Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Co se skrývalo za poruchou chůze u téměř 18 leté dívky? MUDr. Eva Švehlíková Dětské oddělení Nemocnice Pelhřimov p.o.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Co se skrývalo za poruchou chůze u téměř 18 leté dívky? MUDr. Eva Švehlíková Dětské oddělení Nemocnice Pelhřimov p.o."— Transkript prezentace:

1 Co se skrývalo za poruchou chůze u téměř 18 leté dívky? MUDr. Eva Švehlíková Dětské oddělení Nemocnice Pelhřimov p.o.

2 Kazuistika:

3 Nynější onemocnění: V 12/2010 je přijata na DEO pro poruchu chůze téměř 18 letá dívka se soudně nařízenou ústavní výchovu pro toxikománii. Subutex si aplikuje intravenózně několikrát denně. Občas užije pervitin, benzodiazepiny, midazolam či marihuanu. Po měsíci na útěku je do VÚ přinesena v náručí svým přítelem, abuzérem drog. Je kachektická, febrilní, pro bolest LDK není schopna chůze, bolesti má 3-4 týdny, TT několik dnů, stěžuje si na bolesti břicha, nechutenství, 1x zvracela. Udává aplikaci Subutexu i.v. Detoxikační centrum požaduje vyloučení organické příčiny.

4 Anamnéza: RA: matka – ulcus ventriculi, otec, sestra 19 let, nevlastní bratr 10let – zdrávi OA: perinatologická anamnéza bezvýznamná hospitalizace v dětství pro salmonelovou enteritidu, akutní pyelonefritidu, mozkovou komoci, akutní apendicitidu s apendektomií od let problémové chování, experimenty s alkoholem a drogami, složitá puberta, péče psychologa a psychiatra ve 13 letech hospitalizace pro akutní intoxikaci alkoholem v 15 letech pro intoxikaci větším množstvím marihuany

5 Pokračování osobní anamnézy: 2x hospitalizace v dětské psychiatrické léčebně pro problémové chování, abúzus alkoholu, experimenty s drogami, v témže roce hospitalizace pro tentamen suicidii značným množstvím medikamentů s překladem na dětské ARO, následovaný pobytem v psychiatrické léčebně s tentamen suicidii tentokrát demostrativního charakteru, dále umístění ve výchovných a diagnostických ústavech, v 17 letech je hospitalizována k detoxifikaci na psychiatrickém oddělení po zadržení Policií ČR na útěku z VÚ

6 Pokračování anamnézy: GA: 3 měsíce amenorea, sexuální styk i bez ochrany AA: negativní FA: trvale sine EA: varicela, salmonelóza, očkování řádné + hepatitida A, B SA: umístěna ve VÚ, matka 2x rozvedená, otec Vietnamec, gambler s násilnickou povahou, nejsou v kontaktu, s otčímem konflikty, na ZŠ snížené známky z chování, hrozil reparát, 2 ročníky SŠ oboru kuchař-číšník, studium ukončeno, abúzus alkoholu, drog, nikotinismus, přítel - toxikoman

7 Klinický nález při přijetí: kachexie kg, 158cm, BMI 15.14, TT 38 °C, porucha chůze bez došlapu na LDK, mírné omezení hybnosti v levé kyčli, bolestivost v krajních polohách, sinistroskolióza, šikmé postavení pánve, asymetrie gluteálního svalstva, v levém mezo- a hypogastriu palpační citlivost a zhoršená prohmatnost četné vpichy na HKK, nové i staršího data, bez známek zánětu

8 Laboratorní vyšetření: Zánětlivé markery: FW 135/145, leukocyty 7,8x10 9 s posunem doleva, CRP 145 mg/l Biochemie : včetně mineralogramu, ledvinných funkcí, jaterních testů, svalových testů, moče v normě Imunoglobuliny, CIK: elevace /aktivace imunologických mechanismů/ Protilátky proti borelióze, hepatitidám, HIV: negativní Hormony, onkomarkery: v normě

9 Doplňující a konziliární vyšetření: Hemokultura: neodebrána pro malou výtěžnost při promptním poklesu TT pod 38 °C a další afebrilii Gravidita, běžné příčiny malabsorpce: vyloučeny Gynekologické konzilium: včetně gynekologického UZ bez známek patologie v gynekologické oblasti Psychiatrické konzilium: bez psychopatických symptomů a známek abstinenčního syndromu

10 Zobrazovací vyšetření: UZ UZ břicha: oválná, cystická struktura s tenkou stěnou vycházející z malé pánve ležící na vnitřní straně lopaty kosti kyčelní zasahující do úrovně levého mezogastria

11 Zobrazovací vyšetření: RTG RTG pánve: mírné rozšíření SI skloubení vlevo

12 Zobrazovací vyšetření: CT CT vyšetření po ortopedickém a neurologickém konziliu : abscesové ložisko m. iliopsoas nasedající na lopatu kosti kyčelní, kde jsou drobné nerovnosti, vel. 60x26x80 mm, další o průměru 25 mm, absesové ložisko m. piriformis o průměru 25 mm, v m. intercostalis o průměru 27 mm, zánětlivé infiltráty v okolí SI skloubení vlevo

13 Další vyšetření: Scintigrafie skeletu: vlevo vyšší přestavbová aktivita v lopatě kosti kyčelní, výrazně vyšší kostní přestavba v levém SI skloubení, výrazná reakce měkkých tkání v okolí, jedná se o zánětlivé postižení; nejvyšší aktivita v SI skloubení odpovídá přestavbě při usuraci skeletu, zvýšená přestavba difúzně v lopatě kosti kyčelní je pravděpodobně reaktivní při zánětu měkkých tkání ventrálně Kontrolní CRP: 33 mg/l - pokles spontánní, kontrola po 32 hodinách Vedlejší nález: stav po prodělané scarlatině - Streptococcus pyogenes + v hrdle, elevace ASLO, deskvamace dlaní

14 Terapie: Po konzultaci s chirurgem a ortopedem: drenáž největšího z absesů pod CT kontrolou ve spolupráci s ARO, v úvodu získáno 20 ml žlutavé tekutiny ATB empiricky - klindamycin a gentamycin parenterálně Symptomatická léčba vč. psychofarmak, psychologická podpora

15 Další průběh: Kultivace z abscesu: Staphylococcus aureus methicilin citlivý ojediněle s dobrou citlivostí na zavedenou terapii Kontrolní CT vyšetření: resorpce drobných abscesů, ložisko v m. ileopsoas v průměru 8 mm, v m. iliocostalis v průměru 13 mm, u drénovaného abscesu již není abscesová dutina patrná, přetrvává lehké rozšíření SI skloubení vlevo

16 Dokončení terapie a dimise: Léčba v dvojkombinaci ukončena, ponechán klindamycin intravenózně, pro výborný klinický efekt rychlý přechod na perorální formu. Rozhodnutí pacientky pro léčbu své závislosti. Dimise po 3 týdenní hospitalizaci. Zůstává v péči naší, gynekologické, psychologické a psychiatrické ambulance.

17 Po propuštění: MRI SI skloubení: rozsáhlá sakroileitis, zmnožená tekutina v kloubu, prosáknutí okolních tkáňových struktur, drobný absces v malé pánvi vel. 18x14 mm, přetažení dělohy vlevo Spolupráce s klinickým pracovištěm: konzervativní postup dlouhodobou ATB terapií Zajištěn pobyt k detoxifikaci a následné léčbě drogové závislosti.

18 Závěr kazuistiky: Nyní je dívka již maminkou. K drogovému prostředí má bohužel prostřednictvím svého partnera stále blízko. Její osud i jejího dítěte je nadále nejistý.

19 Subutex/ buprenorfin/: - určen k detoxifikační a substituční léčbě opiátových závislostí ve formě sublinguálních tablet na recept bez vazby na odbornost lékaře, od 9/2003 pouze recept opiátový - zneužíván toxikomany jako jedna z opiátových drog - nejobvyklejším způsobem zneužití intravenózní aplikace pro intenzivnější efekt látky - nárůst rizikovosti - získáván legálně nebo na černém trhu i u pacientů v substitučních programech

20 Rizika: - přenos virových hepatitid a HIV - devastace cévního řečiště - trombembolická nemoc - neinfekční záněty a poškození plic příměsí v tabletách - komplikace vyplývající přímo z parenterální aplikace

21 Infekční komplikace: - lokální infekce kůže a měkkých tkání tj. flegmóna, absces, celulitida, flebitida, abscedující lymfadenitida - infekce šířící se per continuitatem - infekce hematogenním rozsevem

22 Infekce hematogenním rozsevem: postižení měkkých tkání např. svalový absces, infekce kostní a kloubního aparátu tj. osteomyelitida, septická artritida, není raritou ani spondylodiscitida orgánová postižení např. abscesová pneumonie infekční endokarditida infekce CNS tj meningitida, empyém, nitropáteřní absesy

23 Etiologické agens u infekčních komplikací: Nejčastěji Staphylococcus aureus, betahemolytické streptokoky, gramnegativní bakterie, ústní flóra, kandidy atd. U uživatelů Subutexu jsou infekční komplikace poměrně časté.

24 Důvod: manipulace s tabletou a její kontaminace: - není možno zpravidla nakoupit tablety v neporušeném blistru - dělení tablet - skladování úlomků tablet - ředění tablet aqua pro injectione ponechané v otevřené ampuli při frekventní aplikaci - mnohonásobná injekční aplikace během dne - důvěra ve své osvědčené postupy: onemocnění způsobeno jednorázovým selháním tj. spěchem, chybou, dílem náhody…

25 Dívka z naší kazuistiky vždy: - používala jednorázové sterilní náčiní - důkladně si myla ruce před manipulací s tabletou - tablety ředila aqua pro injectione - úlomky tablet filtrovala přes vatičku - nikdy si neaplikovala drogu do třísel

26 Závěr: Několik měsíců po propuštění nás dívka kontaktovala opět, že její přítel má podobné potíže jako měla ona. Stále důvěřoval svým zavedeným metodám…

27 Děkuji vám za pozornost!


Stáhnout ppt "Co se skrývalo za poruchou chůze u téměř 18 leté dívky? MUDr. Eva Švehlíková Dětské oddělení Nemocnice Pelhřimov p.o."

Podobné prezentace


Reklamy Google