Infekční onemocnění jater Pavel Chalupa Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a NNB.

Prezentace na téma: "Infekční onemocnění jater Pavel Chalupa Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a NNB."— Transkript prezentace:

1 Infekční onemocnění jater Pavel Chalupa Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a NNB

2 Nejdůležitější virové infekce jater Základní epidemiologickou a klinickou charakteristiku jednotlivých typů virových hepatitid (A,B,C,D,E a G) uvádí přehledně následující dvě tabulky Další, v ČR možná virová agens: Herpes simplex virus (HSV) Varicella zoster virus (VZV) Cytomegalovirus (CMV) Virus Epsteina-Barrové (EBV) Enteroviry, adenoviry, lidský parvovirus B19

3 PůvodceHAV enterovirus 72 HBVHCV Čeleď (Family) PicornaviridaeHepadnaviridaeFlaviviridae Rod (Genus) HepatovirusOrthohepadnavirusHepacivirus Velikost 27-28 nm 42 nm 30-60 nm GenomRNADNARNA Počet genotypů 4 pouze 1 sérotyp 8 (A až H) > 6 genotypů > 50 subtypů Ink. doba (dny) 15-5030-18015-150 Přenos: - enterálně anonene - krví vzácněanoano - sexuálně vzácněanovzácně - vertikálně neanovzácně Přechod do chronicity ne novor. > 90 %, děti do 5 let 25-50 %, dospělí: imunokompetentní 90 %, děti do 5 let 25-50 %, dospělí: imunokompetentní < 5 %, imunokompromitovaní > 50 % 55 - 85 % Laboratorní diagnostika anti-HAV IgM (možná poz. po akt. imunizaci) HBsAgHBeAg anti-HBc IgM anti-HCV HCV RNA Fulminantní průběh 0,1 % 0,1 - 1 % krajně vzácně Akt. a pas. imunizace anoanone

4 PůvodceHDV HEV, swHEV Nepatogenní HGV Čeleď (Family) HepeviridaeFlaviviridae Rod (Genus) DeltavirusHepevirus Velikost 35-37 nm 27-34 nm GenomRNARNARNA Počet genotypů 3 (I až III) 4 (I,II,III,IV), 5. ptačí? Ink. doba (dny) koinfekce 21-45 dní superinfekce i kratší 14-60 Přenos: - enterálně neANO G1,2 kontaminovanou vodou G3,4 zoonotický přenos ne - krvíanovzácněano - sexuálně anovzácně - vertikálně anoano Přechod do chronicity koinfekce < 5 % superinfekce 80-90 % NE. Chron. průběh po transplantacích, u T-buň.lymfomu, u HIV pozit. Laboratorní diagnostika anti-HDV IgM, HBsAg anti-HEV IgM a/nebo HEV RNA anti-HGV, HGV RNA Fulminantní průběh u koinfekce 1 % u superinfekce 5 % 1-2 %, 3. trim. grav. 21 % (G1 a G2) Vakcína proti HB rekombinantní, v praxi v Číně ne Imunoglobulin proti HB nene

5 Herpes simplex virus (HSV) Novorozenecká hepatitida při diseminované infekci postihuje až 25 % novorozenců infikovaných HSV (incidence 1 případ na 2000-5000 porodů za rok). Je to nejčastější příčina akutního selhání jater u novorozenců. HSV hepatitida je u zdravých dospělých ojedinělé, ale potenciálně fatální onemocnění, většinou probíhající během primoinfekce. Mortalita u pac. s neléčenou těžkou HSV hepatitidou je až 80%. HSV hepatitida v graviditě je následkem primoinfekce nebo reaktivace buď HSV-1, nebo HSV-2. Mateřská a novorozenecká mortalita je až 39%.

6 Varicella zoster virus (VZV) U imunokompetentních dospělých je těžká hepatitida s jaterním selháním výjimečná, ale elevace jaterních testů na trojnásobek horní hranice normy nebo i výše je běžná, a to zejména u mužů. U pac. s akutní leukémií, po transplantaci kostní dřeně či solidního orgánu nebo u jedinců s AIDS hrozí VZV hepatitida a následné akutní jaterní selhání.

7 Cytomegalovirus (CMV) I. Novorozenecká CMV hepatitida se může manifestovat hepatosplenomegalií, cholestatickým ikterem, trombocytopenií, petechiemi a elevací jaterních enzymů v terénu růstové retardace a závažné neurologické symptomatologie. Ač CMV hepatitida má tendenci spontánně vymizet, může být mortalita až 10 % a neurologické příznaky přetrvávat. U mladých dospělých může být CMV primoinfekce příčinou infekční mononukleózy (asi 79 % případů infekční mononukleózy způsobuje EBV a 21 % CMV).

8 Cytomegalovirus (CMV) II. U pac. imunokompetentních s CMV mononukleózou je symptomatická hepatitida vzácná, ale abnormality v jat. funkcích jsou až u 2/3 akutních CMV infekcí. Výrazný ikterus je jen asi u 10 % nemocných a k ikteru může přispívat i hemolytická anémie. V histologii jaterní tkáně je infiltrace portálních polí mononukleáry společně s obrovskými buňkami, mikroskopickými granulomy a ložisky nekrózy. U imunokompromitovaných s AIDS nebo po transplantaci je CMV hepatitida obvykle manifestací diseminovaného onemocnění.

9 Cytomegalovirus (CMV) III. Riziko rozvoje klinicky závažného CMV onemocnění po transplantaci solidního orgánu závisí primárně na CMV sérostatu dárce a příjemce. V největším ohrožení jsou séronegativní příjemci alogenního štěpu od CMV séropozitivních dárců. Je proto u těchto pac. doporučeno používat krevní produkty od séronegativních dárců, popř. deleukotizované. Nejčastější orgánově specifickou komplikací CMV infekce po transplantaci jater je hepatitida, která vzniká častěji během reaktivace než v průběhu primoinfekce. U CMV hepatitidy je značná reakce Kupfferových buněk a přítomnost mikroabscesů.

10 Virus Epsteina-Barrové (EBV) Způsobuje inf. mononukleózu a má vztah k některým nádorovým onemocněním (Burkittův lymfom, nazofaryngeální karcinom, lymfom mozku u pacientů imunokompromitovaných). U inf. mononukleózy jsou až u 80-90 % pac. přechodně zvýšené jat. enzymy, ikterus v 5-7 %. U imunokompetentních pac. s inf. mononukleózou je těžká hepatitida vzácná. Většina případů těžkého a letálního poškození jater je u imunokompromitovaných s X-vázanou (Duncanovou) lymfoproliferativní chorobou, která má často za následek fulminantní hepatitidu v době EBV primoinfekce.

11 Enteroviry (coxsackie a echoviry) U dospělých způsobují hepatitidu zřídka. Klinická manifestace neonatální enterovirové infekce zahrnuje meningoencefalitidu, pneumonii, myokarditidu, koagulopatii a hepatitidu. Coxsackie virus skupiny B může u novorozenců a malých dětí vyvolat diseminovanou infekci s dominujícím obrazem fulminantní hepatitidy. S infekcí coxsackie virem skupiny B5, echovirem 11 a echovirem 18 může být asociována rovněž těžká neonatální hepatitida. U neonatálních echovirových infekcí může mortalita dětí s těžkou hepatitidou být až 83%.

12 Adenoviry (ADV) I. U imunokompetentních pac. je těžké jat. postižení výjimečné, ale popsáno bylo fulminantní jat. selhání s pankreatitidou a encefalopatií. Invazivní multiorgánové postižení zahrnující hepatitidu je poměrně častou a mnohdy také fatální komplikací ADV infekce u imunokompromitovaných. U dětí s vrozeným imunolog. deficitem jsou známy případy ADV infekce s těžkou hepatitidou a vysokou mortalitou.

13 Adenoviry (ADV) II. Onemocnění spojená s nákazou adenoviry se vyskytují přibližně u 11 % všech transplantovaných pacientů. U dětí po transplantaci kostní dřeně (HSCT, hematopoietic stem cell transplantation) bylo invazivní onemocnění hlášeno až v 10 % a těžká hepatitida v 1 % případů. Incidence ADV infekce po transplantaci jater je mezi 5,8-11 %, vyšší je zejména u dětí. Výskyt hepatitidy kolísá od 1,9 do 4 %, polovina pacientů umírá na masivní nekrózu jater.

14 Lidský parvovirus B19 (HPV-B19) Infekce jater probíhá většinou subklinicky, benigně, po určité době dochází ke spontánní úzdravě s následnou doživotní imunitou. Jaterní enzymy mohou přechodně narůstat bez známek jaterní dysfunkce. HPV-B19 byl zaznamenán v případech fulminantní hepatitidy, která nesouvisela s virovou hepatitidou A, B nebo C, ale u řady těchto pacientů došlo k aplastické anémii.

15 Bakteriální infekce jater K jaternímu postižení dochází u řady bakteriálních infekcí. Postižení jater je ovlivněno: stavem tohoto parenchymatózního orgánu, aktivitou retikuloendotelového systému v játrech jako filtrujícího systému, dvojím krevním zásobením jater (portálním a arteriálním), kterým jsou transportovány bakterie nebo jejich toxiny, a šířením patogenních organismů lymfatickou cestou. Játra mohou být postižena jak při infekcích lokalizovaných extrahepatálně, tak při generalizovaných bakteriálních infekcích.

16 Základní mechanismy v patogenezi jaterního postižení, které se uplatňují buď samostatně nebo v kombinaci Přímý efekt patogenů, které se šíří cestou: hematogenní nebo lymfatickou Nepřímý efekt patogenů způsobený: toxiny nebo endotoxiny Stavy v důsledku základního onemocnění: hypoxemie, horečka, dehydratace, acidóza, elektrolytová dysbalance atd. Polékové postižení jater

17 Hlavní bakteriální původci postižení jater I. Pyogenní koky Při infekci Streptococcus (Pneumococcus) pneumonie může dojít jak k toxickému postižení jater, tak k pneumokokové hepatitidě s fokálními nekrózami. U pacientů s lobární pneumokokovou pneumonií ve stadiu šedé hepatizace se často objevuje ikterus, který je hemolytického původu, zvýšené aminotransferázy jsou prokazovány ve 20 %, cholestáza v 10 % a dochází ke kompletní úpravě. Zřídka mohou pneumokoky způsobit jaterní absces. Při stafylokokové nebo streptokokové sepsi dochází k toxickému jaternímu poškození a portální granulocytární infiltraci, může dojít i k mnohočetným mikroabscesům.

18 Hlavní bakteriální původci postižení jater II. Neisseria gonorrhoea Gonokoková infekce může vést k toxickému jaternímu postižení nebo hepatitidě, zvláště v případě gonokokové sepse. Jako následek gonokokové adnexitidy u žen je popisován Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom, což je perihepatitida v subfrenickém prostoru bez tendence k tvorbě abscesu. Tento stav mohou způsobit i chlamydie nebo Coxsackie virus B5.

19 Hlavní bakteriální původci postižení jater III. Enterobakterie U sepse způsobené Escherichia coli dojde následkem masivní endotoxemie k velkému poškození hepatocytů provázenému ikterem. Escherichia coli je také nejčastější příčinou jaterních abscesů. Infekce Salmonella paratyphi A, B nebo C může způsobit hnisavou cholangitidu s cholangiohepatitidou. Naproti tomu při infekci Salmonella enterica dochází k toxické hepatitidě. U břišního tyfu (Salmonella typhi) pozorujeme ve 2. a 3. týdnu nemoci hepatomegalii (20–30 %), zvýšení aminotransferáz a ALP. Mohou se vyvinout i granulomy (tzv. tyfomy) a popsány jsou i jaterní abscesy. Shigelóza bývá zřídka provázena hepatitidou a taktéž cholestatickou hepatitidou indukovanou shigelami s ikterem a výraznými histologickými změnami. Septický průběh infekce Yersinia enterocolitica nebo Yersinia pseudotuberculosis může vést k tvorbě abscesů v játrech a slezině. Ve větším riziku yersiniové infekce jsou pacienti s velkým obsahem železa v játrech. Ke vzniku mnohočetných jaterních abscesů však dochází častěji při ulcerózní kolitidě s přítomnosti HLA-B 27.

20 Hlavní bakteriální původci postižení jater IV. Mykobakterie Při infekci jater Mycobacterium tuberculosis se lze setkat s tuberkulózním primárním komplexem v játrech s kazeifikací příslušných jaterních lymfatických uzlin, což je nebezpečné pro další šíření infekce. Dále je to miliární tuberkulóza jater, u které je při laparoskopii dobře patrné množství miliárních tuberkulů na povrchu jater. Masivní miliární postižení jater může způsobit akutní jaterní selhání nebo septický šok s multiorgánovým selháním. Z miliárních ložisek nebo tuberkulů se mohou vyvinout tuberkulomy o velikosti 1–4 cm v průměru, které při proniknutí do žlučovodu způsobí tuberkulózní cholangitidu a striktury. Základní lezí u jaterní tbc je granulom s kazeifikací a s Langhansovými buňkami. Obvykle se vyhojí bez jizvení, někdy však s fokální fibrózou a zvápenatěním. Na tbc třeba myslet především u pacientů z rozvojových zemí a u nemocných s AIDS, u kterých granulomatózní hepatitidu mohou vyvolat také atypická mykobakteria (např. Mycobacterium avium intracellulare, nebo M. scrofulaceum a další). Dnes jsou již vzácné pseudotumorózní jaterní tuberkulomy, které mohou existovat i bez mimojaterní tbc. Mohou být mnohočetné a obsahují bílý, kazeózní obsah, často ohraničený vazivovým pouzdrem. Mycobacterium leprae u lepromatózní lepry postihuje játra v 50–90 % případů ve formě granulomatózní hepatitidy.

21 Hlavní bakteriální původci postižení jater IV. Spirochetózy Nejzávažnější leptospirózou je Weilova choroba (Leptospira icterohaemorrhagiae), provázená výrazným ikterem, hepatomegalií, zvýšenými aminotransferázami a projevy hemoragické diatézy. U Weilovy choroby jsou jen mírné histopatologické změny v porovnání s těžkým omezením funkce ledvin a jater. Hepatocelulární dysfunkce se odehrává na subcelulární úrovni. Hlavní histologickou změnou je poškození jednotlivých hepatocytů, regenerace, kanalikulární cholestáza a mírná lymfocytární infiltrace portobilií i sinusů. V Kupfferových buňkách lze najít spirochety. Nekrózy jsou minimální a fokální. Ikterus je vyvolán dysfunkcí hepatocytů a akcentován renálním selháním, které snižuje exkreci bilirubinu močí. Krvácení do tkání a hemolýza zvyšují zátěž jater bilirubinem. Důležitým faktorem je také hypotenze provázená poklesem krevního průtoku játry. U jiných typů leptospiróz je obecně mírnější průběh než u Weilovy choroby a k ikteru dochází pouze u 18 % nemocných.

22 Hlavní bakteriální původci postižení jater V. Další spirochetózy K postižení jater u syfilis dochází u lues connata (vrozená syfilis), zpočátku se jedná o difuzní hepatitidu, s velkou fibroprodukcí (pazourkovitá játra). Často se narodí mrtvé dítě, nebo děti umírají krátce po narození. Pokud dítě přežije, manifestují se kromě hepatosplenomegalie a mírného ikteru i další projevy vrozené syfilidy. U sekundární jaterní syphilis se vytváří v sekundárním septikemickém stadium v játrech fokální nekrózy hepatocytů, portální infiltráty s četnými neutrofily, někdy granulomy a vaskulitidy portálních cév. Vedle zvýšených aminotransfezáz někdy nacházíme obraz těžké cholestatické žloutenky. V případě terciální syphilis jsou v játrech gumata velikosti od několika milimetrů do několika centimetrů. Hojením vznikají hluboké vazivové vklesliny (hepar lobatum).

23 Hlavní bakteriální původci postižení jater VI. Další spirochetózy U lymeské borreliózy výjimečně dochází k lymeské hepatitidě provázené ikterem. Histologicky se jedná o nespecifickou reaktivní hepatitidu. V časné fázi erythema migrans bývají často mírné abnormality jaterních testů, což po antibiotické léčbě ustupuje. Lymeská borrelióza nezanechává trvalé jaterní poškození. U návratného tyfu dochází k hepatitidě s ložisky nekróz a miliárními abscesy ve slezině a ke kožnímu a slizničnímu krvácení. Borrelia recurrentis se množí v játrech, dochází k hepatitidě s ložisky nekróz obklopených krvácením, v Kupfferových buňkách jsou fagocytovány erytrocyty. V sinusech lze prokázat impregnací spirochety. U těžkých atak je bolestivá hepatosplenomegalie, ikterus a krvácení do kůže a sliznic

24 Hlavní bakteriální původci postižení jater VII. Listeria monocytogenes Při jaterním postižení u listeriózy jsou mírně zvýšené aminotransferázy, histologicky lze nalézt monohistio­cytární granulomy a miliární mikroabscesy (často s grampozitivními tyčkami), jakož i známky nespecifické reaktivní hepatitidy. Brucelóza Při brucelóze je přítomna hepatomegalie, mírné zvýšení aminotransferáz a ALP, histologicky pak nacházíme histiocytární granulomy (v 90–95 %), často s centrální nekrózou. Popsáno je nejméně 30 případů jaterních brucelomů. U závažnějších průběhů je i možnost akutního jaterního selhání, vzácné jsou jater­ní abscesy. U Bangovy choroby nelze jaterní granulomy odlišit od granulomů u sarkoidózy, ale u brucelózy bývají menší a méně ostře ohraničené. Rickettsiózy U každé rickettsiózy může dojít k hepatitidě, bývá hepatomegalie, zvýšené aminotransferázy, ALP a bilirubin. Q-horečka, kterou způsobuje Coxiella burnetii, má převážně plicní projevy, ale příležitostně může v klinickém obraze dominovat hepatitida, simulující anikterickou virovou hepatitidu. V játrech je granulomatózní hepatitida, granulomy mají centrální tukovou vakuolu, intermediální fibrinový prstenec a periferní lem makrofágů. Klinický obraz horečky Skalistých hor (Rickettsia rickettsii) může být někdy provázen ikterem a vzestupem aminotransferáz. Primární cílovou buňkou rickettsií jsou endotelie. Portobilia jsou prostoupena mononukleáry a neutrofily, na portálních cévách jsou vaskulitidy, v luminech cév fibrinové tromby, v Kupfferových buňkách erytrocytofagocytóza. Změny na hepatocytech jsou minimální, v endoteliích lze prokázat rickettsie.

25 Hlavní bakteriální původci postižení jater VIII. Ehrlichie a anaplazmata U ehrlichiózy a anaplazmózy, kterou přenášejí klíšťata jsou popisovány v 80-90 % zvýšené aminotransferázy. Lidskou monocytání (HME) a granulocytární ehrlichiózu (HGE) přenášejí klíšťata v USA a lidskou granulocytární anaplazmózu (HGA) klíšťata v Severní Americe a Evropě. Francisella tularensis Při tularemii se mohou objevit jaterní granulomy až do 2 mm v průměru s centrální nekrózou a epiteloidními a obrovskými buňkami. Chlamydia psittaci V průběhu závažné pneumonie u psitakózy může dojít k hepatitidě, zřídka i k Fitzovu-Hughovu-Curtisovu syndromu. Klinicky je přítomna hepatomegalie a lehce zvýšené aminotransferázy. Klostridia V průběhu plynaté sněti může vzniknout závažná klostridiová hepatitida s ložisky nekróz, abscesy a produkcí plynu. Tropheryma whipplei Při Whippleově chorobě (intestinální lipodystrofii) se v játrech vytvářejí granulomy s PAS pozitivními prohnutými tyčinkami v cytoplazmě. Na etiopatogenezi se významně podílí infekce grampozitivní aktinomycetou Tropheryma whipplei, což podporuje skutečnost, že na onemocnění dobře zabírají antibiotika.

26 Hlavní bakteriální původci postižení jater IX. Campylobacter jejuni V průběhu kolitidy při kampylobakterióze může vzniknout nespecifická reaktivní hepatitida. Bartonelóza Při bartonelóze vznikají v játrech granulomy s hvězdicovitými mikroabscesy (lze v nich prokázat patogen) a ložiskové infiltráty. V játrech se tvoří nepravidelné uzlíky s centrálními nekazefikujícími nekrózami a s palisádovitě uspořádanými histiocyty na periferii. Na periferii nekróz lze prokázat gramnegativní tyčky. Bartonella henselae je take původcem bacilární (jaterní) peliózy, postihující játra a někdy i slezinu, a to nejen u HIV pozitivních, ale i v případě jiné imunosuprese. V postižených orgánech nalézáme četné cystické struktury vyplněné krví, jejichž velikost je buď mikroskopická, nebo několik milimetrů v průměru. Actinomyces israelii U abdominální formy aktinomykózy bývají jaterní abscesy s květákovitými drúzami. Infekce se dostává do jater buď krevní cestou, nebo per continuitatem z dutiny břišní. Jaterní postižení bývá nejčastěji v důsledku aktinomykózy céka a apendixu. Infekce se šíří per continuitatem nebo častěji portální žilou, ale může být i primární. V játrech se tvoří velké šedavě bílé hmoty, připomínající jaterní metastázy, které měknou a vytvářejí nahromadění hnisu, oddělená pruhy vazivové tkáně, připomínající včelí plástev. Aktinomycety jsou většinou rozlišitelné i v běžném barvení. Nemocný je febrilní, v těžkém stavu, potí se, je vyhublý a anemický. Naléhající kůže může mít nahnědlý odstín nad tenzním abscesem, který hrozí provalením. Burkholderia pseudomallei U akutní formy melioidózy se vyskytují v játrech abscesy, u chronické formy granulomy s obrovskými buňkami a centrální nekrózou.

27 Mykotické infekce s hepatobiliárním postižením I. U mykotických infekcí je třeba rozlišovat mykózy endogenní a exogenní. Endogenní mykózy jsou způsobeny saprofytickými houbami, které jsou normální součástí gastrointestinálního traktu. K onemocnění dochází sekundárně, v důsledku imunokompromitujícího onemocnění. Exogenní mykózy jsou způsobeny primárně patogenními houbami, mohou být lokalizované nebo generalizované a vykazují afinitu k určitým tkáním nebo systémům. U systémové mykózy dochází k diseminaci s převahou postižení určitých orgánů nebo tkání a její původ je v endogenní nebo exogenní mykóze. Všechny hepatotoxické mykózy, s výjimkou Candida sp. a Mucor sp., se přenášejí vzdušnou cestou. V následující tabulce jsou uvedeny predisponující faktory pro vznik orgánových mykóz s postižením jater a žlučových cest.

28 Predisponující faktory pro vznik orgánových mykóz s postižením jater a žlučových cest léky: imunosupresiva glukokortikoidy cytostatika antibiotika imunologická onemocnění: např. AIDS, kolagenózy hematologická onemocnění: např. leukemie, aplastická anemie maligní onemocnění transplantace orgánů závažná jaterní dysfunkce závažná akutní onemocnění: např. pankreatitida, endokarditida, peritonitida chronické onemocnění ledvin: např. glomerulonefritida; dialýza intenzivní péče: např. umělá plicní ventilace, parenterální výživa infekční nemoci: např. salmonelóza, tuberkulóza diabetes mellitus popáleniny velké chirurgické zákroky před- a poporodní komplikace chronický alkoholismus malnutrice ileus extrakce zubu ERCP, papilotomie

29 Mykotické infekce s hepatobiliárním postižením II. Kandidóza Kandidy jsou zodpovědné za mykózy hepatobiliárního systému, které jsou typickými oportunními mykózami. Rezervoárem infekce je lidské střevo, kandidy penetrují střevní stěnou a hematogenně se dostávají do různých orgánů včetně jater a sleziny. Ve většině případů jsou játra a slezina postiženy současně a podobně. Většinou se tvoří mikroabscesy. V riziku onemocnění hepatolienální kandidózou jsou pacienti se závažnou jaterní dysfunkcí, zvláště s cirhózou, nebo akutním jaterním selháním, pacienti po transplantaci jater nebo kostní dřeně a nemocní s leukemií nebo karcinomem. Morfologicky prokazujeme granulomy, léze podobné hepatitidě, mikroabscesy, cholangitidu, biliární obstrukci mykotickými konglomeráty a perihepatální adheze. Sonograficky nacházíme mnohočetné malé abscesy menší než 5 mm v průměru.

30 Mykotické infekce s hepatobiliárním postižením III. Aspergilóza Nákaza se šíří respirační cestou, ale u imunokompetentních pacientů je eliminována. U generalizované infekce dochází i k postižení jater a sleziny. Ložiskové léze lze detekovat zobrazovacími technikami. Diseminovaná aspergilóza byla popsána u akutního jaterního selhání a je obávanou komplikací po transplantaci jater (v 6–10 %). Blastomykóza V jedné kazuistice blastomykózy hepatobiliárního systému je popsán rozvoj chronické cholangitidy v oblasti ductus hepaticus sinister se šířením zánětu do levého laloku jater. Histologicky lze nalézt jaterní granulomy a periportální fibrózu, je zřetelně zvýšená katalytická aktivita ALP a GGT. Trichosporóza Systémová infekce vede k sepsi, histologicky jsou v játrech podobné změny jako u hepatitidy, granulomy a mikroabscesy. Laboratorně zjišťujeme zvýšené aminotransferázy, alkalickou fosfatázu ALP a bilirubin.

31 Mykotické infekce s hepatobiliárním postižením III. Kryptokokóza U generalizované formy může postižení jater připomínat hepatitidu, stav může imitovat náhlou příhodu břišní, jsou popsány i případy peritonitidy nebo cholangitidy. Klinický obraz může také připomínat primární sklerózující cholangitidu. Může dojít též k akutnímu jaternímu selhání a k rozvoji jaterní cirhózy. Kokcidioidomykóza U diseminované formy převažuje plicní postižení, ale v 45–60 % případů dochází i k postižení jater. Jedná se o granulomy a malá ložiska podobná abscesům. V klinickém obraze je horečka, hepatomegalie, zvýšené aminotransferázy a někdy i bilirubin. Histoplazmóza Lymfogenní diseminace z primárního plicního ložiska vede k závažnému generalizovanému onemocnění. Jde o chronickou, pomalu pokračující retikuloendoteliózu s horečkou, lymfadenopatií a hepatosplenomegalií. Je přítomna hepatomegalie s mnohočetnými granulomy z epiteloidních buněk, některé jsou s centrální nekrózou. Granulomy postupně fibrotizují a kalcifikují

32 Mykotické infekce s hepatobiliárním postižením IV. Torulopsóza Diseminace vede k postižení mnoha orgánů a ke tvorbě jaterních abscesů. Závažná hepatobiliární torulopsóza byla diagnostikována u jednoho pacienta s diabetes mellitus a strikturou žlučovodu. Mukormykóza K postižení jater dochází zřídka. Je popsán případ, kdy při ileocekální mukormykóze došlo v důsledku diseminace k vytvoření mnohočetných abscesů v játrech. Klinický obraz je závažný, s horečkou, hepatomegalií a ikterem. Protothekóza K postižení jater dochází zřídka. Pozoruhodný je případ závažného horečnatého onemocnění hepatobiliárního systému připomínající dle ERCP sklerózující cholangitidu. Biopsie jater prokázala portální infiltraci s eozinofily, granulomy a fibrotické změny. Coniothyrium mykóza Jaterní postižení bylo poprvé popsáno v roce 1987 u ženy s leukemií. V klinickém obraze je horečka, artralgie, myalgie, noční pocení, zvýšené zánětlivé markery a zvýšená katalytická aktivita sérové alkalické fosfatázy ALP. Histologicky lze nalézt ložiskové, částečně granulomatózní zánětlivé léze, ze kterých lze Coniothyrium fuckelii prokázat kultivačně.

33 Parazitární infekce s hepatobiliárním postižením I. Amébóza Onemocnění bývá importováno do České republiky po pobytu v tropech nebo subtropech. Forma minuta prostoupí do stěny střevní, kde se mění na formu magna, která se portální žilou dostává do jater a vzniká jaterní amébóza. Může se jednat buď o nespecifické mezenchymální reakce s mírným zduřením jater, zmnožením hvězdicovitých buněk a palpační citlivostí, nebo o fokální nekrózy hepatocytů, možná je i tvorba granulomů. Játra jsou zvětšená a palpačně citlivá, aminotransferázy jsou lehce zvýšené. U 5–10 % pacientů s akutní invazivní střevní amébózou vznikne jaterní absces, který je buď solitární (50–70 %), nebo mnohočetný (30– 50 %). Pravý lalok jater je postižen pětkrát častěji. Označení „absces“ není správné, neboť se jedná o cytolytickou nekrózu, ve které není přítomno patogenní agens. Možné jsou ale jeho sekundární infekce. V diagnostice je důležitý nález pozitivity protilátek proti amebiáze, přičemž titry mohou přetrvávat měsíce nebo i roky. Amébový absces se může komplikovat provalením do dutiny břišní nebo vedlejších orgánů (pleura, perikard, žaludek, plíce, střevo, žlučník, žlučovody). K dalším možným komplikacím patří trombóza vena cava inferior či vena portae a také obstrukční ikterus. Nahlodání krevních cév vede ke značnému krvácení.

34 Parazitární infekce s hepatobiliárním postižením II. Giardióza (lamblióza) Při postižení jater v průběhu nemoci se tvoří granulomy, postižení malých žlučovodů vede k cholangiopatii a může dojít i k cholecystitidě. Kryptosporidióza Nákaza se přenáší kontaminovanou vodou a potravou, může způsobit průjem cestovatelů, hlavně v oblasti karibských ostrovů, kde je endemická. Nebezpečná je především pro HIV pozitivní pacienty. Z hepatologického hlediska dochází k postižení žlučových cest a žlučníku, jsou přítomny bolesti v epigastriu a anikterická cholestáza. Při sonografii a CT prokazujeme dilatované žlučové cesty se ztluštělou stěnou. Nález při ERCP připomíná primární sklerózující cholangitidu. Může dojít i ke stenóze Vaterovy papily. Viscerální leishmanióza (kala-azar) Jedná se o zoonózu, nákazu přenášejí krev sající komáři rodu Phlebotomus. V klinickém obraze jsou remitující horečky, průjem, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie a načernalá hyperpigmentace na obličeji, rukou, nohou a břiše. V játrech jsou závažně postiženy Kupfferovy buňky, ve kterých prokazujeme bazofilní leishmanie. Dále je přítomna nespecifická reaktivní hepatitida, v portálních polích je malo- a kulatobuněčná infiltrace, na periferii lalůčku pak ojedinělé buněčné nekrózy a centrolobulárně tuková degenerace. Lze nalézt i granulomy, vyvíjí se periportální fibróza a v některých případech i portální hypertenze.

35 Parazitární infekce s hepatobiliárním postižením III. Malárie Do klinického obrazu malárie patří hepatosplenomegalie, lehký ikterus, způsobený hemolýzou, který koreluje se zvýšenou katalytickou aktivitou sérové laktikodehydrogenázy. Dochází také k lehkému zvýšení aminotransferáz a ALP. V jaterní histologii nacházíme ojediněle hepatocyty s fagocytovanými erytrocyty a jemně zrnitým siderinem. V akutním stadiu jsou také ojedinělé nekrózy hepatocytů, u chronické malárie nacházíme v portálních polích malarický pigment, centrolobulární sklerózu, příležitostně i nespecifické granulomy tvořené histiocyty. Toxoplazmóza U kongenitální formy se může objevit ikterus, hepatosplenomegalie, anasarka a ascites. U získané formy zahrnuje jaterní postižení v raném dětství velkobuněčnou hepatitidu nebo nespecifickou reaktivní hepatitidu, mohou se vyvinout i granulomy, jsou zvýšené aminotransferázy a dochází i k cholestáze. U dětí i dospělých dochází k nespecifické reaktivní hepatitidě a acidofilním nekrózám hepatocytů, v portálních polích je zánětlivá infiltrace. Může se vyvinout i cirhóza jako následek rozsáhlých nekróz parenchymu.

36 Parazitární infekce s hepatobiliárním postižením IV. Africká trypanosomóza (spavá nemoc) Onemocnění přenášejí bodavé mouchy tse-tse. V játrech jsou centroacinární buněčné nekrózy a zánětlivá infiltrace, zvláště v portálních polích. Americká trypanosomóza (Chagasova nemoc) Onemocnění přenášejí krev sající ploštice rodu Triatoma. V játrech nacházíme pouze portální kulatobuněčné infiltráty.

37 Parazitární infekce způsobené červy I. Infekce způsobené červy vedou často k jaternímu postižení. Paraziti nebo jejich nezralé formy se mohou dostat do jater: 1. cestou vena portae (např. vajíčka schistosom) 2. cestou arteria hepatica (např. skolexy echinokoka) 3. transperitoneálně přes pouzdro jater (např. larvy Fasciola hepatica) 4. ascendentně přes žlučové cesty (např. larvy Clonorchis sinensis)

38 Parazitární infekce způsobené červy II. Askarióza Pokud se škrkavka dostane do žlučových cest, způsobuje opakované biliární koliky, teploty, občas i krvácení do žlučových cest, obstrukční cholestázu, cholangitidu nebo cholecystitidu. Pokud škrkavka ve žlučových cestách uhyne, může kalcifikovat. Škrkavka může také migrovat ze žlučových cest do jaterního parenchymu a dostat se pod pouzdro jater a způsobit cévní trombózy a abscesy, hlavně v levém laloku. Larvy nebo vajíčka v játrech vyvolávají tvorbu velkobuněčných granulomů s eozinofilní periferií a dochází i k portální infiltraci. Kapilarióza Člověk se infikuje vajíčky z výkalů některých zvířat (krysy, psi, bobři, vepři). V céku se líhnou larvy, které pronikají stěnou céka a portální krví jsou zanášeny do jater. Infekce může probíhat mírně nebo symptomaticky, může vést k hubnutí, únavě, teplotám, edémům, eozinofilii a hepatomegalii, bývají zvýšené aminotransferázy a ALP. V játrech se tvoří histiocytární granulomy s množstvím eozinofilů.

39 Parazitární infekce způsobené červy III. Onemocnění larválním stadiem Linguatula errata Dospělý červ (4–5 mm dlouhý) žije v dutině nosní nebo v respiračním traktu masožravých zvířat a hadů. Infekce je přenášena perorálně vajíčky a v tenkém střevě se vyvíjejí larvy, které se portální žilou dostávají do jater, kde tvoří tvrdé žluté uzly o velikosti cca 3 mm v průměru. Histologicky prokážeme vazivové změny, granulomatózní infiltráty a jemné kalcifikace. Strongyloidóza Háďátko střevní je malý vlasovec, jehož larvy v játrech způsobují portální infiltraci a granulomy. Může se dostat i do žlučových cest, což vede k cholestáze, cholangitidě, obstrukčnímu ikteru nebo cholecystitidě.

40 Parazitární infekce způsobené červy IV. Toxokaróza Jedná se o onemocnění larválním stadiem škrkavky psí nebo kočičí. V játrech larvy způsobují lokální zánětlivé infiltráty, eozinofilní portální infiltraci, malé abscesy a granulomy. Granulomy mohou i splývat a tvořit větší konglomeráty. Lze také zjistit hepatomegalii, recidivující pneumonie, výraznou eozinofilii a hypergamaglobulinémii. CT vyšetření může prokázat v játrech četné hypodenzní nodulární leze různé velikosti. Trichinelóza (trichinóza) Jedná se o helmintozoonózu (přirození hostitelé jsou různé druhy savců, potkani a jiní hlodavci, vepři a různé šelmy). Larvy se usazují v příčně pruhovaném svalstvu, kde se opouzdřují. Pokud infikovanou tkáň pozře další hostitel, larvy se encystují a vyvíjejí se v tenkém střevě v dospělé červy. Trichiny se mohou dostat do jater, kde napadají sinusoidy a vyvolávají zde zánětlivou mezenchymální reakci, ale taktéž množství jaterních granulomů.

41 Parazitární infekce způsobené červy V. Klonorchióza (čínská jaterní distomatóza) Klonorchióza je helmintozoonóza způsobená motolicí žlučovou (délky 1,0–2,5 cm), vyskytuje se endemicky v jihovýchodní Asii. V životním cyklu jsou dva mezihostitelé – vodní plž a sladkovodní ryba. Člověk se nakazí požitím syrového nebo polosyrového rybího masa obsahujícího larvová stadia – metacerkárie. V klinickém obraze jsou bolesti v epigastriu, horečky, občas s třesavkou, průjem, hubnutí, hepatomegalie, eozinofilie, lehký ikterus a zvýšení enzymů cholestázy. Tato krev sající jaterní motolice způsobuje proliferaci s periduktální fibrózou v oblasti postižených žlučovodů. Pozdním následkem chronické cholangitidy jsou miliární jaterní abscesy, intrahepatální žlučové kameny a biliární cirhóza. Může vzniknout i cholangiokarcinom nebo karcinom žlučníku. Dikroceliáza (dicrocoeliasis) Tato malá jaterní motolice (délky 5–12 mm) má dva mezihostitele – speciální druh hlemýžďů, skot a ovce. K lidským infekcím dochází zřídka, jedná se o postižení žlučových cest.

42 Parazitární infekce způsobené červy VI. Fasciolóza (fascioliasis, jaterní distomatóza) Původcem onemocnění je velká jaterní motolice (délky 2–3 cm). Rezervoárem nákazy jsou zejména ovce, ale také skot, kozy, koně, prasata aj. Mezihostitelem je vodní plž (plovatka bahenní), z něhož se uvolňují larvy (cerkárie), které se encystují na vodních rostlinách a přeměňují se na metacerkáriové cysty. Vyšší prevalence onemocnění je v Latinské Americe a v oblasti Středomoří. Člověk se nakazí pozřením metacerkárií na vodních rostlinách, které se požívají za syrova (saláty z řeřišnice aj.), a pitím kontaminované vody. V invazivní fázi penetrují mladé motolice ze střeva do jater. Během migrace v jaterním parenchymu dochází k velkým lézím, buněčným nekrózám, hemoragiím a zánětlivým infiltrátům. Kolem vajíček v jaterním parenchymu se tvoří granulomy. Může se objevit i cholangitida s možností vytvoření abscesu. Parazit nebo jeho vajíčka mohou způsobit i obstrukci žlučovodů. Po letech se může vyvinout chronická cholangitida a biliární cirhóza.

43 Parazitární infekce způsobené červy VII. Fasciolopsióza (fasciolopsiasis, střevní distomatóza) Původcem je velká střevní motolice (délky 5–7 cm), rozšířená v jihovýchodní Asii. Člověk se nakazí požitím syrových vodních rostlin nebo jejich plodů (čínský vodní ořech, vodní špenát), které jsou kontaminovány larválními stadii (metacerkáriemi). Infekce se projevuje horečkou, hubnutím, zvracením, bolestmi břicha, krvavými průjmy, anemií, ascitem, ale také cholangitidou a jaterními abscesy. Opistorchióza (opisthorchiasis) Infekce Opisthorchis felineus je rozšířena ve východní Evropě a na Sibiři. Mezihostitelem je vodní plž a sladkovodní ryba. Člověk se nakazí nedostatečně tepelně upraveným rybím masem, které obsahuje metacerkárie. Infekce žlučovodů vede k závažné reaktivní cholangitidě s proliferací a fibrotickými změnami, dále k chronické cholangitidě, jaterním abscesům, ke krvácení do žlučovodů a cholelitiáze. Může se vyvinout biliární cirhóza a cholangiokarcinom. Podobné postižení ve žlučových cestách vyvolává rovněž O. viverrini, vyskytující se v jihovýchodní Asii.

44 Parazitární infekce způsobené červy VIII. Schistosomóza Jaterní postižení může způsobit S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum a S. mekongi. Onemocnění se manifestuje po inkubační době 4–6 týdnů horečkou („Katayama fever“), zimnicí, cefaleou, artralgiemi, bolestmi v pravém epigastriu, průjmy s krví a hlenem, hubnutím, lymfadenopatií, urtikariálním exantémem a lehkou hepatosplenomegalií. Chronická schistosomóza se vyvíjí asi u 10 % infikovaných po letech nebo desetiletích. V počátečních stadiích migrace parazita jsou v játrech nespecifické známky reaktivní hepatitidy. Uložená vajíčka v játrech vedou k tvorbě granulomů s perigranulomatózní zánětlivou reakcí. Vajíčka lze pozorovat uvnitř granulomů a mohou kalcifikovat. Následně se vyvíjí portální a perilobulární fibróza, nejvíce zřetelná u infekce S. mansoni a S. japonicum. V dalším průběhu vzniká portální hypertenze, infarkty ve slezině, tvoří se jícnové varixy a varixy ve fundu žaludku, hrozí krvácení z varixů, často se pozorují edémy a ascites. K jaterní encefalopatii nedochází, neboť funkce jater jsou zachovány a neobjevuje se ani cirhóza, i když játra se postupně svrašťují.

45 Parazitární infekce způsobené červy IX. Echinokokóza (hydatidóza cystická) Konečným hostitelem této tasemnice jsou psovité šelmy, mezihostitelem ovce, vepři, dobytek, koně a jeleni. Člověk se infikuje náhodně, a to perorálně vajíčky. Z vajíček se ve střevě tvoří larvy, které pronikají stěnou střevní a portální krví jsou zaneseny do různých orgánů včetně jater. V játrech se začne tvořit hydatidová (echinokoková) cysta, která se pomalu zvětšuje (0,5–1 cm za rok) a po letech se začne klinicky projevovat. Zpočátku je to únava, nechutenství, pruritus, hubnutí, v dalším průběhu protruze pravého epigastria a bolesti. Pokud dojde k útlaku žlučovodů, zvyšují se enzymatické markery cholestázy a lze pozorovat i lehký ikterus. Sonografie, CT, případně magnetická rezonance patří u diagnostiky tohoto onemocnění k základním zobrazovacím metodám.

46 Parazitární infekce způsobené červy X. Alveokokóza (hydatidóza alveolární) Finálním hostitelem této tasemnice je liška nebo kočka a larválními hostiteli myšovití hlodavci. Člověk se nakazí vajíčky. Nákaza se vyskytuje v alpských zemích, na Sibiři, Aljašce a Japonsku. Postižení jater je velmi nebezpečné a připomíná maligní nádor. Alveolární cysty jsou složeny z četných nepravidelných měchýřků a makroskopicky může jít o dvě formy: pseudometastatickou multinodulární formu, zpravidla s izolovanými bílými tvrdými noduly na povrchu jater, a splývající formu s nažloutlými až bílými ložisky na povrchu jater.

47 Ikterus při dalších infekčních chorobách I. Bakteriální pneumonie Neobvyklou komplikací bakteriální pneumonie je ikterus, častý u Afričanů, kde může být částečně důsledkem hemolýzy u osob s deficitem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy. Ikterus je současně prehapatální a hepatocelulární. U bakteriálních pneumonií mohou být v játrech dystrofické změny hepatocytů a reaktivace Kupfferových buněk. U těžkých forem jsou i známky toxického jaterního poškození.

48 Ikterus při dalších infekčních chorobách II. Sepse a septický šok U nemocných s těžkými infekcemi nejsou neobvyklé poruchy jaterních funkcí, jako mírný vzestup ALP a aminotransferáz. U dvou třetin nemocných vzniká ikterus a jeho přetrvávání je známkou špatné prognózy. Jaterní změny závisí na etiologii a celkové závažnosti sepse. V histologii nacházíme nespecifickou septickou hepatitidu s přítomností neutrofilů v sinusech, může být výrazná kanalikulární cholestáza, steatóza, perivenulární ischemické nekrózy, případně i mikroabscesy. U cholangiogenní sepse jsou zánětlivé změny na žlučových vývodech, znaky cholestázy a cholangiogenní abscesy. Syndrom ikteru při extrahepatálních infekcích je funkční a po zvládnutí infekce reverzibilní.

49 Ikterus při dalších infekčních chorobách III. Pyogenní jaterní absces Nejčastější příčinou abscesů v játrech je porušená střevní bariéra (nádor, diverkulitida, invazivní střevní infekce atd.) – střevo je plné mikrobů a portální žíla směřuje do jater. Další příčinou je onemocnění žlučovodů. Septická cholangoitida může zkomplikovat biliární obstrukci, zejména neúplnou. Řada případů je způsobena chirurgickou nebo invazivní nechirurgickou léčbou hepatobiliárních chorob, a to i přes profylaktické podávání antibiotik. Častou příčinou je také zavádění biliárních stentů při biliární či pankreatické malignitě. Absces může také komplikovat cholangoitidu a kongenitální anomálie žlučovodů. Novorozenecká umbilikální sepse se může rozšířit do portální žíly s následným vznikem jaterních abscesů. Jaterní abscesy mohou být i důsledkem poškození jaterních tepen, k čemuž může dojít např. při cholecystectomii. Jaterní abscesy mohou také vzniknout po lokální léčbě jaterních nádorů chemoembolizací nebo perkutánními injekcemi, dále i po katetrizaci jaterní tepny prováděné v rámci metastáz kolorektálního karcinomu. S počtem imunosuprimovaných nemocných dochází i ke zvýšenému výskytu jaterních abscesů (především nemocní po transplantaci, s HIV infekcí, nebo leukémií léčenou chemoterapií). Mezi traumatické příčiny abscesu patří penetrující poranění a tupá traumata z dopravních nehod. Solitární jaterní absces může být i důsledkem přímého přestupu ze sousedního septického ložiska, např. perirenálního abscesu. Zhruba polovina abscesů je kryptogenních, a to především u starších osob. Z etiologických agens jsou nejšastější E. coli, Klebsiella sp., Serratia sp., Enterococcus faecalis, Proteus vulgaris a Staphylococcus aureus. Častým původcem bývá Streptococcus milleri a obvykle jsou přítomny i anaeroby (Bacteroides sp., anaerobní streptokoky, ostatní střevní anaeroby). Příčinou může být i Listeria monocytogenes. Často nalézáme smíšené infekce a rezistenci vůči antibiotikům. Makroskopicky mohou abscesy mít průměr od 1 mm do několika centimetrů. Velké abscesy se vyklenují na povrch jater. Abscesy jsou buď mnohočetné nebo solitární, často obklopené vazivovou pseudokapsulou.