Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Varikokéla Sedláček J. Urogická klinika VFN a 1. LF UK Praha.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Varikokéla Sedláček J. Urogická klinika VFN a 1. LF UK Praha."— Transkript prezentace:

1 Varikokéla Sedláček J. Urogická klinika VFN a 1. LF UK Praha

2 Varikokéla dilatované, vinuté žíly plexus pampiniformis –incidence udávána v širokém rozmezí 4.4 – 22.6% (11.7%) dospělých mužů 21 – 41% mužů s primární infertilitou 75 – 81% mužů se sekundární infertilitou Will MA, Fertil Steril, 2011 EAU Guidelines March 2014

3 Varikokéla klasifikace varikokély: stupeň I – hmatná při Valsalvova manévru (Valsalva pozitivní) stupeň II – hmatná i bez zatlačení (hmatná) stupeň III – viditelná (viditelná) –CAVE: vyšetření ve stoje !!! Dubin L, Amelar RD, Fertil Steril, 1970 WHO, Cambridge Press 2000 EAU Guidelines March 2014

4 Varikokéla sekundární varikokéla !!!!

5 Vyšetření varikokély diagnóza založena na fyzikálním vyšetřenídiagnóza založena na fyzikálním vyšetření –potvrzena Dopplerovským vyšetřením –rentgenologicky nelze použít jako primární metodu –termometricky nejednoznačné výsledky –klinické hodnocení je vysoce subjektivní 19 % versus 31% (N=138) velká varikokéla 18, shoda 10 (56%) nadhodnocování v neplodné populaci Hargreave, Liakatas, Br J Urol,1991 WHO, Cambridge Press 2000 Lund L, BJU Int, 1996

6 Patofyziologie varikokély mechanismy narušení funkce varlete:mechanismy narušení funkce varlete: vyšší teplota zvýšený intratestikulární tlak –hypoxie hormonální abnormality reflux toxických metabolitů z nadledvin –pouze animální studie možné důsledky:možné důsledky: porucha růstu varlete abnormality ve spermiogramu → poruchy plodnosti hypogonadismus symptomy – bolest a dyskomfort EAU Guidelines March 2014

7 Markery poškození varlete zástava růstu varlete - hypoplazie varlete –rozdíl větší než 25% objemu nebo 2ml –rozdíl mezi varlaty > 20% 2x vyšší pravděpodobnost abnormálního spermiogramu2x vyšší pravděpodobnost abnormálního spermiogramu –celkový objem varlat < 30 ml 4x vyšší pravděpodobnost abnormálního spermiogramu4x vyšší pravděpodobnost abnormálního spermiogramu McClure, 1991 Kurtz MP, J Urol, 2015

8 Markery poškození varlete hormonální změny –poškození a dysfunkce Leydigových buněk –supranormální FSH a LH odpověď - stimulace LH-RH zaznamenávána u % adolescentů –snížené hladiny testosteronu u jedno- / oboustrané varikokély Kass EJ Urology,1993 Fisch H, Curr Opin Urol, 2012 Sirvent JJ, Eur Urol, 1990

9 Markery poškození varlete ↑ oxidativní stres –zvýšené hladiny volných radikálů delece mitochondriální DNA, 8-OH-2- deoxyguanosin… –snížené hladiny protektorů oxidativního stresu poškození spermatocytární DNA Agarwal A, Reprod Biomed Online, 2006 Saleh RA, Fertil Steril, 2003 Blumer CG, Fertil Steril, 2008 Pasqualtto FF, Fertil Steril, 2008 Mostafa T, Andrologia, 2008

10 Markery poškození varlete abnormality spermiogramuabnormality spermiogramu –25,4% mužů s varikokélou –oligo- /astheno- /teratozoospermie nalézaná u mužů s varikokélou subfertilita / infertilita WHO, Fertil Steril, 1992

11 Proč léčit varikokélu catch-up growth varletecatch-up growth varlete –60 – 100% případů adolescenti zlepšení hormonálního prostředízlepšení hormonálního prostředí –normalizace hladin testosteronu –vymizení supranormální reakce LH a FSH –zlepšení funkce Leydigových buněk Laven 1992, Paduch 1997, Lund 1999 Fisch H, Curr Opin Urol, 2012

12 Proč léčit varikokélu zlepšení metabolismu varletezlepšení metabolismu varlete –snížení oxidativního stresu pokles markerů oxid. stresu po operaci varikokély zvýšení hladin protektorů oxidativního stresu –snížení poškození spermatocytární DNA –zlepšení mikromorfologie spermií Baazeem A, Eur Urol, 2011

13 Proč léčit varikokélu indukce spermiogenezeindukce spermiogeneze –4 – 13% mužů s hmatnou varikokélou azoospermie / těžká oligozoospermie –pohyblivé spermie po operaci varikokély 55% mužů s azoospermií 69% mužů s těžkou oligozoospermií pregnancy rate 5.3 – 19% Will MA, Fertil Steril, 2011 Mathews GJ, Fertil Steril, 1998 Lee JS Urology, 2007 Ishikawa T, BJU Int, 2008

14 Proč léčit varikokélu zlepšení parametrů spermiogramuzlepšení parametrů spermiogramu –zlepšení oligo- /asthenozoospermie přesvědčivé výsledky –zlepšení morfologie spermií (teratozoospermie) nepřesvědčivé výsledky –neprokázáno –jen u některých pacientů Baazeem A, Eur Urol, 2011 Seftel AD, J Urol, 1997 Kibar Y, J Urol, 2002

15 Proč léčit varikokélu zlepšení pregnancy ratezlepšení pregnancy rate: –meta-analýza randomizovaných studií po vyloučení pacientů s normálním spermiogramem a subklinickou varikokélou –pragnancy rate 36,4 % versus 20 % v kontrolní skupině (p=0.009) Madgar et al. Fertil. Steril 1995 Nieschlag et al. Hum. Reprod.1998 Krause et al. Andrologie 2002 Ficarra V et al. Eur Urol, 2006

16 Proč léčit varikokélu zlepšení pregnancy ratezlepšení pregnancy rate: –další meta-analýzy zaměřené na pregnancy rate –Marmar JL et al, Fertil Steril 2007 pravděpodobnost spont. otěhotnění 2.87 vyšší –Baazeem A et al, Eur Urol, 2011 signigfikantní zlepšení spermiogramu –počet spermií i pohyblivost zlepšení pragnancy rate již není tak zřejmé

17 Léčba varikokély operační léčbaoperační léčba: –suprainguinální otevřené laparoskopické –ingvinální otevřené mikrochirurgické –subingvinální otevřené mikrochrurgické –skrotální neoperační léčba:neoperační léčba: –retrográdní skleroterapie embolizace –antegrádní skleroterapie

18 Jakou metodu léčby vybrat minimum recidivminimum recidiv –mikrochirurgické techniky (otevřené + laparo) % recidiv EAU Guidelines, 2014

19 Arterie šetřící metody supraingvinální metody –šetření tepny = signifikantní nárůst recidiv !!! neošetřen periarteriální žilní plexus ingvinální a subingvinální metody –šetřit arterii za všech okolností !! náhodný podvaz tepny subingvinálně ( 0.9% ) –5% riziko atrofie varlete Chan PT, J Urol 2005 Zampieri N, J Androl, 2007 Rizkala E, J Pediatr Urol, 2013

20 Jakou metodu léčby vybrat minimum komplikací (hydrokéla…)minimum komplikací (hydrokéla…) –lymfatická drenáž varlete nemá alternativu přerušení lymfatik → vývoj hydrokély –NE-mikrochirurgické metody 3 – 39% (7%) prevence –mikrochirurgické techniky, lymfatika šetřící 1.6 – 4,5% Szabo R, J Urol, 1984 Will MA, Fertil Steril, 2011 Ghanem H, Urology, 2004 Rizkala E, J Pediatr Urol, 2013

21 Lymfatika šetřící metody přerušení lymfatik → excesivní intratestikulární edém –prodloužení difuzní dráhy kyslíku ?? –snížená funkce varlete supranormální reakce v LH a FSH stimulačním testu –prevence: mikrochirurgické techniky, lymfatika šetřící –Kočvara R et al, Eur Urol, 2003

22 Lymfatika šetřící metody šetření lymfatik je spojeno s lepší motilitou a morfologii spermií Kočvara R et al, J Urol, 2005 p = p=

23 Jakou metodu léčby vybrat minimální expozice zářeníminimální expozice záření –operační léčba minimální invazivitaminimální invazivita –neoperační metody → mikrochirurgie → laparoskopie –retrográdní sklerotizace + embolizace lokální anestezie symptomatičtí pacienti bez poruch fertility recidivy, anatomické odchylky –antegrádní sklerotizace – riziko atrofie varlete celkově riziko komplikací 0.3 – 2.2% Tauber R, J Urol, 1994 EAU Guidelines, 2014

24 Léčba oboustranné varikokély Kondoh K et al. Arch Androl, 1990 oboustranná operace versus jednostranná operace –neprokázán efekt oboustranné operace na parametry spermigramu –řada autorů následně potvrdila pozitivní efekt oboustranné operace versus jednostranná klinicky prokazatelná varikokéla –operace doporučována Scherr D, J Urol, 1999 Fujisawa M, Urol Res, 2003 Libman J, J Urol, 2006 Baazeem, BJU Int, 2009

25 Léčba subklinické varikokély USG nebo radiologická diagnóza není hmatná, není viditelná –není jasný efekt na pregnancy rate jednoznačné zlepšení parametrů spermiogramu pragnancy rate lepší, ale nesignifikantní –EAU Guidelines ( March 2014) : není doporučovánaléčba subklinické varikokély u infertilních mužů není doporučována (grade A) Yamamoto M, J Urol, 1996 Unal D, Int J Urol, 2001 Seo JT, Fertil Steril, 2010

26 Varikokéla adolescentů incidence % (12 – 18 letí) méně než 1% prepubertálních hochů pouze 15-20% bude mít problémy s fertilitou –signifikantní riziko overtreatment !!! riziko progresivního poškození varlete varikokélou před dokončením puberty (Tanner V) nelze hodnotit spermiogram Meacham RB, J Urol, 1994 Skoog SJ, Pediatrics, 1997 EAU Guidelines, 2014

27 Hypoplasie varlete Další poruchy varlat postihující fertilitu Abnormální spermiogram Bilaterální hmatná varikokéla Velká varikokéla Měkké varle s varikokélou Bolest Supranormální LH a FSH reakce při LH-RH stimulaci Obavy rodičů Kosmetické důvody Absolutní Relativní Minoritní Kogan SJ, Urology, 2001 Varikokéla adolescentů

28 Shrnutí varikokéla je nalézána u řady infertilních mužů –možná příčina infertility –patofyziologie není přesně známa existují důkazy (markery) poškození varlete u varikokély existují důkazy o zlepšení funkce varlat po operaci

29 Shrnutí víme, že kvalita spermiogramu ovlivňuje pravděpodobnost otěhotnění –existují důkazy o zlepšení parametrů spermiogramu po operaci varikokély –většina adolescentů s klinickou varikokélou nebude mít problémy s fertilitou EAU Guidelines, 2014

30 Děkuji za pozornost


Stáhnout ppt "Varikokéla Sedláček J. Urogická klinika VFN a 1. LF UK Praha."

Podobné prezentace


Reklamy Google