) Radioterapie 3D konformní radioterapie ,- Kč Cyberknife ,- Kč Radikální radioterapie IMRT ,- Kč Radikální radioterapie IGRT ,- Kč Brachyterapie ,- Kč Hormonální terapie50.000,- Kč/rok

52 Nákladová analýza RRP/RARP ? KlasickáRobotická FN66 150,- KčBalík ,-Kč 22 x vyšší % striktur anastomózy Každé řešení je další DRG případ !!! (1-2x ročně) URETRÁLNÍ A TRANSURETRÁLNÍ VÝKONY bez CC za ,66 Kč Za 10 let dalších ,- Kč

53 Náklady vynakládané VZP za rok milionů Kč 250 milionů Kč 423 milionů Kč 1,5 miliardy Kč 2 miliardy Kč Náklady na robotickou chirurgii Příspěvek na obroučky brýlí Neoprávněně předepsaná léčba odhalená revizními lékaři Biologická léčba Nedobytné pohledávky VZP Náklady na zdravotní péči celkem za rok 290 miliard Kč, VZP 140,5 miliard Kč Odhad celkových nákladů vynaložených na robotiku byl max. 150 milionů Kč

54

55

56 Počty robotických výkonů dle specializací k

57 RRP LPS RALP RRP / LPS / DVP „Pacient po operaci sice nebyl mrtev, i když by si mnohdy přál, aby byl“. Extrémní krevní ztráty. Mizerná anastomóza vedoucí ke strikturám. Rutinní, snesitelnou operaci bez krevních ztrát s vynikajícími onkologickými i funčními výsledky díky dokonalé anastomóze. Nákladová analýza otevřené / DV Prim. MUDr. O. Kőhler, ÚVN Praha


Stáhnout ppt "Roboticky asistovaná radikální prostatektomie osobní zkušenosti robotického chirurga Vladimír Študent Přednosta urologické kliniky FN a LFUP Olomouc Předseda."

Podobné prezentace


Reklamy Google