Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Mezinárodní konference Friedrich-Ebert-Stiftung Blansko 22.-23.6.2011 ZDRAVOTNICTVÍ JAKO SYSTÉM Systémový pohled na reformu zdravotnictví Aktuální čísla.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Mezinárodní konference Friedrich-Ebert-Stiftung Blansko 22.-23.6.2011 ZDRAVOTNICTVÍ JAKO SYSTÉM Systémový pohled na reformu zdravotnictví Aktuální čísla."— Transkript prezentace:

1 Mezinárodní konference Friedrich-Ebert-Stiftung Blansko ZDRAVOTNICTVÍ JAKO SYSTÉM Systémový pohled na reformu zdravotnictví Aktuální čísla současného zdravotnictví P. Fiala Asociace českých a moravských nemocnic

2 Místo úvodu kasuistika: červen 2011 Pacient 51 let, do prodělané infekce rel. zdráv, pak prasečí chřipka H1N1, Aspergillus, septický šok, spontánní pneumothorax (kaverna TBC?), několik měsíců na plicní ventilaci. Epizoda hypoxie, dále arytmie, cholelithiasa – neoperovatelný hydrops, stenóza trachey, celk. zesláblost, kachektizace. Rodina i nemocnice podaly postupně žádost do řady rhb. zařízení o celkovou rhb. po prodělaném onemocnění. Odevšud přicházejí dosud jen negativní odpovědi, obavy pracovišť násl. péče z vysoké rizikovosti pacienta, vysokých nákladů nad úroveň úhrad, z dekompenzace zdrav. stavu, z problémů s příp. překladem (kam vezmou příp. mimorajónního pacienta?...). Výsledek: každý ví, že tento pacient je k rehabilitaci, ale zároveň se každý bojí vzít ho na své pracoviště. Další osud a prognóza tohoto pacienta jsou nejisté…

3 Kasuistika č. 2 Pacientka 37 let, dosud dobrého zdraví, polytrauma po havárii. Kontuze F-T-P s edémem mozku atp., léčena na multidiscipl. JIPu 12 měsíců, PEG, PK, Clexane, výživové doplňky. Rhb. prakticky nulová, rozvoj flekčních spasticit až kontraktur, dekubity. K rehabilitaci do LRS Chvaly přijata ležící, nehybná, apatická, s rozvinutým organickým psychosyndromem. Léčba pro řadu komplikací vč. infekcí velmi nákladná (léky, zdr. mat., doplňky, diagnostické kontroly atp.) Za 2 měsíce propuštěna s celkově sníženou spasticitou, zlepšena stabilita a výdrž v sedu, pravou rukou zvládá základní sebeobsluhu, jídlo atp. Její hospitalizace vygenerovala ztrátu kolem 50 tis. Kč…. Na závěr pobytu nebylo možno najít pracoviště, kt. by ji přijalo. Nakonec do LDN, její další rhb. nutná, ale nejistá…

4 Problémy Kasuistiky odhalují existující problémy systému našeho zdravotnictví: 1.V návaznostech na vertikální úrovni (přesun pacientů na vyšší a nižší pracoviště, do domácí péče atd.). 2.V návaznostech na horizontální úrovni (součinnost stejných oddělení jiných krajů, nemocnic atd.). Stranou nyní ponechávám kooperaci vědeckou a výzkumnou.

5 Shrnutí kasuistik – 1/2 Čistá ztráta na 1 den pobytu na lůžku následné péče nejméně 500 Kč, ale v mnoha případech daleko více. Pro zařízení následné péče RHB i LDN jde o neřešitelný problém. Komplikující faktory – tzv. „nespádoví“ pacienti; dále některé ZP odmítají hradit nutná kontrolní vyšetření, laboratoř atd. Na situaci tak nakonec doplácí pacient, kterého nikdo nechce – je příliš těžký a produkuje čistou ztrátu. Proto je těchto lůžek málo, chybí personál, na kt. nejsou peníze, snižování úhrad od ZP, výsledkem je jejich rušení, přetlak na zbývající, zhoršující se péče…„circulus vitiosus“ a bonmot, že „LDN jsou zařízení, kam nikdo nechce, ale každý tam jednou musí“.

6 Shrnutí kasuistik – 2/2 Podobné problémy vykazují i v ostatních lůžkových segmentech, výše úhrad za stejnou péči se liší 3x i více. Jsme v tom evropskou raritou. Náklady na pobyt na ARO denně cca 25 tis. Kč (TISS body). Odd. ARO obvykle vysoce výdělečná. Skutečné náklady na pacienta v následné péči ( kat.) vč. OLÚ rhb. 2-2,5 tis. Kč (zdr. stav není stabilizovaný, je třeba opakovaně kontrolních vyšetření vč. rtg., CT, laboratoře, urologie aj., infuze, doplňky výživy, ATB atd.) Úhrady ZP v LDN nebo v OLÚ RHB typu (4.-5. kat.): Kč (v rhb. i Kč)

7 Otázky Kasuistiky samotné a další podobné případy dále nutně vyvolávají řadu zásadních otázek: NĚKDE SE STALA CHYBA – KDE? TVOŘÍ VŮBEC NAŠE ZDRAVOTNICTVÍ SYSTÉM JAKO TAKOVÝ? Jak je postaráno o pacienty v naší zemi na všech úrovních, když přijde naléhavý zdravotní problém? Takových pacientů jsou desítky tisíc ročně; mají šanci na „lege artis“ léčbu? Zdravotnický personál – je všude adekvátně a přibližně stejně zaplacený?

8 SYSTÉM a jeho charakteristiky Základní postuláty teorie systémů formuloval Norbert Wiener 1948 (příklad: živé systémy): SYSTÉM = množina souvisejících a hierarchicky uspořádaných prvků s vnitřními a vnějšími vazbami, (organismus i zdravotnictví = jsou otevřenými systémy) CELEK = víc než součet prvků Život i systém = charakterizuje neustálý tok látek a výměna energií (informací!) mezi systémem a prostředím, který minimalizuje míru entropie (neurčitosti) a chová se energeticky co nejúsporněji (šetří systému energii). Neustálá výměna energií (informací) vede k rovnovážnému stavu (2. termodynamická věta) a ústí v optimálnímu chování systému.

9 SYSTÉM - je dán pevnou strukturou a funkcí (anatomií a fyziologií, hardwarem a softwarem), které určují jeho chování (vnitřní paměť počítače). Organismus i zdravotnictví - jsou složitými systémy s mnoha subsystémy a funkcemi (CNS, orgány, buňky, molekuly, atomy) a je celý propojen autoregulačním systémem zpětné vazby - VSTUP, VÝSTUP, ODPOVĚĎ A - KONTROLA (biofeedback). ZPĚTNÁ VAZBA = základní regulační proces (pozitivní, negativní), vždy směřuje k optimalizaci systému co do energetické náročnosti, tj. inhibuje patologii a vede ke zdravému chování systému, snižuje míru entropie (chaosu).

10 Systém a reforma Základní otázkou je, zda naše zdravotnictví splňuje kritéria systému? Tomuto kritériu by měla odpovídat i reforma našeho zdravotnictví. Každý prvek reformy by měl odpovídat na řadu otázek po systémových kritériích. Další kritéria jsou ekonomická, sociální, politická a další. Pokusme se hledat odpověď… přebytky ZP, „regulační poplatky“, pohyb pacientů… jak odpovídají systému?

11 Systémová kritéria Tvoří zdravotnictví ucelený systém se zpětnými vazbami, dostatečnou mírou autoregulace (biofeedback) a optimalizací svého fungování? Je zajištěna funkčnost a kooperace jeho složek a subsystémů? Je systém maximálně úsporný a trvale udržitelný? Jsou jeho náklady přiměřené? Je zajištěna reakce na informace a jejich dopad na entropii systému (úspory energie)? Je systém otevřený, jak interaguje s jinými systémy NH (např. sociálním,finančním)? Jak reaguje na změny uvnitř sebe sama? Jak reaguje na vnější změny (např. EU)? …

12 Ekonomická kritéria Co znamená zdravotnictví pro ekonomiku systému NH - makroekonomicky (kraje aj.) Zdravotnictví vytváří hodnoty! Mikroekonomické dopady - pro jednotlivé segmenty péče (subsystémy), pojišťovny aj. Bude systém ekonomicky vyvážený - budou se vstupy rovnat výstupům ve všech segmentech? Budou pod kontrolou náklady, jak bude systém bránit plýtvání (boj s entropií)? Bude zdravotnictví stabilní (zdravý) sytém a v jakém časovém horizontu?

13 Sociální kritéria Je systém sociálně průchodný a přijatelný? Nepovede k sociálnímu neklidu? Nepovede ke snížení dostupnosti péče? Nebudou někteří pacienti z péče vyloučeni (např. důchodci, malé děti atd.)? Jaké budou dopady na sociální soudržnost či vyloučenost (inkluze - exkluze)? Dále jsou důležitá kritéria politická, mediální …atd.

14 Dvě základní pojetí zdravotnictví 1.Zdravotnictví jako veřejná služba (např. Národní zdrav. služba, systém veřejného zdravotního pojištění) 2.Zdravotnictví jako obchodní činnost (jako každá jiná) – např. systém v USA, víceméně tržní Tyto dva pohledy v současné době jsou v ČR reprezentovány 2 opačně smýšlejícími skupinami a stěží se nalezne shoda. V EU je zdravotnictví chápáno jako veřejná služba a zdraví jako veřejný statek. Zásadní otázkou je, která forma je úspornější z hlediska systémového, tj. úspory zdrojů a jejich optimální alokace.

15 Proč non-profitní systémy v EU 1.V EU fungují zdrav. systémy (i ostatní služby veřejnosti) rozhodující měrou na non-profitní bázi velmi efektivně, levněji než ziskové. 2.Zajímavý příklad = Skotsko: NGO ve Skotsku vyprodukují až 20% z HDP! 3.Že to v ČR funguje špatně (tunely) a chybí dobré zákony, je zcela jiný problém.

16 Mýty o neziskovém sektoru v ČR 1.V ČR přežívá a občas je živen mýtus: „Neziskový = neefektivní“. 2.Z ekonomického pohledu = naopak. 3.Náklady zisk. sektoru: mzdy + režie + zisk. 4.V nezisk.sektoru: mzdy + režie (vč. odpisů) 5.Z definice je ziskový podnik vždycky dražší – tj. nejméně o vytvořený zisk.

17 Akciové společnosti „Akciovky“ jsou ze své podstaty dražší než nonprofitní společnosti. Jejich smysl je vždy jiný (získat kapitál pro ziskovou činnost). Pro veřejné služby jsou ekonomicky nevýhodné (dražší o zisk). Neziskové a.s. jsou sice dle zákona možné, ale nedávají smyslu („drbat se levou rukou za pravým uchem“). Umožňují tunely, „slízávání smetany“, mohou vyhlásit úpadek atd.

18 Nový zákon o „neziskovkách“ Od platí v ČR novela zákona o obecně prospěšných společnostech č. 231/2010 Sb. Lze jej prakticky ihned použít k transformaci všech „neziskových akciovek“ v krajích. Je s podivem, že hejtmani ponechávají stále tento „zdravotnický nesmysl“, jímž jsou a.s. bez transformace…

19 Srovnání úhrad lůžkové péče v ČR a v Rak. Typ lůžka ČR Rakousko % ARO (TISS) % FN % Akutní % Násl., OLÚ % Průměr % Průměrné úhrady na 1 lůžkoden v Eurech Ceny vstupů (léky, přístroje, energie) jsou v obou zemích přibližně stejné. Signifikantní rozdíl je v platech. Osobní náklady jsou i v univerzitních nemocnicích Rakouska kolem 60% z celkových nákladů. Za povšimnutí stojí pokles % úhrad s růstem náročnosti na lidskou práci a menšího podílu techniky a drahých léků (OLÚ vč. RHB, LDN aj.).

20 Komentář Úhrady ARO a FN se v obou zemích blíží. Tam, kde je vysoký podíl lidské práce, úhrady v ČR prudce klesají. Nejmarkantnější rozdíl je v následné péči, kde úhrady v ČR na 1 lůžkoden dosahují jen 10-15% úrovně Rakouska. To není pro ČR nic daného nebo neměnného, zásadní je politická vůle ke změně směrem k dobré praxi zemí EU…

21 Podíl platů na celkových zdravotnických výdajích v ČR a) Platy sester – 24 mld. Kč (8,4%) b) Platy lékařů – 26 mld. Kč (9,1%) (z toho lékaři v nemocnicích - 9 mld. Kč, tj. 3,1%) c) Ostatní personál – 14 mld. Kč (4,9%) Celkem - cca 64 mld. Kč (22,4%) Z toho cca 20 mld. Kč jde zpět do státního rozpočtu jako odvody a daně. Poznámka k Rakousku: Začínající lékař kolem 100 tis. Kč hrubého, lékař s 10 lety praxe cca 150 tis. Kč a více; sestra s plnou kvalifikací – tis. Kč.

22 In margo - Slovensko Průměrný plat ve zdrav.: 797 Euro (19,5 tis. Kč) Lékaři: 1569 Euro (38,5 tis. Kč) Sestry: 764 Euro (18,7 tis. Kč) Požadavek lékařů na r. 2013: 1,5x-3x prům. mzdy Škrty Radičové 1,7 mld. Euro Ve zdravotnictví nyní chybí 126 mil. Euro (3 mld. Kč) Dluhy státních nemocnic – 200 mil. Euro (5 mld. Kč)

23 Outsourcing Outsourcing = využívání cizích zdrojů. (V českých nemocnicích od 1. poloviny 90-let.) Obecně jej lze zvažovat všude tam, kde se jeho náklady mohou plně promítnout do finální ceny (zpravidla tržní výroba, služby). Jeho využití je ovšem limitované v podmínkách regulovaných cen-úhrad (např. zdravotnictví), kdy jeho cenu nelze zcela promítnout do konečné ceny výrobku (služby). Vlastní režie, cena nemocnice bývá výhodnější (snížená o zisk – viz dále).

24 Tvorba outsourcingové ceny

25 Příklad nejmenované nemocnice v ČR

26 Srovnání lůžkové péče: CZ - A Velikost nem. Počet nem. Počet lůžek %Počet nem. Počet lůžek % Do % % % % % % % % Celkem ČR (10 mil. obyv.) Rakousko (8 mil. obyv.) ČR má 62 tis. lůžek ve 191 nemocnicích. Rakousko jich má 67 tis. v 272 nemocnicích. Z toho 62% nemocnic má do 200 kůžek a 89% do 500 lůžek. Těžiště v malých nemocnicích. U nás opačně.

27 Porovnání nákladů dle typů nemocnic v ČR (r. 2006) Porovnání hlavních nákladových skupin na jednotlivých typech lůžek v r (v Kč na 1 ošetřovací den) Typ nákladů Následná péče Krajské, okres. nem. Fakultní nem. Hotelové Medicínské Celkem Zdroj AČMN, MZ Pozn. Obložnost – „akutní“: 70-75%, „následná“: 85-95% Disproporce v hotelových nákladech nemá žádný racionální důvod ani vysvětlení. Je však ponechávána bez povšimnutí…

28 Komentář Rakousko těží z vyššího počtu malých nemocnic do 200 lůžek – 3x více lůžek než u nás (levnější hotelový provoz) a jen nezbytného počtu velkých a univerzitních, určených ke vzdělávání a superspecializované péči.

29 Problematika mezinárodních srovnání – tzv. „SPOLUÚČAST“ Odvody v ČR 13,5% Rakousko má model nižších odvodů, a vyšší „spoluúčasti“ (až 25%). Základní odvody jsou různé: -Zaměstnanci - 6,9% (3,5% + 3,4%) (nyní 7,5) -Svobodná povolání – 6,5% (3,25 + 3,25) -Živnostníci – 9,1% -Zemědělci 6,4% Vzniká problém mezinárodních srovnávání „soukromých“ a „veřejných“ výdajů. Hledání optimálního je obtížné, různý historický vývoj atd. V řadě zemí EU je do spoluúčasti započteno tzv. „soukromé pojištění“ a všechny ostatní výdaje, které nejdou z titulu úhrad pojišťoven (např. i odpisy).

30 Problematika mezinárodních srovnání – ODPISY U nás se jen málo ví, že v sousedních zemích (např. D, A…) se ve zdravotnictví neúčtují odpisy Tím se zcela zkreslují všechny ekonomická porovnání Důvod – opravy a investice jsou v plánu zemí jdou z fondů Důsledek č. 1 – nemocnice ani lobbisté nemohou ovlivnit nákupy drahých investic nebo investičních akcí. Důsledek č. 2 – náklady jejich nemocnic jsou tak metodologicky nižší než u nás, a nižší jsou tudíž i jejich výdaje z veřejného zdravotního pojištění (podobně i náš první Sazebník z r. 1992)

31 Výběr pojistného v r (v mld. Kč leden – květen) ZPStátCelkemKumul.2011/10 L. 11,94,416,3 101,77% Ú. 14,04,418,434,7101,88% B. 13,44,417,852,6102,92% D. 12,54,416,969,5100,60% K. 13,94,418,387,8102,30% Pozn.: Výběr v r byl o 4 mld. Kč vyšší než v r a výběr r bude o 4-5 mld vyšší než v r

32 Další možnosti příjmů systému Zvýšení některých odvodů – dosud průměrné odvody 2770 Kč, OSVČ 1240 Kč, platba státu 723 Kč – v řádu několika mld. Kč. DPP, kapitálové výnosy atp. – v řádu mld. Kč Komerční připojištění – v řádu mld. Kč., zpočátku na nadstandardní služby (hotel), později materiál atd. Zrušení stropů odvodů – do 1 mld. Kč. Spotřební daň – tabák, alkohol aj. alokovat část do zdravotnictví – v řádu mld. Kč. Část dvojího zdanění (nyní 24 mld. Ze 161 mld. Kč). Spoluúčast ??? – v současnosti je již stejně vysoká jako platby státu za své pojištěnce. Neúnosná pro klíčové skupiny (důchodci, postižení). Úrazové pojištění, ošetřovatelské pojištění - ??? Běh na delší trať. Půjčka pojišťoven ke krytí závazků – nyní si musejí půjčovat nemocnice

33 Vývoj zůstatků na účtech ZP Zůstatky ZP k ve výši 31,2 mld., a na ZFZP 21,6 mld. tvoří dostatečnou rezervu k platbám za poskytnutou péči. K bylo na účtech ZP 29,99 mld. Kč, z toho na základních fondech ZP 20,52 mld. Kč.

34 Vývoj zůstatků ZF ZP ZPVZPVoZPČPZPOZPZPŠZPMVRBPZPMAMEDCEL KEM ,160,023,400,580,522,902,452,440,0012, ,190,042,900,360,411,382,422,300,049,84 Pozn.: Rezervní fondy jsou naplněné, celkové zůstatky na všech účtech jsou asi o 10 mld. Kč vyšší.

35 Možnosti ovlivnění výdajů na léky Spotřeba-pacienti Preskripce-lékaři Lobbying Cenotvorba 10 % % 20-30% 30-40%

36 Děkuji Vám za pozornost


Stáhnout ppt "Mezinárodní konference Friedrich-Ebert-Stiftung Blansko 22.-23.6.2011 ZDRAVOTNICTVÍ JAKO SYSTÉM Systémový pohled na reformu zdravotnictví Aktuální čísla."

Podobné prezentace


Reklamy Google