Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Úhradové procesy, mechanismy a instituce z pohledu práva JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Úhradové procesy, mechanismy a instituce z pohledu práva JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M."— Transkript prezentace:

1 Úhradové procesy, mechanismy a instituce z pohledu práva JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.

2 Veřejný systém zdravotnictví Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon Krok 1 Krok 2 Krok 3 Vybrat peníze Zdraví

3 The economics of health is a curious discipline, somewhat reminiscent of the theology of indulgences which flourished before Luther. You can count what the friars collect, you can look at the temples they build, you can take part in the liturgies they indulge in, but you can only guess what the traffic in remission from purgatory does to the soul after death. Models developed to account for the willingness of taxpayers to foot rising medical bills constitute similar scholastic guesswork about the new world-spanning church of medicine. Ivan Illich, „Medical Nemesis“ (1976)

4 Veřejný systém zdravotnictví Krok 1 Krok 2 Krok 3 Platba za st. p. (daně) Přínos pro zdraví beneficientů systému Pojistné na zdr. poj. Spoluúčasti Kompenzace, dotace (daně) MZ ČR ZP PZS Průmysl Zdr.služby Léky Pomůcky Život. styl, prostředí Vrozené dispozice

5 Výchozí požadavky na legislativu  „Očekávaný přínos a investiční priority“ Možné cíle: průměrná délka života, +QALY, solidarita s vážně nemocnými, přidaná produkční schopnost? Míra solidarity: Má existovat hranice ochoty platit? Politické rozhodnutí: sociální právo, ale výhrada zákona Současný zákon velmi vágní („veřejný zájem“, § 13 odst. 1, ENNV a léková kritéria, výčty hrazených a nehrazených, „otevřený“ § 16) Skutečný stav: rozhodnutí delegováno na podzákonnou úroveň, de- facto praxi institucí a „lékař přidělí dle možností“ (ZoZS) Tradiční, ale v současném právním prostředí nepřijatelné řešení …opravdu nepřijatelné? Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon

6 Výchozí požadavky na legislativu  Zvolený model systému Možné varianty: státní zdravotnictví, oddělení ZP od státu a nákup péče od nezávislých PZS, tržní modely Politické rozhodnutí, za předpokladu zachování univerzality, solidarity; ale přidělení kompetencí a odpovědnosti musí být logické a konzistentní Současný stav: střet prvků různých koncepcí (centrální řízení, kolektivní vyjednávání, samosprávné prvky, prvky obchodních vztahů), nejasné postavení zdravotních pojišťoven (stát? obchodní korporace? „zájmová samospráva?“), procesů a odborných či občanských vstupů („komise“) Volba modelu determinuje další zákonné kroky a opatření (nikoliv naopak) Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon

7 „Co ještě zruší ústavní soud?“  Evropské a ústavní právo „Povinnost dělat co Evropa a ÚS řekne“ nebo „soft law“? Právní rizika z nedodržení – odpovědnost státu, systémový chaos Politicky obtížně zpochybnitelné principy  Oblasti hodnocení právního rámce Instituce a procesy (transparentnost a rule of law) Úhradové mechanismy (vztah platby k nákladům)  Hypotéza „Špatné procesy obvykle produkují špatná rozhodnutí“

8 Instituce a procesy

9 „Kdo rozhoduje o našich penězích?“  Testy přijatelnosti Účast na správě věcí veřejných, demokratická zpětná vazba Výhrada zákona Objektivní a předem známá kritéria Možnosti procesní účasti dotčených osob Ochrana proti podjatosti, zákaz svévole

10 Demokratická zpětná vazba  Pl. ÚS 43/13 („zrušení lázeňské vyhlášky“) Z ustanovení čl. 4 odst. 2 Listiny vyplývá, že meze základních práv a svobod mohou být za podmínek stanovených Listinou upraveny pouze zákonem. Účelem takto formulovaného výlučného zmocnění zákonodárce je znemožnit výkonné moci realizaci vlastních představ o tom, jak a jak mnoho lze omezit základní práva. Tím, že toto oprávnění bylo uděleno demokraticky legitimovanému parlamentu, má být zajištěno, že k omezení základních práv dojde až po demokratickém parlamentním diskursu, a navíc získává omezení základního práva i následnou demokratickou zpětnou vazbu.  „Skóre demokratické zpětné vazby“ Kolik kroků je mezi voličem a osobou, která rozhoduje?

11 Výhrada zákona  Pl. ÚS 43/13 („zrušení lázeňské vyhlášky“) Ustanovení čl. 79 odst. 3 Ústavy svěřuje ministerstvům…pravomoc k vydávání podzákonných právních předpisů, k jejíž realizaci však může dojít jen na základě a v mezích zákona, jsou-li k tomu zákonem zmocněny. Uvedené ustanovení je třeba vykládat restriktivně v tom smyslu, že toto zmocnění musí být konkrétní, jednoznačné a jasné. Pakliže tomu tak je, Ústavní soud zkoumá, zda byl podzákonný právní předpis vydán státním orgánem k tomu oprávněným a v mezích jeho kompetence, tedy zda se při výkonu této pravomoci pohyboval v mezích a na základě zákona (secundum et intra legem), a nikoliv mimo zákon (praeter legem). Zjednodušeně řečeno jde o to, aby v případě, kdy má být podle zákona X, tento předpis nestanovil, že má být Y, ale že má být X1, X2, X3. Ze zmocňovacího ustanovení musí být zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard. Ani v takovém případě však podzákonný právní předpis nesmí zasahovat do věcí vyhrazených k regulaci toliko zákonem (tzv. výhrada zákona)

12 Výhrada zákona  Pl. ÚS 36/11, „zrušení nadstandardů“ Poskytovatelům zdravotních služeb, pojišťovnám i pojištěncům je tedy teprve z vyhlášky zřejmé, co je základní variantou a za jaké zdravotní výkony, pomůcky, prostředky a zdravotní materiál je možno či nutno doplácet nad rámec úhrady z veřejného pojištění. Ze zákona samotného to neplyne a nelze to z něj dovodit ani nejvolnější interpretací. (…) Zákonodárce tím dle Ústavního soudu požadavkům nastaveným ústavním pořádkem a opakovaně vyloženým dosavadní rozhodovací praxí nedostál.

13 Objektivní kritéria, proces  Pl. ÚS 36/05 („zrušení kategorizační komise“) Ustanovení § 15 odst. 10 zákona o veřejném zdravotním pojištění (…) požadavku nevyhovuje, neboť negarantuje žadateli, aby rozhodnutí o jeho žádosti bylo založeno na objektivních a ověřitelných kritériích, aby bylo soudně přezkoumatelné a aby bylo vydáno bez zbytečných průtahů.  Analogicky evropská „transparenční směrnice“

14 Zákaz libovůle, omezení korupce  Ú.S. Nykodým v oponentním stanovisku, Pl. ÚS 1/2008 (k Seznamu výkonů) V konečném důsledku to znamená, že Ministerstvo zdravotnictví ve formě obecně závazného předpisu může určovat cenu za lékařské výkony, aniž účastníci soukromoprávního vztahu, jimiž jsou poskytovatelé na straně jedné, a zdravotní pojišťovny na straně druhé, se mohou jakkoliv bránit. Zákon sice zachovává dohodovací řízení, avšak nová úprava umožňuje Ministerstvu zdravotnictví ji nerespektovat, protože jeho závěr, že případná dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, nepodléhá žádnému přezkumu, neboť o tom nemusí vydat žádné rozhodnutí a rovnou vydat seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami formou obecně závazného právního předpisu. Otevírá se tak prostor pro naprostou libovůli a korupci, neboť jednotliví účastníci smluvních vztahů mohou zákulisně ovlivňovat úředníky ministerstva, případně i samotného ministra, při stanovování ceny bodu za jednotlivé zdravotní výkony. Dotčené subjekty se také nemohou za stávajícího právního stavu domoci soudní ochrany.

15 Jednotlivé instituce a procesy  Zdravotní pojišťovna Stát, obchodní korporace, „samospráva pojištěnců“? SR a DR VZP dle 551/1991 Sb. § 17 odst. 2: „Prostřednictvím orgánů Pojišťovny je zajišťována účast pojištěnců Pojišťovny, zaměstnavatelů pojištěnců a státu na řízení Pojišťovny.“ SR: 10 voleno vládou, 20 voleno PSP dle poměrného zastoupení DR: 3 vláda na návrh MZ,MPSV,MF, 10 voleno PSP SR a DR ZZP dle 280/1992 Sb.: SR ZP tvoří 5 členů jmenovaných vládou a 10 členů volených z řad pojištěnců této ZP zaměstnavateli a pojištěnci ZP, a to tím způsobem, že 5 členů je voleno z kandidátů předložených reprezentativními organizacemi zaměstnavatelů a 5 členů je voleno z kandidátů předložených reprezentativními odborovými organizacemi. Členy SR jmenované vládou jmenuje a odvolává vláda na návrh MZ. 579/2006 Sb., § 1: Volby členů SR a DR...jsou tajné a nepřímé. (systém volitelů „velkých zaměstnavatelů“). Obsazení pozic „za stát“: zákon o státní službě? Obsazení pozic „za pojištěnce“: Listinná účast na správě věcí veřejných, aktivní i pasivní volební právo, přímé a rovné?  Skóre demokratické zpětné vazby u rozhodnutí ZP VZP relativně OK: občan-PSP-(vláda)-SR-ředitel-pracovník ZZP problematičtější: občan-PSP-vláda/MZ u „státní třetiny“ SR, absence vazby u zbylých dvou třetin

16 Jednotlivé instituce a procesy  Aktéři úhradových procesů Segmentový zástupce v dohodovacím řízení dle § 17 odst. 2 a 5: definice „segmentu“? vztah ke „členům segmentu“? Odborná společnost nebo odborník v řízeních „o centrech“ dle ZoZS, v řízeních dle části šesté ZoVZP, v návrzích pro SZV, ve výběrových řízeních dle ZoVZP: soukromá či veřejná role? Určení konkrétní odb.společnosti? Určení konkrétního zástupce a prezentovaného názoru – volbou? Test konfliktu zájmů? Odpovědnost za „řádně a nepodjatě“ jako znalec či znalecký ústav? Pacientské sdružení v komisích pro SZV, HTA, VO, Pacientské radě aj.: vztah pacient-sdružení dle dg.-skupinový či globální zástupce? Určení konkrétního zástupce – volbou, plnou mocí, jinak? Profesní komora ve výběrových řízeních dle ZoVZP, resp. ve zvažovaných agendách ZoVNÚZZ aj.: vztah k veřejným prostředkům? Určení konkrétního zástupce a jeho agendy? Univerzita resp. AS ve zvažovaném zákoně o univ.nem. – vztah k veřejným prostředkům a vlastnictví veřejné UN? Členství v avizovaných komisích (přístrojová, „pro protony“ aj.)?

17 Jednotlivé instituce a procesy  Smluvní síť, výběrové řízení § 46 a násl. zákona 48/1997 Sb. Účast: Kraj/MZ, pojišťovna, příslušné profesní sdružení, „odborník pro druh zdravotní péče…“  Centra, centrové smlouvy Status center „z minulosti“ vs. řízení dle § 112 ZoZS Vztah statutu centra, vyloučení VŘ dle ZoVZP, nárok na smlouvu, nárok na úhradu?  Dohodovací řízení k rámcovým smlouvám Trvání smlouvy praeter/contra legem?  Dohodovací řízení k úhradám Závaznost? Zastoupení zájmu daňových poplatníků nebo „dohoda v neprospěch třetího“?  SZV a Komise pro SZV: Přípustnost omezení frekvencí, místem aj. praeter legem? Faktický vliv Komise či libovůle ministra? Obsazení komise, zastoupení plátců povinných odvodů? Proces podání návrhu? Možnost odvolání při nezařazení výkonu či stanovení nepříznivých podmínek pro poskytovatele či pojištěnce? Vymezuje platně nárok pro náhradu dle 60/2014 Sb.?

18 Jednotlivé instituce a procesy  Kalkulace DRG a činnost NRC Zákonem neregulováno; opatření pro „řádně a nepodjatě“? kdo bude provádět výpočty pro 2015?  Přidělení dodatku Zákonem umožněno v § 17 odst. 5 ZoVZP, záležitost „tržních vztahů nad veřejnými prostředky“ nebo proces výběru/veřejné soutěže? Nutnost odůvodnění odchylky od platné ÚV? Možnost odvolání? Možnost „trvalého dodatku“ i přes budoucí ÚV?  Číselníky Proces zařazování a určení ceny? Možnost veřejné kontroly? Závaznost číselníku vs. zákonný požadavek ENNV po „NSS Hartmann“?  Pozitivní list pojišťovny, nemocnice Přípustnost zúžení zákonného nároku na hrazenou péči? Proces zařazování, soutěž o cenu? Veřejná kontrola nad procesem určení „soutěžní skupiny“ a nad výběrem vítěze?

19 Úhradové mechanismy

20 „Platíme férovou cenu?“  Testy přijatelnosti Korektní určení nákladů a přiměřeného zisku Platba „za službu obecného zájmu“ či „za něco jiného“? Test proporcionality zásahu do práv pojištěnce či do podnikatelských práv

21 Náklady a přiměřený zisk  Pl. ÚS 24/99 (obiter dictum) Státní (veřejná) regulace, a to vycházejíc ze zohlednění důležitých faktorů (v dané oblasti výše vybraného pojistného, výše nákladů při poskytování zdravotní péče, atd.), musí při stanovení ceny zohlednit i možnost tvorby zisku. Důsledkem absence této maximy při regulaci cen se může stát znemožnění určité oblasti podnikatelské aktivity a vytvoření státního monopolu, tj. dotčení podstaty a smyslu základního práva, plynoucího z čl. 26 Listiny.

22 Rozhodnutí Evropské komise 2005/842/ES  Kritéria přípustnosti dle Rozhodnutí: Pověření. Odpovědnost za provozování služeb obecného hospodářského zájmu musí být udělena formálním aktem (může jít i o smlouvu), ve kterém musí být obsaženy určité údaje, a to zejména (i) povaha a délka trvání závazků veřejné služby, (ii) označení dotčeného podniku a území, (iii) povaha případných výhradních nebo zvláštních práv udělených dotčeným nemocnicím, (iv) ukazatele pro výpočet, kontrolu a hodnocení vyrovnávací platby, a (v) opatření směřující k vyloučení a vrácení jakéhokoli nadměrné vyrovnávací platby. Výše vyrovnávací platby musí být omezena rozsahem nezbytným pro úhradu nákladů vynaložených v souvislosti s plněním závazků veřejné služby, přičemž je třeba zohlednit příslušné příjmy a přiměřený výnos z vlastního kapitálu za plnění těchto závazků. Vyrovnávací platba musí být skutečně využita pro účely provozování služby dotyčného obecného hospodářského zájmu, aniž by byla dotčena schopnost podniku dosáhnout přiměřeného zisku. Výše vyrovnávací platby zahrnuje veškeré výhody udělené státem nebo ze státních zdrojů v jakékoli formě. Členské státy mají povinnosti provádět pravidelné kontroly nebo zajistit, aby byly prováděny pravidelné kontroly směřující ke zjištění, zda oprávněné subjekty nedostávají vyrovnávací platby přesahující tuto výši.

23 Jednotlivé úhradové mechanismy  Seznam výkonů Nacenění položek a rozdíly dle specializací, přípustná variace v režii? Vztah k skutečným nákladům v daném čase a místě? Vliv na další úhradové mechanismy?  Úhradová vyhláška a její mechanismy Centrové léky/nákladné položky a objemový limit v testu proporcionality? Vztah kalkulací DRG ke skutečným nákladům a přiměřenému zisku, IZS v minulosti, KSp aktuálně? Vztah kapitace k nákladům očekávaných plnění? „Množstevní sleva“ a skutečné náklady: posuzovat dle segmentu, specializace či konkrétního podniku? Regulační omezení ve vztahu ke skutečným nákladům a jejich přezkum dle Pl. ÚS 19/13  Dodatek jako úhradový mechanismus? Podmínky, vztah k nákladům a přiměřenému zisku?  Úhrada lékárenské péče u hrazených léčiv Vztah nákladů lékárenské péče a kalkulace DOP, sdílené s distribucí?  „Úhradový mechanismus“ v přeshraniční péči „Pokladenský systém“? Vztah nákladů a přiměřeného zisku zahraničního (neregulovaného) a českého (objemově limitovaného) poskytovatele?  „Úhradový mechanismus“ zpětným bonusem?

24 Tendry: „cut the middleman“?

25 Doporučení k diskusi  Rozhodnutí o prioritách a zvoleném modelu  „Ceterum censeo §17 esse delendam“  Vymezení služby obecného zájmu a jejích skutečných nákladů, nikoliv „platba jako loni, mechanismem jako loni, +/- procento“  Soutěž nebo standardní cenová regulace s opatřením informací o skutečných nákladech  Znalecký charakter odborných vstupů, analogický režim zákona o znalcích a tlumočnících  Demokratický charakter občanských vstupů – zástupci státu hájící zájem státu; účast v institucích a v řízeních „za občany“ na základě prokazatelného vztahu k zastoupeným  Časový rámec legislativních změn – již 2015?

26 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Úhradové procesy, mechanismy a instituce z pohledu práva JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M."

Podobné prezentace


Reklamy Google